Лікування болю та спастичності в пацієнтів із розсіяним склерозом
сторінки: 21-25
Розсіяний склероз є тяжким захворюванням, що призводить до інвалідизації та спричиняє фізичний і психологічний тягар. Біль і спастичність належать до поширених симптомів, які негативно позначаються на якості життя. Ефективне симптоматичне лікування зменшує їхній вплив на повсякденну діяльність і допомагає пацієнтам із розсіяним склерозом продовжувати соціальну і трудову діяльність. До вашої уваги представлено огляд дослідження доктора медицини, консультанта з неврології клінічного шпиталю Ноттінгемського університету, що є частиною мережі Національної служби охорони здоров’я Великої Британії, A. Papathanasiou «Pain and spasticity in multiple sclerosis: a short treatment guide», на підставі якого було розроблено короткий посібник із лікування болю та спастичності в пацієнтів із розсіяним склерозом, опублікованого у виданні J Neurosci Clin Res (2024; 9: 1).
Розсіяний склероз (РС) є хронічним запальним нейродегенеративним захворюванням центральної нервової системи (ЦНС), що супроводжується демієлінізацією нервових волокон. Загалом у світі близько 2,3 млн осіб страждає на РС, який є найпоширенішою причиною інвалідизації пацієнтів молодого віку (Filippi etal., 2018). Біль і спастичність належать до найпоширеніших симптомів РС, що можуть спричиняти значний психологічний і фізичний тягар (Filippi etal., 2018; Thompson etal., 2010, 2018; Rommers etal., 2019; Feinstein etal., 2015).
Ефективне симптоматичне лікування зменшує вплив захворювання на повсякденну діяльність і допомагає пацієнтам із РС продовжувати працювати (Thompson etal., 2010; Rommers etal., 2019; Feinstein etal., 2015). Нині для лікування болю та спастичності застосовують багато фармакологічних засобів, проте доказова база щодо їхньої ефективності в пацієнтів із РС є недостатньою (Filippi etal., 2018; Thompson etal., 2010, 2018; Feinstein etal., 2015).
Симптоматичне лікування у пацієнтів із РС може бути складним і потребувати мультимодального та індивідуального підходу (Crayton etal., 2004). Мета представленого дослідження — розробити алгоритм лікування болю та спастичності в пацієнтів із РС, щоб допомогти клініцистам у повсякденній клінічній практиці.
Матеріали та методи дослідження
вгоруУ базах даних PubMed, Medline і Кокранівській бібліотеці було здійснено пошук публікацій за ключовими словами: «усунення симптомів», «симптоматичне лікування», «спастичність», «біль», «розсіяний склероз». Статті відібрано за релевантністю та якістю, а додаткові — за допомогою переліків літератури. Переглянуто опубліковані рекомендації Американської академії неврології (AAN, 2014), Європейської академії неврології / Європейської федерації неврологічних товариств (EAN / EFNS, 2010) і Національного інституту здоров’я та клінічної досконалості Великої Британії (NICE, 2013, 2019).
Біль
Частою ознакою РС є біль, навіть на ранніх стадіях захворювання (Brochet etal., 2009). Він знижує якість життя, перешкоджає повсякденній діяльності, спричиняє порушення сну, чинить вплив на психічне здоров’я, соціальне функціонування та трудову діяльність (Harrison etal., 2015; Yilmazer etal., 2020). Загальна поширеність болю серед осіб із РС становить 62,8 % (Foley etal., 2013). Його класифікують як періодичний / пароксизмальний нейропатичний біль (невралгія трійчастого нерва, болісні тонічні спазми, феномен Лермітта), безперервний нейропатичний біль (постійна пекуча дизестезія), кістково-м’язовий біль (тобто вторинний до утруднення рухливості та спастичності) та змішаний біль нейропатичної й іншої природи (наприклад, мігрень, головний біль напруги) (O’Connor etal., 2008). Біль, який виникає в разі РС і триває > 12 тижнів, вважається хронічним (у деяких дослідженнях больовий синдром, що тривав понад місяць, описували як хронічний) (Yilmazer etal., 2020).
На підставі даних числових шкал оцінювання в діапазоні від 0 до 10 балів легкий біль зазвичай класифікують як 0–4 бали, помірний — 5–7 балів, сильний — 8–10 балів (Alschuler etal., 2012). Є низка шкал, які використовують для визначення впливу болю в пацієнтів із РС, але лише шкала впливу болю у складі короткого опитувальника для оцінювання болю (BPI), градуйована шкала оцінювання непрацездатності через хронічний біль (CPGS) та шкала оцінювання впливу болю (PES) є валідованими для застосування в пацієнтів із РС (Yilmazer etal., 2020). Лікування болю за РС є нелегким завданням (Uritis etal., 2019).
