Самоушко­джувальна поведінка в дітей та підлітків: можливості терапевтичного оцінювання

Понад два роки поспіль повномасштабна війна не лише вбиває людей і руйнує країну, а й виснажує психічне здоров’я українців. Особливо вразливими щодо цих чинників є діти та підлітки. Як відомо, діти, яким після спроби самогубства чи самоушко­дження надавали послуги на основі терапевтичного оцінювання, мали більше шансів пройти довготривалу психотерапію, необхідну для одужання. Такий підхід і соціалізація в середовищі життєствердної спільноти знижують загальний рівень смертності в цій популяції.

Умежах Всеукраїнської програми з ­ментального здоров’я «Ти як?», ініційованої першою леді Оленою Зеленською, 9 квітня 2024 р. відбувся вебінар «Терапевтичне оцінювання дітей та підлітків із самоушко­дженням», організований Центром громадського здоров’я. У заході, який відбувся в онлайн-­форматі, взяла участь Ірина Микичак, директорка з коор­динації орга­нів цент­ральної та виконавчої влади ­Координаційного центру з психічного здоров’я Кабі­нету Міністрів України.

Із допо­віддю виступив професор ­Денис Угрин, британський ­лікар ­українського похо­дження, випускник Львівського націо­нального університету, нині професор дитячої психіат­рії Лондонського університету, автор кількох книг про самоушко­дження та суїцид у дітей, який докладає вели­чезних зусиль, щоб допомагати фаховій спільноті експертизою та доказовими практиками. Серед 130 учасників були представники регіональних центрів контролю і профілактики хвороб, а також психологи, психі­атри, сімейні лікарі та соціальні працівники.

Як зазначила у вступному слові пані Микичак, вна­слідок військової агресії та геноциду українського народу понад 540 дітей загинули й понад 1800 ­постраждали. На жаль, терор проти цивільного населення продовжується. ­Близько 1 млн 400 тис. дітей опинилися (або ­можуть опинитися) у складних життєвих ситуаціях, понад 1 млн ­дітей отримали статус внутрішньо переміщених осіб. ­Кожна з них потребує уваги й допомоги. Під тиском тривалої ­війни надзвичайна стресостійкість нашого народу змінюється втомою, апатією. І це спричинює великі ризики, ­передусім для дітей і підлітків. Надзвичайно важливо, щоб питання психічного здоров’я було пріоритетним, а також стратегічним фокусом діяльності наших міжнародних партнерів, які дуже багато роблять сьогодні для України, а­дже самотужки ­нашій державі із цим не впоратися. Особ­ливо важливою є комплексна підтримка психічного здоров’я найуразливіших і найцінніших — наших дітей. І тут фахова експертиза відіграє вкрай важливу роль.

Під час вебінару було висвітлено питання:

• Світової статистики самогубств, зокрема серед ­дітей та підлітків Європи.
• Загальних тенденцій суїцидів у післявоєнний період серед військових і цивільного населення.
• Самогубства серед дітей із психічними розладами, зокрема з розладами спектра аутизму (РСА).
• Чинників ризику суїцидальної поведінки, зокрема самоушко­дження (селфхарм).
• Захисних чинників, до яких, зокрема, належать згуртованість сім’ї та добра самооцінка.
• Діалектично-поведінкової терапії як найефектив­ні­шого методу психотерапії за самоушко­джень.

Визначення причин вчинення суїциду в дітей і підлітків

Розпочинаючи доповідь, професор Денис Угрин насамперед визначив, що являє собою терапевтичне оціню­вання — це короткий метод втручань, який застосовують щодо дітей і підлітків, які потрапляють до медичних закладів після спроб самогубства або самоушко­дження. Він полягає у визначенні причини самоушко­дження / само­губства, спробі подивитися на події очима самих молодих осіб і розробити відповідні діаграми, які допоможуть ­здійснювати подальшу терапію. Доповідач навів дані статистики, зазначивши, що високий рівень дитячих і підліткових самогубств спостерігається саме в розвинених країнах із високими рівнями доходу. Наприклад, Японія належить до першої п’ятірки (а інколи — ­навіть до ­трійки) країн, які лідирують за цим сумним ­показником. У скандинавських країнах рівень самогубств ­серед молоді також є високим. Загалом ризик вчинення суїцидів є вищим у північних країнах, ніж у південних, і в східних порівняно із західними. Але є і винятки: один із найвищих рівнів самогубств зафіксовано в Гаяні, ­країні Південної Америки (цей феномен наразі вивчає велика група дослідників).

