Разделы:
Взгляд на проблему
Hypericum и депрессия
По прогнозам Всемирной организации здравоохранения, в следующем десятилетии депрессия займет второе место в списке болезней, несущих значительное бремя как для пациента, так и общества в целом. В настоящее время депрессией страдает 33,3% пациентов в США, которым ежегодно выписываются 160 млн рецептов для лечения депрессивных расстройств. Антидепрессанты – лекарственные средства, которые наиболее часто назначают при депрессии. Однако недавно проведенный метаанализ показал, что для терапии депрессии легкой и умеренной степени тяжести они ненамного эффективнее плацебо. Такое заключение дает возможность предположить, что препараты на растительной основе будут не менее эффективными в лечении депрессивных расстройств. Одним из наиболее изученных растительных средств является зверобой.
Обычно масло зверобоя применяется местно для лечения ожогов и геморроя, уменьшения воспаления, обезболивания и как противовирусный препарат. Экстракт Hypericum perforatum в настоящее время предложен как один из вариантов стандартной терапии депрессии. Hypericum perforatum – многолетнее цветущее растение с пятью лепестками. Отличается способностью купировать депрессию легкой и умеренной степени тяжести. Зверобой исторически применялся при нервных расстройствах и был описан как «исцеляющее средство».
Механизм действия
Антидепрессивный механизм действия зверобоя до конца не изучен. Первоначально основное внимание в исследованиях было сосредоточено на компоненте зверобоя наптодиатроне. Считалось, что он действует как ингибитор моноаминоксидазы. Зверобой и подобные ему компоненты, возможно, действуют на ацетилхолинэстеразу за счет уменьшения уровня распада ацетилхолина. Седативное действие обусловлено наличием гиперицина, биофлавоноидов и гиперфории.
В результатах других исследований сообщается о серотонинергической активности зверобоя. Он действует как слабый селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), но имеет меньше побочных эффектов, чем его фармацевтический аналог. Кроме того, он является модулятором других нейротрансмиттерных уровней и рецепторов, в том числе норадреналина и дофамина, а также нейротрансмиттеров g-аминомасляной кислоты и глутаматной аминокислоты. Зверобой может стимулировать производство тиреотропного гормона, хотя четкой связи установлено не было. Зверобой, также как и антидепрессанты, влияет на сигма-1-рецепторы.
В одном из исследований оценивалось влияние экстракта зверобоя и трициклического антидепрессанта имипрамина на транскрипцию генов в гипоталамусе крыс. Результаты показали значимую корреляцию 6 генов, на которые влияли оба препарата. Вероятность возникновения такого события составила 1,14 х 10-23. Функции этих генов разнообразны и включают клеточное «строительство» и внутриклеточный транспорт, синтез и распад белков, клеточную передачу импульса посредством модуляции кальций-связывающих белков и метаболизм гликолитической энергии в митохондриях. Хотя последствия этого исследования не совсем ясны, авторы утверждают, что эти функции гена, модулируемые зверобоем, могут быть связаны с иммунной и воспалительной down-регуляцией, а также нейрональной защитой от повреждений на клеточном уровне.
В целом в лечении депрессии это растение эффективно, скорее всего, вследствие синергического эффекта всех его компонентов, которые влияют как на центральную, так и на периферическую нервную систему.
Метаанализ сравнительных клинических исследований зверобоя и антидепрессантов
В метаанализе 1996 г. 23 рандомизированных исследований, включавших 1757 амбулаторных больных с депрессивными симптомами преимущественно легкой или умеренной степенью тяжести, показано, что эффективность экстракта зверобоя значительно превосходит плацебо и он так же эффективен, как и стандартные антидепрессанты. Выявлено 0,8% отказов от участия в двух исследованиях из-за побочных эффектов зверобоя и 3,0% – из-за побочных явлений стандартных антидепрессантов. В этом исследовании побочные эффекты наблюдались у 19,8% пациентов, получавших зверобой, и у 52,8% больных, которым назначали стандартные антидепрессанты.
