Дифференцированная терапия соматизированных проявлений депрессии и тревоги у подростков c функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является улучшение оказания психиатрической помощи населению врачами общей практики. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) относит развитие психиатрической помощи в первичном звене к числу приоритетов, которые нашли отражение в «Плане действий по психическому здоровью в Европе» [1].
Речь идет об активном участии врачей общей практики в диагностике психических расстройств и оказании больным с психическими расстройствами медицинской помощи. Врачи должны не только диагностировать, но и квалифицированно лечить тревожно-фобические, депрессивные расстройства, заниматься превенцией суицидов. В программе психического здоровья ВОЗ предложены ориентировочные стандарты помощи при психических расстройствах для врачей общей практики. Аналогичные документы разработаны странами Европейского Союза, Российской Федерацией и Узбекистаном.
Среди больных, которые обращаются к врачам общей практики, и тех, которых госпитализируют в соматические стационары, особую группу составляют пациенты с разнообразными, нередко множественными жалобами на неприятные ощущения со стороны внутренних органов. У таких больных при тщательных обследованиях не удается обнаружить иной, кроме функциональных нарушений, органной патологии [2-4]. Такие симптомы часто называют необъяснимыми (medically unexplained symptoms), соматизированными или функциональными. Органическая природа телесных симптомов после трехлетнего наблюдения находит подтверждение не чаще, чем в
16% случаев [2]. Установлено, что наличие психического расстройства определяет большую частоту посещений врача пациентами с дисморфными нарушениями, при этом около 80% пациентов при первичном посещении предъявляют исключительно соматические жалобы [5, 6].
Врачи-интернисты чаще всего описывают эти симптомы в рамках так называемых функциональных расстройств. С позиций клинической психиатрии можно говорить о наличии у таких пациентов нарушений психической деятельности: астении, депрессии, тревожного или соматоформного расстройства. Для обозначения этих симптомов в
психиатрической практике нередко используют дефиниции патологических телесных сенсаций и дисморфных расстройств.
Пациенты с дисморфными симптомами настойчиво ищут медицинской помощи, многократно обследуются и нередко лечат несуществующие заболевания. Надо признать и тот факт, что значительная часть таких пациентов осознанно избегает психиатра, опасаясь стигмы, с которой связана специализированная психиатрическая помощь. Это приводит к неоправданному использованию ресурсов системы здравоохранения.
Выделение соматоформных расстройств в отдельную диагностическую группу было связано с более тесным взаимодействием между психиатрией и общей медициной, а также с эпидемиологическим ростом количества так называемых трудных больных или больных с телесными симптомами, не имеющими объясняющего их соматического диагноза [7-10].
Для обозначения соматических по форме, психических по сути клинических феноменов в 1980 г. в результате 3-го пересмотра Американской диагностической системы (DSM-III) впервые было введено понятие «соматоформное расстройство» [7].

Связь патологических телесных сенсаций с тревогой и депрессией
Обычно патологические телесные сенсации рассматривают в рамках категории соматоформных расстройств (соматизированного, хронического болевого, ипохондрического и соматоформной вегетативной дисфункции). Однако специальные исследования свидетельствуют, что такая концептуализация не соответствует реальной клинической практике: соматические эквиваленты психических нарушений более разнообразны [11-13].
Американское эпидемиологическое исследование соматоформных расстройств (ЕСА – Epidemiologic Catchment Area), проведенное в 80-х гг. прошлого века и цитируемое многими авторами как наиболее корректное, продемонстрировало, что распространенность
соматизированного расстройства среди населения не превышает 0,5% (5 человек на 1 тыс. населения) [3, 14].
У 60% пациентов с дисморфными жалобами в соответствии с диагностическими критериями DSM-IV может быть поставлен диагноз несоматоформного психического расстройства (у 44,7% – тревожного, у 45,6% – депрессивного), собственно соматоформное расстройство
наблюдается лишь у 4,4%, неполное – у 18,9% пациентов с патологическими телесными сенсациями [12, 13].
