Моніторинг соматичного здоров’я у пацієнтів із шизофренією

Шизофренія є тяжким психічним розладом, пов’язаним зі значною коморбідністю та підвищеною смертністю. Зокрема, пацієнтам із цим захворюванням рекомендовано регулярно виконувати оцінювання стану фізичного здоров’я, особливо щодо кардіометаболічних чинників ризику. До вашої уваги представлено огляд статті D. Castle і A. Li «Physical health monitoring for people with schizophrenia» видання Aust Prescr (2023 Dec; 46 (4): 75–79), яка містить рекомендації для лікарів первинної ланки щодо спостереження за станом соматичного здоров’я осіб із шизофренією.

Шизофренія — тяжкий і складний психічний розлад, який суттєво впливає на біоло­гічне, психологічне та соціальне функціонування людини. Для шизофренії характерні позитивні (­марення та галюцинації) і негативні симптоми, серед яких соціальна відчуженість, «сплощений афект» (недо­статність або збіднення емоційної реакції), порушення ­мислення. Попри досягнення поліпшення стратегій ліку­вання психо­тичних ознак, захворюваність і смертність осіб із шизо­френією все ще є вищими порівняно із загальною популяцією через більшу вразливість до бага­тьох соматичних хвороб. Це зумовлює важливість ретель­ного ­моніторингу фізичного здоров’я пацієнтів із шизофре­нією сімейними лікарями для поліпшення стану їхнього здоров’я та збільшення тривалості життя. Хоча вико­нати такий моніторинг може бути складно через природу хвороби та її соці­альні наслідки.

Коморбідність і смертність

Порівняно із загальною популяцією середня тривалість життя чоловіків із шизофренією менша на 18,7 року, а жінок — на 16,3 року (Laursen, 2011). Це загалом пояснюється станом фізичного здоров’я (наприклад, наявністю серцево-судинних [ССЗ], респіраторних та ­онкологічних захворювань), а не такими причинами, як самогубство та нещасні випадки (Roberts, 2023).

У пацієнтів із шизофренію значна поширеність ­супутніх захворювань зумовлена низкою чинників. Насам­перед їм притаманна більша сприйнятливість до найпоширеніших модифікованих чинників ризику загальної смерт­ності: артеріальна гіпертензія, куріння, гіперглікемія, недо­статня фізична активність, ожиріння та дисліпі­демія (WHO, 2009; Wildgust etal., 2010).

До того ж лікування певними антипсихотиками може провокувати розвиток метаболічного ­синдрому, який діа­гностують за наявності принаймні трьох із ­таких симпто­мів, як артеріальна гіпертензія, гіперглікемія, абдомінальне ожиріння, гіпертригліцеридемія та низька концентрація холестерину ліпопротеїдів висо­кої ­щільності (Alberti, 2009).

Кардіометаболічні чинники ризику

Пацієнти із шизофренією мають вищий ризик ­розвитку ССЗ, ніж у загальній популяції. Власне, ССЗ є ­основною причиною смерті в цій групі (Roberts, 2023). Наприклад, понад половина (54,8 %) населення Австралії, які страждали на психотичні розлади, відповідали критеріям мета­болічного синдрому, а ­приблизно чверть (24 %) із них мали ССЗ або високий ризик їх розвитку (Morgan etal., 2012). У клінічній настанові з оціню­вання кардіоваскулярного ризику та ведення пацієнтів із ССЗ, ­розробленій Австралійським департаментом охорони здоров’я та догляду літніх осіб (Australian Department of Health and Aged Care, 2023), зазначено, що пацієнти з тяжкими психіч­ними захворюваннями нале­жать до групи високого ­ризику розвитку ССЗ.

Куріння

Попри посилення заходів для зміцнення здоров’я, пов’язаних із відмовою від куріння, близько дві третини осіб із шизофренією продовжують палити (порівняно з приблизно 11 % у загальній популяції) (Morgan etal., 2012; Dickerson etal., 2018). Зокрема, встановлено складний ­зв’язок між використанням тютюну та ­шизофренією. ­На ­думку деяких дослідників, постійне вживання ­тютюну може бути пов’язане з дебютом шизофренії в майбут­ньому (провокувати перший епізод) (Sagud etal., 2019). Інші припускають, що ­куріння є формою само­лікування, що допо­магає зменшити тяжкість когнітивних і негативних симптомів шизофренії (Sagud etal., 2019).

Фахівці первинної ланки мають забезпечити всі ­умови для перевірки статусу курців та організації відповідного лікування. Однак, за даними дослі­дження, на цьому ­рівні скринінг щодо вживання тютюну серед осіб із шизо­френією здійснюють рідше, ніж у загальній популяції (Castillo-­Sanchez etal., 2017).

