Ведення пацієнтів із великим депресивним розладом

Великий депресивний розлад чинить негативний вплив на якість життя пацієнтів і підвищує ризик виникнення проблем зі здоров’ям, проте лише 20 % осіб, які мають вказаний діагноз, отримують адекватне лікування. До вашої уваги представлено огляд оновлених настанов щодо ведення дорослих пацієнтів із великим депресивним розладом, які розробили фахівці Канадської мережі з проблем лікування афективних і тривожних розладів (CANMAT, 2023) для поліпшення надання медичної допомоги цій когорті осіб.

Воснову настанови CANMAT (2023) покладено ключові аспекти ведення пацієнтів із ВДР у форматі запитань, поставлених клініцистам і пацієнтам, та узагальнених відповідей. Розроблено рекомендації щодо скринінгу на депресію, застосування діагностичних шкал, модифікації способу життя, особливостей психо- та фармакотерапії, стратегії запобігання рецидиву, підтримувального лікування тощо.

Комплексний пошук літератури було зосере­джено на систематичних оглядах і метааналізах, опублікованих за період із 1 січня 2015 р. до 31 травня 2023 р. За недостатності інформації докази доповнювали даними масштабних рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД). Їх якість і ризик упере­дженості визначали за допомогою системи класифікації, розробки, оцінювання та експер­тизи клінічних рекомендацій (GRADE). Усім рекомендаціям присвоєний відповідний рівень доказовості (табл. 1).

Таблиця 1. Критерії CANMAT для рівнів доказовості

Діагностика великого депресивного розладу

Чинники ризику

Оцінюючи стан пацієнта, слід брати до ­уваги чинники ризику розвитку великого ­депресивного ­розладу (ВДР). До незмінних немодифікованих чинників ­ризику належать жіноча стать, розлади настрою в сімейному анам­незі, несприятливі події в дитинстві / жорстоке пово­дження, смерть одного з подружжя. Із підвищеним ризиком розвитку ВДР пов’язані динамічні (ті, що можуть вини­кати та зникати протягом ­життя) потен­ційно модифіко­вані чинники ризику, що охоп­люють хронічні та непсихічні патології, як-от хронічний больо­вий ­синдром, серцево-­судинні хвороби, рак, запальні захворювання кишечника, цукровий діабет, розлади сну, ожиріння та акне, причому більшість із них мають двоспрямований зв’язок. ­Зокрема, це супутні психічні захворювання (­особливо ­тривожні розлади), а також розлади, ­асоційовані з вживанням алко­голю та психоактивних речо­вин, безсоння й ­робота в ­нічні зміни, періоди гормональних змін (як-от ­статеве ­дозрівання, вагітність, післяпологовий період, пери­менопауза). Стре­сові події в житті, негативна атмосфера на роботі / нерівність у доходах, втрата близьких, віктимізація / булінг (зокрема в соцмережах), гендерна дисфорія, малорухливий спосіб життя теж пов’язані з підвищеним ризиком розвитку ВДР навіть за корекції вже наявних симптомів депресії та інших супутніх захворювань. Клініцисти мають зважати як на незмінні, так і динамічні чинники ризику розвитку ВДР (рівень доказовості 4).

Скринінг на депресію

Майже у ≤ 60 % осіб ВДР лишається нерозпізнаним або неправильно ідентифікованим у закладах первинної медичної допомоги. Показники недостатнього ­виявлення ВДР вищі в країнах із низьким і середнім рівнями доходів. Однак рекомендації щодо виконання рутинного скринінгу на депресію в дорослих суперечливі.

Зважаючи на баланс даних щодо користі та мінімальних доказів шкоди, рекомендований скринінг на депресію за валідованими шкалами в закладах первинної та вторинної медичної допомоги для пацієнтів, які мають підтвер­джені чинники ризику. Водночас мають бути наявні ресурси для подальшого діагностичного ­оцінювання та лікування осіб із позитивними результатами ­скринінгу (рівень доказовості 2).