В большом проспективном исследовании HUNT-II, проведенном по инициативе ВОЗ и охватившем
15 регионов планеты, установлена тесная связь между депрессией, тревогой и соматическими симптомами [15]. В метааналитическом исследовании доказана связь с тревогой и депрессией таких распространенных функциональных синдромов, как синдром раздраженного кишечника, функциональная диспепсия, синдром хронической утомляемости, фибромиалгия [5, 16]. Среди пациентов с этими психосоматическими заболеваниями депрессивные расстройства могут быть диагностированы в 5,4 раза чаще, чем в общей популяции, тревожные – в 27, личностные – в 2 [17, 18].

Клинические особенности соматических эквивалентов психических нарушений
Связь между дисморфными симптомами и соматизированной тревогой или депрессией можно установить на основании ряда признаков:
• несоответствия телесных сенсаций с данными объективного исследования;
• необычного характера жалоб;
• многочисленности симптомов;
• яркой эмоциональной окраски симптоматики;
• несоответствия локализации патологических телесных сенсаций рецепторным зонам;
• «летучести» или выраженной стойкости симптоматики;
• отсутствия связи расстройства с традиционными для органной патологии провоцирующими
факторами;
• неэффективности соматотропного лечения.
Наиболее важным признаком психического расстройства, по мнению некоторых исследователей, является феномен множественных патологических телесных сенсаций. Так, K. Kroenke показал, что при наличии у пациентов 1, 3, 5, 8, 9 симптомов и более вероятность диагностики депрессивного эпизода составляет 2, 12, 23, 44 и 60%, тревожного расстройства – 1, 7, 13, 30 и 48% соответственно [19].

Головная боль как симптом психического расстройства
Отдельного внимания заслуживают хронические болевые синдромы – как в связи с их частой встречаемостью в практике различных специалистов, так и в силу недостаточной определенности их положения в клинической нозографии.
Определяющая роль в формировании хронического болевого расстройства принадлежит аффективным (депрессивным и тревожным) нарушениям, что, впрочем, не исключает возможности диагностики хронического болевого расстройства в соответствии с критериями МКБ-10.
У подростков хроническая боль как проявление маскированной депрессии встречается не менее чем у 50% больных с данной патологией и может локализоваться в любой части тела. 80-90% больных с хронической болью соответствуют диагностическим критериям генерализованного тревожного расстройства.
Чаще всего врачу приходится сталкиваться с жалобами на головные боли, боли в спине, груди, области сердца, животе. Большинство врачей общей практики и их пациентов уверены, что головная боль является следствием повышения артериального давления (АД) либо нарушения церебральной гемодинамики.
Объективные исследования демонстрируют несколько иную картину. По данным суточного мониторирования, у пациентов с легкими формами артериальной гипертензии (АГ) не выявлено связи колебаний АД с приступами головной боли. Средние показатели давления, измеренного во время болевого эпизода, не отличались от показателей, полученных за час до и после него. Умеренная и тяжелая формы АГ также не были связаны с головной болью [20, 21].
В норвежском проспективном 11-летнем исследовании, включавшем 22 685 пациентов, показано,
что вероятность диагностики головной боли при АД > 150 мм рт. ст. ниже на 30%. Такие результаты авторы объясняли гипалгезией вследствие нарушений церебральной гемодинамики.
У пациентов с АГ частота головной боли возрастает, если они узнают о повышенном АД [22, 23].
Во многих исследованиях упорные жалобы на головную боль коррелируют с наличием у пациентов психических нарушений. Коморбидность с психическими расстройствами характерна как для мигрени, так и для головной боли напряжения.
По данным K.D. Juang и S.J. Wang (2000), у пациентов с мигренью психическое расстройство может быть диагностировано в 78% случаев (депрессия – 57%, дистимия – 11%, пароксизмальная тревога – 30%, генерализованная тревога – 8%) [24]. При головной боли напряжения психическое расстройство может быть диагностировано у 64% пациентов (де-
прессия – 51%, дистимия – 8%, пароксизмальная тревога – 22%, генерализованная тревога – 11%) [24]. В крупном многоцентровом итальянском исследовании у пациентов с головными болями напряжения психические расстройства были выявлены в
84,8% случаев (тревога – 52,5%, депрессия – 36,4%, расстройства адаптации – 29,5%) [25]. В исследовании A. Okasha (1999) среди пациентов с неорганической головной болью в 43% случаев имело место соматоформное расстройство, в 16% – дистимия, в 9% – рекуррентная депрессия [26].