Рекомендації щодо ведення пацієнтів із РС базуються на дослідженнях інших розладів, оскільки бракує даних рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) болю, пов’язаного з РС (Thompson etal., 2010). За всіх типів пароксизмального нейропатичного болю протинападові препарати (ПНП) є лікуванням вибору (Thompson etal., 2010). Препаратом першої лінії лікування невралгії трійчастого нерва є карбамазепін (NICE, 2013; Van Kleef etal., 2009).
У таблиці наведено й інші ПНП, які використовують для лікування пароксизмального нейропатичного болю (як-от невралгії трійчастого нерва) (Chisari etal., 2020). Хірургічне лікування пацієнтів із РС та невралгією трійчастого нерва (мікросудинна декомпресія, радіохірургія із застосуванням гамма-ножа) є менш дієвим, ніж за ідіопатичної невралгії трійчастого нерва (Broggi etal., 2004).
За тривалого нейропатичного болю, пов’язаного з РС, лікування є таким самим, як і за нейропатичного болю, зумовленого загальними причинами. Відповідно до настанови NICE (2013) рекомендовано застосовувати амітриптилін, дулоксетин, габапентин або прегабалін (як засіб лікування першої лінії за нейропатичного болю). Варіанти лікування другої лінії також представлено в таблиці (Thompson etal., 2010; Feinstein etal., 2015; NICE, 2013; Chisari etal., 2020). Ефективною може бути комбінована терапія в менших дозуваннях, однак EFNS на підставі даних дослідження доказової бази пропонує комбіноване лікування лише трициклічними антидепресантами (ТЦА)-габапентином і опіоїдами-габапентином (Thompson etal., 2010; Attal etal., 2010). Як відомо, у багатьох дослідженнях вивчали безпеку та ефективність застосування канабіноїдів для втамування болю, пов’язаного з РС. Отримані дані засвідчили їхню помірну ефективність (Thompson etal., 2010; Chisari etal., 2020; Nielsen etal., 2018). Втім, бракує прямих досліджень, у межах яких порівнювали б їхній ефект з іншими широко використовуваними препаратами (Thompson etal., 2010; Chisari etal., 2020; Nielsen etal., 2018). AAN рекомендує застосовувати канабіноїди для лікування больового синдрому та спастичності (за винятком нейропатичного болю) (Yadav etal., 2014). Зокрема, продемонстровано переваги лікування ботулінічним токсином за невралгіформного болю, а також пов’язаного зі спастичністю, болісних спазмів і мігрені (Safapour etal., 2017). Скерування до спеціалізованої служби знеболювання рекомендовано пацієнтам із сильним болем у разі, якщо відповідь на загальноприйняті варіанти терапії є недостатньою (NICE, 2013).
Для зменшення інтенсивності болю в пацієнтів із РС також використовують різні немедикаментозні підходи, які продемонстрували певні потенційні терапевтичні ефекти (Hadoush etal., 2022). Ефективними засобами за хронічного болю традиційно є когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) та її нові форми (Khoo etal., 2019; McCracken etal., 2022).
Однак автори Кокранівського огляду даних щодо застосування черезшкірної електричної стимуляції нервів, психотерапії, гідро- та рефлексотерапії, транскраніальної прямої стимуляції та транскраніальної випадкової шумової стимуляції в разі болю, пов’язаного з РС, дійшли висновку, що дані щодо ефективності цих методів є обмеженими та/або недостатніми (Amatya etal., 2018). Результати систематичного огляду і метааналіз даних РКД підтвердили деякі дані щодо ефективності застосування фізичних вправ для полегшення болю, пов’язаного з РС, порівняно з пасивним контролем, хоча є обмеження через високий ризик упередженості й неоднорідності між дослідженнями (Demaneuf etal., 2019).
У пацієнтів із РС акупунктура (як метод додаткової й альтернативної терапії) може зменшувати інтенсивність больового синдрому (Khodaie etal., 2022).
Спастичність
Близько в 60–90 % пацієнтів із РС перебіг захворювання супроводжується спастичністю (підвищеним м’язовим тонусом) (Feinstein etal., 2015). Спастичність може бути локалізованою або генералізованою, серед загальних її клінічних ознаки скутість, спазми та біль, що призводять до зниження рухливості, контрактур і пролежнів (Thompson etal., 2010; Feinstein etal., 2015; Milinis etal., 2016). Це може стати причиною депривації сну, зниження соціальної активності й погіршення якості життя (Thompson etal., 2010; Feinstein etal., 2015; Milinis etal., 2016; Rizzo etal., 2014). Клініцисти визначають ступінь спастичності за допомогою шкали Ашворта, зокрема її модифікованого варіанта, або шкали Тардьє, основаної на силі опору пасивним рухам (Platz etal., 2005). У повсякденній клінічній практиці широко застосовують такі шкали, як числова оцінна, візуальна аналогова та шкала спастичності за РС (Hobart etal., 2006).
