Нарушения сна у лиц с синдромом паркинсонизма

Паркинсонизм – клинический синдром полиэтиологической природы, объединяющий идиопатические формы (болезнь Паркинсона [БП], «паркинсонизм-плюс» синдромы – прогрессирующий надъядерный паралич [ПНП], мультисистемную атрофию [МСА]), паркинсонизм при наследственных заболеваниях, а также вторичный паркинсонизм, патоморфологической основой которых является нейродегенеративный процесс.
Расстройства сна, а точнее нарушения нормального соотношения сна и бодрствования, являются одними из наиболее часто встречающихся симптомов у лиц с БП, ПНП и МСА [6]. Так, инсомния наблюдалась не менее чем у 60% пациентов с БП, около 30% отмечали повышенную дневную сонливость, 15-19% выявляли так называемые поведенческие расстройства (ПР) в фазе быстрого сна – REM-фазе [1, 3, 5, 6].
Чаще всего инсомния усугубляется синдромом «беспокойных ног», болезненными дистониями,
дизурией и нередко сочетается со склонностью к тревожным и депрессивным реакциям [3, 9, 15]. У 12-20% обследованных с БП отмечался синдром «беспокойных ног», что, по мнению авторов, связано со снижением уровня ферритина в крови [13]. Негативное влияние на продолжительность сна оказывали и допаминергические препараты [16].
Нарушения сна в исследованиях в основном были представлены трудностью засыпания (38,9%), поверхностным сном (18%), фрагментацией сна (76%), также как и ранним пробуждением со значительным преобладанием последнего [2-5]. У пациентов с ПНП эти симптомы имели наибольшую выраженность [5]. Существенную роль в патогенезе инсомнии у лиц с ПНП авторы отводят холинергической дисфункции в стволовых структурах головного мозга [9, 23]. При идиопатической БП положительное влияние на качество сна, проявляющееся в значительном уменьшении выраженности дистоний и акинезии, отмечалось благодаря применению стимуляции субталамического ядра [10]. Эффективность данного метода подтверждалась длительным позитивным воздействием на фрагментацию сна, сохраняющимся и при снижении дозы L-дофа-содержащих препаратов [11, 12].
Поведенческие расстройства в REM-фазе сна, вызванные, как полагают авторы, потерей мышечной атонии, в совокупности с моторными и когнитивными нарушениями могут являться ранними маркерами развития нейродегенеративного процесса [3, 33-37]. Ретроспективные исследования указывают на то, что ПР предшествовали синдрому паркинсонизма в среднем на 3-11 лет [43- 46]. Так, сочетание идиопатического ПР в REM-фазе сна с вегетативными нарушениями, гипосмией, замедлением ЭЭГ-активности ряд исследователей предлагает рассматривать как ранние маркеры развития нейродегенеративных заболеваний [47-50]. Выявление большого процента лиц с наличием галлюцинаторного синдрома при БП и ПР во время сна, а также изменение ЭЭГ-активности открывает новые пути для дальнейших исследований, определяющих роль ПР в прогрессировании и определении степени тяжести синдрома паркинсонизма [30, 38, 52, 53].
Как при идиопатических ПР в REM-фазе сна, так и в комплексе с синдромом паркинсонизма, обнаружены гендерные различия с преобладанием выявления у мужчин α-ритма [28, 29, 31]. Фиксируемые движения являются сложными, нестереотипными и целеустремленными, что позволяет дифференцировать выявленные ПР с ночными приступами при эпилепсии лобной доли [30]. При этом в момент фиксации ПР, по данным ряда исследований, симптомы паркинсонизма (амимия, брадикинезия, речевые нарушения, тремор, дистонии) не выявляются, что связывают с восстановлением моторного контроля во время сна [30]. Клинические наблюдения установили, что частым симптомом во время ночных ПР являются сновидения агрессивного содержания с фабулой тревоги и защиты от угрожающей опасности [32].
ПР в виде смеха, плача, вскрикивания, воспроизведения речи (что свидетельствует об активизации корковых структур), движений, имитирующих борьбу, наблюдаются у 30-90% больных с синуклеинопатиями – группой заболеваний, связанных с накоплением α-синуклеина в нейронах (болезнь диффузных телец Леви, МСА) [1, 25, 30, 38, 79]. Незначительный процент ПР в REM-фазе сна выявлен и при нейродегенеративных заболеваниях,
относящихся к таупатиям, однако при тау-ассоциированном синдроме паркинсонизма они регистрируются значительно чаще [25, 26]. Прием антидепрессантов также может провоцировать или усиливать частоту ПР во сне [27].
Патологическая дневная сонливость выявляется у 33% лиц с БП и, по данным катамнестического наблюдения, часто предшествует дебюту заболевания [6, 56, 57, 59, 62]. Выявлено также, что дневная сонливость, достигающая степени нарколептических атак, наблюдается не менее чем у трети пациентов с БП [56]. Клиническая оценка степени выраженности сонливости при помощи шкалы Эпворта при БП играет исключительно важную роль, поскольку сомноленция выявляется как в покое, так и при различных видах деятельности, в том числе требующих повышенного внимания [55, 61]. Атаки внезапной сонливости, подобные нарколепсии, чаще регистрировались при МСА, деменции с тельцами Леви, PARK2-мутации и реже при ПНП [63, 64]. Психотическая симптоматика в виде визуальных галлюцинаций при БП, по мнению авторов, связана с появлением приступов REM-фазы сна в дневное время [38]. Одной из причин появления сомноленции при БП является депривация ночного сна вследствие наличия синдрома «беспокойных ног», моторных нарушений, болезненных судорог в конечностях и ряда других нарушений [62, 65, 66].
