Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться
  1. Юрій Гріненко: «Наша головна мета – створити заклад з комплексним безперервним підходом до процесу реабілітації»

  2. Границы профессиональной компетенции детского психиатра в Украине

  3. Сравнительная характеристика габапентина и прегабалина

  4. Новое в эпилептологии

  5. Венлафаксин XR в купировании болевого синдрома при депрессии

  6. Радикулопатії та безсимптомні грижі хребта: диференційна діагностика і лікування

  7. Психосоціальна реабілітація: проблеми і шляхи вирішення

  8. Остеохондроз: патогенетические биорегуляционные возможности применения Дискус композитум

  9. Риск сердечно-сосудистых событий у пациентов, принимающих целекоксиб

  10. Психосоматичні аспекти фібриляції передсердь

  11. Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии у детей

  12. Применение прегабалина при генерализованном тревожном расстройстве у взрослых

  13. Місце епілепсій у структурі психічних та нервових хвороб серед населення України в 2014 році

  14. Дерево надежды стоит прямо. Медицинская история Фриды Кало

Психосоматичні аспекти фібриляції передсердь

 

 

С.М. Стаднік,
Військово-медичний клінічний центр Західного регіону, м. Львів

Серцево-судинні захворювання зберігають статус важливої проблеми для сучасної практичної охорони здоров’я та наукової діяльності. Актуальність проблем, пов’язаних з даною групою захворювань, визначається їх впливом на рівень інвалідизації і смертність населення. Можливості зниження смертності та мінімізації витрат, пов’язаних із серцево-судинними захворюваннями, полягають у зменшенні впливу факторів ризику, які диференціюються як традиційні (стать, вік, обтяжений сімейний анамнез, паління, цукровий діабет, дисліпідемія) і психосоціальні. Останні поряд із соціальними (стрес на роботі та в сімейному житті, низький соціально-економічний статус, соціальна ізоляція і брак соціальної підтримки) та психологічними характеристиками особистості включають також психічні розлади (депресія), які у вітчизняних дослідженнях розглядаються в межах психосоматичних аспектів соматичних захворювань [6, 7].

На сьогодні вплив психосоціальних факторів ризику на перебіг фібриляції передсердь (ФП) залишається не до кінця вивченим. Більша частина робіт присвячена вивченню стресу та/або психологічних характеристик особистості. Лише в останніх дослідженнях показано, що у деяких хворих психічні розлади можуть бути пов’язані з клінічними особливостями ФП [5].

Причиною розвитку ФП є кардіосклероз різної етіології, ревматичні мітральні вади серця. Рідше ФП виникає внаслідок змін у серцевому м’язі при гострому міокардиті, міокардіодистрофії, тиреотоксикозі та деяких екзогенних інтоксикаціях (алкоголем, серцевими глікозидами, адреноміметиками тощо), а також кардіоміопатіях різного генезу. У недавніх публікаціях згадується про те, що психічні розлади також можуть впливати на патогенез ФП. Передбачається, що пароксизми ФП, викликаючи погіршення системної та центральної гемодинаміки, можуть провокувати вітальний страх смерті. Відповідно, гострі прояви ФП являють собою тяжку психологічну травму, здатну погіршити психічний стан хворих [1, 3].

Зазначені припущення вказують на необхідність вивчення ролі психічних розладів при виникненні та перебігу ФП. У зв’язку з цим є актуальним проведення дослідження, спрямованого на аналіз взаємозв’язків між депресією, тривогою і ФП. Такий вибір зумовлено як високою поширеністю зазначених психічних розладів серед хворих серцево-судинними захворюваннями [2], так і їх можливим статусом незалежних чинників ризику, що впливають на прогноз та частоту розвитку інвалідності [4].

Матеріали та методи дослідження

У дослідження послідовно включали хворих середнього та похилого віку, госпіталізованих у клініку кардіології Військово-медичного клінічного центру Західного регіону (м. Львів) в період з 2013 по 2016 р., з встановленим діагнозом ФП (пароксизмальна, персистуюча та постійна форми), які дали згоду на участь у дослідженні. Верифікація діагнозу базувалася на характерній клінічній картині і даних інструментальних досліджень (електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ), холтерівське моніторування електрокардіограми).

