Діагностування та лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією
сторінки: 20-26
Зміст статті:
- Діагностування та лікування болісної діабетичної нейропатії
- Фармакотерапія
- Препарати місцевої дії
- Інші методи лікування болісної діабетичної нейропатії
- Висновки
Болісна діабетична нейропатія є однією з основних причин болю та втрати працездатності у світі. Останні досягнення як у фармакотерапії, так і в розробці інтервенційних підходів розширили можливості лікування пацієнтів із цим станом. До вашої уваги представлено стислий огляд клінічної настанови щодо безпечного та ефективного лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією, яку розробило Американське товариство фахівців із болю та неврологів (ASPN, 2024) для надання оновлених доказових рекомендацій.
Робоча група Американського товариства фахівців із болю та неврологів (ASPN), до якої увійшли лідери думок широкого спектра спеціальностей (медицини болю, неврології, подіатрії, первинної медичної допомоги, нейрохірургії, фізіатрії, психології та анестезіології), розробила настанову щодо лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією на основі сучасних даних доказової медицини. Для цього було здійснено пошук англомовних публікацій від 2000 року до сьогодні у базах даних Medline, EMBASE, Cochrane CENTRAL, BioMed Central, Web of Science, Google Scholar, PubMed, Current Contents Connect, Meeting Abstracts і Scopus для виявлення літературних даних щодо якості медичних послуг для лікування болю за діабетичної нейропатії.
Отримані результати було проаналізовано, а їхню якість оцінено згідно з критеріями Групи національних експертів із профілактики захворювань та доказової медицини США (USPSTF) (табл. 1). Також було оцінено рівні впевненості щодо користі втручань (відповідно до рівнів доказовості даних літератури) (табл. 2).
Алгоритм лікування пацієнтів із болісною діабетичною нейропатією наведено на рисунку.
Діагностування та лікування болісної діабетичної нейропатії
вгоруБолісна діабетична нейропатія (БДН) є поширеним ускладненням цукрового діабету (ЦД), для якого характерні хронічні больові відчуття і порушення чутливості в кінцівках. У 16–26 % пацієнтів із ЦД виявляють БДН, але їх наявність часто не обговорюють із пацієнтами. Через це вони не отримують належного лікування, що негативно позначається як на соматичному, так і на психічному здоров’ї, значно знижуючи якість життя таких пацієнтів (Daousi etal., 2004; Van Acker etal., 2009).
Багатофакторна патофізіологія БДН охоплює як метаболічні, так і судинні механізми. Хронічна гіперглікемія, окиснювальний стрес і нейрозапалення призводять до ураження нервів та, як наслідок, до розвитку больових відчуттів із різними клінічними ознаками, від легкого дискомфорту до сильного виснажливого болю, який часто супроводжується порушеннями сну, тривогою та депресією.
Встановлення діагнозу БДН передбачає комплексне оцінювання інтенсивності симптомів пацієнта, історії хвороби, даних фізикального обстеження та результатів додаткових діагностичних тестів:
- Історія хвороби — детальна інформація про симптоми, основні захворювання та оцінку потенційних причин нейропатичного болю.
- Фізикальне обстеження — оцінювання неврологічних функцій, зокрема сенсорне сприйняття, рефлекси та моторику.
- Діагностичні критерії — як-от торонтської експертної групи з діабетичної нейропатії (Tesfaye etal., 2010).
- Дослідження нервової провідності — оцінювання ураження нерва та виключити інші можливі причини нейропатії.
- Кількісне сенсорне тестування — встановлення рівня сприйняття різних сенсорних подразників для визначення функції дрібних нервових волокон.
- Лабораторні дослідження — контролювання рівня глюкози в крові пацієнта, функції нирок і виключення інших потенційних причин нейропатії, як-от дефіцит вітамінів і аутоімунні розлади.
- Візуалізаційні дослідження — магнітно-резонансна томографія (МРТ) або ультразвукове дослідження нерва для оцінювання структурних аномалій або компресії нерва.