Доказова база щодо широко використовуваних препаратів для зменшення спастичності при РС є недостатньою, а порівняльні дослідження не дали остаточних результатів (NICE, 2019; Comi etal., 2020; Shakespeare etal., 2003). Перед початком будь-якого фармакологічного лікування спастичності рекомендовано виключити вплив інфекцій, закрепів, так званих «шкідливих подразників», негативних емоцій, неправильного застосування допоміжних засобів пересування, пролежнів і порушень постави, оскільки ці чинники можуть посилювати її (NICE, 2019; Comi etal., 2020).
Згідно з настановою NICE (2019) рекомендовано призначати пероральний баклофен або габапентин як засоби першої лінії лікування спастичності за РС. Також їх можливо використовувати в комбінації, якщо монотерапія не забезпечує адекватного полегшення або пацієнт переносить лише низькі дози препаратів через побічні ефекти (NICE, 2019).
Варіантами лікування другої лінії є тизанідин або дантролен, тоді як бензодіазепіни (клоназепам, діазепам) належать до засобів третьої лінії, з акцентом на їхню користь для лікування нічних спазмів (NICE, 2019). Хоча інші експерти вважають тизанідин препаратом першої лінії, а габапентин — другої (Thompson etal., 2010; Comi etal., 2020; Shakespeare etal., 2003).
Якщо пацієнт не відповідає на рутинну терапію засобами першої лінії, його слід скеровувати до спеціалізованої клініки лікування спастичності з мультидисциплінарним підходом (Comi etal., 2020; Otero-Romero etal., 2016).
У низці досліджень вивчали безпеку та ефективність застосування канабіноїдів за спастичності, пов’язаної з РС, зокрема у масштабному контрольованому плацебо дослідженні з тривалим періодом спостереження (Zajicek etal., 2003; Zajicek etal., 2005).
Канабіноїди є особливо корисними, якщо спастичність пов’язана з болем. Їх використовують як засіб додаткового лікування в пацієнтів із помірною та тяжкою спастичністю, які не відповідають адекватно на інші доступні варіанти терапії (Thompson etal., 2010; Yadav etal., 2014).
Рекомендовано 4-тижневий пробний курс застосування тетрагідроканібінолу (ТГК) / канабідіолу (КБД) у формі спрею для слизової оболонки ротової порожнини, і якщо після 4 тижнів не спостерігається полегшення (поліпшення на > 20 % показника за числовою шкалою спастичності, про яке повідомляє пацієнт), лікування слід припинити (Thompson etal., 2010; NICE, 2019). В оглядових дослідженнях наявні дані щодо ефективності й безпеки застосування набіксимолів у лікуванні спастичності за РС (Fragoso etal., 2020; Conte and Vila Silvan, 2021).
Дослідники отримують усе більше доказів того, що певні симптоми, як-от біль, спазми, дисфункція сечового міхура, безсоння та втома, які зазвичай асоціюються зі спастичністю у пацієнтів із РС, є ознаками так званого «синдрому спастичності плюс», який можливо ефективно лікувати за допомогою канабіноїдів (Fernandez etal., 2020; Fernandez etal., 2021; Bruno etal., 2022). Результати Кокранівського огляду підтвердили, що приймання канабіноїдів зменшує ознаки спастичності, але бракує інформації щодо впливу на хронічний біль і якість життя, пов’язану зі здоров’ям (Filippini etal., 2022). Результати РКД, які було проаналізовано, як правило, обмежені їх короткостроковою тривалістю (Filippini etal., 2022).
Зокрема, у подвійному сліпому дослідженні в паралельних групах за участю 74 пацієнтів із РС продемонстровано ефективність застосування ін’єкцій ботулінічного токсину в привідні м’язи стегна за спастичності, пов’язаній із РС (Hyman etal., 2000).
Міждисциплінарна цільова група з рухових розладів опублікувала звіт на підставі отриманих поточних доказових даних, згідно з якими рекомендовано розглядати застосування ботулінічного токсину для лікування пацієнтів із РС і спастичністю (Dressler etal., 2017).