З дослідження було виключено хворих із гострим коронарним синдромом, тяжкою серцевою, нирковою або печінковою недостатністю, гемодинамічно значущими вадами серця, кардіоміопатіями, порушеннями функції щитовидної залози (тиреотоксикоз, виражений гіпотиреоз), міокардитами, дифузними захворюваннями сполучної тканини, злоякісними новоутвореннями, токсичними ураженнями внутрішніх органів, тяжкими психічними розладами, що ускладнюють збір анамнезу та проведення обстеження.

Крім основних характеристик (вік, стать, сімейний анамнез, паління, ожиріння, дисліпідемія, наявність супутніх захворювань) аналізували клінічні аспекти різних форм ФП. Враховували вік початку захворювання, причини та умови виникнення пароксизму ФП, тривалість перебігу ФП, тривалість переходу в постійну форму, частоту пароксизмів ФП, тривалість пароксизму і його клінічні симптоми.

В ході обстеження аналізували ЕКГ у 12 загальноприйнятих відведеннях. Гіпертрофію лівого шлуночка за даними ЕКГ оцінювали за Sokolow – Lyon [8], Cornell Voltage [7], бальною системою Romhilt – Estes [10]. Трансторакальну ЕхоКГ виконували за стандартною методикою з розрахунком маси міокарда Devereux [9]. Критеріями гіпертрофії лівого шлуночка були індекс маси міокарда лівого шлуночка понад 134 г/м2 для чоловіків і понад 110 г/м2 – для жінок [9].

Пацієнтам проводили психометричне тестування за допомогою госпітального опитувальника тривоги і депресії [11]. Вважали, що у хворого виявляються клінічно значущі тривога або депресія, якщо він набрав 11 балів або більше за відповідною субшкалою (тривоги або депресії). В залежності від наявності депресії або тривоги хворі були розподілені на 3 групи: основні групи – з депресивними (група 1а, 37 пацієнтів) і тривожними (група 2а, 49 пацієнтів) розладами та контрольну – без тривожних і депресивних розладів (40 пацієнтів).

В подальшому групи співставляли за формами ФП, їх клінічними особливостями (вік початку захворювання, тривалість перебігу, тривалість переходу у постійну форму, частота пароксизмів ФП, тривалість пароксизму, кількість пацієнтів, що відчувають симптоми), умовами виникнення, супутніми захворюваннями, результатами інструментальних досліджень.

Для парного порівняння груп за якісними показниками використовували критерій χ2, для порівняння за кількісними показниками – U-тест Манна – Уїтні. Отримані результати обробляли статистично з використанням пакетів прикладних програм Statistica 5.5 for Windows, Microsoft Office Excel 2010.

Результати та їх обговорення

Всього у дослідження було включено 126 пацієнтів у віці від 40 до 75 років (у середньому 62,4 ± 7,6 року), з них 89 (70,6%) чоловіків і 37 (29,4%) жінок. У більшості пацієнтів була надлишкова вага або ожиріння. Так, середній індекс маси тіла склав 30,7 ± 4,3 кг/м2, що відповідає I стадії ожиріння. Лише у 12% пацієнтів вага виявилася нормальною. Інші антропометричні характеристики в середньому по вибірці були наступними: зріст – 174,2 ± 5,8 см, маса тіла – 86,2 ± 7,8 кг, площа поверхні тіла – 2,06 ± 0,2 м2, окружність талії – 96,8 ± 6,2 см.

В ході кардіологічного обстеження хворих встановлено, що серед спостережень переважають (15,9%) випадки з пароксизмальною формою ФП. Персистуюча форма ФП виявлена у 38,1%, постійна – у 46,0%. У пацієнтів було діагностовано такі супутні захворювання: гіпертонічна хвороба – у 72,2% (у тому числі 41,8% – II стадія та 33,0% – III), серцева недостатність – 69,8% (у тому числі хронічна серцева недостатність (ХСН) II функціонального класу, за класифікацією NYHA, – у 68,2%, III функціонального класу – 20,5%). Ішемічна хвороба серця виявлена у 73,0% пацієнтів, причому у більшості вона проявлялася у вигляді стенокардіі напруги II функціонального класу.