Якщо йдеться про невелику популяцію, як-от у ­країнах із меншою кількістю населення, можуть бути значні пере­пади щодо рівня самогубств. Це стосується, ­скажімо, Грен­ландії, і вже згаданої Гаяни (де населення всього близько 500 тис. осіб). Наприклад, у Великій Британії та багатьох західних країнах самогубства є другою за частотою причиною дитячої та підліткової смертності. ­Перше місце серед причин смерті посідають нещасні ­випадки, зокрема на дорогах.

У деяких країнах, як-от у Швеції, суїцид вийшов на перше місце — не через підвищення частоти самогубств, а завдяки поліпшенню безпеки на дорогах. На думку спікера, така тенденція найближчими роками спостерігатиметься в більшості західних країн (протягом кількох років виняток становили США, де найчастішою причиною смерті дітей і підлітків було вбивство).

Хоча суїцид посідає одне з провідних місць серед причин смерті, загальна кількість дітей, які вчиняють самогубство, є невеликою. У Великій Британії кількість тих, хто вчинив суїцид до 18 років, останнім часом не пере­вищує 200 випадків на рік (тоді як загальна кількість осіб такого віку становить приблизно 20 млн). Виявити моло­дих осіб, схильних до суїциду, досить важко, навіть за допо­могою оцінювання чинників ризику, які збільшують імовір­ність самогубства у 20, а іноді в 30 разів). Тож акту­альною проб­лемою є розробка моделі, яка б допома­гала точно оцінювати ризик суїциду в дітей і підлітків.

Тенденції шодо суїцидальної поведінки в Україні та світі

Професор Угрин зазначив, що останнім часом рівень само­губств в ­Україні зростає. Загалом у країнах із воєн­ним станом спостерігається тенденція до зниження рівня самогубств. Такий феномен був характерним для більшості військових конфліктів. Проте кількість самогубств ­зазвичай різко збільшується після завершення військових дій. Це спостерігалося і в Україні після завершення активних військових дій на сході країни 2014–2016 рр.

Натепер теж можна передбачити, що після завершення війни з рф кількість самогубств може збільшуватися — і не лише ­серед тих, хто воював або страждає на посттравма­тичний стресовий розлад.

Така тенденція пояснюється тим, що під час війни ­суспільство згуртовується, а після неї — кількість самогубств, на жаль, зростає. Отже, в Україні вже зараз слід починати готуватися до післявоєнних проблем, які, безсумнівно, будуть дуже суттєвими. Крім того, під час ­багатьох військових конфліктів, які траплялися після Другої світової війни (війни у В’єтнамі 1959–1975 рр.), кількість солдатів, загиблих у боях була значно нижчою, ніж кількість тих, хто здійснив суїцид після закінчення військового конфлікту.

Доповідач наголосив: надзвичайно цікаво з психіатричного погляду, чи спостерігатиметься така сама тенденція щодо російсько-української війни. Попри високоякісні системи запобігання самогубствам, як-от застосовувана в Канаді після війни в Афганістані (2001–2021 рр.), кількість військових, які загинули від суїцидів, була вищою, ніж загиблих безпосередньо під час воєнних дій. Тож цю проблему буде дуже не просто подолати.

Професор Д. Угрин детально розкрив світові тенденції щодо динаміки частоти вчинення суїцидальних дій. Згідно з даними щодо самогубств у світі, частота суїцидів здебільшого зростає з віком і є найвищою серед осіб літнього віку, незалежно від статі. Але є винятки: у країнах Південної Азії, як-от Індія, Бангладеш і прилеглі до них держави, високою є частота самогубств серед моло­дих ­дівчат, із віком вона знижується і знову підвищується ­серед ­жінок літнього віку; другий виняток — країни Східної Європи, зокрема й Україна, де спостерігається схожа картина для представників чоловічої статі (при цьому «плато» для середнього віку є коротким). Цікаво порівняти цю статистику з даними щодо самогубств у ­Великій Британії, які фіксують упродовж майже 170 років.

Найнижчою частота самогубств була під час двох світо­вих війн, а її зростання спостерігалося в післявоєнні пе­ріоди та під час «Великої депресії» (1929–1933 рр.), особ­ливо серед чоловіків середнього віку. Співвідношення за статтю серед тих, хто вчиняє суїцидальні дії, ­залишається стабільним у більшості країн Заходу. ­Зокрема, це три-­чотири чоловіки на одну жінку (приблизно така ситуація спостерігається і в Україні).