Ведення пацієнта з БДН потребує мультимодального підходу, що поєднує фармакотерапію, застосування місцевих аналгетиків, інтервенційну терапію та немедикаментозне лікування. До фармакологічних методів належать призначення трициклічних антидепресантів (ТЦА), протинападових препаратів (ПНП), селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) та опіоїдів. Серед місцевих аналгетиків — препарати, що містять 8 % капсаїцину, лідокаїн і амітриптилін.
Немедикаментозні втручання, як-от фізіотерапія, черезшкірна електрична стимуляція нервів і акупунктура, також можуть забезпечити полегшення болю. За випадків резистентної до лікування БДН частіше застосовують такі інтервенційні процедури, як блокада нервів і стимуляція спинного мозку. Попри позиційні заяви багатьох національних асоціацій, зокрема Центрів із контролю та профілактики захворювань США (CDC, 2016), а також Американської академії неврології (AAN, 2014) (Dowell etal., 2016; Franklin, 2014), опіоїди продовжують залишатися найпоширенішими засобами для лікування БДН; далі йдуть габапентин, прегабалін, дулоксетин, амітриптилін і венлафаксин (Callaghan etal., 2019).
Лікування БДН продовжує залишатися складним, що своєю чергою потребує адаптації терапії для конкретних пацієнтів, зважаючи на їхні супутні захворювання. До того ж для комплексного лікування пацієнтів із БДН важливим є мультидисциплінарний підхід, що передбачає співпрацю лікарів первинної ланки, ендокринологів, фахівців з інтервенційних втручань, подотерапевтів та інших медичних працівників.
Раннє виявлення БДН є складним через підступний характер стану і неспецифічні симптоми. Пацієнти часто скаржаться на поколювання, оніміння, печіння, специфічні відчуття («проходження електричного струму», «ходіння по наждачному паперу», «ефект додаткових шкарпеток»). Ці симптоми нерідко загострюються вночі та локалізуються в зоні нижніх кінцівок і кистей рук, початково виникаючи у ділянках стоп / пальців ніг і поширюючись проксимально (Castelli etal., 2020).
Життєво важливими чинниками для виявлення ранньої стадії БДН є ретельний аналіз історії хвороби, сімейного анамнезу, вживання алкоголю та ліків, а також медичне обстеження.
Американська діабетична асоціація (ADA, 2017) рекомендує використовувати:
- сенсорні тести із застосуванням камертона із частотою 128 Гц, монофіламенту;
- визначення чутливості до уколів;
- теплову пробу;
- встановлення глибоких сухожильних рефлексів;
- оцінювання пропріоцептивних відчуттів.
Лабораторні тести (загальний аналіз крові; визначення повного метаболічного профілю, рівня глюкози в крові натще, рівня тиреотропного гормону та вітаміну B12; електрофорез сироваткових білків з імунофіксацією), електродіагностичні дослідження (швидкість нервової провідності, електроміографія) та біопсія шкіри можуть допомогти діагностувати БДН й встановити її прогресування (England etal., 2009; Pop-Busui etal., 2017).
Фармакотерапія
вгоруУсі пацієнти із ЦД мають проходити скринінг на виявлення ознак БДН і за відповідних даних отримувати медикаментозне лікування. Зазвичай клінінцисти призначають препарати трьох класів:
1) СІЗЗСН;
2) габапентиноїди;
3) ТЦА (Price et al., 2020).
Для лікування БДН з усіх цих пероральних препаратів дулоксетин, прегабалін і тапентадол схвалені Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) (FDA 2016, 2017, 2023; D’Souza etal., 2022).
Часто також використовують препарати, що належать до класу ТЦА, які є ефективними за різних нейропатичних больових станів. Проте ефективність застосування цих засобів для лікування БДН не вивчали в рандомізованих контрольованих плацебо дослідженнях (РКД) (Price etal., 2022).
Попри ефективність опіоїдів за короткострокового застосування, не рекомендовано їх призначати для лікування пацієнтів із хронічним болем неонкологічної природи через недостатність доказів щодо доцільності цього (Dowell etal., 2016; AAN, 2014). Як зазначають дослідники, тривале приймання опіоїдів пов’язане з несприятливими наслідками, як-от звикання та гіпералгезія.
Тапентадол, який діє за механізмами, притаманними як опіоїдам, так і СІЗЗСН, виявився ефективним для лікування БДН і був схвалений FDA для застосування за цим показанням (Schwartz etal., 2011).