У мережевому дослідженні, виконаному в Італії, було підтверджено ефективність і безпеку лікування пацієнтів із РС ботулінічним токсином на ранніх стадіях захворювання (коли спастичність є більш локалізованою). Таке лікування можливо продовжувати в міру прогресування РС як засіб монотерапії або в поєднанні із загальноприйнятими засобами проти спастичності (Moccia etal., 2020).
Інтратекальні ін’єкції баклофену традиційно використовують як останній засіб для лікування тяжкої спастичності, якщо пацієнти не відповідають на терапію пероральними препаратами або канабіноїдами у формі спреїв (Thompson etal., 2010). Застосування баклофену інтратекально за помірної й тяжкої спастичності в пацієнтів із РС сприяло збереженню можливості пересуватися протягом кількох років (Sammaraiee etal., 2020).
Попри широкий спектр немедикаментозних втручань, які потенційно можуть допомогти зменшити рівень спастичності за РС, у Кокранівському систематичному огляді виявлено лише окремі докази щодо ефективності програм фізичної активності, наприклад окремо або в поєднанні з іншими втручаннями (як фармакологічними, так і немедикаментозними) і магнітної стимуляції (із/без допоміжних фізичних вправ) (Amatya etal., 2013). Результати систематичного огляду і метааналіз даних застосування повторюваної транскраніальної магнітної стимуляції підтвердили деякі попередні докази щодо ефективності методу для зменшення спастичності, пов’язаної з РС (Chen etal., 2022). На рисунку представлено алгоритм лікування пацієнтів зі спастичністю при РС.
Результати та обговорення
вгоруДоказова база щодо більшості доступних нині методів лікування болю та спастичності (які часто поєднуються) у пацієнтів із РС, на думку A. Papathanasiou, є недостатньою та здебільшого ґрунтується на даних щодо їхньої дії за інших станів. Зокрема, було продемонстровано ефективність застосування канабіноїдів для лікування спастичності у РКД за участю пацієнтів із РС (Thompson etal., 2010; Feinstein etal., 2015). Як зазначають дослідники, симптоматичне лікування пацієнтів із РС, яке може призводити до поліпрагмазії, спричиняючи серйозні побічні ефекти та погіршення таких симптомів, як втомлюваність, порушення когнітивних функцій та сексуальна дисфункція, є непростим завданням (Bruno etal., 2022; Papathanasiou etal., 2021).
Тож необхідний послідовний підхід до лікування цих пацієнтів із регулярним переглядом ефективності та оптимізації фармакотерапії (Papathanasiou etal., 2021). Не менш важливим, як зазначають дослідники, є індивідуальний підхід до лікування пацієнтів із РС (Crayton etal., 2004; Papathanasiou etal., 2021).
Ефективним є цілісний підхід із затосуванням також нефармакологічних методів лікування, як-от фізичні вправи, фізіотерапія, ерготерапія та КПТ (Crayton etal., 2004; Papathanasiou etal., 2021). Крім того, дослідники отримують усе більше доказів щодо користі внаслідок застосування відповідних фізичних вправ у лікуванні пацієнтів із РС (Edwards and Pilutti, 2017; Motl etal., 2017).
Надання первинної і вторинної медичної допомоги за РС у Великій Британії регулює Національний інститут охорони здоров’я. Ґрунтуючись на поточних даних і висновках експертів, товариство фахівців із РС Великої Британії рекомендує > 150 хв/тиждень фізичних навантажень (вправ, тренувань) та/або >150 хв/тиждень фізичної активності відповідно до способу життя (прогулянки, активний відпочинок) для всіх пацієнтів із РС (Kalb etal., 2020).
У міру прогресування хвороби та утруднення підтримання фізичної активності рекомендовано звертатися до фізіотерапевта або ерготерапевта з досвідом лікування пацієнтів із РС, щоб запропонувати індивідуальний план вправ, зважаючи на ступінь інвалідизації, супутні захворювання і флуктуації симптомів (Kalb etal., 2020).
Висновки
вгоруСимптоматичне лікування болю та спастичності в пацієнтів із РС є складним процесом, оскільки воно може призводити до поліпрагмазії, спричиняючи серйозні побічні ефекти та погіршення інших клінічних ознак цього захворювання. Нефармакологічні методи лікування передбачають залучення фізичних вправ, фізіотерапії, ерготерапії, КПТ. Як зауважує A. Papathanasiou, нині є гостра потреба в проведенні довготривалих РКД для визначення, які фізичні вправи можуть бути кориснішими та які препарати ефективнішими для зменшення інтенсивності симптоматики РС і мінімізації поліпрагмазії.
Підготувала Наталія Купко
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.researchgate.net