На підставі індексу маси тіла були виявлені статистично значущі відмінності за кількістю хворих з нормальною вагою між контрольною групою та групою пацієнтів з депресивними розладами: у першій з них таких хворих було більше. У групі хворих з тривожними розладами переважали пацієнти з пароксизмальною формою ФП, а серед хворих із депресіями – з постійною формою ФП.

При зіставленні клінічних аспектів ФП у групі з депресивними розладами (у порівнянні з групою з тривожними розладами) відзначені статистично значимо більш тривалий анамнез ФП, велика тривалість пароксизмів (у хворих з пароксизмальною формою ФП) (табл. 1). Тривалість переходу у постійну форму (у хворих із постійною формою ФП) в групі з депресивними розладами була статистично значимо більшою, ніж в інших двох групах. Частка пацієнтів, що відчувають симптоми, пов’язані з ФП, була статистично значимо більша в основних групах, ніж у контрольній.

pic-6469499403.jpg

Після оцінки умов виникнення пароксизмів ФП статистично значущих відмінностей ні за одним з врахованих показників, за винятком «зв’язку пароксизмів із психоемоційним навантаженням», виявлено не було. У двох основних групах таких пацієнтів було статистично значимо більше. Статистично значущих відмінностей за рівнем артеріального тиску, а також віком початку артеріальної гіпертензії виявлено не було. У той же час пацієнтів з ХСН було статистично значимо більше в групі хворих з депресивними розладами (45,9% пацієнтів в 1-й групі проти 22,4% і 27,5% у 2-й і контрольній групах відповідно).

У дослідженні було проведено міжгруповий аналіз даних інструментальних досліджень (виявлення збільшення об’єму лівого передсердя, гіпертрофії лівого шлуночка за даними ЕКГ і ЕхоКГ). При цьому статистично значущих відмінностей між групами за характеристиками ЕКГ відзначено не було (табл. 2). При проведенні ЕхоКГ у групі хворих з депресивними розладами відзначено більше розширення порожнини лівого передсердя.

pic-645822570.jpg

Необхідно відзначити наявність достатньо вираженої гіпертрофії лівого шлуночка у хворих із депресіями і тривогою (в основному за рахунок задньої стінки лівого шлуночка). Відзначена статистично значимо більш низька фракція викиду лівого шлуночка в групі пацієнтів з депресивними розладами у порівнянні з такою в групі тривожних розладів. Ці дані узгоджуються з наявністю більшої кількості пацієнтів з ХСН серед хворих із депресією. При розрахунку відносної товщини стінки лівого шлуночка в жодній з груп не перевищена межа 0,45, що свідчить про концентричну гіпертрофію. При цьому статистично значущих відмінностей між групами не відзначалося.

У нашому дослідженні отримані дані про взаємозв’язок форми ФП, показників об’єму лівого передсердя, гіпертрофії лівого шлуночка, фракції викиду із наявністю тривожних або депресивних розладів у обстежених. Загальна характеристика вивченої вибірки цілком узгоджується з уявленнями про високу поширеність серед хворих з ФП депресій і тривожних станів. Таким чином, загальна характеристика вивченої вибірки являє собою цілком репрезентативний матеріал для аналізу проблеми співвідношень між депресіями, тривогою та ФП.

Виявлені в ході дослідження співвідношення можуть бути представлені наступним чином. Пароксизмальна форма ФП може бути обумовлена тривожними розладами, постійна форма ФП і наявність серцевої недостатності – депресивними. У більшості хворих з пароксизмальною та постійною формами ФП виявляються так звані нозогенні (пов’язані з психотравмуючим впливом захворювання) реакції. Причому, в першому випадку (при пароксизмальній формі ФП) такі реакції перебігають з симптомами тривожно-фобічних розладів, а в другому (при постійній формі ФП) – за типом тривожно-депресивних станів.