За нейропатичного болю препарати класів СІЗЗСН, габапентиноїдів і ТЦА мають однакову ефективність (Price etal., 2022). Проте є відмінності щодо розвитку побічних ефектів. Клініцистам слід пам’ятати про це під час вибору відповідних ліків.
Багато із цих препаратів є ефективними для лікування БДН, хоча повне усунення болю не є реалістичним. Тож необхідно обговорювати з пацієнтами обґрунтовані очікування щодо знеболення.
На початку застосування препарату бажано повільно титрувати його дозу до ефективної, щоб уникнути непереносимості. Якщо терапевтичної відповіді не досягнуто впродовж 12 тижнів після підвищення дозування до максимально допустимого, такий препарат можна вважати неефективним.
Втім, не слід вважати засіб недієвим, якщо його дозу не було збільшено до належного рівня і препарат не застосовували протягом належного часу.
Ефективність комбінованої терапії препаратами різних класів широко не вивчали в спланованих у належний спосіб дослідженнях. Зокрема, порівнювали ефективність застосування комбінації дулоксетину (60 мг/добу) і прегабаліну (300 мг/добу) та високих доз дулоксетину (120 мг/день) і прегабаліну (600 мг/день). Комбінована терапія, як зазначають дослідники, не була ефективнішою за застосування монотерапії окремими препаратами (Tesfaye etal., 2013).
Через недостатність даних щодо ефективності комбінованої терапії клініцистам слід ретельно зважувати всі «за» і «проти» перед її призначенням.
У таблиці 3 представлено рекомендації щодо застосування фармакотерапії для пацієнтів із БДН.
Дулоксетин
Основою знеболювального механізму дії СІЗЗСН дулоксетину є збалансоване інгібування зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну, які модулюють низхідні гальмівні шляхи болю в головному та спинному мозку (Marks etal., 2009).
Дулоксетин випускають у формі капсул по 20, 30 і 60 мг; він схвалений FDA для лікування пацієнтів із БДН у цільовій дозі 60 мг/добу; однак у клінічній практиці дозування коливається від 20 до 120 мг/добу.
У численних добре спланованих дослідженнях підтверджено ефективність застосування дулоксетину для лікування БДН. Так, у подвійному сліпому контрольованому плацебо дослідженні з паралельними групами порівнювали різні режими лікування дулоксетином у різних дозах та приймання плацебо в осіб із БДН. Як зазначають дослідники, після 12 тижнів лікування 24-годинний середній показник болю значно поліпшився в осіб, які приймали дулоксетин (60 мг) раз або двічі на добу, порівняно з тими, хто отримував препарат по 20 мг/добу або плацебо (Goldstein etal., 2005).
В іншому відкритому рандомізованому дослідженні в паралельних групах учасників рандомізували для застосування дулоксетину в дозі 60 мг двічі на добу або 120 мг раз на добу протягом 28 тижнів. За результатами короткого опитувальника для оцінювання інтенсивності болю (BPI), обидві схеми терапії були однаково ефективними. Крім того, вони були безпечними та добре переносилися пацієнтами (Raskin etal., 2006).
Є докази того, що дулоксетин може бути кращим варіантом порівняно з іншими препаратами, як-от прегабаліном. У багатоцентровому подвійному сліпому дослідженні з паралельними групами пацієнтів із БДН рандомізували для отримання дулоксетину (60 мг/добу) або прегабаліну (300 мг/добу); через 8 тижнів показники за всіма доменами шкал BPI були значно кращими в тих, хто отримував дулоксетин, ніж в учасників групи терапії прегабаліном (Tesfaye etal., 2013).
Окрім лікування БДН, дулоксетин схвалено для застосування як засіб оптимального вибору для осіб із БДН і супутньою депресією, тривожними розладами, фіброміалгією, генералізованим м’язово-скелетний болем.
Габапентин
Габапентин належить до класу ПНП, що чинить знеболювальну дію завдяки зв’язуванню та інгібуванню рецептора α2δ-1, який є потенціал-залежним кальцієвим каналом (Bockbrader etal., 2010).
