Лікування дорослих пацієнтів із генералізованим судомним епілептичним статусом

Епілептичний статус виникає внаслідок зриву механізмів, відповідальних за припинення нападу, або їх ініціювання, зумовлюючи аномально тривалі пароксизми, у проміжках між якими в пацієнта не відновлюється свідомість (на відміну від серії нападів), або одиничний напад триває понад 30 хвилин. Такий стан може мати довгострокові наслідки, як-от ушко­дження нейронів, зміна функціонування нейрональних мереж залежно від типу і тривалості нападів. До вашої уваги представлено стислий огляд оновлених рекомендацій Комітету з фармакотерапії Greater Glasgow and Clyde Area Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHSGGC, 2024) щодо лікування дорослих пацієнтів із генералізованим судомним епілептичним статусом.

Судомний епілептичний статус (безперервні або повторювані напади тривалістю понад 5 хвилин або без відновлення свідомості) є станом, що потре­бує невідкладної медичної допомоги, із рівнем смертності 16–39 %. Зокрема, є ризик того, що напади призведуть до ушко­дження головного мозку, якщо не досягти їх конт­ролю впродовж 30 хвилин після початку.

У представленому огляді описано загальний підхід до лікування дорослих (віком ≥ 16 років) із судомним епілептичним статусом, який ґрунтується на настанові Шотландської міжуніверситетської мережі з розробки клінічних посібників (SIGN, 2018) щодо діагностування та лікування епілепсії в дорослих, а також на даних сучас­них дослі­джень. Призначуване лікування може відрізнятися залежно від індивідуальних клінічних обставин (­зокрема, для вагітних пацієнток).

Алгоритм лікування пацієнтів із судомним епілептичним статусом наведено на рисунку. Після досягнення контролю судом рекомендовано призначити пацієнту ­постійне ліку­вання; скерувати його до лікаря-невролога щодо поточної терапії, не відкладаючи її початок, якщо такі заходи ­наразі є недоступними (табл. 1).

Рисунок. Алгоритм лікування пацієнтів із судомним епілептичним статусом

Таблиця 1. Постійне лікування після досягнення контролю судом

Леветирацетам (застосування і дозування за епілептичного статусу)

Для пацієнтів з епілептичним статусом застосування леветирацетаму поза затвер­дженими показаннями схвалено Комітетом із фармакотерапії NHSGGC. Одно­разова доза леветирацетаму становить 60 мг/кг маси тіла в/в протягом 15 хв (максимальна — 4500 мг); коригування дозування відповідно до маси тіла наведено в таблиці 2. Зменшувати навантажувальну дозу леветирацетаму в разі порушення функції нирок не потрібно.

Таблиця 2. Коригування дози леветирацетаму відповідно до маси тіла пацієнта

Фенітоїн (застосування і дозування за епілептичного статусу)

Одноразова доза фенітоїну становить 18 мг/кг маси тіла в/в (максимальна – 1800 мг); коригування дози відпо­відно до маси тіла пацієнта наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Коригування навантажувальної дози фенітоїну відповідно до маси тіла (якщо пацієнт ще не отримує фенітоїн)

Протипоказанням до застосування фенітоїну є бло­када серця, брадикардія, порфірія. У разі наявності в пацієнта захворювань печінки слід перевірити взаємо­дію лікарських засобів (фенітоїн є індуктором ферментів).

Через 2–4 години після в/в уведення навантажу­вальної дози перевірте рівень фенітоїну в крові (цільо­вий рівень 10–20 мг/л); якщо доза є субтерапев­тичною, може знадо­битися додаткове введення ­препарату.

Якщо пацієнт уже приймає фенітоїн, але не досягає контролю судом, може бути корисним «доповнення» ­навантажувальної дози, розраховане за формулою: ­додаткова доза фенітоїну натрію (мг) = (20 — ­виміряна концентрація [мг/л]) × 0,7 × маса тіла пацієнта [кг]).

У таблиці 4 наведено приблизні додаткові дози фені­то­їну за приймання його в дозуваннях 250–750 мг. ­При ­цьому слід контролювати рівень альбуміну, що може позна­чатись на інтерпретації концентрації фенітоїну.

Таблиця 4. Додаткові дози фенітоїну залежно від маси тіла пацієнта

Вальпроат натрію (застосування і дозування за епілептичного статусу)

Одноразова доза вальпроату натрію фенітоїну становить 25 мг/кг маси тіла в/в (максимальна — 2500 мг). Кори­гування дозування вальпроату натрію відповідно до маси тіла пацієнта наведено в таблиці 5.

Таблиця 5. Коригування дози вальпроату натрію відповідно до маси тіла пацієнта

Таблиця 6. Показання для застосування та застереження щодо ПНП, використовуваних на етапі 3 за алгоритмом лікування пацієнтів із судомним епілептичним статусом

Протипоказанням до застосування вальпроату натрію є:

• Репродуктивний ризик для пацієнтів віком < 55 років.
• Мітохондріальна хвороба або метаболічний розлад, за яких наявна гепатотоксичність.
• Одночасне застосування з карбапенемами, наприклад меропенемом (взаємодія препаратів при­зводить до помітного зниження рівня вальпроату ­натрію та його терапевтичних ефектів).
• Активна форма захворювання печінки.
• Порфірія (найчастіше гострі атаки хвороби ускладню­ються ознаками вегетативно-сенсорної та моторної полінейропатії. Проявляється фотодерматозом, гемолітичними кризами, шлунково-кишковими та нервово-­психічними розладами).

Необхідно також перевірити взаємодію із супутніми ­лікар­ськими засобами, які на поточний момент ­приймає паці­єнт (вальпроат є інгібітором ферментів, які чинять вплив на період напіввиведення інших ­препаратів, ­зокрема ламотри­джину).

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.rightdecisions.scot.nhs.uk