В отличие от этого метаанализа, результаты двух клинических испытаний показали, что зверобой неэффективен в лечении депрессии. В одном восьминедельном исследовании применяли субоптимальную дозировку зверобоя 900 мг/сут для пациентов с депрессией тяжелой степени тяжести. Если ответа на лечение не наблюдалось, дозировку увеличивали до 1200 мг/сут. В предыдущем исследовании тяжелой депрессии при применении зверобоя в дозе 1800 мг/сут состояние пациентов значительно улучшилось по сравнению с плацебо и антидепрессантом имипрамином. В исследовании с применением более низкой дозировки оценивали лиц с тяжелой депрессией, которые не дали ответа на предшествующую терапию. Исследование подверглось критике из-за нескольких недостатков дизайна, включая невозможность использовать вспомогательный метод в группе, которая получала стандартный антидепрессант. Тем не менее, число пациентов, которые достигли ремиссии, было значительно больше при применении зверобоя по сравнению с плацебо, хотя показатели эффективности были невысокими (14,3% – для зверобоя; 5% – для плацебо).
В результате другого восьминедельного исследования 2002 г. с аналогичной ошибкой в дозировании зверобой также был признан неэффективным. Ценным примечанием в этом испытании является то, что препарат сравнения сертралин (с гораздо более выраженными побочными эффектами, чем зверобой) был не более эффективным в сравнении со зверобоем или плацебо.
Третий метаанализ 2008 г. включал рандомизированные двойные слепые исследования с 1995 по 2006 г. с участием пациентов с депрессией тяжелой степени тяжести. Эффективность экстракта зверобоя сравнивали с эффективностью плацебо или стандартных антидепрессантов (флуоксетина, сертралина, имипрамина, циталопрама, пароксетина и амитриптилина). В данном обзоре были проанализированы в общей сложности 29 исследований с участием 5489 пациентов. Экстракт зверобоя был эффективнее плацебо и не менее эффективнее, чем стандартные антидепрессанты. Участники, получавшие экстракт зверобоя, отказывались от участия в испытании из-за побочных эффектов реже, чем те, которым назначали вышеперечисленные антидепрессанты. Авторы этого метаанализа пришли к выводу, что препараты зверобоя положительно зарекомендовали себя в клинических испытаниях по лечению депрессии легкой и умеренной степени тяжести и его положительный эффект является четко обоснованным, но отметили, что доказательств по-прежнему недостаточно, чтобы сделать выводы об эффективности зверобоя для лечения тяжелой депрессии.
В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании 70 пациентов с депрессией легкой и умеренной степенью тяжести получали по 1 таблетке экстракта зверобоя или флуоксетина два раза в день в течение 6 недель. Согласно оценке по 17-пунктовой шкале Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), шкале Церссена для оценки депрессии и согласно ответу пациентов на лечение, наблюдалось значительное уменьшение (р < 0,001) симптомов в группах зверобоя (50%) и флуоксетина (58%). Экстракт зверобоя достиг 83% эффективности флуоксетина по HAM-D и
78% – по шкале Церссена. Оценка врачами и пациентами указала на значительное улучшение состояния без разницы в лечении. Авторы пришли к выводу, что зверобой терапевтически эквивалентен флуоксетину и что он является разумной альтернативой синтетическим антидепрессантам.
В терапии депрессии легкой и умеренной степени тяжести в небольшой группе амбулаторных пациентов экстракт зверобоя был столь же эффективным, как сертралин. Эффективность и переносимость экстракта зверобоя были эквивалентны имипрамину в лечении депрессии слабой и умеренной степени тяжести. Кроме того, как и ожидалось, переносимость зверобоя была лучшей. В целом литературные данные подтверждают эффективность экстракта зверобоя у пациентов с депрессией легкой и умеренной степенью тяжести.
Применение зверобоя во время беременности
Несмотря на значительные научные исследования, существует сравнительно немного данных в отношении применения зверобоя для лечения депрессии во время беременности. В нескольких испытаниях на животных оценивали его влияние на течение беременности и потомство. Результаты исследования на крысах с применением во время беременности дозы в 25 раз выше рекомендованной человеческой не показали какого-либо нейроповеденческого эффекта или влияния на развитие потомства. Также зверобой не воздействовал на массу тела матери или продолжительность беременности. Другие исследования на крысах показали, что он не оказывает значительного влияния на когнитивные функции и поведение. В этих исследованиях применялись дозировки на основании площади поверхности тела, эквивалентные терапевтическим дозировкам, которые применяются у людей. В последнем исследовании на крысах также не выявлено повышенного риска возникновения пороков развития. Окружность головы и длина тела мышат в обеих группах, которые получали зверобой, имели соответствующие параметры. Группа потомства мужского пола, которая получала лечение, имела несколько меньший вес при рождении, чем группа, которая его не получала. Это различие не было очевидным на третий день после рождения. Результаты этих исследований на животных показывают отсутствие структурного и функционального дефицита, связанного с влиянием зверобоя во время гестации. Хотя данные исследований на животных свидетельствуют о безопасности применения зверобоя при беременности, данных о использовании зверобоя у людей недостаточно. Однако доступная информация позволяет предположить, что нет никакого риска для развития плода.