Застосування габапентину схвалено FDA для лікування пацієнтів із судомними нападами і постгерпетичною невралгією (FDA, 2017).
Препарат також призначають для лікування БДН, хоча він не схвалений FDA для використання за цим показанням. Доступний габапентин у формі капсул по 100, 300 і 400 мг, таблеток по 600 і 800 мг, а також розчину (250 мг/5 мл) — для пацієнтів із порушенням ковтання. Ефективність габапентину для лікування БДН вивчали в РКД. В одному дослідженні осіб із БДН рандомізували для приймання габапентину (по 3600 мг/добу, розділених на три дози) або плацебо.
Ті, хто не переносив габапентин у максимальній дозі 3600 мг/добу, отримували менші дозування (900, 1200, 1800 і 2400 мг/добу). За візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) після 8 тижнів лікування, препарат був ефективніший для зменшення виразності ознак БДН порівняно з плацебо (Backonja etal., 1998).
В іншому дослідженні габапентин порівнювали з амітриптиліном і він виявився кращим для контролю больового синдрому та парестезії за показниками за цифровою рейтинговою шкалою оцінювання болю (NRS) (Dallocchio etal., 2000).
Попри переваги габапентину щодо аналгезії, призначення амітриптиліну слід розглядати для пацієнтів із супутнім афективним розладом завдяки його ефективності в лікуванні депресії.
Дозу та режим застосування габапентину мають бути індивідуалізованими, коли йдеться про лікування БДН: від 300 мг тричі на добу до 1200 мг тричі на добу; максимальна доза становить 3600 мг/добу. Виводиться габапентин переважно через нирки; тому пацієнтам із нирковою недостатністю необхідно скоригувати дозу. Крім того, препарат може спричиняти периферичний набряк (FDA, 2017).
Прегабалін
Механізм дії ПНП прегабаліну подібний до габапентину (Bockbrader etal., 2010). Препарат схвалений FDA для лікування нейропатичного болю, зумовленого БДН, постгерпетичною невралгією та травмами спинного мозку (FDA, 2023). Його використовують у пацієнтів із фіброміалгією та парціальними нападами (Harris etal., 2021).
Доступний прегабалін у капсулах по 25, 50, 75, 100, 150, 200, 225 і 300 мг, а також у рідкій формі в дозуванні 20 мг/мл. FDA (2023) рекомендує прегабалін для лікування БДН у максимальній дозі 300 мг/добу, розділену на три приймання. Ефективність застосування прегабаліну для лікування пацієнтів із БДН підтверджена даними РДК.
В одному дослідженні пацієнтів із БДН рандомізували в групу терапії прегабаліном (по 100 мг тричі на добу) і групу приймання плацебо. Після 8 тижнів лікування в учасників групи застосування прегабаліну значуще поліпшилися показники болю за ВАШ порівняно з групою застосування плацебо (Rosenstock etal., 2004).
Трициклічні антидепресанти
ТЦА — це клас антидепресантів, які можна використовувати для полегшення нейропатичного болю. Механізм дії ТЦА за нейропатичного болю охоплює численні фармакологічні ефекти, головним із яких є інгібування зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну. Збільшуючи концентрацію цих нейромедіаторів у синаптичній щілині, ТЦА можуть потенціювати гальмівні шляхи, що модулюють передачу больових відчуттів, зумовлюючи знеболювальні властивості препаратів, а також блокувати натрієві канали, що теж сприяє зменшенню виразності болю (Sindrup etal., 2005).
У перехресному дослідженні вивчали ефективність застосування амітриптиліну в пацієнтів із БДН без афективних розладів або з депресією, які були у випадковий спосіб розподілені для приймання амітриптиліну або плацебо впродовж шести тижнів. Протягом третього-шостого тижнів лікування амітриптилін виявився ефективнішим за плацебо для зменшення дискомфорту. Пацієнти, які могли переносити вищі концентрації амітриптиліну, відчували більше полегшення болю, причому 150 мг/добу було визначено як оптимальну добову дозу (Max, 1987).