Таке співвідношення спостерігається вже приблизно впродовж тисячі років (за даними історичних документів), причому найчастішим способом скоєння суїциду є повішення. Результати аналізу способів вчинення само­губств свідчать, що найчастішим лишається повішення, потім іде отруєння (серед жінок майже вдвічі час­тіше, ніж серед чоловіків).

Інші способи, як-от утоплення, падіння з висоти тощо, фіксують набагато рідше і приблизно з однаковою частотою серед осіб обох статей. Упродовж останніх приблизно 40 років спостерігається значне зниження час­тоти самогубств серед жінок віком > 45 років; частота суїцидів осіб жіночої статі віком 10–24 років залиша­лася майже однаковою, проте за 2012–2018 рр. вона суттєво зросла. Що до чоловіків, то впродовж останніх 40 років помітно знижувалася кількість самогубств серед тих, кому > 75 років.

На думку доповідача, це можна пояснити ­підвищенням уваги до лікування депресії у представників цієї вікової категорії. Проте останніми роками кількість самогубств осіб літнього віку знову зросла; спостерігається також тенденція зростання частоти суїцидів серед осіб віком 10–24 роки. Дані щодо статистики самогубств у ­країнах Європи серед представників обох статей за 2017 рік свідчать, що частота була тим вищою, чим північніше й східніше розташована країна.

Наприклад, у країнах Середземномор’я рівень суїцидів серед молоді є ­суттєво нижчим, ніж у скандинавських. Самогубства час­тіше трапляються у день, який іде одразу після вихідних (­тобто в понеділок, а в країнах, де ­вихідні припадають на п’ятницю та суботу — у неділю). Щодо частоти суїцидів серед осіб із РСА, зокрема у скандинавських країнах вона є приблизно в 7,5 раза вищою, ніж у людей без РСА. Якщо оцінювати її окремо в пацієнтів із РСА і порушеннями інтелектуального розвитку, то цей показник вищий у 2,5 раза, а серед осіб без таких порушень — майже у 9,5 раза. Хоча щодо інших розладів ­такої тенденції наразі не простежується.

Особливості самоушко­джувальної поведінки дітей і підлітків

Самоушко­джувальна поведінка є одним із головних предикторів і чинників ризику суїциду. Так, за даними дослі­дження, виконаного в Європі та Австралії, річна ­частота самоушко­джень серед дітей і підлітків жіночої та чоло­вічої статі становила 11,8 і 1,8 % в Австралії; 10,8 і 3,3 % — у Великій Британії; 10,8 і 2,5 % — у Норвегії; 10,4 і 2,5 % — у Бельгії; 9,1 і 2,7 % — в Ірландії; 5,9 і 1,7 % — в Угорщині та 3,7 і 1,7 % — у Нідерландах відповідно (Hawton etal., 2006).

Причини, за яких ці показники значно вирізняються в різних країнах, невідомі. ­Зокрема, за частотою психічних захворювань серед підлітків у різних країнах ­Європи таких розбіжностей не зафіксовано. У Великій Британії майже третина (27,3 %) підлітків, які потрапляли до лікувальних установ із самоушко­джен­нями, були потім госпіта­лізовані повторно з тієї самої причини. Смертність ­серед цієї когорти підлітків упродовж подальших 10 років стано­вила 1 % (причиною ­майже половини смертей був суїцид, ­решти — нещасні випадки) (Beckman etal., 2019).

Результати метааналізу даних понад 1 тис. пацієнтів, залучених до рандомізованих контрольованих дослі­джень (РДК), засвідчили, що частоту самоушко­джень можна зменшити завдяки застосуванню психотерапії (Ougrin etal., 2015). Найбільшого ефекту вдалося досягти ­завдяки застосуванню діалектично-поведінкової терапії, яка є емпі­рично підтвер­дженим методом допомоги ­пацієнтам із суїцидальними нахилами (Mehlum, 2014).

У поєднанні з індивідуальною та груповою терапією нині її застосовують і в Україні. Ефективними інтервен­ці­­ями також виявилися когнітивно-поведінкова терапія і менталізація (різновид психоаналізу) (Esposito-­Smyt­hers, 2012; Rossouw and Fonagy, 2012). Втім, ­стосовно цих двох підходів отримано також і негативні дані, тому нині не рекомендовано застосовувати їх для підлітків зі схильністю до самоушко­джень. Аналогічною є ­ситуація щодо психодинамічної терапії. Так, у межах зазначеного метааналізу дані одного дослі­дження продемонстрували пози­тивні результати її застосування, а ще одного — ­негативні (Wood, 2001; Hazzel, 2009).

