Удосконалення діагностування та лікування епілепсії — запорука повноцінного життя пацієнтів

Закінчення. Початок у № 5–6 (151) 2024

Хірургічне лікування епілепсії у дітей: сучасні можливості

Дитячий лікар-нейрохірург лікарні Святого Миколая (м. Львів) Михайло Ловга розпочав свою доповідь із нага­дування про те, що 7–20 % пацієнтів з епілепсією ­мають резистентну до лікування форму цього захворювання, і ­кожен із них має розглядатись як потенційний кандидат для хірур­гічного втручання. Так, дітей із резистентною до лікування епілепсією слід оперувати, ­оскільки через поганий контроль судом вони мають ризики: розвитку депресії і тривожних роз­ладів; ­погіршення пам’яті та навичок мислення; фізичних травм; раптової смерті (SUDEP); затримки розвитку. Суть такого втручання полягає у видаленні або резекції час­тини мозку, яка є вогнищем епілептогенної активності. Його головна мета — зупинення ­судом або зменшення їх кіль­кості (із/без скасування ПНП). Найефективнішим цей ­метод є за ­розвитку судом в одиничній зоні головного ­мозку (ГМ), а його вид залежить від локалізації цього вогнища. Доповідач представив класифікацію видів ­хірургічних втручань, застосовуваних нині у світі, зазначивши, що успіх ­такого підходу до лікування дітей з ­епілепсією залежить від до­хірургічної підготовки ­лікаря, ­технічних можливостей мед­закладу, анатомічних знань і ­досвіду команди, після­операцій­ного догляду та реабілітації.

Серед доступних видів хірургічних втручань:

1. Резективні (видалення епілептогенної зони):

• скронева лобектомію;
• позаскронева резекція (лобова, тім’яна, потилична);
• видалення вогнищ;
• анатомічна гемісферектомія.

2. Дисконективні (від’єднання епілептогенної зони):

• функціональна гемісферотомія;
• передня / задня квадрантна дисконекція.

3. Паліативні (поліпшення контролю судом):

• каллозотомія;
• імплантація стимулятора блукаючого нерва.

4. Інвазивна електроенцефалографія (ЕЕГ).

Певна кількість хірургічних втручань за ­резистентної до лікування форми епілепсії ­може ­являти ­собою дво­етапні заходи. ­Михайло Ловга навів статистику вико­наних на сьогодні операцій і представив інформацію щодо ­деяких клінічних випадків, на прикладі яких ­наочно, із використанням даних магнітно-­резонансної томографії (МРТ) та унікальних відео­матеріалів, ­продемонстрував ефективність хірур­гічного методу лікування епілепсії.

Чинники, що можуть призвести до ускладнень після ­хірургічних втручань:

• Внутрішньочерепний крововилив (через тромбоз глибоких вен лівої нижньої кінцівки на тлі застосування антикоагулянтів у пацієнта з мальформацією правої півкулі ГМ, який, попри це, повністю відновився після операції).
• Транзиторний парез (у 20 % пацієнтів із вогнищами біля функціонально важливих зон, які повністю відновилися від 5 днів до 2 місяців).
• Тривалий геміпарез (у пацієнта з фокальною кортикальною дисплазією правої інсули).
• Дискінезії після каллозотомії в пацієнта з білатераль­ною лісенцефалією.

На результати хірургічного лікування епілепсії мають вплив: семіологія нападів і тривалість захворювання; етіо­логія та вчасність звернення; правильність дохірургічної підготовки; ­досвід ­хірурга; можливість швидкої реакції на ускладнення; наявність досвідченої команди (пере­бування в реанімаційному відділенні й ­післяопераційний догляд так само важливі, як і добре виконане ­хірургічне втручання). У дітей із резистентною до лікування епілеп­сією якісне дохірургічне обстеження, а ­потім і саме втручання знижує частоту судом і дає шанс на їх повний контроль. Підсумовуючи, пан Логва зазначив, що в цій когорті пацієнтів хірургічне лікування епілепсії є дуже ефективним і ­безпечним, тому кожен такий випадок має розглядатись як потенційний кандидат.

Мовленнєві розлади в дітей з епілепсією

Професорка, д.мед.н., старша наукова співробітниця ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (Харків), Людмила Танцура в ­межах заходу представила доповідь про мовленнєві розлади в дітей з епілеп­сією. Як вона зазначила, нині практично що ­друга дитина, яка ­звертається за консультацією до психіатра або невролога, має ­розлади мовлення.

У таких пацієнтів вони проявляються як під час, так і після епілептичних нападів. Міжнападовий мовленнєвий профіль у дітей з епілеп­сією є гетерогенним, варіюючи від стану, який відповідає нормі, до тяжких порушень різних мовних функцій. Взаємо­зв’язок мовлення й епілепсії визначається трьома ­чинниками:

1) вплив епілепсії на мову;

2) провокування нападів під час мовлення (рефлекторні епілепсії, ­як-от «епілепсія ­читання»);

3) розвиток заїкуватості за епілепсії.

Понад 40 % ­дітей із ­фокальними нападами мають мовленнєві розлади розвитку (здебіль­шого в них не ­встановлено діагноз епілепсії), що майже вп’ятеро перевищує поши­реність ­таких розладів у загальній популяції (Parkinson, 2002; Bishop, 2009). Крім того, діти з генералізованими ­нападами можуть мати ­ризик дефіциту вербальної плавності, а з фокальними напа­дами — серйозні ­порушення семан­тики мови (Balley and Im-Bolter, 2021). Також на психо­соціальний стан осіб з епілепсією може мати вплив мовний дефіцит — через його зв’язок із психологічними та поведін­ковими проблемами (Caplan etal., 2004; Overvilet etal., 2010). Мовлення є важливим чинником академічної успішності, потужним інструментом соціальної взаємодії та побу­дови стосунків, продуктивної професійної діяльності та успішного працевлаштування (Whelles etal., 2002).