В 1998 г. были сообщения о двух женщинах, которые принимали зверобой во время беременности. В обоих случаях никаких проблем со здоровьем не наблюдалось. В первом случае это была 38-летняя женщина, которая начала принимать зверобой на 24-й неделе беременности. Беременность протекала нормально, за исключением развития тромбоцитопении, которую автор исследования не связывал с применением зверобоя. Ребенок родился здоровым, с нормальным весом, оценкой по шкале Апгар, результатами медицинского осмотра и лабораторными результатами.
В обзоре 2006 г. рассмотрены данные о применении, безопасности и фармакологии зверобоя. Материал для этого обзора был получен из 7 баз данных, включая Кокрановскую, MedLine, Natural Database и Natural Standard, также были включены некоторые результаты неопубликованных исследований и библиографии. Данные были собраны по степени доказательности. Авторы пришли к выводу, что зверобой во время беременности не влияет на когнитивное развитие и не вызывает долговременные поведенческие дефекты, но были найдены доказательства более низкого веса потомства при рождении. Однако важно помнить, что детоксикационные способности грызунов отличаются от человеческих и их экстраполяция на людей не может быть обоснованной. В этом обзоре также указывалось на слабые научные доказательства того, что зверобой индуцирует ферменты CYP 450, которые могут уменьшить уровень препарата в сыворотке крови ниже терапевтического, что создаст проблемы при его назначении во время беременности. Авторы пришли к выводу, что осторожность при применении зверобоя во время беременности является оправданной, пока не будут проведены высококачественные исследования на людях для определения его безопасности.
Целью первого исследования зверобоя являлось определение возможности его влияния на формирование больших пороков развития. В 1-ю группу вошли 54 беременных женщины, которые получали зверобой в дозе 615 мг/сут; 2-я группа включала 54 беременных, получавших другую фармакотерапию депрессии, и 3-я состояла из 54 здоровых беременных. Исследование показало, что уровни возникновения пороков развития были практически одинаковы во всех группах
(1-я – 5%; 2-я – 4%; 3-я – 0%; р = 0,26). Эти данные не отличались от 3-5% уровня риска в общей популяции. Уровень живорожденных и недоношенных детей также не отличался между группами. Авторы предположили, что это первое исследование о влиянии зверобоя во время человеческой беременности дает некоторые доказательства безопасности для плода, однако необходимо проведение дальнейших испытаний.
Применение зверобоя в период грудного вскармливания
Согласно результатам исследований по применению зверобоя для лечения депрессии у женщин во время кормления грудью, подтверждается использование зверобоя и его безопасность. Испытания на животных, во время которых применялась дозировка в 25 раз выше эквивалентной рекомендованной человеческой в течение всей лактации, не показали каких-либо нейроповеденческих эффектов или влияние на развитие потомства.
В ходе исследований на людях установлено, что применение зверобоя у кормящих женщин показано. В одном небольшом проспективном обзорном когортном исследовании сравнивали 33 кормящих матери, которые получали зверобой (1-я группа), с 101 пациенткой с таким же заболеванием (2-я группа) и 33 здоровыми женщинами такого же возраста (3-я группа). Собранная информация включала: демографические характеристики матерей и новорожденных, продолжительность грудного вскармливания, использование зверобоя, материнские и младенческие неблагоприятные события, вес ребенка в течение первого года жизни и способность матери к лактации. В ходе оценки не было найдено никаких сущес-твенных различий в частоте сообщений об уменьшении количества молока или веса ребенка в течение первого года жизни. Только у одного ребенка из 2-й и у одного из 3-й групп наблюдались колики; в 1-й группе колики были у двух детей, сонливость – у двух и вялость – у одного (р < 0,01; 1-я группа по сравнению со 2-й, р < 0,01; 1-я по сравнению с 3-й, р = 0,20). Хотя 3 из этих женщин в 1-й группе консультировались со своими врачами, конкретного лечения не потребовалось.