За словами пана Угрина, натепер виконано ­чотири дослі­дження, у яких доведено ефективність діалектично-поведінкової терапії у підлітків із серйозними самоушко­дженнями. На жаль, цей метод є досить вартіс­ним, його застосування коштує приблизно 20 тис. британ­ських фунтів стерлінгів (понад мільйон гривень) на рік, тож навряд чи можна рекомендувати його застосування для всіх підлітків із самоушко­джувальною поведінкою.

Найчастіше чинниками ризику самоушко­джень є:

• Сімей­ний анамнез самогубств і несуїцидальних самоушко­джень.
• Суїцидальні думки та епізоди депресії.
• Пере­гляд матеріалів щодо самоушко­джень і самогубств у соціальних мережах.
• Наявність психотичного розладу.
• Ранній початок (у віці до 16 років) вживання ­канабісу.
• Розлади поведінки та емоцій (гіперкінетичні, соціальні, емоційні).
• Жорстоке пово­дження з дітьми.
• Віктимізація булінгу.
• Занепокоєння з приводу сексуальності, сексуальний аб’юз в анамнезі, сімейні соціальні історії, тривожні розлади.
• Життя в непов­ній сім’ї — особливо в представників чоловічої статі.
• Сімейний конфлікт.
• Низька самооцінка, схильність до зовнішньої атрибуції.

Згідно з даними дослі­дження, поширеність самоушко­джень протягом життя серед підлітків із РСА становить до 50 %. Ключовими предикторами є: аномальна ­сенсорна обробка; монотонність; порушення когнітивних функцій та соціального функціонування (Duerden etal., 2012).

Комплексна підтримка психічного здоров’я дітей і підлітків

Одним із надійних захистів від суїцидів і самоушко­джень є передусім згуртованість сім’ї та хороша самооцінка. Діти, яких підтримують у колі сім’ї, інтегровані в шкільний колектив, мають суттєво нижчий ризик розвитку суїцидальної поведінки та схильності до самоушко­джень. Чинниками ризику переходу від суїцидальних думок до вчинення самогубства є: наявність психічних розладів; жіноча стать; нижчий коефіцієнт інтелекту (IQ); підвищена імпульсивність; невдоволення зовнішнім виглядом; схильність до самоушко­джень серед рідних і друзів; тютюнокуріння; вживання наркотичних речовин. До чинників ризику завершеного самогубства належать: чоловіча стать; низький соціально-економічний статус; обмежені досягнення в навчанні; розлука з близькими або їхня смерть; несприятливий досвід дитинства; психічні розлади батьків; сімейна історія суїцидальної поведінки; міжособистісні труднощі; психічний розлад; зло­вживання наркотичними засобами та алкоголем; від­чуття безвиході (Hawton etal., 2012).

Недостатня інтеграція і згуртованість у шкільних колек­тивах також пов’язані з вищою частотою виникнення суї­цидальних думок і спроб самогубств (Wyman etal., 2019).

Принципи терапевтичного оцінювання

Серед принципів терапевтичного оцінювання підлітків із ризиком самоушко­джень і суїциду можна виокремити такі: оцінка самоушко­джень може стати єдиним шансом установити контакт з особою молодого віку; моло­дим ­людям, які завдають собі шкоди, допомагають різні психо­логічні втручання; молода людина сама ­краще за всіх розуміє, що їй допомагає. Доповідач також зауважив, що очікування щодо терапевтичного оцінювання є різ­ними в лікарів і пацієнтів. Перші ставлять за мету здійснення комплексного аналізу історії захворювання, оцінювання ризиків, реалізацію безпечного порятунку й залучення паці­єнтів до сумісної роботи для досягнення одужання. Другі — розуміння себе / власної поведінки, поліпшення самопочуття, пошук альтернативи самоушко­дженням, підвищення вмотивованості до припинення самоушко­джувальної поведінки.

Розробляючи діаграму терапевтичного оцінювання, слід брати до уваги, що найчастіше тригером до ­вчинення самоушко­дження є міжособистісні проблеми (зазвичай це конфлікти з батьками, або з іншими родичами, ­друзями, однолітками, партнерами з романтичних стосунків). Як правило, ці проблеми призводять до негативних думок і почуттів, зумовлюючи внутрішній біль. Дані сканування мозку підтвер­джують, що за такого стану зазвичай активуються ті ж ділянки, що й в осіб, які потерпають від фізич­ного болю. Це призводить до розвитку дезадаптивної ­поведінки, що дає короткочасне полегшення. Проте довго­тривалі наслідки є негативними, оскільки спричинюють ще глибший біль. Хибне коло змикається…

Наприклад, дівчина-підліток скаржиться, що її кинув хлопець, тому в неї виникають думки про власну нікчемність. Самоушко­дження (нанесення порізів) на короткий час може дати полегшення, але довгостроковими наслідками є те, що вона рідше виходить із дому, менше контак­тує з однолітками, вважаючи себе ще нікчемнішою.