Синдроми епілепсії-афазії — це група рідкісних тяжких епілептичних енцефалопатій невідомої етіології з характерними ЕЕГ-ознаками та регресом розвитку, що ­особливо позначається на мовленні.

Тяжкість клінічних ­ознак ­зростає в такій послідовності: роландична епілеп­сія → проміжні варіанти → синдром Ландау — Клефнера (СЛК) → синдром, зумовлений мута­цією гена GRIN2A → епілептичний електричний статус під час повільного сну (ESES). Більшість пацієнтів із ролан­дичною епілепсією (епілепсією із центро-темпораль­ними спайками) розвива­ються в межах норми, хоча деякі мають труднощі з коор­динацією рухів ротом та язиком (диспраксія) чи погір­шення мовленнєвих навичок, експресивної ­граматики та грамотності.

Мовний дефіцит спостерігається як за гост­рого пере­бігу епілеп­сії, так і в стані ремісії, що свідчить про можливі довго­строкові наслідки. Зокрема, підтвер­джено зв’язок між епілепти­формною актив­ністю і мовним розвитком ­дитини, а також наявність довготривалих наслідків.

Описаний 1957 року синдром Ландау–Клеффнера (синдром набутої епілептичної афазії та судом) належить до групи епілептичних енцефалопатій. У таких пацієнтів може не бути нападів (або вони поодинокі в анамнезі), ­проте епілептиформна активність є виразною і тривалою, посилюючись під час нічного сну. Власне, продовжені розряди на ЕЕГ призводять до функціональної блокади цент­рів мовлення та інших психічних функцій.

Поширеність серед усіх форм епілепсії в дітей віком до 14 ­років становить 1,46 %, частіше вона виникає у хлопчиків. Мута­ція гена GRIN2A може зумовлювати як епілеп­сію з легкими ­порушеннями розвитку і мовлення, так і епілеп­титичну енцефалопатію з тяжкими ­порушеннями мови в межах спектра ­епілепсія-афазія (Mangano etal., 2022).

Епілептичну енцефалопатію, пов’язану з ESES, та епілепсію з безперервними спайк-хвилями під час повільного сну (CSWS) нині розглядають як синоніми (Engel, 2006). СЛК та епілепсії з CSWS притаманні загальні когнітивні та поведінкові порушення, набуті в дитинстві, у поєднанні з активацією епілептиформної активності між нападами під час сну.

Група Міжнародної протиепілептичної ліги (ILAE) з класифікації і термінології 2001 року запропонувала додати СЛК і епілепсію з CSWS до епілептичних енцефалопатій, за яких епілептиформні зміни можуть призводити до прогресування дисфункції мозку (Engel, 2001).

Погляди на етіологію енцефалопатій змінювалися із ­часом. Своєю чергою вважалося, що вони мають інфекційну, автоімунну або генетичну природу. Згідно з концепцією H. Doose (2003), яку схвалюють більшість дослідників, в основі розвитку як СЛК, так і епілепсії з CSWS лежить вро­джене порушення процесів дозрівання мозку.

Серед клінічних ознак синдромів епілепсії-афазії як мовленнєві порушення, так і особливості епілептичних нападів. Людмила Танцура охарактеризувала епілепти­формні зміни даних ЕЕГ і навела відповідні приклади. Зокрема, K. Tassinari 2007 року на підставі аналізу даних ЕЕГ запропонував для ESES нову назву — «синдром Пене­лопи», пригадавши історію дружини ­Одіссея, яка ­ткала килим удень і розпускала вночі.

Ця історія нагадує розвиток ­нових нейро­нальних зв’язків удень із подальшим «вивільненням» нейронів від денного «­стримування» і спайк-повільнохвильової активності на ЕЕГ, тобто нівелюванням усього, що було досягнуто вдень.

Серед критеріїв встановлення діагнозу: набута афазія, яка дебютує в дитячому віці; пароксизмальні ­порушення на ЕЕГ, що наростають під час сну; епілептичні напади, які виникають зрідка, мають легкий перебіг і зникають до віку 14 років; без уражень ГМ; стабілізація захворювання ­через певний час із подальшим поліпшенням мовленнєвих функцій. Лікування ПНП у 80 % випадків ­сприяє досягненню ремісії. Також застосовують методи гормональної та імуно­терапії, логопедичну і ­психологічну корекцію.

На завершення своєї доповіді пані Танцура зазначила, що прогноз щодо епілептичних нападів є сприятливим, а щодо когнітивних, поведінкових і мовленнєвих роз­ладів — варіює залежно від своєчасного призначення тера­пії ПНП та нормалізації електрогенезу.