Отже, пароксизмальна і постійна форми ФП можуть розглядатися в якості виділених деякими авторами так званих кризів в перебігу соматичного захворювання, які відрізняє часте поєднання з психічною патологією. Причому характер таких кризів є різним. Пароксизмальна форма ФП може розглядатися у якості моделі гострого кризу, постійна – затяжного. Таким чином, прояснюються не тільки відомі причини того, що найбільш виражені психічні розлади і найгірша якість життя спостерігаються на початку ФП і її віддалених етапах [3, 5], але і взаємозв’язок між формою захворювання і характером психічних розладів (гострий стрес – тривожні розлади, тривалий – депресивні).

Дані проведеного дослідження дозволяють простежити динаміку взаємозв’язку психосоматичних розладів з ФП. Чітко видно, що у пацієнтів із тривожними розладами тяжкість соматичної патології не настільки велика. Відповідно, слід очікувати, що формування цих психічних розладів у більшій мірі обумовлено преморбідними особливостями особистості пацієнта. У хворих з депресією тяжкість серцево-судинної патології більш виражена. Можна припустити, що у цих пацієнтів при виникненні психічного розладу превалює значення соматогенних чинників.

Структура даного дослідження не дозволяє простежити катамнез хворих з пароксизмальною формою ФП, що поєднується з тривожними розладами. Можливо, в тих же самих хворих при переході ФП у постійну форму в подальшому розвиваються депресивні стани. Проте можлива й інша ситуація, при якій у межах стаціонару виявляються дві абсолютно різні популяції хворих з ФП, що розрізняються різною чутливістю соматопсихічної сфери. При цьому пацієнти з тривожними розладами звертаються за медичною допомогою на початку захворювання, а з депресивними – набагато пізніше.

Важливими є дані про вірогідність психогенної провокації пароксизмів ФП. Ці відомості відкривають можливість для уточнення способів профілактики порушень ритму серця. Іншим важливим у практичному плані результатом роботи є виділення у перебігу ФП двох основних кризів, пов’язаних як із соматичною, так і психічною патологією. Очевидно, що отримані дані можуть бути використані для організації спеціалізованої допомоги розглянутого контингенту хворих.

Список літератури знаходиться у редакції

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2016 Год

Содержание выпуска 2-1, 2016

  1. Олег Левада: «Эмоциональная реактивность и регулирование – это ключ к пониманию положительных аффективных изменений в пожилом возрасте»

  2. Психосоматична коморбідність і якість життя у пацієнтів похилого віку

  3. Психологічні особливості соціалізації та самореалізації людей похилого віку

  4. Клинические рекомендации по оказанию помощи пациентам с болезнью Альцгеймера и другими видами деменции

  5. Легкие когнитивные нарушения

  6. Применение мемантина гидрохлорида для лечения различных подтипов деменции

  7. Психосоматичний підхід до порушень вегетативної нервової системи у загальній лікарській практиці

  8. Тревожно-депрессивные расстройства при неврозах и проблема выбора лекарственного средства

  9. Алгоритм терапии Болезни Паркинсона

  10. Цереброваскулярные заболевания: патогенетические биорегуляционные возможности применения Церебрум композитум Н

  11. Розлади сну у осіб літнього віку

  12. Способность ницерголина повышать сывороточную концентрацию субстанции Р у пациентов с ишемическим инсультом

  13. Повреждение кишечной трубки нестероидными противовоспалительными препаратами: клиническое значение, патогенез, возможности профилактики

Содержание выпуска 10 (84), 2016

  1. С 10-летним юбилеем, журнал «НейроNEWS!»

  2. Перша психологічна допомога для всіх

  3. Психическое здоровье в чрезвычайных ситуациях

  4. Сучасне бачення проблеми когнітивних порушень при депресії. Перспективи вивчення та лікування

  5. Ацетилсаліцилова кислота в профілактиці цереброваскулярних захворювань: ризики взаємодії з іншими нестероїдними протизапальними препаратами

  6. Новое в эпилептологии

  7. Эффективность кветиапина в качестве антидепрессанта: фармакокинетика, фармакодинамика. Данные клинических исследований