По нашим данным, у 70% подростков с АГ подъемы АД были бессимптомны, в 76% случаев головные боли не коррелировали с АГ. Не выявлено также достоверных различий средних величин АД во время боли и после ее купирования. В то же время Я.Б. Бикшаева обнаружила сильную линейную связь цефалгической симптоматики с тяжестью депрессии по MADRS (r=0,58, p=0,01). При этом уровень тревоги и депрессии у пациентов с АГ и патологическими телесными сенсациями был выше, чем при бессимптомной гипертензии [27, 28].

Сердцебиение и боли в области сердца как симптомы психического расстройства
Сердцебиение не связано с нарушениями сердечного ритма в 34-57% случаев, 13% приступов суправентрикулярных тахикардий и 55% эпизодов фибрилляции предсердий протекают бессимптомно [29-31]. Органная патология со стороны сердца подтверждается только в 43% случаев сердечных аритмий, у трети больных сердцебиение является соматическим эквивалентом рекуррентной депрессии или тревожно-фобического расстройства [32, 33].
Жалобы на боли, нарушения ритма сердца, нехватку воздуха и т. д. больные с патологическими телесными сенсациями обычно излагают образно, с яркой эмоциональной окраской. Больные с описанной симптоматикой активно ищут врачебную помощь, привержены к различным исследованиям, имеют богатый опыт общения с врачами разных специальностей, подвергаются многочисленным, нередко повторным обследованиям, принимают различные лекарственные препараты. Таким образом, больные становятся зависимыми от перманентных диагностических исследований и часто меняющихся врачебных назначений. Создается ситуация, которую можно охарактеризовать следующим образом: много жалоб, много врачей-
специалистов, много диагнозов, много лекарств.

Основные методологические подходы к терапии соматоформных расстройств
Для лечения дисморфных расстройств широко применяются психотерапия, соматотропное лечение и психофармакотерапия. Доказанной считается эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). По мнению H.M. Warwick et al., успех КПТ определяется воздействием на главный механизм формирования соматоформного расстройства – повышенную возбудимость вегетативной нервной системы с избирательным вниманием к телесным функциям и избегающим поведением [34]. В числе результатов применения КПТ описывается редукция тревожной фиксации на телесных ощущениях и уверенности в наличии нераспознанной соматической болезни. В других исследованиях отмечается эффективность КПТ в случаях хронических алгических и функциональных расстройств [35]. Однако в проанализированных работах не использовались стандартизованные критерии оценки, что наряду с крайней ограниченностью данных значительно затрудняет окончательную оценку эффективности указанных подходов.
Фармакотерапевтические подходы к терапии патологических телесных сенсаций при функциональных нарушениях сердечно-сосудистой системы определяются представлениями о дисфункции вегетативной регуляции и нарушениях адренорецепции в их генезе [36-38]. В ряде средств базисной (патогенетической) соматотропной терапии функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы ведущее положение занимают β-адреноблокаторы. По мнению Ю.М. Губачева и Е.М. Стамбовского, терапевтическое действие β-адреноблокаторов (пропранолола, атенолола, метопролола) у пациентов с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы связано с оптимизацией вегетативной и сердечной деятельности при психоэмоциональных и физических нагрузках [39]. Отмечая целесообразность назначения блокаторов a-адренорецепторов (пирроксана), авторы, тем не менее, предлагают ограничить использование этих препаратов в связи с малой эффективностью у пациентов с функциональными расстройствами
сердечно-сосудистой системы.
Применение психофармакотерапии объясняется высокой частотой сопряженности соматоформных симптомов с тревожными и депрессивными расстройствами. Для их купирования наиболее обоснованным считается применение транквилизаторов и антиде-
прессантов (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).
