Нейрокогнітивні порушення у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Під час роботи симпозіуму прозвучали доповіді, присвячені актуальним проблемам, пов’язаним із підтримання психічного та неврологічного здоров’я ­населення України, що особливо важливо в умовах повномасштабного вторгнення. До вашої уваги ­представлено ­огляд доповіді завідувача відділу судинної патології голов­ного ­мозку та реабілітації ДУ «Інститут неврології, психіат­рії та наркології НАМН України», д.мед.н. Владислава Мико­лайовича Міщенка.

На артеріальну гіпертензію (АГ) у ­світі страждає 15–20 % населення, зокрема 30–60 % у віці > 60 років. Ця кількість 2025 року ­може зрости до 1 млрд 560 млн. У розвинених країнах поширеність АГ становить понад 24 %, а в країнах, що розвиваються, — до 80 % (Sharman etal., 2020). Основною причиною захворюваності та смертності від серцево-судинних захворювань (ССЗ) у ­світі є високий артеріальний тиск (АТ). Глобальна ­поширеність систо­лічного АТ > 140 мм рт. ст. за останні три десятиліття зросла. Так, 2015 р. це стало причиною до 10 млн смертей і 212 млн років життя з інвалідністю, що у 1,4 раза ­більше, ніж 1990 р. Люди, які страждають на АГ, мають вищий ризик розвитку ССЗ протягом усього життя і хворіють на 5 років раніше, ніж нормотензивні особи (AHA, 2021).

В Україні від 25 до 35 % населення страждають на АГ, із них 10–40 % — це люди молодого віку (Сіренко, 2021). За ­останні 30 років захворюваність серед молоді на АГ зросла майже втричі. Актуальність проблеми раннього підвищення АТ у цій популяції зумовлена раннім формуванням ­ураження органів-­мішеней і розвитком серцево-судинних ­ускладнень (­Целуйко, 2019). Важливим є своєчасне лікування АГ: органо­протекція та запобігання розвитку цереброваскулярних захворювань. Як відомо, підвищення рівня АТ на кожні 20 мм рт. ст. ­серед дорослих осіб середнього віку пов’язане з подвоєнням ­частоти смертності внаслідок ­інсульту, ішемічної хвороби ­серця та ­інших судинних причин (AHA, 2021).

Ризик серцево-судинних захворювань

Величини АТ більші за рівень, який вважається нормою (≥ 120/80 мм рт. ст.), у ранньому дорослому віці асоціюються з вищим довгостроковим ризиком ССЗ, навіть якщо розрахунковий 10-річний ризик є низьким. АГ 1-ї стадії не тільки поширена серед дорослих осіб молодого і середнього віку, більшість із них переходить у 2-гу стадію захворювання, крім того, підвищується ризик розвитку ССЗ атеросклеротичної природи (AHA, 2021). АГ є вагомим чинником ризику розвитку пору­шень кровообігу як гострих (транзиторних ішемічних атак [ТІА], геморагічних й ішемічних інсультів, гострої гіпертоніч­ної енцефалопатії), так і хронічних (гіпертонічної дисциркуляторної енцефалопатії, судинної деменції).

Ураження судин головного мозку та органів-мішеней

Гіаліноз із потовщенням стінок і фібриноїдний некроз призводять до гіпертонічного стенозу та облітерації ­артерій, які своєю чергою спричиняють дифузні (персистивний ­набряк, деструкцію мієлінових волокон) і вогнищеві зміни (малі глибинні інфаркти, мікрокрововиливи). Наслідками ­формування міліарних аневризм є розриви судинної ­стінки. Вчені встановили зв’язок між зниженням стану серцево-­судинного здоров’я зі збільшенням товщини інтими-­медії каро­тидної арте­рії в ранньому дорослому віці (Allen et аl., 2020). Дебют АГ у ранньому дорослому віці призводить до ризику ­розвитку ­ураження органів-мішеней, пов’язаних із ­підвищеним АТ, порів­няно з більш пізнім початком хвороби. ­Субклінічні ураження головного мозку у вигляді легких когнітивних пору­шень, фено­мена лейкоареозу виникають у 44 % пацієнтів з АГ, що вдвічі перевищує частоту ураження серця та ­нирок. Це підтверджує, що головний мозок є органом-­мішенню при АГ (Mancia·etal., 2009; Coca, 2016). Збільшення рівня АТ на 10 мм рт. ст. призводить до підвищення ризику ­інсульту на 20–30 %, а ­зниження систолічного АТ на 2 мм рт. ст. ­зменшує ризик смерті від ССЗ: від ішемічної хвороби ­серця — на 7 %, від інсульту — на 10 % (Lewington etal., 2019). Дані дослі­дження INTERSTROKE  (багато­вимірного ­аналізу залеж­ності ризику інсульту від АГ в осіб загальної попу­ляції) засвідчили, що АГ є чинником ­ризику як гемо­рагічних, так і ішемічних інсультів (O’Donnell etal., 2010).