Часто для скринінгу на депресію на рівні первинної медич­ної допомоги використовують опитувальник щодо стану здоров’я пацієнта, який містить два пункти (PHQ-2). За позитивного результату за PHQ-2 рекомендовано засто­сувати опитувальник PHQ-9, що має дев’ять пунктів. Опиту­вальник PHQ може слугувати для подальшого моні­торингу під час лікування. Після отримання позитивних результатів скринінгу слід виконати комплексне діагностичне оцінювання стану пацієнта (рівень доказовості 2).

Оцінка стану пацієнтів із ВДР

ВДР є гетерогенним станом із безліччю симптомів і ­ознак. Персоналізоване оцінювання, зокрема за Діагностичним і статистичним посібником із психічних розладів, п’ятого видання (DSM-5), або Міжнародною класифікацією хвороб 11-го перегляду (МКХ-11), дає змогу про­аналізувати індивідуальні особливості пацієнта.

Комплексне оцінювання стану пацієнта передбачає:

• Визначення емоційних, когнітивних та соматичних симптомів.
• Аналіз чинників уразливості та стійкості протягом життя.
• Визначення інших додаткових чинників.

Диференційна діагностика охоплює психічні та соматичні захворювання, які нагадують симптоми депресії, оскільки ці стани можуть бути коморбідними з ВДР.

Зважаючи на тісний зв’язок між ВДР та іншими захворюваннями, комплексне обстеження (із детальним вивченням анамнезу та медичним оглядом) є важливим для виключення соматичних станів. Так, загальний аналіз крові та визначення рівня тиреотропного гормону ­можуть допомогти виключити анемію та дисфункцію щито­подібної залози як виліковні причини пригніченого ­настрою та недостатньої енергійності (рівень доказовості 3). Додаткові лабораторні тестування слід розгля­дати лише тоді, коли результати обстеження свідчать про наяв­ність інших захворювань за диференційного діагнозу (­як-от низький рівень тестостерону або вітаміну D) або в паці­єнтів з іншими супутніми патологіями, розладами, пов’язаними зі вживанням психоактивних речовин, у ­літніх осіб тощо (рівень доказовості 4).

Рутинне виконання електрокардіографії (ЕКГ), електро­енцефалографії або нейровізуалізації рекомендовано призначати пацієнтам із ВДР лише за наявності клінічних показань. Наприклад, ЕКГ може бути доцільною для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями, які прийма­ють ліки, що потенційно подовжують скоригований інтер­вал QT (QTc). Нейровізуалізацію рекомендовано розглянути за невро­логічних симптомів, нових або стійких когнітивних порушень, раптових змін настрою чи поведінки, а ­також для пацієнтів із симптомами депре­сії в похилому віці, щоб виключити церебральні події або розвиток інших структурних аномалій (як-от пухлини, мета­стази) (рівень доказовості 4).

Лікування пацієнтів із депресією

Етапи та цілі терапії

Загальні цілі терапії ВДР полягають у досягненні симптоматичної ремісії, відновленні повноцінного функціонування, якості життя та запобіганні рецидивам, при ­цьому лікування має бути безпечним і прийнятним для ­пацієнта. Терапевтичні цілі мають бути індивідуалізованими з вико­ристанням підходу, орієнтованого на ­пацієнта. Лікування передбачає дві фази — невідкладне (8–16 тижнів) та підтримувальне (6–24 місяці).

Ключовими цілями гострої фази терапії є безпека паці­єнта та вибір препаратів на підставі рекомендацій для зменшення тяжкості симптомів і поліпшення функціонування. Ремісія, яка визначається як повне або ­майже ­повне зникнення симптомів, є важливою ­метою фази невідкладного лікування. Власне, психоосвіта та само­контроль є невід’ємними за терапії ВДР. Психоосвіта перед­бачає поповнення знань та інформації про симптоми, стратегії подолання депресії та варіанти ­лікування, тоді як самоконтроль — методи для надання пацієнтам можливості активно контролювати перебіг хво­роби та поліп­шувати якість життя (наприклад, ­стратегії розв’язання проблем, модифікація способу життя та ­поведінкова активація) (рівень доказовості 2).

Основними цілями підтримувальної терапії є:

• підтримання симптоматичної ремісії;
• відновлення функціонування та якості життя до преморбідного рівня;
• запобігання рецидивам.

За наявності клінічних показань фазу невідкладного лікування можна зменшити та припинити. Досягнення ремісії лишається важливою клінічною ­метою фази невідкладного лікування (рівень доказовості 2).