Депресії за епілепсії в дітей. Терапія, основана на принципах наукової доказовості

Завідувач відділу наукових дослі­джень психічних розладів дітей та підлітків ДУ «Інститут судової психіатри МОЗ України», президент асоціації дитячої психіатрії та суміжних спеціальностей України (Київ), к.мед.н., Ігор Марценковський під час виступу наголосив, що ­одним із найскладніших питань, яке нині обговорюють епілептологи, є питання коморбідності психічних і невро­логічних розладів, зокрема депресії / тривожних розладів та епілепсій. Він зосередив увагу учасників ­заходу на ­таких положеннях:

1. Депресії / тривожні розлади та епілепсії можуть не мати причинно-наслідкового взаємозв’язку, єдиного етіопатогенезу (тобто є коморбідними).
2. Депресії / тривожні розлади можуть бути ­зумовлені психологічною травматизацією через збільшення психосоціальних проблем (стигматизацію, знецінення, зміну звичного способу життя), пов’язаних із діагностуванням епілепсії та епілептичними нападами.
3. Повторювані епілептичні напади можуть призводити до нейробіологічного ушко­дження мозку, зокрема до розвитку мезіального склерозу, що збільшує ризик зростання частоти й тяжкості нападів і розвитку психічних розладів. Певна локалізація епілептичного вогнища може бути перед­умовою розвитку афективних / тривожних розладів, наприклад за фокальних скроневих епілепсій.
4. Перебіг психічних розладів і засоби для їх лікування можуть змінювати нейротрансмітерні системи мозку, підвищуючи його уразливість маніфестації епілепсій.
5. Як епілепсії, так і депресії / тривожні розлади ­можуть бути ознаками фенотипів певних варіантів генетичного поліморфізму (за енцефалопатій розвитку), ­можуть бути пов’язані з аномаліями розвитку нейротранс­мітерних систем мозку.

Ігор Марценковський детально проаналізував зв’язок між епілеп­сіями, депресіями та тривожними розладами, навів пере­лік відповідних фенотипів: ­преіктальна паро­ксизмальна депресія / тривога (передує нападам); іктальна тривога (як складова фенотипу нападу); постіктальна тривога (виникає впродовж 72 годин після нападу); інтер­іктальна тривога (між нападами і не залежать від них). У разі розвитку епілепсії можливі такі клінічні форми тривожних розладів: тривожний розлад, що передує епілептичним нападам (пов’язаний з аурою); фобія припадків; інтеріктальна епілептична соціальна фобія; інтер­іктальний епілептичний панічний розлад; інтер­іктальний обсесивно-компульсивний розлад; інтер­іктальний генера­лізований тривожний розлад.

За даними дослі­дження К. Jezowska-­Jurczyk etal. (2020), ризик розвитку психіч­них розладів загалом у пацієнтів з епілепсією вдвічі ­вищий, ­депресії — у 2,8 раза, біполярних афективних розладів (БАР) — у 6–14 разів і тривожних розладів — ­удвічі ­вищий порівняно із загальною популяцією. Нині добре описано типологію психічних розладів за епілепсії в дітей (пресомнічні, інтрасомнічні та постсомнічні афективні розлади) (Krishnamoorthy etal., 2017). Так, за даними метааналізу 51 крос-секційного дослідження з розмірами вибірок від 36 до 1763 осіб, певні соці­ально-демографічні чинники, як-от ­жіноча стать, низький рівень освіти, брак роботи, стигма, підвищують ризик розвитку депресії, тоді як сімейний стан і рівень доходів не позначаються на цьому ризику (Yang, 2021).

Як зазначають B. LaGrand etal. (2020), серед соціально-­демографічних чинників розвитку депресії і тривожних розладів у дітей з епілепсією з малозабезпечених сімей (незалежно від раси) і ті, чиї потреби в спеціалізованій допомозі не було задоволено (порівняно з тими, чиї потреби задоволено), ­частіше страждали на депресію. Серед темношкірих пацієнтів дитячого віку з мало­забезпечених родин поширеність тривожних розладів була меншою, ніж серед ­дітей білої раси із сімей із високими статками.

Y. Yang etal. (2021) дослі­джували чинники ризику розвитку депресії в дорослих з епілепсією і дійшли висновку, що певні особливості перебігу депресії та її терапії, як-от застосування деяких ПНП ранніх генерацій, політерапія, депресії / тривожні розлади в сімейному анамнезі, підвищували цей ризик, а інші — менша тривалість епілепсії з неконтрольованими нападами, вік дебюту нападів і досягнення контролю над ними — не мали впливу на нього.

Пан Марценковський також проаналізував підходи до медикаментозного лікування та психотерапії пацієнтів з епілеп­сією та депресії / тривожними розладами та представив результати відповідних дослі­джень у когорті педіатричних пацієнтів.

На особливу увагу заслуговують клінічний перебіг депресії в дитячому віці, БАР, інтеріктальні та постіктальні психози. За даними виконаних натепер дослі­джень, нейровізуалізаційна картина в пацієнтів з епілепсією та із/без психічних розладів суттєво вирізняється.

Психічне здоров’я та якість життя пацієнтів з епілепсією в умовах війни в Україні

Професор, д.мед.н., Андрій Дубенко, президент УПЕЛ, провідний науковий співробітник ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (Харків), у межах XXVIII Наукової конференції виступив із доповіддю, підготовленою за ­участю колективу вітчизняних і зарубіжних фахівців. Повномасштабне вторгнення рф в Україну із часів Другої світової війни стало найбільшою атакою на європейську країну, яка призвела до десятків ­тисяч жертв серед цивіль­ного населення та окупації ­близько 20 % нашої території. Ця страшна війна триває вже понад два роки. До 10 млн українців змушені були виїхати з України, понад 5 млн ­стали внутрішньо переміщеними особами (ВПО). ­Значна кількість ВПО має ­соціальні, медичні та матеріальні проб­леми. Об’єктивно система охорони здоров’я, навіть у регіонах, географічно відносно віддалених від лінії фронту, не може повністю впоратися з ­таким тягарем. Точних статистичних даних про кількість людей із певними захворюваннями, які отримали тимчасовий притулок в інших країнах або є ВПО, ­наразі немає. Зважаючи на ­середні довоєнні статистичні показники, а також те, що з України переважно виїж­джали люди з інвалідністю, жінки з дітьми та непридатні до військової служби чоловіки, можна очікувати, що частка паці­єнтів з епілепсією серед переміщених є дещо вищою порівняно із загальним населенням нашої країни до ­війни. Наприклад, за підрахунками попередніх ­даних УПЕЛ, близько 51–83 тис. дорослих і дітей з епілепсією з ­України ­зараз проживають в інших країнах і щонайменше 50 тис. є ВПО (і це без урахування зростання захворюваності через чинники, пов’язані з війною).