  8. Эффективность топирамата в профилактическом лечении мигрени

  9. Современные рекомендации по лечению абсансных припадков

  10. Лечение когнитивного дефицита при болезни Альцгеймера

  11. Рекомендации по фармакотерапии большого депрессивного расстройства

  12. Рекомендации по лечению болезни Паркинсона

  13. Сравнительная эффективность вальпроевой кислоты и ламотриджина в качестве первой линии терапии эпилепсии

Содержание выпуска 8 (82), 2016

  1. Психічне здоров’я дітей та підлітків

  2. Перспективи вирішення проблеми когнітивних порушень

  3. Когнитивные нарушения у пациентов с психической и неврологической патологией

  4. Новое в эпилептологии

  5. Кветиапин XR: нейробиология и место в терапии психических расстройств

  6. Немоторные нарушения при болезни Паркинсона в аспекте клинических портретов пациентов. Терапевтический подход

  7. Використання атипових нейролептиків у практичній діяльності сімейного лікаря

  8. Руководство по лечению биполярного аффективного расстройства

  9. Досвід використання Ньюропентину для лікування нейропатичного компонента болю у пацієнтів з дорсалгією

  10. Возможности оптимизации терапии инсульта с помощью биорегуляционного подхода

  11. Деменція

Содержание выпуска 7 (81), 2016

  1. Спільнотні служби охорони психічного здоров’я – неминуча реальність України

  2. Надання допомоги пацієнтам з депресією: труднощі імплементації клінічних настанов

  3. Основы методологии клинических исследований

  4. Новое в эпилептологии

  5. Принципи терапії та діагностики біполярного афективного розладу

  6. Применение антипсихотических препаратов: клинические рекомендации для врачей общей практики

  7. Застосування кветіапіну в комбінації з антидепресантами для лікування пацієнтів з депресією

  8. Проблемні питання психофармакотерапії посттравматичного стресового розладу

  9. Руководство по комбинированной терапии болезни Альцгеймера

  10. Церебрум композитум Н: патогенетические биорегуляционные возможности в детской неврологии

  11. Гендерна дисфорія

Содержание выпуска 6 (80), 2016

  1. Сергій Шум: «Я дуже сподіваюсь, що найближчим часом законодавство України не буде обмежувати права людини з вадами психічного здоров’я, а допомагатиме у їх реалізації»

  2. Роль та місце психіатричної допомоги у структурі госпітальних округів

  3. Сомнамбулізм у дітей

  4. Нейропсихофармакология психических расстройств в детском и подростковом возрасте

  5. Новое в эпилептологии

  6. Ламотриджин в лечении эпилепсий

  7. Буллинг как разновидность школьного насилия

  8. Расстройства аутистического спектра

  9. Гипомеланоз Ито

  10. Покрокова десенсибілізація та фізична підтримка в корекції поведінки протесту у підлітка із розладом аутистичного спектра

  11. Эсциталопрам в лечении социального тревожного расстройства

  12. Эффективность комбинированной терапии деменции альцгеймеровского типа мемантином и донепезилом

  13. Ефективність та безпека метилкобаламіну у хворих із хронічним болем у попереку

  14. Траумель С: патогенетические биорегуляционные возможности в неврологии

Содержание выпуска 5 (79), 2016

  1. Перспективи у галузі дитячої і підліткової психіатрії

  2. Современные реалии по оказанию помощи пациентам с депрессией: итоги первого года внедрения национального протокола

  3. Новое в эпилептологии

  4. Принципы применения психотропных лекарственных препаратов у детей и подростков

  5. Руководство по медикаментозному лечению мигрени

  6. Руководство по лечению эпилептического статуса у детей и взрослых

  7. Когнітивно-поведінкова терапія соціальної фобії

  8. Застосування методів часткового фізичного обмеження для зменшення проявів аутоагресивної поведінки у підлітка із розладом аутистичного спектра

  9. Долгосрочная эффективность и безопасность применения леветирацетама в лечении эпилепсий

  10. Особливості діагностики тривожно-депресивних розладів у хворих на фіброміалгію на тлі нейропатичного болю травматичного генезу

Содержание выпуска 4 (78), 2016

  1. Від спеціалізованої психіатричної допомоги до системи охорони психічного здоров’я