В обзоре по применению зверобоя во время беременности, опубликованном в 2006 г., который упоминался ранее, также представлены доказательства использования, безопасности и фармакологии зверобоя во время беременности и лактации. В выбранных 7 базах данных исследователи обнаружили различные уровни научной достоверности с доказательством некоторых побочных эффектов в период лактации. Научные доказательства подтвердили, что применение зверобоя во время лактации не влияет на способность к лактации или вес ребенка, но может вызвать колики, сонливость или вялость. Авторы пришли к выводу, что риск при использовании зверобоя во время лактации минимальный, однако могут возникать побочные реакции.
В докладе 2006 г. оценивали 5 матерей, которые принимали 300 мг зверобоя 3 раза в день, и их детей, находившихся на грудном вскармливании. В этом исследовании в течение 18-часового периода были собраны 36 проб молозива и молока, а также образцы плазмы 5 матерей и двух детей. С помощью последовательной масс-спектрометрии оценивали уровень гиперфорина. Было обнаружено, что гиперфорин выделяется в грудное молоко в небольшом количестве. Только у двух детей в образцах плазмы наблюдалось его предельное количество. Результаты показывают, что влияние гиперфорина на ребенка через грудное молоко сопоставимо с влиянием антидепрессантов или антипсихотиков в большинстве исследований. Побочные эффекты не наблюдались ни у матерей, ни у их детей. Авторы отметили, что эта работа дополняет доказательства относительной безопасности применения зверобоя во время лактации. У взрослых при использовании зверобоя отмечается меньший профиль побочных эффектов, чем при приеме антидепрессантов. Возможно, у детей грудного возраста также будет наблюдаться меньше побочных явлений от его применения. Конечно, системы детоксикации у детей не так развиты, как у взрослых, необходимо большее число исследований, которые бы подтвердили данное утверждение, прежде чем одобрить применение зверобоя в качестве стандартного лечения депрессии у кормящих матерей.
Применение зверобоя у детей
Были проведены 3 открытых исследования по оценке детей и подростков с депрессией. Первое испытание включало 101 ребенка до 12 лет, которые проходили лечение в 4-6 лет с согласия родителей и по медицинским рекомендациям врача. Дозировка колебалась от 300 до 1800 мг/сут (1 таблетка содержала 300 мг экстракта зверобоя и 900 мкг гиперицина). Соблюдение режима терапии, толерантность и эффективность определяли врачи и родители каждые 2 недели. Врачи оценили уровень эффективности как хороший или отличный, что составило 72% через 2 недели, 97% – через 4 недели и 100% – после 6 недель терапии (в окончательную оценку входило только 76% от исходной выборки). Оценка родителей совпадала с таковой врачей. У детей не наблюдалось побочных эффектов. Результаты этого исследования показывают, что зверобой является потенциально безопасным и эффективным средством для лечения депрессии у детей.
Во втором восьминедельном проспективном открытом исследовании оценивали лечение амбулаторных пациентов – подростков с диагнозом депрессивного расстройства. В исследование были включены 33 юноши в возрасте от 6 до 16 лет (средний возраст составил 10,5 года), которые отвечали критериям депрессивного расстройства умеренной степени тяжести по DSM-IV. Первоначально пациентам назначали 150 мг экстракта зверобоя три раза в день. Если у пациента не наблюдалось ответа на лечение в конце 4-й недели, дозу увеличивали до 300 мг трижды в день. Через 4 недели терапии зверобоем 22 юношам была увеличена дозировка до 900 мг/сут. У 25 пациентов (около 80%) наблюдался ответ на лечение после 8 недель терапии. Уровень ответа основывался на оценке ≤ 28 баллов по шкале для оценки депрессии у детей и < 2 баллов по шкале общего клинического впечатления. Кроме того, пациенты и их семьи были опрошены на предмет продолжения приема зверобоя после завершения участия в исследовании. В целом зверобой имел хорошую переносимость. Из пациентов, которые прошли лечение в течение 8 недель, 93% предпочли продолжить терапию зверобоем после завершения исследования. Наиболее распространенные побочные эффекты были легкой степени тяжести и проходящими, включали головокружение, повышенный аппетит и диарею. Не было отмечено клинически значимых изменений веса, признаков соматических изменений, лабораторных показателей или данных электрокардиограммы (ЭКГ).