Від початку війни, як наголосив Андрій Дубенко, фахівці-­епілептологи поширювали цю інформацію серед закордонної медичної спільноти та допомагали аналізу­вали наш ­досвід. Під егідою ILAE було створено групу допомоги україн­цям за кордоном (Ukraine Emergency Response Task Force). Зарубіжні колеги запропонували вико­нати до­слідження, тема якого збігається з назвою доповіді, яку представив пан Дубенко в межах XXVIII Наукової конференції УПЕЛ із міжнародною участю. Мета до­слідження — вивчити наслідки повно­масштабної війни в ­Україні для дорослих осіб з епілеп­сією, зокрема ­питання доступу до медичної допомоги, контролю нападів, якості ­життя, психо­логічного ­дистресу, тривожних розладах та депресії; визначити ключові чинники, що мали вплив на виразність цих показників.

У дослі­дженні взяли участь особи віком >18 років, які відвідали один із семи медичних центрів в Україні та отри­мали запрошення пройти самостійне ­опитування 2023 року для збору відповідної інформацію про ­клінічні та ­демографічні аспекти, географічне ­переміщення та ­доступ до медич­ної допомоги й ліків. Під час до­слідження було використано п’ять валідованих опитувальників для визначення психологічного дистресу (Kessler-10), якості життя (EQ-5D-5L), депресії (NDDIE), тривоги (HADS-A) і тяжкості епілеп­сії (шкала GASE). За допомогою моделі багато­вимірної ліній­ної регресії оцінювали зв’язок між показниками психічного здоров’я, якості життя (QOL) та їх ­потенційними предикторами. Також аналізували клю­чові чинники, які могли найсуттєвіше позначитись на цих показ­никах, а саме: переміщення через війну, ­порушення ­доступу до медичної допомоги та ліків, обмежена доступність служб підтримки психічного здоров’я та ­посилення тяжкості епілепсії.

Команда лікарів, безпосередньо залучених до лікування пацієнтів з епілепсією в Україні, разом із Ukraine Emergency Response Task Force розробили інструмент опитування — анкету із 16 пунктів, за допомогою якої можливо оцінити демо­графічні характеристики ­пацієнтів; географічні пере­міщення в Україні та за кордон; перебої в доступі до регулярного медичного обслуговування, психі­атричних послуг і препаратів для лікування епілеп­сії; динаміку її клінічного перебігу (почастішання нападів, зрив довготривалої ремісії), а також тип і кількість використаних ПНП. Анкету поширювали серед ліка­рів, які надавали медичну допомогу пацієнтам з епілепсією в Харківській, Закарпатській, Львівській, Терно­пільській, Чернівецькій областях та м. Київ. Збір даних тривав із лютого до червня 2023 року. Пацієнти заповнювали опитувальник самостійно. Було також проаналізовано, які саме ПНП застосовували і з якою частотою.

Результати дослі­дження засвідчили, що в половини паці­єнтів з епілепсією були симптоми депресії, у 62 % — ­­підвищена тривожність, у 46 % — дистрес, у 35 % — проб­леми з отри­манням ПНП, у 44,3 % — труднощі з отриманням психіатричної допомоги (необхідність якої відчували 38,7 %), у 49,2 % — почастішання нападів.

Міжгрупові відмінності, які мали тенденцію до статистичної значущості, охоплювали більший дистрес у жінок, ніж у чоловіків; найвищим рівень дистресу був у паці­єнтів віком понад 65 років. Також спостерігався ступін­частий зв’язок між підвищенням рівня психологічного ­стресу та ймовірністю виникнення труднощів із ­доступом до ПНП, збільшенням частоти нападів і потребою в психі­атричній допомозі, прогресивно вищим рівнем тяжкості епілепсії. Зокрема, про легкий або помірний ступінь ­постійної тривожності повідомили 62 % ­пацієнтів, ­частіше це були жінки. Показники NDDIE, що вказують на ознаки депресії (> 13 балів), були наявні у 50 % пацієнтів, однаково часто як у жінок, так і чоловіків. ­Існував також градієнт прогнозованих рівнів психологічного стресу та ймовірності тяжчої форми епілепсії (що зале­жала від стану психічного здоров’я, збільшення час­тоти нападів чи труднощів із доступом до ПНП) із по­гір­шен­ням показника за К10. Так, 82 % учасників дослі­дження повідомили про проблеми з якістю життя.

Пан Дубенко висловив подяку всім, хто організовував це опитування, та підсумував, що:

• Значна частка осіб, які брали участь у досліджен­ні, страждала через підвищений рівень ­тривоги, депресії та психологічний стрес.
• Найсильнішими предикторами порушень психіч­ного здоров’я були жіноча стать, почастішання нападів, ­потреба в підтримці психічного здоров’я та тяжкість епілепсії, оцінена суб’єктивно за шкалою GASE.
• Не виявлено чіткого зв’язку з такими клінічними показниками, як тривалість епілепсії, вік пацієнта, кількість застосовуваних ПНП та труднощі ­доступу до медичної допомоги.
• Прогностичні показники якості життя ­відрізнялися від показників психічного здоров’я; лише для збільшення частоти нападів, тяжкості епілепсії та статі зберігалася прогностична сила.