В іншому рандомізованому подвійному сліпому перехресному дослідженні порівнювали ефективність амітриптиліну та дезипраміну в пацієнтів із БДН. Через шість тижнів у 74 % осіб, які отримували амітриптилін, і 61 % учасників, які отримували дезипрамін, спостерігалося помірне або значне полегшення виразності болю. Обидва препарати були однаково ефективні для лікування БДН, а дезипрамін являв собою альтернативу за непереносимості амітриптилін (Max etal., 1992).
Застосування амітриптиліну і прегабаліну порівнювали в межах рандомізованого подвійного сліпого дослідження для полегшення болю за БДН. Частота відповіді на терапію для амітриптиліну становила 73 % та для прегабаліну — 77 %, згідно з опитувальниками для оцінювання болю Макгілла та Лайкерта; статистично значущих відмінностей між двома методами лікування не виявлено (Bansal etal., 2009).
ТЦА, зокрема амітриптилін, можливо розглядати як альтернативу іншим рекомендованим методам зменшення нейропатичного болю. Хоча терапія ТЦА може бути складною для деяких пацієнтів, оскільки в однієї з п’яти осіб спостерігається непереносимість препарату.
Клініцисти мають з обережністю призначати ТЦА та стежити за потенційними побічними ефектами, особливо в пацієнтів із специфічними захворюваннями, як-от закритокутова глаукома, доброякісна гіпертрофія передміхурової залози, ортостаз, затримка сечі, порушення функції печінки або захворювання щитоподібної залози. За додаткових серцево-судинних чинників ризику слід оцінювати скоригований інтервал QT (QTc), щоб уникнути розвитку тахікардії типу «пірует» (Cohen etal., 2015).
Тапентадол
Тапентадол є аналгетиком центральної дії з подвійним механізмом дії. Це агоніст опіоїдних μ-рецепторів та інгібітор зворотного захоплення норадреналіну; обидва механізми сприяють зменшенню болю (Schwartz etal., 2011; Marks etal., 2009). Тапентадол схвалений FDA для застосування за БДН (Schwartz etal., 2011). За даними двох РДК, препарат є ефективним і безпечним для лікування пацієнтів із помірною й тяжкою БДН (Schwartz etal., 2011; Vinik etal., 2014).
Попри схвалення FDA, Американська асоціація клінічної ендокринології (AACE) не рекомендує застосовувати опіоїди (зокрема, тапентадол) для лікування БДН через ризики розвитку залежності за тривалого приймання опіоїдів (Blonde etal., 2022).
Препарати місцевої дії
вгоруВикористання пероральних препаратів для лікування пацієнтів із БДН зазвичай обмежується через значні побічні ефекти, високий показник NNT (кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати, на одного вилікуваного) і значною частотою тих, хто не відповідає на терапію. Застосування місцевих препаратів викликає значний інтерес і в багатьох випадках є рутинним аспектом догляду пацієнтів із БДН. Укладачі настанови зосередили увагу на найчастіше використовуваних препаратах, як-от лідокаїн, капсаїцин та амітриптилін.
Лідокаїн для місцевого застосування
Місцеве застосування амідного анестетика лідокаїну є засобом терапії з низьким ризиком для пацієнтів із БДН, резистентної до лікування, схваленої FDA (ADA, 2020). Лідокаїн зменшує виразність нейропатичного болю, зворотно блокуючи потенціал-залежні натрієві канали на мембранах нейронів, пригнічуючи передачу нервових імпульсів і зумовлюючи стан оніміння (Argoff etal., 2004).
Дія препарату переважно спрямована на канали гіперзбудливих нейронів, що сприяє його ефективності в лікуванні хронічного нейропатичного болю (Meier etal., 2003; Argoff etal., 2004).
Ефективність лідокаїну для місцевого застосування за БДН доведено в клінічних дослідженнях. Зокрема, C. E. Argoff etal. (2004) провели відкрите нерандомізоване проспективне дослідження, дані якого продемонстрували, що 5 % лідокаїновий пластир протягом двох тижнів значно зменшував біль порівняно з вихідним рівнем, без системних побічних ефектів або взаємодії з лікарськими засобами.
R. L. Barbano etal. (2004) спостерігали подібне зменшення болю (показник за ВАШ 68,6 бала на початку проти 42,4 бала через 3 тижні, p < 0,001) у тритижневому відкритому проспективному дослідженні з гнучким дозуванням лідокаїну.