Нездатність досягти ремісії пов’язана з тягарем симптомів і пога­ними функціональними результатами. Симптоматичну ремісію слід розглядати лише як про­міжну мету для досягнення результатів ліку­вання. Часто ­стійкі ­симптоми депресії наявні навіть у пацієнтів, які досягли симптоматичної ремісії. Ці «залишкові» симптоми потрібно ідентифікувати та призначити відповідне лікування, ­оскільки вони є основ­ними чинниками ризику рецидиву.

Користь модифікації способу життя

Зміни способу життя, як-от збільшення рівня фізичної активності, здорове харчування, припинення куріння та гігієна сну, чинять позитивний вплив на пацієнтів із ВДР. Доведено ефективність фізичних вправ як час­тини лікування ВДР (рівень доказовості 4).

Крім того, вони асоційовані зі зменшенням суїцидальних думок, симптомів депресії та сприятливим ефектом у поєднанні з терапією антидепресантами (АД). ­Виконання фізичних вправ низької та помірної інтенсивності (тренування протягом 30–40 хв 3–4 рази на тиждень, ­щонайменше дев’ять тижнів) рекомендовано як засіб монотерапії першої лінії за легкої депресії (рівень доказовості 1).

У разі ­лікування пацієнтів із ВДР середнього ступеня тяжкості реко­мендовано додат­кову фізичну активність (рівень дока­зовості 2).

Важливою метою лікування та профілактики ВДР є поліпшення якості сну. На відміну від нього, депривація сну (так звана терапія пробу­дження) має швидкий, але тимчасовий антидепресивний ефект за ВДР, і залишається засобом терапії третьої лінії. Когнітивно-поведінкова тера­пія (КПТ), призначена для лікування безсоння, є перспективною за ВДР і також належить до методів третьої лінії (рівень доказовості 3).

Світлотерапію рекомендовано застосовувати як засіб втручання другої лінії за сезонної (зимової) депресії (­рівень доказовості 1). Крім того, світлотерапію як засіб другої лінії слід застосовувати за несезонної легкої депресії та як додатковий засіб лікування за несезонного ВДР ­середнього ступеня тяжкості (рівень доказовості 2).

Нездорове харчування (високий вміст у раціоні рафінованих вуглеводів і насичених жирів, недостатнє споживання фруктів і овочів) асоційоване з підвищеною поширеністю та тяжкістю симптомів депресії. Підтвер­джено помірний ефект середземноморської дієти в дорослих із ВДР, яку рекомендовано як терапію третьої лінії (рівень доказовості 3). Даних, щоб рекомендувати пробіотики під час лікування ВДР, недостатньо (рівень доказовості 3).

Вибір оптимального методу терапії

Початкове лікування

Вибір початкового лікування ВДР є важливим рішенням, яке мають спільно ухвалювати клініцист і пацієнт. При цьому слід брати до уваги характер і тяжкість депресії, відповідь на лікування за минулих епізодів, доступність терапії, а також індивідуальний стан пацієнта, його очікування та побажання.

Зіставні переваги психотерапії та фармакологічного ліку­вання як методів вибору продемонстровано на почат­ковому етапі ведення пацієнтів із легкою депресією та низьким ризиком щодо безпеки (рівень доказовості 1). Психотерапія (якщо доступна) є ліпшою через нижчий ризик (рівень доказовості 4).

За згоди пацієнта як засіб монотерапії рекомендовано:

• Фізичні навантаження.
• Певні методи додаткової та альтернативної медицини.
• Контрольовані медичні втручання на основі циф­ро­вих технологій (рівень доказовості 4).

У пацієнтів із помірним ВДР та низьким / середнім ризи­ком щодо безпеки початковий вибір доцільно ­робити між фармако- та психотерапією (рівень доказовості 1).

Медикаментозне лікування є ефективнішим для поліпшення пригніченого настрою, відчуття провини, суїцидальних думок, підвищеної тривожності та соматичних симптомів за гострої фази терапії. Структурована психотерапія, як-от КПТ, має певні переваги у середньо­строковій перспективі (за 6–12 місяців) (рівень дока­зовості 2). ­

Також можливе поєднання фармако- та психотерапії (­рівень дока­зовості 1).