Дослідники дійшли висновку, що потреба в підтримці психічного здоров’я не є суттєвим предиктором якості життя. Результати цього дослі­дження, які подано до друку у ви­дання Epilepsia, мають не лише суто наукове ­значення, а може бути ще однією цеглинкою в інформуванні світової наукової спільноти про жахи, із якими нині ­стикається ­населення України, зокрема і пацієнти з епілепсією.

На завершення свого виступу Андрій Дубенко запросив учасників заходу взяти участь у XXIX Конференції УПЕЛ із міжнародною участю (у травні 2025 року в м. Кам’янець-­Подільський), у V Регіональному Українському ­конгресі Controversies in Neurology в листопаді наступного року та реєструватися для участі в 15-му Європейському епілеп­тичному конгресі, який відбудеться у вересні поточного року в Римі (Італія).

Бойова черепно-мозкова травма як чинник розвитку епілептичних нападів і епілепсії

Професорка, д.мед.н. Тетяна Літовченко, ­завідувачка кафедри неврології та дитячої неврології ­Харківського націо­нального медичного університету у своїй ­доповіді розглянула питання черепно-мозкової травми (ЧМТ) як чинника розвитку епілептичних нападів і епілепсії.

Одним із найчастіших тяжких ускладнень ЧМТ є пост­травматичні судомні напади, що можуть прогресувати до посттравматичної епілепсії з генералізованими та/або фокальними ­нападами, зумовленими структурною причиною. ЧМТ належить до найчастіших видів травматичних ушко­джень як у мирний, так і у воєн­ний час. Зокрема, у розвинених країнах частота ЧМТ становить 200 випадків на 100 тис. населення на рік (у мирний час).

У цивільного населення ризик розвитку епілептичних нападів коливається від 2 до 5 % і залежить від ­низки чинників. Тоді як у пацієнтів зі значимим неврологічним дефіцитом і кортикальними ушкодженнями він становить 7–39 %, а в разі ураження мозко­вих оболонок зростає до 57 %. Після отримання ЧМТ за часом виокремлюють три критерії розвитку епілептичних нападів:

1) негайні — впродовж доби після ЧМТ;

2) ранні — протягом 7 діб після ЧМТ;

3) пізні — маніфестують через тиждень і більше.

За тяжкістю ЧМТ нині класифікують на: легкі — без ­ушко­дження кісток черепа і з тривалістю посттравматичної амнезії до 30 хвилин (як правило, вони не призводять до значного підвищення ризику розвитку епілептичних нападів); середньої тяжкості — супрово­джуються пере­ломами кісток черепа та амнезією тривалістю від 30 хвилин до 24 годин (епілепсія виникає в 1–4 % випадків); тяжкі — із посттравматичною амнезією понад 24 годин, інтракраніальною гематомою та/або контузією (­призводять до розвитку епілепсії в 10–15 % випадків).

Меха­нізми розвитку посттравматичної епілепсії: нейро­запа­лення, ушко­дження гематоенце­фалічного бар’єру, ­епігенетична модифікація, реорганізація нейрональних мереж і нейро­дегенерація, рапаміциновий шлях. Існує зв’язок між тривалою дегенера­цією і спонтанними судомами. Професорка детально охарактеризувала етапи еволюції ­гіперзбудливості та епілепти­формної ­активності, спричиненої ЧМТ, останнім із яких є кінець ­латентного періоду та розвиток спонтанних нападів. ­Бойові ЧМТ радикально відрізняються від травм, отриманих у мирний час.

Сучасні військові дії рф супроводжуються використанням великої кількості боєприпасів, здатних призводити до ураження як усього орга­нізму людини, так і ЦНС ­зокрема. У військово­службовців більшість ЧМТ (до ~60 %) є вибухо­вими; 80 % із них припадають на легкі ЧМТ, ­як-от струс ГМ. Бойові ЧМТ почали вивчати ще із часів Першої світової війни. Пентагон 2010 р. започаткував ­окрему ­програму для роботи над цією темою, дослі­дження якої ­активно тривають і досі.

Для України питання мінної небезпеки збережеться на роки. Особливої уваги потребують мінно-вибухові поранення або травми — це струс ГМ, акубаро­травма. Такий стан, який у побуті ­називають «контузія», за Міжнародною класифіка­цією хвороб ­10-го перегляду (МКХ-10) відповідає коду 506.0.

У США ­лікування та реа­білітацію легкої вибухової ЧМТ рекомендовано проводити за відповідною Клінічною ­настановою ­Міністерства у справах ветеранів і Міні­стерства оборони. Нині є дані щодо психічних, психоемоційних, неврологічних розладів внаслідок такої травми, ­проте бракує відомостей щодо пароксизмальних порушень та епілептичних нападів. За будь-якого ступеня бойової ЧМТ розвиток посттравматичної епілепсії пов’язаний із дифузним ураженням мозку, найпоширенішою формою якого є дифузне аксональне ушко­дження. Складні пато­логічні механізми охоп­люють елементи ексайто­токсичності, окиснювального ушко­дження і церебро­васкулярні ­розлади. Крім того, активуються клітинні, субклітинні та молекулярні патологічні процеси. ЧМТ є чинником ризику розвитку нейро­дегенеративних захворювань, ­як-от ­хвороби Альцгеймера і хронічної травматичної енцефалопатії. За тяжких бойо­вих ЧМТ смертність сягає до 69,7 %.