Рекомендації щодо лікування пацієнтів із шизофре­нією, які кидають палити, подібні до таких для загальної популяції. Однак для осіб із психічними ­захворюваннями втручання фахівців соціальних служб підтримки може бути ефективнішим, ніж звичайні заходи для тих, хто має бажання відмовитися від куріння. Застосування препаратів для лікування нікотинової залежності може мати негативні наслідки для здоров’я в короткостроковій ­перспективі, тому пацієнти із шизофренією потребують ­ретельного моніторингу стану за медикаментозного ліку­вання нікотинової залежності (Mendelsonh etal., 2015; Melbourne Therautic Guidelines, 2023).

Крім того, відмова від куріння може призвести до вповільнення метаболізму, а отже, підвищення концентрації в сироватці крові деяких антипсихотичних засобів, ­зокрема клозапіну та оланзапіну, що може потребувати коригування дози (Mendelsonh etal., 2015).

Ожиріння

Численні чинники можуть призводити до розвитку ожиріння в пацієнтів із шизофренією, зокрема: ­негативні симптоми захворювання (як-от брак мотивації, зни­ження здатності до самообслуговування), приймання анти­психо­тичних препаратів, що можуть спровокувати ожиріння (як-от клозапін, оланзапін), малорухомий спосіб життя, вподобання у їжі. Приблизно три чверті осіб із шизо­френією мають надлишкову вагу або ожиріння (Morgan etal., 2012; Galletly etal., 2012).

Застосування деяких антипсихотиків може ­відігравати значну роль у розвитку ожиріння цієї групи пацієнтів. Результати дослі­джень свідчать, що терапія клозапіном і оланзапіном може спричиняти найбільший приріст ваги порівняно з початковим рівнем (Kahn etal., 2008; Parsons etal., 2008).

Вибираючи антипсихотик, лікар має брати до уваги думку та побажання пацієнта. Сімейний лікар може ­сприяти дотриманню пацієнтом режиму лікування, наголошу­ючи під час чергових візитів на важливості ­ведення по можливості здорового ­способу життя.

Цукровий діабет 2-го типу, артеріальна гіпертензія та дисліпідемія

Ключовим кардіометаболічним чинником ризику для пацієнтів із шизофренією часто є цукровий діабет (ЦД) 2-го типу, генетична схильність до розвитку якого в них у 2–5 разів вища, ніж у загальній популяції (Laursen, 2011). Поширеність ЦД 2-го типу в осіб із шизофренією становить від 1,3 до 50 %, залежно від віку та методу скринінгу (Ward etal., 2015). Хоча обізнаність пацієнтів щодо цього діагнозу лишається досить низькою (Galletly etal., 2012). Оптимізація контролю рівня глікемії може ­значно поліпшити результати лікування пацієнтів, хоч і ­пов’язана з певними труднощами (Annamalai etal., 2015). ­

Приймання деяких антипсихотиків пов’язують із розвитком інсулінорезистентності та порушенням регуляції метаболізму глюкози. Крім того, доведено, що високі концентрації інсуліну та низький вміст лептину часто ­фіксу­ють на ранніх стадіях психотичних розладів, до анти­психотичної терапії (Mizuki etal., 2021). Серед осіб із шизофренією доволі високою є поширеність арте­ріальної гіпертензії (48,8 %) та дисліпідемії (49,7 %), хоча обізнаність пацієнтів щодо цих діагнозів є доволі низькою, що свідчить про недостатній скринінг кардіометаболічних чинників ризику (Galletly etal., 2012).

D. Castle and A. Li зауважують, що пацієнти із шизо­френією зазвичай мають меншу прихильність до приймання серцево-­судинних препаратів порівняно із загальною ­популяцією. Наявні дані про зниження вживання анти­гіпертензивних препаратів у 0,37 раза та гіполіпідемічних засобів у 0,47 раза серед осіб із шизофренією ­порівняно із загальною популяцією (Lahti etal., 2012). Лише половина пацієнтів із шизофренією та діагностова­ною артеріальною гіпертензією чи дисліпідемією приймали призначене лікування (Galletly etal., 2012).

Синдром обструктивного апное уві сні

Синдром обструктивного апное уві сні (СОАС) є недостатньо розпізнаним частим супутнім захворюванням в осіб з шизофренією (Stubbs etal., 2016). Власне, серед симптомів СОАС надмірна денна сонливість, ­артеріальна гіпертензія, хропіння, когнітивний дефіцит (когнітивно-­мнестична дисфункція) (Malhotra etal., 2002; Galletly etal., 2016). Пацієнти із шизофренією зазвичай мають чинники ризику розвитку СОАС, як-от ожиріння, ­куріння та зловживання седативними засобами (зокрема алкоголь) (Galletly etal., 2016; Kalucy etal., 2013; Al Lawati etal., 2009). Ознаки СОАС можуть помилково бути визна­чені як негативні симптоми шизофренії чи побічні ефекти антипсихотичних засобів. Тому в пацієнтів із ­підозрою на згаданий синдром слід оцінити якість сну за ­домашніх умов або скерувати їх до лікаря-сомнолога, щоб ­з’ясувати, чи потребують вони терапії за допомогою створення постій­ного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) або іншого втручання. Результати пілотного дослі­дження ефективності CPAP для лікування нічного апное за комор­бідності із шизофренією свідчать про поліп­шення якості сну та показників артеріального ­тиску, а також зниження ваги впродовж шести місяців терапев­тичного втручання (Myles etal.,2019).