Пізніше R. Baron etal. (2009) здійснили єдине натепер дослідження, у якому вивчали ефективність місцевого застосування лідокаїну як засобу монотерапії в пацієнтів із БДН. У рандомізованому відкритому багатоцентровому дослідженні порівнювали ефективність 5 % лідокаїнового пластиру та терапії прегабаліном у пацієнтів із БДН. Дані цього дослідження було представлено як проміжний аналіз, за якими підтверджено подібне полегшення болю в обох групах. Зокрема, у групі осіб, які використовували лідокаїновий пластир (n = 47), спостерігалося менше побічних ефектів, пов’язаних із прийманням препарату (3,9 % — у групі лідокаїну проти 39,2 % — у групі прегабаліну). Учасники, які отримували терапію прегабаліном, значно частіше припиняли лікування через побічні ефекти, ніж ті, хто застосовував лідокаїновий пластир (20,3 проти 13 % відповідно).
Повний аналіз даних підтвердив результати проміжного аналізу, до того ж автори повідомили про значно більше поліпшення якості життя (оцінене на підставі даних опитувальника EQ-5D) в учасників групи лікування лідокаїном порівняно з групою приймання прегабаліну (Baron etal., 2009). Отже, варто розглянути призначення місцевого лідокаїну пацієнтам, які не переносять традиційні схвалені FDA препарати для лікування БДН або через побічні ефекти.
Капсаїцин для місцевого застосування
Капсаїцин, природний компонент перцю чилі, зменшує нейропатичний біль, взаємодіючи із сенсорними нейронами, залученими до передачі больових імпульсів (Anand etal., 2022; Simpson etal., 2017).
Це високоселективний агоніст транзиторного рецепторного потенціалу ванілоїдного рецептора 1 (TRPV1). Ноцицептивні (C і A-δ) волокна, що експресують TRPV1, відповідають за передачу сигналів болю до мозку. Потрапляючи в шари епідермісу, капсаїцин у високій концентрації (зазвичай 8 %) зв’язує і активує рецептори TRPV1 (Anand etal., 2022).
Як агоніст TRPV1 капсаїцин зумовлює деполяризацію та поширення потенціалу дії, десенсибілізуючи ноцицептивні волокна. Тривалий вплив препарату у високих дозах призводить до «дефункціоналізації» або зворотної абляції ноцицептивних волокон і послаблення сигналів болю, що надсилаються до мозку (Anand etal., 2022).
Капсаїцин-активований TRPV1 в імунних клітинах може зменшувати запалення, додатково сприяючи знеболювальній і потенційній протизапальній дії (Simpson etal., 2017).
Ефективність місцевого капсаїцину для лікуванні БДН підтверджено даними клінічних досліджень. Застосування крему з 0,075 % капсаїцину значно зменшувало виразність больових відчуттів порівняно з плацебо у 8- і 12-тижневих дослідженнях відповідно (Capsaicin Study Group, 1991; Tandan etal., 1992).
Подібні результати отримали R. Biesbroeck etal. (1995) у 8-тижневому дослідженні, хоча всі ці автори повідомляли про високу частоту припинення лікування через побічні ефекти, як-от подразнення шкіри.
У масштабному огляді J. Mou etal. (2013) надали докази того, що одноразове застосування капсаїцину у вищій дозі (8 % пластир), може забезпечити зменшення болю на термін до 12 тижнів у пацієнтів із вогнищевим нейропатичним болем. Пізніше у межах РДК за участю 369 пацієнтів продемонстровано, що зменшення середньодобового показника болю від порівняно з початковим рівнем упродовж 2–8 тижнів було значно більшим у групі застосування капсаїцину (-27,4 %), ніж у групі використання плацебо (-20,9 %) (p < 0,001).
Частота побічних ефектів була подібною в обох групах, тобто застосування пластиру з високою концентрацією капсаїцину забезпечувало значне полегшення болю без посилення побічних ефектів (Simpson etal., 2017).