Використання ПНП запобігає раннім (але не пізнім) посттравма­тичним нападам. Навіть за профілактич­ного ліку­вання у 25 % паці­єнтів із тяжкою ЧМТ фіксують ­напади, причому 50 % яких мають несудомний характер. Превентивне призначення ПНП за наявності чинників ­ризику поліпшує прогноз щодо виникнення ранніх епілептичних нападів, проте бракує достовірних даних про можливість медикаментозної профілактики пізніх приступів і розвитку пост­травматичної епілепсії (JTS and DoD Center, 2023).

На завершення доповіді професорка детально окреслила ­схему лікування пацієнтів із бойовими ЧМТ та фармако­логічні стратегії, зазначивши, що профілактична терапія має тривати щонайменше 7 днів, а за судом­ної активності її слід продовжити.

Легка черепно-мозкова травма та епілепсія

Тему лікування бойових ЧМТ продовжив д.мед.н., професор кафедри психіатрії, наркології, медич­ної психології та соціальної роботи Харківського національного медич­ного університету Володимир Коростій.

У війні в Україні рф широко застосовує артилерійське озброєння, яке призводить до збільшення потужності контузійно-­комоційного механізму дії сучасних високо­енергетичних мінно-­вибухових снарядів, а отже, і сили ураження. Енергія вибуху створює знач­ний силовий тиск у радіусі дії вибухової хвилі, зумовлю­ючи ураження ГМ у вигляді комоційно-­контузійного синдрому з подальшим розвитком мінно-­вибухової закритої ЧМТ. При цьому у 33,2 % військово­службовців виявляють ураження нерво­вої системи (Матяш та Худенко, 2018).

Серед осіб, які перенесли легку ЧМТ, у 20–40 % випадків фіксують симптоми посттравматичного стресового розладу (ПТСР), до 56 % постраждалих мають ­когнітивні порушення (як-от зниження уваги та пам’яті, труд­нощі в засвоєнні знань тощо). Після ЧМТ середньої тяжкості ПТСР виникає у 64 % постраждалих. Нерідко це може призводити до вживання психоактивних речовин (ПАР), тож діагноз стає потрійним. А приблизно в однієї з 50 осіб, які отримали ЧМТ, розвивається посттравматична епілеп­сія (Kennedy etal., 2007; Bay, 2009).

Описуючи особливості психічної ­травми, Володимир Коростій зазначив, що перебіг гострої бойової травми, частота і тяжкість ПТСР мають певні відмінності у комбатантів, які одночасно отримали фізичні поранення, та у тих, які не мали таких уражень (Коростій та ін., 2015; Платинюк, 2022).

Крім того, професор представив дані дослі­джень щодо коморбід­ності ПТСР з іншими психічними розладами (зокрема ­тривожними, депресією тощо). Профілактика ускладненого ПТСР та віддалених наслідків ЧМТ є мульти­дисциплінарним завданням. Згідно з Клінічною наста­новою Міністерства у справах ветеранів США (VA) та Міністерства оборони США (Dod), надійним інструментом для діагностування осіб із легкою ЧМТ є шкала MACE-2 (Military Acuto Concussion Evaluation), а ­ведення пацієнтів за відповідним протоколом допо­магає ­якомога швидше повернутися їм у стрій.

Згадуючи про реакцію адаптації до впливу надзвичайної події (як-от ЧМТ), доповідач наголосив, що на ­початку можлива короткотривала (2–72 годин) гостра реакція ­людини на стрес, яка самостійно завершується, після чого вона здатна керувати собою та вирішувати питання відповідно до ситуації. Тривалість адаптації загалом може становити до 6 міся­ців. Упродовж цього періоду ­зростає ризик неконтро­льованого вживання анксіолітиків, транквіліза­торів (­зокрема атарактиків), ПАР, що значно погіршує адаптацію людини до стре­сової ситуації.

Для поліпшення стресо­стійкості та запобігання стресо­вим роз­ладам перед­усім пацієнти потребують відповідної підготовки до можливих подій, розроблення певного алгоритму дій та дотри­мання його; підтримування оптимального фізичного та психічного стану; ­вироблення навичок психофізичної саморегуляції (наприклад, за мето­дикою психо­логічної самодопомоги Всесвітньої організації охорони здоров’я); сили волі, щоб ­працювати над собою та допо­магати іншим.

На завершення доповіді Володимир Коростій прокоментував сучасні підходи до лікування пацієнтів із легкою ЧМТ, зазначивши, що воно має бути комплексним, тобто охоплювати як фармако-, так і психотерапію, і пере­важно симптоматичним.