Фізичні вправи, певні методи додаткової та альтернативної медицини та/або контрольовані медичні втручання на основі цифрових технологій рекомендовано розглядати як доповнення до психо- та/або фармакотерапії, особливо якщо пацієнти віддають їм перевагу (рівень доказовості 4).

Пацієнтам із тяжким ВДР без психотичних симптомів із середнім або високим ризиком щодо безпеки ­необхідно призначати комбінацію фармако- та психотерапії (­рівень доказовості 2).

У разі ВДР із психотичними симптомами доцільним є поєднане застосування АД і антипсихотиків (рівень дока­зовості 1). Тоді як за дуже важких та/або небезпечних для життя ситуацій варто розглянути використання електро­судомної терапії (рівень доказовості 3).

Психотерапія

Вибираючи початкову психотерапію, слід брати до ­уваги низку чинників, як-от ефективність, доступність лікування і вподобання пацієнта. КПТ, міжособистісна терапія і поведінкова активація рекомендовано як ­методи психотерапевтичного втручання першої лінії за фази невідкладного лікування ВДР (рівень доказовості 1).

Психотерапія другої лінії охоплює систему когнітивно-­поведінкового аналізу, когнітивну терапію на основі усвідомленості (майндфулнес), терапію методами розв’язання проблем, короткочасну психодинамічну психотерапію та трансдіагностичний («комплексний») підхід у психо­терапії емоційних розладів (рівень доказовості 2).

До методів психотерапії третьої лінії належать терапія прийняття та відповідальності, тривала психодинамічна психотерапія, метакогнітивна терапія (рівень доказовості 3), а також мотиваційне консультування (рівень доказовості 4).

Фармакологічне лікування

Лікування ВДР передбачає призначення АД, ­зважаючи на ефективність препарату, його потенційні побічні реак­ції, клінічну картину, вартість і побажання пацієнта. ­Серед загальної кількості наявних натепер АД (n = 31) 17 належать до препаратів першої лінії на підставі достовірних доказових даних, отриманих у контрольованих плацебо РКД, які підтвер­джують їхню ефективність і безпеку. Це циталопрам, есци­талопрам, флуоксетин, флуво­ксамін, пароксетин, сертралін, дезвенлафаксин, дулоксетин, левомілнаципран, венлафаксин пролонгованого вивільнення (XR), бупропіон, міртазапін, вілазодон, вортіо­ксетин, агомелатин, міансерин та мілнаципран (­рівень доказовості 1).

До АД другої лінії належать амітриптилін, кломіпрамін, дезипрамін, доксепін, іміпрамін, нортриптилін, протриптилін, триміпрамін, моклобемід, тразодон, кветіапін, нефазо­дон (рівень доказовості 1), а також декстрометорфан / бупропіон і селегілін трансдермальний (рівень дока­зовості 2). Як засоби третьої лінії використовують фенелзин, транілципромін та ребоксетин (рівень доказовості 1).

Профілі побічних ефектів окремих АД різняться, із деякими відмінностями між класами. Лікар має інформувати пацієнта про потенційні несприятливі ефекти препаратів перед їх призначенням і обов’язково запитувати про них, якщо такі виникають, особливо протягом двох тижнів після початку фармакотерапії.

У таблиці 2 наведено порівняльну оцінку АД ­першої ­лінії за категоріями ефективності (частота відповіді на ліку­вання), прийнятності (частота припинення лікування з будь-яких причин), переносимості, медикаментозної взаємодії (клінічно значущі наслідки) та потенційного скасування терапії (потенційні наслідки) на підставі даних метааналізів і РКД, доповнених консенсусом експертів CANMAT.

Таблиця 2. Порівняльна оцінка застосування антидепресантів першої лінії за різними категоріями

Для восьми АД — ­бупропіону, есци­талопраму, міртаза­піну, пароксетину, сертраліну, вен­ла­факсину XR, вортіо­ксетину й агомелатину — ­­отри­мано дані досліджень щодо ­кращої відповіді паці­єнтів на лікування.