Различают бензодиазепиновые (диазепам, гидазепам, лоразепам, клобазам) и небензодиазепиновые (этифоксин, мепробамат, буспирон) транквилизаторы. Для купирования пароксизмальной тревоги и ее соматических эквивалентов предпочтение в общемедицинской практике отдается бензодиазепиновым транквилизаторам [40, 41]. Наряду с собственно противотревожным действием препаратов подчеркивается и ряд благоприятных в рассматриваемом аспекте соматотропных эффектов производных бензодиазепина – антиаритмических, гипотензивных, аналгезирующих, вегетостабилизирующих средств [36-42].
C влиянием на α₁-подтип ГАМК-А-рецепторов связывают как терапевтическое действие бензодиазепинов, так и формирование побочных эффектов, ограничивающих их применение: седацию, нарушения концентрации внимания и познавательных функций. Существенным ограничением для широкого использования бензодиазепиновых транквилизаторов является риск формирования лекарственной зависимости. После отмены транквилизаторов у больных с соматоформными расстройствами остается высокий риск возобновления тревожно-фобической симптоматики [43, 44]. Многие авторы не рекомендуют назначать бензодиазепиновые транквилизаторы более чем на месяц, но такая продолжительность лечения не может считаться адекватной для большинства больных с патологическими телесными сенсациями [40-42].
Последние десятилетия ознаменовались поиском анксиолитиков, лишенных побочных эффектов бензодиазепиновых транквилизаторов, не уступающих им по клинической эффективности. В числе препаратов, отвечающих этим требованиям, в клиническую практику введены этифоксин и буспирон.
Этифоксин (стрезам) относится к небензодиазепиновым транквилизаторам. Этифоксин, как и бензодиазепины, усиливает ингибирующие свойства ГАМК-эргической системы, вовлеченной в регуляцию тревоги, но посредством иных, чем бензодиазепины, механизмов действия [45, 46]. Препарат обладает сродством к хлоридным каналам, сопряженным с комплексами ГАМК-А-рецепторов, и связывается с этими рецепторами с помощью аллостерических участков, отличных от участков связывания бензодиазепинов. Избирательность действия этифоксина обеспечивается воздействием преимущественно на ГАМК-А-рецепторы, содержащие β₂- и β₃-субъединицы. Еще один механизм противотревожного действия препарата обеспечивается его влиянием на рецепторы митохондриального типа, регулирующие, подобно аллопрегналону, синтез нейростероидных соединений [47, 48].
Несмотря на доказанную эффективность при соматоформных расстройствах трициклических антидепрессантов (ТЦА), возможности их применения у пациентов с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы ограничены в связи с доказанными кардиотоксическими эффектами и возможным риском внезапной смерти на фоне удлинения QT-интервала [43, 44, 49]. В странах Западной Европы и США, в отличие от Украины, ТЦА в детско-подростковой практике не используют.
Большинство исследователей указывают на достаточную эффективность и безопасность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в терапии функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы [49-51].
На сегодняшний день СИОЗС представлены циталопрамом, эсциталопрамом, флуоксетином, флувоксамином, пароксетином и сертралином. Механизмы действия этих лекарственных средств подобны и связаны с усилением нейротрансмиссии серотонина. Клинические различия СИОЗС обусловлены:
• аффинностью к рецепторам постсинаптической мембраны, что определяет спектры их побочных эффектов;
• влиянием на цитохромальные системы печени, с чем связан различный риск лекарственных взаимодействий.
Наиболее селективным и имеющим наименьший риск лекарственных взаимодействий препаратом из группы СИОЗС считается эсциталопрам, далее следуют циталопрам, сертралин, флувоксамин, пароксетин и флуоксетин [52, 53].
Несмотря на прогресс психофармакологии, в последние 5-10 лет существуют лишь отдельные работы, в которых анализируется опыт применения СИОЗС и анксиолитиков при соматоформных расстройствах у подростков, преимущественно представлены данные по применению этих препаратов при соматоформных расстройствах у взрослых [36, 40-44, 54].
Целью нашего исследования было изучение сравнительной эффективности психотерапии, кардиотропной терапии и психофармакотерапии в лечении соматизированных психических расстройств у подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы.