Запобігання розвитку інсульту

Завдяки контролю АТ можна запобігти розвитку інсульту. АТ слід знижувати за показників > 140/90 мм рт. ст. і ­прагнути досягти цільового значення < 130/80 мм рт. ст. (< 140/80 для пацієнтів похилого віку) (Williams etal., 2018; O’Donnell etal., 2020). Блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової ­системи, блокатори кальцієвих каналів та діуретиків є засобами лікування першої лінії. За перенесеного ішемічного інсульту застосування ліпідознижувальних препаратів обов’язкове для досягнення цільового показника вмісту холестерину ліпопротеїдів низької щільності < 70 мг/дл (1,8 ммоль/л). Окрім АГ, чинниками ризику розвитку хронічної ішемії мозку є арте­ріальна гіпотензія, цукровий діабет (ЦД), ­метаболічний синдром, дисліпідемія, захворювання серця (фібриляція перед­сердь), системні гемодинамічні розлади, васкуліти, пато­логія системи крові (Winbland etal., 2016). Цей ризик ­зростає за комор­бідних захворювань: утричі — за ішемічної хвороби ­серця, ушестеро — у разі ЦД (Mayeux, 2020).

У пацієнтів з АГ і хронічною ішемією головного мозку відбуваються ­структурні зміни мозкової речовини, як-от «німі» інфаркти, лейко­ареоз, мікрокрововиливи. Облігатними ознаками є ­нейрокогнітивні порушення: дефіцит уваги, нездатність до її концентрації; дез­орієнтація в мінливій обстановці, погіршення пам’яті, уповільнення мислення, звуження кола інтересів. Роль АГ у формуванні значних нейрокогнітивних пору­шень також підтверджено в масштабних епідеміологічних дослі­­дженнях Framingham, EVA Gothenburg, Honolulu-Asia Aging Study. Пору­шення когнітивних функцій мали 73 % осіб ­середнього і ­літнього віку з тривалістю АГ > 5 років, а ризик ­розвитку судинної деменції при АГ був вищим на 62 % у віковій кате­горії 30–50 років (Elias etal., 1993; Launer etal., 1995; Tzourio etal., 1999; Ruitenberg etal., 2001; Connor etal., 2016).

Рівень артеріального тиску і ризик розвитку деменції

Підвищений АТ у середньому віці належить до ­предикторів розвитку деменції в майбутньому (Launer etal., 2015). Також АГ є чинником ризику розвитку когнітивних розладів нейро­дегенеративного характеру (як-от хвороба ­Альцгеймера), оскільки призводить до швидшої клінічної реалізації та значного прогресування нейродегенеративного процесу (Loven­stone and Gautbier, 2011; Sbad etal., 2016). Пацієнти з АГ порів­няно з нормотензивними особами мають менший об’єм головного мозку (887 проти 930 см3), а також менший об’єм гіпокампа (5,39 проти 5,67 см3) і таламуса, а вміст спинно­мозкової рідини в мозочку і скроневих частках, навпаки, у них більший (Wiseman etal., 2018; Strassburger etal., 2019).

Незалежним чинником ризику розвитку ­нейрокогнітивних порушень у всіх вікових груп є АГ. Високий рівень АТ у підлітковому віці супрово­джується порушенням когнітивних функцій, як-от математичних і творчих здібностей. Крім того, АГ прискорює реалізацію генетичної схильності до дегенеративного процесу в головному мозку (Lande etal., 2013).

До чинників ­ризику нейрокогнітивних порушень у паці­єнтів з АГ нале­жать: неконтрольований АТ; гіпертонічні кризи; висока варіабельність АТ; високі показники АТ у нічний час; ­надмірне зниження АТ, зокрема ятрогенне; високий пульсовий АТ (Lenfant, 2015).

Артеріальна гіпертензія і когнітивні функції

За даними дослі­дження Honolulu-Asia Aging Study в осіб, які мали систолічний АТ (САТ) > 160 мм рт. ст., інтег­ральний показник когнітивних функцій був на 51 % ­вищим, ніж із САТ < 100 мм рт. ст. (Waldaein etal., 2005). ­Встановлено U-­подібну залежність стану когнітивних функцій від рівня АТ. ­В осіб із низьким рівнем освіти і високі, і ­низькі показники діа­столічного АТ (ДАТ) були асоційовані з гіршими ­результатами тестів, за якими оцінювали виконавчі функції та мовлення (Farmer etal., 2014). Підвищення АТ асоціюється з погіршенням когнітивних функцій. За даними дослі­дження A. Shehab iA. Abdulle (2014), у пацієнтів (­віком 42 ± 10 ­років) із «гіпер­тензією білого ­халата» і високим АТ (середній вік 40 ± 9 ­років) показ­ники когнітивних функцій (пам’ять і час реакції) були ­гіршими, ніж у нормотензивних осіб. У ­низці дослі­джень ­також вияв­лено зв’язок між високими САТ і ДАТ у серед­ньому віці та пору­шеннями когнітивних функцій у ­старшому віці. Результати Фремінгемського дослі­дження засвідчили, що підвищені САТ і ДАТ у середньому віці пов’язані з ­гіршими ­показниками когнітивних функцій, а також уваги та пам’яті в старшому віці (Shehab and Abdulle, 2014).