Проблеми міжособистісних стосунків концептуалізу­ються як повторювані поляризовані ­дезадаптивні ­моделі стосунків, що мають назву «взаємних ролей» і є компонентами діаграм терапевтичного ­оцінювання, як-от: «той, хто відкидає — відкинутий», «той, хто конт­ролює — контро­льований», «той, хто критикує — крити­кований», «той, хто ідеалізує — ідеалізований». Часте відігра­вання взаємних ролей призводить до формулювання основного болю: негативних думок, переконань, образів, емоцій і тілес­них відчуттів (наприклад: «я без­порадний, я відчуваю злість і сум», «я нікому не подоба­юся, я дуже ­переймаюся через безнадійність»). Соціально-­психологічна дезадап­тація може виникнути внаслідок стресів, фізичних і психічних хвороб, емоційних пере­живань, конфліктів тощо. Такі пацієнти намагаються протистояти основному болю через дезадаптивну пове­дінку (як-от передозування наркотичних речовин або ­нанесення собі порізів). Самоушко­дження зазвичай ­відбувається, коли інші дії не дають полегшення. Найчастіше виникає поведінка, націлена на протидію основному болю: вживання алкоголю / нарко­тичних препаратів, невпорядковане харчування; бійки; ознаки ­перфекціонізму; необережна чи ризикова поведінка.

Метою допомоги фахівців за такого стану є ­зміна взаєм­них ролей (на «той, хто розуміє — той, кого розумі­ють», «той, хто приймає — той, кого приймають») і ­перетворення замкненого кола, зумовленого дезадаптивною поведінкою, на цикли ­зовсім іншої спрямованості, наприклад: «я — талановита, ­творча і небайдужа ­людина → я кажу іншим, як я почуваюся → я можу ­скласти пере­лік варіантів ­розв’язання ­проблеми → марихуана допомагає на короткий час, але ­ускладнює проблеми → я вибираю найкраще рішення і вчуся → я конт­ролюю самоушко­дження → сім’я, заняття музикою, малюванням допомагають мені контролювати самоушко­дження → я роблю те, що в мене добре виходить → я тала­новита, творча і небайдужа людина».

Критичні чинники ризику самогубств

Сьогодні самоушко­дження належить до критичних чинників ризику самогубств, які в більшості західних ­країн є другою за частотою причиною смерті дітей і підлітків. Відповідні методи психотерапевтичних втручань можуть допомагати дітям із ризиком самоушко­джень і суї­циду, насамперед це діалектично-поведінкова терапія. Коротке втручання на основі терапевтичного оцінювання після звернення дитини по психологічну ­допомогу майже вдвічі збільшує її шанси на одужання завдяки прохо­дженню курсу психотерапії.

Останнім часом у Великій Британії спостерігається ­краще ставлення дітей і підлітків, а також їхніх батьків, до ліку­вання методами психотерапії, зокрема завдяки ­розумінню в його потребі. Також це може бути ­пов’я­зано зі зменшенням соціальної стигми (Yuan etal., 2019).

Підсумовуючи, професор Денис Угрин зазначив, що нині побутує думка, що розмови з дітьми про суїцид можуть збільшити схильність до нього. Хоча ­абсолютно точно доведено, що розмови з дітьми про самогубство не збільшують його ризик. Говорити з дітьми і запитувати їх про намір вчинення спроби суїциду не означає збільшувати ризик самогубства, а навпаки, допомагає зменшити напругу і ство­рити простір, у якому людина може поділитися власними переживаннями. Це підтвер­джено ­даними низки дослі­джень. Крім того, діти, які мають можливість ­висловити свої «секретні» думки, почуваються ­набагато краще. Проте запитувати про суїцид ­краще ­людям, які знають, як треба на це реа­гувати і що порадити в ­такому разі, щоб дитина не залишалася наодинці з такими думками.

Підготувала Наталія Купко

За матеріалами вебінару «Терапевтичне оцінювання дітей та підлітків із самоушко­дженням» www.phc.org