  2. Новое в неврологии

  3. Современные возможности и достижения в профилактике и терапии инсульта

  4. Актуальные вопросы в неврологии

  5. Особенности лечения болевой формы диабетической полинейропатии

  6. Применение венлафаксина XR в лечении резистентного обсессивно-компульсивного расстройства: результаты клинических наблюдений

  7. Стратегия вазотропной фармакотерапии при цереброваскулярной патологии: фармакологические подходы и клинические возможности

  8. Стабилизаторы настроения в лечении биполярного аффективного расстройства

  9. Диагностика и тактика лечения генерализованного тревожного и панического расстройств у взрослых

  10. Эффективность кветиапина в лечении симптомов депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства I и II типа

  11. Реакція на важкий стрес та розлади адаптації. Посттравматичний стресовий розлад

  12. Французская болезнь Ги де Мопассана

Содержание выпуска 2 (76), 2016

  1. Юрій Гріненко: «Наша головна мета – створити заклад з комплексним безперервним підходом до процесу реабілітації»

  2. Границы профессиональной компетенции детского психиатра в Украине

  3. Сравнительная характеристика габапентина и прегабалина

  4. Новое в эпилептологии

  5. Венлафаксин XR в купировании болевого синдрома при депрессии

  6. Радикулопатії та безсимптомні грижі хребта: диференційна діагностика і лікування

  7. Психосоціальна реабілітація: проблеми і шляхи вирішення

  8. Остеохондроз: патогенетические биорегуляционные возможности применения Дискус композитум

  9. Риск сердечно-сосудистых событий у пациентов, принимающих целекоксиб

  10. Психосоматичні аспекти фібриляції передсердь

  11. Эффективность и переносимость леветирацетама в лечении эпилепсии у детей

  12. Применение прегабалина при генерализованном тревожном расстройстве у взрослых

  13. Місце епілепсій у структурі психічних та нервових хвороб серед населення України в 2014 році

  14. Дерево надежды стоит прямо. Медицинская история Фриды Кало

Содержание выпуска 1 (75), 2016

  1. Реабілітація військовослужбовців

  2. Когнитивные нарушения у пациентов с большим депрессивным расстройством: современные подходы к диагностике и новые возможности лечения

  3. Новое в эпилептологии

  4. Эпилептический статус: эффективность и безопасность инъекционной формы вальпроата

  5. Роль цитиколина при когнитивных нарушениях

  6. Руководство по лечению депрессии у взрослых и пациентов пожилого возраста

  7. Рекомендации по лечению синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностей

  8. Предикторы терапевтического ответа при лечении большого депрессивного расстройства кветиапином XR

  9. Ефективність та безпека протиепілептичних препаратів та інших засобів лікування епілепсії у дітей з розладами аутистичного спектра

  10. Влияние зипразидона на факторы риска развития метаболического синдрома

  11. Дерево надежды стоит прямо. Медицинская история Фриды Кало

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3 (158), 2025

  1. Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи

  2. Міфи і факти про аутизм

  3. Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії

  4. Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам

  5. Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії

  6. Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку

  7. Ефективність метакогнітивної терапії в лікуванні депресії, спричиненої емоційним вигоранням у медичного працівника під час війни в Україні

  8. Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах

  9. Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь

  10. Антон Брукнер: провінційний геній

Содержание выпуска 2 (157), 2025

  1. Алла Петрів: «Інвалідність — не тавро, а статус, який передбачає допомогу і захист особі зі стійкими порушеннями життєдіяльності»

  2. Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи

  3. Нетиповий «атиповий» оланзапін

  4. Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів

  5. Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення

  6. Можливості вдосконалення ведення пацієнтів із шизофренією

  7. Підвищений рівень тривожності в дітей і підлітків, які були свідками воєнного конфлікту: порівняльний аналіз, прогноз

  8. Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості

  9. Психічні та поведінкові розлади внаслідок вживання психоактивних речовин та стимуляторів, за винятком опіоїдів

  10. Амедео Модільяні: неприкаяний Моді

Рассылка

Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail

Подписаться

Архив рекомендаций