Оптимізація надання високоспеціалізованої допомоги пацієнтам із фармакорезистентною епілепсією

У межах XXVIII Наукової конференції Української протиепілептичної ліги (УПЕЛ) із міжнародною участю Вячеслав Бунякін, лікар-нейрохірург відділення функціональної нейрохірургії та нейромодуляції, аспірант ­Інституту нейрохірургії імені академіка А. П. Ромо­данова (Київ), представив доповідь про ­застосування високо­технологічних методів для ведення пацієнтів з ­епілепсією, зокрема резистентної до лікування. ­Сучасні методи діагностування та лікування епілепсії допомагають виявити етіологію захворювання, ­спрогнозувати перебіг і визначити потенційних кандидатів для хірургічного втручання навіть на ранніх стадіях хвороби. Як відомо, ­епілептичні напади (навіть ­рідкісні), інтер­іктальна епілептиформна активність і тривале (інколи довічне) приймання проти­нападових препратів (ПНП) призводять до зниження якості життя пацієнтів. Результати багатьох рандомізованих ретро- та проспективних дослі­джень свідчать про низьку ­ефективність проти­епілептичної терапії, що є обґрунтуванням для застосування хірургічного ліку­вання, зокрема на ранній стадії епілепсії. «­Ідеальними кандидатами» для хірургічного лікування епілепсії є:

• Резистентна до лікування епілепсія із частими судом­ними нападами.
• Серійні, травматизувальні напади, повторні епілептичні статуси.
• Прогресування інвалідизації з розвитком епілептичної енцефалопатії чи вогнищевого дефіциту.
• Локалізоване структурне ураження мозку, що спричинило епілепсію та може бути безпечно видалено з мінімальним ризиком розвитку неврологічного дефіциту або його посилення.
• Відповідність та кореляція семіотики нападу з локаліза­цією структурного ураження мозку та пароксизмальною епілептиформною активністю, що уможливлює чітке визначення епілептичного фокусу та епілептогенної зони, придатної для безпечної резекції.

Результати аналізу сучасних літературних даних хірургічних втручань для пацієнтів зі скроневою епілепсією свідчать про переваги такого підходу. Передусім це ­значно вища ­частка осіб із повною свободою від нападів;­ ­суттєво легший перебіг захворювання (зменшення частоти та вираз­ності нападів) після хірургічного втручання. ­Значна ­частка прооперованих пацієнтів можуть надалі непри­ймати ПНП, тоді як у групі медикаментозного ­лікування такі випадки є поодинокими. Або прооперованим пацієнтам часто достатньо приймати монотерапію ПНП, що сприяє зменшенню побічних реакцій.

У довгостроковій ­перспективі хірургічне лікування епілепсії є економічнішим та ефективнішим методом, який допомагає значно поліпшити якість життя таких ­пацієнтів. Так, у групі прооперованих осіб з епілепсією фіксують ­суттєве збільшення очікуваної тривалості життя та підвищення його якості; зниження ризику та частоти випадків розвитку синдрому раптової смерті (SUDEP); швидше відновлення працездатності (вони краще адаптуються в ­соціумі).

Хоча є й «інший бік медалі». Зокрема, серед недоліків хірургічного лікування пацієнтів зі скроневою епілепсію необхідно згадати про ризик смерті (що становить < 1 %); стійкі чи тимчасові неврологічні ускладнення (частота яких 1–6 %); певний ризик поглиб­лення когнітивного дефіциту.

Чинники доцільності застосування хірургічного втручання:

• Наявність нападів і чіткого структурного ураження мозку, що зумовлюють потребу в постійному довічному використанні ПНП.
• Імовірність прогнозованих ускладнень / прогредієнтного перебігу захворювання; можливість безпечного видалення вогнища.
• Урахування психологічного та соціально-економічного впливу.
• Розуміння природи й особливостей пере­бігу захворювання пацієнтом та його позитивне ­налаштування на результат лікування.

В Україні доступні дані інструментальних дослі­джень, які допомагають визначити показання для нейрохірургіч­ного втручання у пацієнтів з епілепсію та його вид. Доповідач представив алгоритм вибору хірургічного ліку­вання епілеп­сії на підставі результатів клініко-діагностичних заходів. Сучас­ний розвиток хірургічного напряму лікування епілеп­сії свідчить про нові горизонти щодо вивчення патоморфологічних причин епілепсії та розширює ста­тистично-­наукову базу. Підвищенню ефективності ліку­вання паці­єнтів з епілепсією також ­сприяє мультидисциплінарний підхід. ­Зрештою, вибір тактики ­лікування залежить від ­розуміння проблеми самим хворим та його близькими, а відповідне ­рішення приймає коман­да лікарів разом із пацієнтом.

Президентський симпозіум 35-го Міжнародного епілептичного конгресу (2–6 вересня 2023 р., Дублін)

За традицією в межах конференції УПЕЛ учасники змогли прослухати в записі обрані лекції ­Президентського симпозіуму 35-го Міжнародного епілептичного ­конгресу, який відбувся минулого року.

Загальна характеристика ситуації — чи всі результати стосуються різних клінічних умов

Як зазначив James Mitchell, професор, керівник ­Центру системної нейронауки в Ганновері (Німеччина), метою будь-якої системи охорони здоров’я є ­поліпшення показ­ників стану здоров’я пацієнтів і населення загалом. Водно­час клінічні результати краще визначити як вплив серії втручань на здоров’я та якість життя людей. Піонер­ські дослі­дження фармакотерапії епілеп­сії, виконані упродовж 1930-х років, мали на меті визначити частоту нападів, побічні ефекти, пов’язані з лікуванням, і токсичність препаратів. Тоді як у сучасних дослі­дженнях ­3–4-ї фази вивчають велику кількість показників на додаток до цих трьох: 1) якість життя пацієнта та інструменти її оцінювання; 2) вплив епілепсії на його психологічний стан, ­роботу та навчання; 3) коморбідні стани тощо. Усе це дає підстави для розуміння того, що епілепсія — це щось значно ­більше, ніж просто життя з нападами.