В недавнем восьминедельном открытом исследовании оценивали 26 подростков в возрасте от 12 до 17 лет с диагнозом депрессивного расстройства, которые получали зверобой в дозировке 300 мг три раза в день. Из 11 пациентов, которые завершили исследование, 9 (82%) показали значительное клиническое улучшение на 8-й неделе. Статистически значимое клиническое улучшение отмечалось в течение 1-й недели и продолжалось до 8-й недели включительно. Отмечались проходящие побочные эффекты и таковые легкой степени тяжести (тревога, сухость во рту, кошмарные сновидения, спутанность сознания, нарушение внимания, тошнота и слабость). Не было никаких существенных изменений в анализах крови, мочи, веса, изменений артериального давления или данных ЭКГ. Также следует отметить, что 15 пациентов были исключены из исследования в связи с сохраняющимся ухудшением депрессии или отсутствием приверженности к лечению. В вышеперечисленных трех исследованиях побочные эффекты были минимальными, легкой степени тяжести и непродолжительными. Наиболее распространенными побочными реакциями были головокружение, повышение аппетита, запор или диарея.
Терапевтическое дозирование препаратов зверобоя
В обзоре более чем 3 тыс. пациентов с депрессией, который охватывает 34 двойных слепых контролируемых исследования, эффективный уровень дозировки зверобоя для лечения депрессии легкой и умеренной степени тяжести находился в диапазоне 500-1000 мг/сут стандартизированного спиртового экстракта. Для пациентов с проводящей дисфункцией сердца или лиц пожилого возраста высокие дозы экстракта зверобоя были более безопасными, чем трициклические антидепрессанты. Таким образом, он может рассматриваться в качестве терапии первой линии для кардиологических больных, страдающих депрессией. Наиболее часто рекомендованная дозировка зверобоя составляет 300 мг три раза в день стандартизированного экстракта для лечения депрессии легкой или умеренной степени тяжести (таблица). Дозировку > 1800 мг/сут использовали для терапии депрессии умеренной и тяжелой степени тяжести. Обычная дозировка настойки составляла 3-6 мл/сут 1 : 5 настойки и 2-6 мл – 1 : 2 жидкого экстракта. Для детей обычные дозировки составляли 300-900 мг/сут, хотя в одном исследовании применялась доза 1800 мг/сут.
 |
Взаимодействие зверобоя с другими препаратами
Как известно, зверобой индуцируют ферменты системы цитохрома Р450 (3А4 и 1А2), а также Р-гликопротеин из стенки кишечника. Зверобой также взаимодействует с пероральными контрацептивами и снижает их эффективность. Три исследования указывают на изменения фармакокинетики пероральных контрацептивов при совместном применении со зверобоем. В двух других исследованиях наблюдалось маточное кровотечение.
Гиперфорин, который входит в состав зверобоя, вызывает метаболическую активность цитохрома P450 2C19 и цитохрома P450 3A4 в печени. Во время исследования с использованием антиагреганта клопидогреля было установлено, что 2 из 10 пациентов имеют низкий ответ на лечение этим препаратом, но при применении у этих больных 300 мг зверобоя в течение двух недель агрегация тромбоцитов уменьшилась на 20%. В предыдущем исследовании с применением зверобоя в дозировке 300 мг трижды в сутки этот показатель составил 36%. Кроме того, не наблюдалось повышения уровня липопротеидов низкой плотности у пациентов, которые получали гипохолестеринемические препараты. Назначение зверобоя может быть полезным для пациентов, которые плохо отвечают на терапию, или для респондеров, у которых отмечаются побочные эффекты, чтобы снизить дозу основного препарата.
Следует с осторожностью назначать препараты зверобоя с другими лекарственными средствами.