Безпека та медикаментозні взаємодії

АД першої лінії мають підтвер­джені дані щодо їх без­пеки, які можуть комбінуватися з препаратами ­інших груп без значного ризику медикаментозної взаємо­дії. ­Однак деякі селективні інгібітори зворотного ­захоплення серотоніну (СІЗЗС) пов’язані з помірним підвищенням ризику переломів і падінь, особливо в літніх осіб. ­СІЗЗС не мають клінічно значущого ­впливу на ізоферменти печін­кового цитохрому Р450 людини (CYP) та асоційо­вані з низьким ризиком медикаментозної взаємо­дії.

Винят­ками є флуоксетин і пароксетин (потужні інгі­бітори CYP2D6) та флувоксамін (потужний інгібітор CYP1A2, CYP2C19 і CYP3A4). Згадані АД можуть збільшувати концентрацію в крові одночасно застосовуваних препаратів, які є субстратами ізоферментів CYP450.

Приймання комбінації СІЗЗС із нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), як-от ібупрофен, пов’язане з підвищеним ризиком шлунково-кишкової крово­течі, який знижується за допомогою інгібіторів протонної ­помпи. Одночасне застосування СІЗЗС із діуретиками (наприклад, гідрохлоротіазидом) корелює із більшою ймовірністю розвитку гіпонатріємії, ­особливо в паці­єнтів похилого віку. Міансерин і агомелатин — ­­­єдині АД, приймання яких не пов’язане з гіпонатріємією. ­Селективні ­інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (­СІЗЗСН) можуть спричиняти підвищення артеріаль­ного тиску; як і СІЗЗС, їм притаманний ризик медика­ментозної взаємодії з НПЗП та діуретиками.

Рідкісним, але серйозним побічним ефектом деяких АД є медикаментозне ураження печінки, яке може виник­нути протягом шести місяців після початку приймання ліків. Агомелатин, бупропіон, дулоксетин і нефазодон асоційовані з вищим ризиком несприятливого впливу на печінку, тоді як циталопрам і есциталопрам — із дещо нижчим. Міртазапін має сприятливий короткостроковий профіль безпеки, але спричиняє значне підвищення апетиту, збільшення ваги та асоційований із довгостроко­вими метаболічними ризиками. Профіль безпеки АД част­ково може залежати від віку пацієнтів. Наприклад, СІЗЗС та СІЗЗСН пов’язані з підвищеним ризиком акатизії, ажитації та агресії в молодих осіб віком до 25 років (рівень дока­зовості 2).

Імовірність шлунково-кишкової кровотечі, ­гіпонатріємії, ураження печінки та подовження інтервалу QTc є ­більшою в пацієнтів віком після 65 років (рівень доказовості 3).

Передозування трициклічних АД може призвести до зміни психічного статусу, серцевої токсичності та ­судом. Для осіб зі значним ризиком передозування пере­вагу слід віддавати перевагу СІЗЗС (рівень доказовості 4). Інгібітори моноаміноксидази можуть спричиняти небезпечні для життя взаємодії (серотоніновий синдром і гіпертонічний криз) у поєднанні з препаратами, що чинять вплив на метаболізм моноамінів (як-от сиропи проти кашлю з декстрометорфаном), фітопрепаратами (звіробій) або харчовими продуктами, які містять високий рівень тираміну (в’ялене м’ясо, ферментовані продукти тощо).

Моніторинг результатів лікування

Нині для контролю призначеного лікування в психіат­рії клініцисти послу­говуються поняттям «догляд на підставі даних оціню­­вання» (МВС), який полягає в рутинному відстежу­ванні результатів терапії та зворотному зв’язку з пацієнтом для прийняття відповідних рішень. Такий підхід поліпшує прихильність пацієнта до терапії та досягнення результатів, особливо за фармакологічних методів лікування ВДР (рівень доказовості 2).

У разі застосування психотерапії догляд на підставі ­даних оцінювання стану пацієнта асоційований із такими результатами, як-от:

• краща залученість пацієнта до терапії;
• вища точність оцінок;
• менша тривалість лікування (рівень доказовості 3).

Догляд на підставі даних оцінювання стану паці­єнта ­допомагає ідентифікувати тих, хто не відповідає на ліку­вання та може потребувати додаткових терапев­тичних захо­дів або залучення альтернативних ­методів. Цей підхід передбачає виконання лабораторних і візуалізацій­них до­сліджень за клінічних показань (рівень доказовості 4).