Анализируя проведенные исследования, можно сделать вывод о том, что основным механизмом развития дневной сонливости и дневных нарколептических атак при синдроме паркинсонизма является
специфическая дисфункция активирующих (норадренергических, серотонин- и орексинергических) систем головного мозга. Кроме того, использование агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптина, прамипексола, ропинирола, перголида) для лечения данной категории больных может провоцировать патологическую дневную сонливость [60, 72].
С другой стороны, уменьшение двигательных нарушений во время сна путем применения тех же агонистов дофаминовых рецепторов пролонгированного действия, леводопы или билатеральной стимуляции субталамических структур может значительно уменьшить диссомнические симптомы [24].
Несмотря на наличие большого спектра диссомнических расстройств при синдроме паркинсонизма, должного отражения в терапевтических схемах они, как правило, не получают. Единичные исследования, касающиеся целесообразности применения золпидема, клозапина и кветиапина для лечения диссомнических расстройств у пациентов с БП, указывают на ряд позитивных эффектов их применения [18-20]. Большие
дозы мелатонина (50 мг/сут) также способствуют восстановлению нормальной структуры и продолжительности сна [17]. Наиболее часто для лечения инсомнии применяются снотворные и седативные препараты, небольшие дозы антидепрессантов. Однако применение последних, согласно отдельным исследованиям, увеличивает риск развития синдрома «беспокойных ног» и поведенческих нарушений в REM-фазе сна.
Лечение дневной сонливости у лиц с синдромом паркинсонизма должно охватывать весь спектр моторных, поведенческих, психотических и нейротрансмиттерных нарушений. Снижение дозы бензодиазепинов, агонистов дофамина, антидепрессантов или опиатов не дает должного эффекта и часто усугубляет моторные расстройства. Альтернативой, согласно
полученным данным, является применение психостимулирующих препаратов, в частности модафинила, который выявлял и нейропротекторные свойства в эксперименте [73-75]. Такое осложнение как стридор, часто сопутствующий МСА может успешно поддаваться коррекции аппаратами, создающими постоянное положительное давление в дыхательных путях [77, 78].
Подход к приему дофаминергических препаратов в вечернее время у лиц с синдромом паркинсонизма также должен быть строго индивидуализирован, особенно при выявлении грубых нарушений сна. Так вечерний прием перголида в дозе 1 мг значительно ухудшал качество сна, увеличивая его фрагментацию [16]. Использование прамипексола и, в меньшей степени, трансдермального ротиготина достоверно оказывало позитивный эффект на большинство показателей качества сна [21]. Менее выраженное влияние на сон оказывали пролонгированные формы леводопы в дозе 200 мг, однако они способствовали регрессу ночной акинезии [22]. Подход к лечению синдрома «беспокойных ног» должен быть комплексным, включающим коррекцию электролитного обмена, прежде всего, железосодержащими препаратами, использование габапентина и его производных, в редких случаях – использование опиатов [14]. Поскольку механизмы развития синдрома «беспокойных ног» и периодического движения ног во сне связаны, как полагают авторы, с нарушением дофаминергической передачи, патогенетически обоснованная терапия данных нарушений должна включать пролонгированные (24-часовые) формы агонистов дофаминовых рецепторов, в том числе трансдермальные.
Проведение рандомизированных исследований относительно фармакотерапии ПР в REM-фазе сна остается вопросом будущего. Существуют единичные исследования, свидетельствующие о положительном влиянии и хорошей переносимости высоких доз мелатонина и клоназепама в дозе 0,5-2 мг перед сном [27, 40, 41]. Однако у пациентов с БП ночные ПР плохо поддавались лечению дофаминергическими препаратами [28, 42]. Кроме того, терапевтический подход к уменьшению ПР сна у больных с синдромом паркинсонизма должен обеспечивать не только медикаментозную коррекцию, но и предупреждать возможность травматизации пациентов путем соответствующего оборудования спальни (размещение матраца непосредственно на полу, использование настенного освещения, отсутствие мебели в непосредственной близости от кровати).
Таким образом, несмотря на проведение большого числа иммуноцитохимических исследований и значительные успехи в области нейроэндокринологии, лечение нарушений сна при синдроме паркинсонизма остается научной проблемой, требующей решения в обозримом будущем.

Список литературы находится в редакции.

По материалам обзора De Cock V.C., Vidailhet M., Arnulf I. Sleep Disturbances in Patients With Parkinsonism. Nat Clin Pract Neurol 2008; 4 (5): 254-266.

Подготовила Евгения Соловьева