Наприклад, отримані дані відомого епідеміологічного дослі­дження EPIC продемонстрували значно вищу поширеність нейропсихо­логічних і больових розладів, зокрема тривожних і депресії, в осіб з епілепсією порівняно із загальною ­популяцією (Ottman etal., 2011). Ці висновки були підтвер­джено ­даними багатьох інших дослі­джень, зокрема присвячених вивченню предикторів, пов’язаних зі здоров’ям і ­якістю життя осіб з епілепсією.

Сьогодні дослідники активно вивчають сотні різних ­показників, завдяки яким можна зробити висно­вок, що епілепсія — це ціла «плеяда» багатьох симптомів, ­окрім напа­дів. Тож постає логічне питання: які саме показники слід оцінювати як у дослі­дженнях, так і в клінічній ­практиці? Доповідач детально розглянув ­проблеми, ­пов’язані з низкою параметрів, які зазвичай беруть до ­уваги в до­слі­джен­нях, зважаючи на їх актуальність, неоднорідність і можливість оцінювання. Результати аналізу понад 100 дослі­джень 3–4-ї фази засвідчили, що найчастіше (у 95 %) дослід­ники вивчали частоту нападів і несприятливих ­подій. Однак простежується значна неоднорідність ­такого оціню­вання, оскільки в різних дослі­дженнях брали до ­уваги ­неоднакові несприятливі події.

На думку професора J. Mitchell, розв’язати цю ­проблему можна завдяки розробленню на консенсусній ­основі кейсів основних показників результатів (Core Outcome Sets), орієнтованих на пацієнта. Це сприятиме стандартизації отриманих даних і коректному виконанню ­метааналізів.

Крім того, доповідач зробив детальний огляд даних ­поточних ­досліджень і консенсусних рекомендацій щодо того, які саме результати слід оцінювати для осіб із епі­леп­сією. Навів дані, отримані в межах проєкту Національ­ного інсти­туту неврологічних розладів та інсульту США (NIH-NINDS CDE Project), роботи дослідної групи CASTLE-SLEEP-E у Великій Британії, дослі­дження EPSET (Mitchell etal., 2022).

Підсумком аналізу стало визначення набору щонай­менше десяти параметрів, що мають бути критичними для всіх майбутніх дослі­джень: наявність і частота нападів, смертність (пов’язана з епілепсією), якість життя, загальний стан здоров’я, небажані явища та їхня тяжкість тощо. Міжнародний консорціум із вимірювання клінічних результатів (ICHOM) розробив також пакет із 20 параметрів результатів лікування епілепсії для родинної клінічної практики, орієнтованих на пацієнта (для немовлят, дітей і дорослих). Втім, робота над вдосконаленням ­набору важливих дослі­джуваних пара­метрів оцінювання ­стану пацієнтів з епілепсією триває.

Чи всі епілепсії однакові? Різні показники для різних епілепсій

Доцент кафедри педіатрії та неврології в Університеті Колорадо (США) Scott Demarest присвяти свою доповідь огляду класифікації ILAE (2022) та супутнім захворюванням у прив’язці до епілептичної енцефалопатії та енцефалопатії розвитку (англ. developmental and epileptic encephalopathy, DEE); визначенню з погляду паці­єнта / родини того, які результати лікування епілепсії є важливими; обговоренню лікування епілепсії, зокрема хворобомодифікувальній терапії.

Як зазначив доповідач, певні генетичні зміни, як-от мута­ції генів SCN1A та SCN2A, можуть спричиняти як епілепсію, так і DEE, для яких характерний широкий спектр як неврологічних супутніх захворювань, так і комор­бідностей іншої природи. На підтвер­дження ­цього Scott Demarest представив результати низки дослі­джень.

Щодо хворобомодифікувальної терапії (зокрема, ферменто­замісної, основаної на застосуванні РНК і малих молекул, редагуванні / заміщенні генів), він наголосив, що таке лікування насамперед спрямоване на фундаментальну основу захворювання й «поліпшення» певного фено­типу (що не завжди можна назвати лікуванням, оскільки ­часто неможливо досягти його основної мети — одужання паці­єнта). Нині багато методів хворобомодифікувальної тера­пії різних генетичних епілепсій перебувають на стадії поперед­нього або активного випробування, а дослі­джень, присвячених оцінюванню їх ефективності, на жаль, досі бракує. Використання частоти нападів як основ­ного пара­метра оцінювання ефективності також може бути дещо проблематичним, оскільки за багатьох синдромів генетичної епілепсії типи та тяжкість нападів є несхо­жими. Навіть у разі досягнення ремісії щодо нападів у паці­єнтів можуть зали­шатися проблеми з розвитком та неврологічні дефіцити. Тому доцільно застосовувати такі валідовані ­інструменти для встановлення ­результатів, як шкали оцінювання загального клінічного ­враження (CGI) та низку інших, специфічніших шкал (для визначення тяжкості стану, ­якості сну, мобільності тощо).

А на підтвер­дження S. Demarest представив дані клінічних дослі­джень, виконаних у медичних центрах США та Австралії, метою яких було розроблення та валі­дація показників, що допомогли б адекватно оцінити ­результати лікування в пацієнтів із CDKL5-асоційованою DEE. Мані­фестація цієї енцефалопатії зазвичай починається у віці 2 місяців; лише до 25 % пацієнтів досягають можливості ­ходити самостійно, розмовляти і здійснювати так зване «пінцетне захоплення» предметів. Насамкінець спікер згадав про назву своєї доповіді щодо однаковості епілепсій і дав однозначну відповідь, що ні, і це слід ­брати до уваги, плануючи дизайн дослі­джень, спрямованих на вивчення генетичних причин епілепсій та DEE.

Підготувала Наталія Купко