Лікування хронічних порушень мозкового кровообігу, зумовлених артеріальною гіпертензією

Ефективне лікування пацієнтів з АГ знижує ризик ­розвитку як нейрокогнітивних порушень, так і деменції (Levi etal., 2013). Лікування осіб із хронічними порушеннями ­мозкового крово­обігу, зумовленими АГ, полягає в зниженні ризику ­розвитку мозкового інсульту та деменції, ­поліпшенні якості ­життя. Принципами такої терапії є: корекція чинни­ків ризику; ліку­вання соматичної патології; поліпшення мозкової перфузії; заходи, спрямовані на неврологічні симптоми й синдроми; ­корекція порушень емоційної сфери; профілактика повторних тромботичних ускладнень; нейропротекційна терапія; вплив на ендотеліальну дисфункцію.

Згідно з настановою CSBPR (2021), пацієнти з АГ або з ризи­ком гіпертензії (прегіпертензії з АТ 130/80 мм рт. ст.) або з іншими чинниками ризику) потребують інтенсивної корек­ції цих станів, консультацій і заходів із модифікації способу ­життя. Пацієнтам, які перенесли ішемічний інсульт або ТІА, ­зокрема з хронічними захворюваннями нирок, рекомендо­вано антигіпертензивне лікування для досягнення ­цільового рівня АТ, стабільно нижчого за 140/90 мм рт. ст. Для осіб, які пере­несли невеликий підкірковий інсульт (лакунарний), доцільне агресивне зниження АТ для досягнення рівня САТ, нижчим за 130 мм рт. ст. Вивчаючи особливості ­формування церебро­васкулярних порушень у молодих осіб з АГ, нейро­когнітивні порушення легкого ступеня мали 36 % представників віком 18–30 років, а серед учасників віком 31–44 роки цей показник сягав 81,8 % (Міщенко та Кожевнікова, 2021). Ліку­вання ­таких пацієнтів має бути диференційованим. ­Пацієнтам із демен­цією слід призначати інгібітори ацетилхолін есте­рази (ІАХЕ), антагоністи N-метил-D-аспартатного (NMDA-) рецептора, із нейро­когнітивними порушеннями легкого сту­пеня — препарати з вазо- або нейропротективною дією.

На особливу увагу сьогодні заслуговує спеціалізований препарат Церебро-Біотик — комплекс лактобактерій (живих мікро­організмів), дія якого спрямована на відновлення ­балансу нейро­медіаторів мозку. Це допомагає зменшити вплив стресу та ознак занепокоєння, поліпшити пам’ять і ­когнітивні здібності за цереброваскулярної патології. Кишкові мікроби ­здатні продукувати основні нейромедіатори мозку — γ-­аміно­масляну кислоту (ГАМК), дофамін, серотонін та ацетилхолін. Стрес чинить згубний вплив на вісь «мікробіота–кишківник–­мозок», призводить до розладів настрою та погіршення психіч­ного здоров’я. Препарат Церебро-­Біотик бере участь у ­синтезі та мета­болізмі нейротрансмітерів (ГАМК, дофаміну, ацетил­холіну) та їхніх попередників; сприяє захисту цілісності епітеліального кишкового бар’єра; регулює функції місцевого імунітету кишківника; знижує рівень прозапальних цитокінів і ­запалення в кишківнику; зменшує активність чутливих нейро­нів блукаючого нерва; регулює активність гіпоталамо-гіпо­фізарно-надниркової системи, знижує рівень кортизолу — гормону стресу (Chong etal., 2019). Церебро-Біотик сприяє відновленню ушко­дженого стресом зв’язку «мікробіота–кишківник–мозок» та поліпшенню рухових і когнітивних функцій людини. Крім відновлення балансу мікробіоти та нейромедіаторів, він знижує рівень кортизолу та прозапальних цитокінів. Препарат містить лактобактерії Lactobacillus brevis (штам L. brevis СЕСТ7480), які виробляють нейромедіатори, що регулюють настрій і розумову діяльність, та Lactobacillus plantarum (штам L. plantarum СЕСТ7485), які синтезують ацетил­холін і поліфосфатні гранули, сприяючи підсиленню бар’єрної функції кишківника і зменшенню запалення (рис. 1 і 2). Застосування пробіотика (L. plantarum) порів­няно з прийман­ням плацебо зменшує вплив стресу та поліп­шує когнітивні функції (Lew etal., 2019) (рис. 3).

Рис. 1. Продукування ацетилхоліну досліджуваними пробіотиками

Рис. 2. Продукування поліфосфатів штамом L. plantarum СЕСТ7485

Рис. 3. Зменшення впливу стресу та поліпшення когнітивних функцій завдяки застосуванню пробіотика L. plantarum порівняно з плацебо

Підготувала Наталія Купко