P. Anand etal. (2022) повідомили про подібні результати РДК, у межах якого пацієнтів рандомізували або для застосування 8 % капсаїцинового пластиру разом зі стандартним лікуванням, або тільки для стандартного лікування. У пацієнтів першої групи спостерігали значуще поліпшення показників болю за NRS під час тримісячного спостереження порівняно з учасниками другої групи.
На підставі цих клінічних даних застосування пластиру з 8 % капсаїцином схвалене FDA для лікування БДН, і його рекомендовано розглядати як засіб терапії, що може забезпечити помірне полегшення, особливо за неефективності пероральних засобів (FDA, 2021).
Амітриптилін для місцевого застосування
ТЦА амітриптилін застосовують місцево для лікування нейропатичного болю, зокрема за діабетичної нейропатії. Окрім пригнічення зворотного захоплення норадреналіну та серотоніну, він посилює їх нейротрансмісію, зменшуючи виразність больових відчуттів (Hoetal., 2008; Kiani etal., 2015).
Амітриптилін є антагоністом периферичних і центральних рецепторів N-метил-D-аспартату (NMDA), який пригнічує вивільнення збуджувального нейромедіатора глутамату, блокує електричні натрієві та кальцієві канали, знижує збудливість нейронів, що особливо важливо за нейропатичного болю, спричиненого гіперглікемією (Hoetal., 2008).
Точний механізм дії препарату за місцевого застосування залишається неясним, але є припущення, що він проникає через шкіру й чинить місцеві та потенційно системні ефекти. Даних щодо ефективності місцевого застосування амітриптиліну недостатньо. У подвійному сліпому РДК порівнювали місцеве застосування 2 % амітриптиліну та крему з 0,75 % капсаїцину. Обидва препарати були ефективними щодо зменшення інтенсивності болю в пацієнтів із БДН, проте в групі терапії амітриптиліном фіксували меншу частота побічних ефектів і кращий комплаєнс (Kiani etal., 2015).
Зважаючи на наявність суперечливих даних щодо ефективності місцевого застосування амітриптиліну, препарат не рекомендовано використовувати як засіб першої лінії лікування БДН. Однак його застосування виправдане у пацієнтів, які не відповідають на терапію засобами першої та другої ліній, оскільки препарат має сприятливий профіль побічних ефектів.
Інші методи лікування болісної діабетичної нейропатії
вгоруДо методів нейромодуляції, які можуть бути застосовані для лікування пацієнтів із БДН, належать:
- Стимуляція спинного мозку (клас рекомендації А, рівень доказовості IA, високий рівень впевненості щодо користі для пацієнта).
- Стимуляція периферичних нервів (клас рекомендації C, рівень доказовості IC, помірний рівень впевненості щодо користі для пацієнта).
- Стимуляція дорсально-корінцевого ганглія (клас рекомендації C, рівень доказовості II, низький рівень впевненості щодо користі для пацієнта).
- Інтратекальне введення лікарських засобів (клас рекомендації C, рівень доказовості IC, низький рівень впевненості щодо користі для пацієнта).
Альтернативні методи терапії, як-от акупунктура, блокада симпатичних нервів та ін’єкції ботулінічного токсину, також застосовують для лікування пацієнтів із БДН, проте рівні впевненості щодо їхньої користі є помірними або низькими.
БДН — це складний стан, що позначається не лише на соматичному здоров’ї, а також на психічному стані та соціальному функціонуванні, мультидисциплінарні підходи до лікування пацієнтів із цим захворюванням допоможуть дієвіше за монотерапію.
Методи психотерапії, як-от когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), КПТ на основі усвідомленості (майндфулнес), зниження стресу завдяки медитативній зосередженості, терапії прийняття також допомагають зменшити виразність больових відчуттів. Рівень впевненості щодо користі психотерапії для пацієнтів із БДН є помірним.
Висновки
вгоруБДН є тяжким станом, який погано піддається лікуванню. Представлено перший натепер комплексний клінічний інструмент, що передбачає фармакологічні, інтервенційні та альтернативні підходи, для поліпшення терапії пацієнтів із БДН.
Розроблені інтервенційні та фармакологічні засоби можуть значно поліпшити можливості зменшення виразності болю в пацієнтів цієї групи.
Підготувала Наталія Купко
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.aspnpain.com