За призначення ­ліків, що можуть призводити до збільшення маси тіла, на початко­вому ­етапі та що шість ­місяців рекомендовано контролювати вагу паці­єнта, рівень глюкози та ліпідний профіль (рівень доказовості 2).

Існують валідовані шкали для встановлення виразності симпто­мів, розвитку побічних ефектів, функціонування та ­якості ­життя пацієнтів щодо контролю ­результатів тера­пії в осіб із ВДР ­(рівень доказовості 2). ­Завдяки вказа­ним засобам можливо виявити раннє поліпшення ­стану, клі­нічно значущі зміни та ремісію симптомів. ­Серед інстру­ментів діагностики варто відзначити шкалу ­депресії ­Гамільтона (HAM-D), шкалу депресії Монтгомері–Асберг (MADRS), багатовимірну шкалу незалежного функціо­нування (MSIF), шкалу оцінювання стану соціального та ­про­­фесійного функціонування (SOFAS), шкалу оціню­вання рівня якості ­життя (QOLI), Торонтську шкалу побічних ефектів. Пацієнти також можуть проаналізувати власний стан за допомогою шкали депресії Бека (­BDI-II), короткого опису депресивної симптоматики завдяки само­оцінці (QIDS-SR), ­шкали інвалідності Шихана (SDS), опитувальника для оцінювання якості й задоволе­ності життям (QLESQ), шкали трудової та соціальної адаптації (WSAS), анкети для оціню­вання частоти, інтен­сивності й тягаря побічних ефектів (FIBSER) тощо.

Підтримання ремісії симптомів та запобігання рецидиву

За досяг­нення симптоматичної ремісії важливою метою є її підтримання, а­дже ризик рецидиву зростає з кожним наступним епізодом депресії. Оптимізація фармако­терапії та прихильність до лікування — це ключові еле­менти підтримання ремісії. Для цього пацієнт має приймати АД у найнижчій ефективній дозі, на якій вдалося досягти ­ремі­сії та мінімізації побічних явищ, а ­також ­контролювати розвиток симптомів і несприятливих ефектів. Важливу роль у профілактиці депресії також відіграє модифікація способу життя пацієнта. Ефективними стратегіями для запобігання рецидиву депресії є підтримувальна ­фармако- та/або психотерапія (рівень доказовості 1).

Медикаментозне підтримувальне лікування може знизити частоту рецидивів на 50 %, а гнучке коригування дози є дієвішим, ніж застосування фіксованих дозувань. Зокрема, підтримувальна терапія пов’язана із меншою кількістю рецидивів протягом одно- та трирічного спосте­реження, незалежно від того, чи отри­мували пацієнти КПТ за гострої фази лікування. Усі пацієнти, які отриму­ють АД, мають продовжувати лікування протягом щонай­менше 6–12 місяців після досяг­нення ­симптоматичної ремісії (рівень доказовості 1).

Натомість пацієнтам, які мають чинники ризику рецидиву, рекомен­довано продовжувати лікування АД упродовж ≥ 2 років (рівень доказовості 3).

Для пацієнтів із рецидивним і тяжким ВДР рекомендовано після стабілізації стану ­завдяки медика­ментозному лікуванню також додати психотерапію, щоб запобігти рецидиву (рівень доказовості 1). Так, приймаючи рішення щодо припинення застосу­вання АД, пацієнту слід за можливості запропонувати посту­пове зменшення ­дозування препарату протягом кількох тижнів або місяців (рівень доказовості 3). А для паці­єнтів, які приймають АД ­менше чотирьох тижнів, дозу препа­рату рекомендовано поступово знижувати та припи­нити його вико­ристання протя­гом ≤ 2 тижнів (рівень дока­зовості 3).

Задля полегшення процесу до або під час припинення приймання АД такі пацієнти можуть додатково отримувати психотерапію (рівень доказовості 2).

Хоча підтримувальне лікування АД від 6 до 12 місяців рекомендоване всім пацієнтам, деякі з них потребують тривалішої терапії, оскільки мають чинники ризику реци­диву та хронізації захворювання. Для таких пацієнтів доціль­ним є застосування АД протягом ≥ 2 років (рівень доказовості 3).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.canmat.org