| Препараты, взаимодействующие со зверобоем Алпразолам Амитриптилин Циклоспорин Дигоксин Индинавир Иринотекан Метадон Невирапин Пероральные контрацептивы Фенпрокумон Симвастатин Такролимус Теофиллин Режимы химиотерапии ингибиторами топоизомеразы 2 Верапамил Варфарин |
| Взаимодействие со зверобоем Препараты, концентрация в крови которых уменьшается Противораковые препараты: иринотекан и его активный метаболит SN-38 Антикоагулянты: фенпрокумон и варфарин Антидепрессанты: амитриптилин Препараты для лечения ВИЧ: ингибитор протеазы индинавир, ингибитор обратного захвата транскриптазы невирапин Антигистаминные препараты: фексофенадин Бронходилататоры: теофиллин Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему: дигоксин и симвастатин Иммуносупрессоры: циклоспорин и такролимус Опиаты: метадон Седативные препараты: мидазолам Состояния, возникающие вследствие применения зверобоя Серотониновый синдром при назначении с СИОЗС (например, сертралин, пароксетин) Маточное кровотечение и незапланированная беременность при назначении с пероральными контрацептивами Гипогликемия при назначении с толбутамидом Препараты, фармакокинетика которых не изменяется Антиконвульсанты: карбамазепин Препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему: правастатин Противокашлевые препараты: декстраметорфан Иммуносупрессоры: микофеноловая кислота Препараты, эффективность которых увеличивается Клопидогрель |
Токсические эффекты зверобоя
Профиль побочных эффектов экстракта зверобоя незначительный, особенно по сравнению с широко известными побочными действиями антидепрессантов. Однако симптомы, которые свидетельствуют о чрезмерном уровне серотонина, необходимо контролировать при применении зверобоя с СИОЗС, триптофаном или 5-гидрокситриптофаном. По данным Управления по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA), симптомы «серотонинового синдрома» могут включать: изменения психического статуса (например, возбуждение, галлюцинации, кому); вегетативную дисфункцию (например, тахикардию, лабильное артериальное давление, гипертермию); нервно-мышечные нарушения (например, гиперрефлексию, нарушение координации) и/или симптомы нарушений функции желудочно-кишечного тракта (например, тошноту, рвоту, диарею). В тяжелых случаях может возникнуть злокачественный нейролептический синдром, симптомы которого включают гипертермию, ригидность мышц, нестабильность вегетативной нервной системы с возможными быстрыми колебаниями соматического состояния и изменением психического статуса. На сегодняшний день не было зарегистрировано никаких сообщений о натуральных веществах, которые могли стать причиной его возникновения. Так как влияние зверобоя на серотонин незначительное, маловероятно, что он может вызвать этот синдром. Однако наблюдение за пациентами является разумным решением.
Зверобой может вызывать фоточувствительность у некоторых пациентов (менее 1% людей, принимающих 900 мг/сут или более), но это нехарактерно для стандартных дозировок. Случаи возникновения фоточувствительности наблюдались в основном у ВИЧ-инфицированных пациентов, которые принимали его в более высоких дозировках для противовирусного эффекта. Существует предположение, что если возникает фоточувствительность, настойку или экстракт можно заменить на капсулы.
Выводы
Депрессия вызывает все больший интерес специалистов, в частности, в свете ожидаемого роста заболеваемости в последующие 10 лет. Подход к лечению депрессии должен быть комплексным и включать в себя диету, модификацию образа жизни и психологическую помощь. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что зверобой является эффективным средством в комплексе мер, применяемых для лечения мягко и умеренно выраженной депрессии. В ходе недавних испытаний было установлено, что зверобой не вызывает формирования дефектов развития, может использоваться для терапии подростков с депрессией и имеет благоприятный профиль безопасности. Однако зверобой может взаимодействовать с другими препаратами, изменяя их фармакокинетику. Поэтому рекомендуется с осторожностью назначать его пациентам, которые принимают другие медикаменты. Чтобы окончательно установить безопасность применения зверобоя во время беременности и лактации, необходимо проведение дополнительных исследований. Однако можно предположить, что он оказывает менее негативное влияние на развитие ребенка, чем синтетические антидепрессанты.
1 Сodirect InnerSource Natural Health and Acupuncture, with practices in New York City and Huntington (Long Island), New York.
Список литературы находится в редакции.
Перевод подготовила Станислава Матюха
Natural Medicine Journal. – 2010. – 2 (12). – Р. 3-9
* * *
1 Сodirect InnerSource Natural Health and Acupuncture, with practices in New York City and Huntington (Long Island), New York.
/thumbs/widget_no2011_8-35_63839cbb0bc051665b59db22e241c095.jpg)
/thumbs/widget_no2011_7-34_c00113fb3f4ce7a83f8780d1d4ceef11.jpg)
/thumbs/widget_no2011_6-33_a4c1414a94b7aaf406ef8ed67871f838.jpg)
/thumbs/widget_no2011_5-32_4daf9971e346ab5941b63c4791263a45.jpg)
/thumbs/widget_no2011_4-31_c22c43bcebb549fd6ebdea233ec453d9.jpg)
/thumbs/widget_no2011_3-30_a6d70c9aa4bd70040ee505244244755a.jpg)
/thumbs/widget_no2011_2-29_9589361ea0a5e20b6c95b30eb76248b8.jpg)
/thumbs/widget_no2011_1-28_5f604c29806a7c05e96e53f5e208b9aa.jpg)
/thumbs/widget_nn24_7-152_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_nn24_5-6-151_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_4-150_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_3-149_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_2-148_titul.jpg)
/thumbs/widget_nn24_1-147_titul-1.jpg)