Гіперпролактинемія

Підвищення рівня пролактину є добре відомим побічним ефектом приймання деяких антипсихотичних засобів (як-от рисперидону, паліперидону, амісульприду). Близько двох із п’яти осіб, які отримують антипсихотики, мають високі концентрації пролактину. Цей побічний ефект частіше виникає в жінок (Galletly etal., 2016).

Гіперпролактинемія, зумовлена прийманням анти­психотичних засобів, може мати симптоми галактореї, сексуальної дисфункції, остеопорозу та аменореї (Kelly etal., 2013; Byerly etal., 2007).

Втім, попри поширеність цього побічного ефекту, ­рівень діагностики гіперпролактинемії є досить низьким (Galletly etal., 2016). Причиною цього може бути те, що пацієнти соромляться говорити з лікарем про свої симптоми. За клінічними рекомен­даціями ­Королівського коле­джу психіатрії Австралії та ­Нової Зеландії (RANZCP, 2016) щодо лікування шизо­френії та пов’язаних із нею розладів, під час медичних оглядів слід періодично визна­чити концентрацію пролактину та в разі потреби перевести пацієнта на терапію антипсихотиком, який не призводитиме до згаданого побічного ефекту. ­Тактику лікування при цьому психіатр може визначати спільно з ендокринологом (Galletly etal., 2016).

Остеопороз і низька мінеральна щільність кісток

Як зазначають дослідники, остеопороз і низька мінеральна щільність кісткової тканини значною мірою пов’язані із шизофренією та гіперпролактинемією, спричиненою прийманням антипсихотичних засобів (Kishimoto etal., 2012; Yokoyama etal., 2020). Зокрема, для ­зменшення ризику переломів рекомендовано засто­совувати відповідні профілактичні стратегії.

Оптимізація моніторингу

Лікарі первинної лапки мають виконувати моніторинг стану соматичного здоров’я у пацієнтів із шизо­френією, який є важливим для того, щоб мати змогу вчасно визначити патологію, знизити рівень захворюваності та смертності за допо­могою конт­ро­лю чинників ризику.

У таблиці 1 представлено загальні рекомендації щодо тривалого моні­торингу фізичного здоров’я у пацієнтів із шизофренією. Основні профілактичні стратегії для запо­бігання поширеним супутнім захворюванням у паці­єн­тів із шизофренією наведено в таблиці 2.

Таблиця 1. Моніторинг соматичного здоров’я у пацієнтів із шизофренією

Таблиця 2. Стратегії профілактики поширених супутніх захворювань у пацієнтів із шизофренією

Так, оптимізація моніторингу в клінічній ­практиці передбачає визначення чинників ризику, пов’язаних зі способом життя (як-от куріння), і надання пацієнту ­інформації щодо відповідних варіантів лікування.

D. Castle andA. Li наголошують, що під час візитів до лікаря пацієнтам із шизофренією слід надати ­вичерпну інформацію про результати їхніх аналізів, зауважуючи на необхідності стежити за власним фізичним здоров’ям.

Важливою частиною цього процесу є організація регу­лярних оглядів, що мають відбуватися що шість ­місяців або щорічно. Зокрема, для осіб із шизофренією слід здійснювати такі профілактичні заходи, як вакцинація, стомато­логічний огляд та скринінг на онкозахворю­вання; нагадування про їх виконання є обов’язком сімейного ­лікаря (Lord etal., 2010; Mitchell etal., 2014).

Висновки

Підсумовуючи, D. Castle and A. Li зазначили, що поширеність чинників ризику соматичних захворювань ­серед пацієнтів із шизофренією є вищою, ніж у загальній популяції, тому дотримання ними здорового способу ­життя є одним із важливих підходів до підтримки соматичного здоров’я. Як відомо, психічна патологія зумовлює зни­ження рівня моти­вації та ускладнює дотримання ­пацієнтом ­належної стратегії. Тому робота сімейного лікаря має вирі­шальне значення для поліпшення показників ­здоров’я у ­пацієнтів цієї групи. Власне, регулярне ­спостереження і оцінювання стану здоров’я, довірливі стосунки між ліка­рем і пацієнтом, підвищення обізнаності та ­інформування про результати обстежень є простими і водночас ефективними стратегіями для підтримання фізичного здоров’я в осіб із шизо­френією.

Підготувала Олеся Орловська