Материалы исследования
Было обследовано 120 подростков в возрасте от 12 до 18 лет (средний возраст – 16,7 ± 0,7 лет) с соматическими эквивалентами депрессии или тревоги и функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы. Выборка испытуемых формировалась в соответствии с предварительно разработанными критериями рандомизации.
Критерии включения:
• непрерывные или повторяющиеся не менее шести месяцев жалобы на нарушения сердечно-сосудистой системы (неприятные ощущения или боли в области сердца, жалобы на изменение силы и частоты сердечных сокращений – «усиленное сердцебиение», тахикардию, экстрасистолию);
• возраст от 12 до 18 лет;
• отсутствие со стороны сердечно-сосудистой системы органных нарушений, которые могли бы объяснить тяжесть клинического состояния и/или социальной дезадаптации;
• клинические проявления депрессии или тревоги, которые позволяют предположить наличие у подростка депрессивного эпизода и/или тревожно-
фобических расстройств;
• информированное согласие подростков и их родителей на участие в исследовании, получение курса индивидуальной и семейной психотерапии, в случае ее недостаточной эффективности – психофармакотерапии.
Критерии исключения учитывали наличие у пациентов:
• подтвержденной клиническими и инструментальными методами исследования органной кардиоваскулярной патологии;
• органического поражения центральной нервной системы.
Распределение отобранных больных по полу, возрасту и диагностическим категориям МКБ-10 представлено в таблице 1.
Первую группу сравнения, в дальнейшем – группа 1А, составили 60 подростков, получавших кардиотропную терапию – некардиоселективные β-адреноблокаторы (анаприлин) в дозе 40-80 мг/сут в течение восьми недель. Выбор анаприлина в качестве терапии функциональных расстройств сердечно-
сосудистой системы был обусловлен эффективностью β-адреноблокаторов при терапии вегетативных дисфункций, функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Считается доказанным влияние анаприлина на оптимизацию вегетативной деятельности при психоэмоциональных и физических нагрузках [36].
Во вторую группу сравнения, в дальнейшем – группа 1Б, вошли 60 подростков, получавших в течение восьми недель комплексную психотерапевтическую помощь. После повторной рандомизации были сформированы пять групп сравнения. Две группы 2А и 2Б включали пациентов, которые продолжали ранее назначенную и признанную эффективной кардиотропную терапию или психотерапию. Группы 3А, 3Б и 3В составили подростки-нонреспондеры к ранее назначенному лечению и переключенные с кардиотропной терапии или психотерапии на прием этифоксина,
эсциталопрама (ципралекса) или ламотриджина (ламитрила) (рис. 1). Рандомизация пациентов в группы 3А, 3Б и 3В проводилась при помощи случайной выборки.
Выбор этифоксина был обусловлен:
• поливалентностью клинического действия транквилизатора, обеспечивающего гармоничную редукцию как психического, так и соматического (симпато-адреналового) компонента тревоги при дисморфных расстройствах;
• высокой селективностью спектра фармакологического действия препарата (афинностью преимущественно к ГАМК-А-рецепторам, содержащим β₂- и β₃-субъединицы), обусловливающей отсутствие седации, нарушений концентрационной функции внимания и познавательных функций;
• низким риском формирования лекарственной зависимости, что позволяет использовать данный препарат в детской и подростковой практике длительное время (1-3 месяца).
Выбор эсциталопрама был обусловлен:
• высокой селективностью спектра фармакологического действия, отсутствием тропности к рецепторам постсинаптической мембраны, а следовательно, хорошей переносимостью препарата;
• низкой аффинностью к цитохромным системам печени и отсутствием межлекарственных взаимодействий с соматотропными средствами и алкоголем;
• гармоничностью клинического действия на сенестопатическую и коморбидную с ней депрессивную и тревожно-фобическую симптоматику;
• длительностью периода полувыведения (более
24 часов), позволяющей назначать препарат один раз в сутки, что особенно важно для больных, находящихся на амбулаторном лечении;
• большим диапазоном между терапевтической и токсической дозировками, исключающим возможность применения препарата с целью суицида.
Выбор ламотриджина был обусловлен:
• спектром фармакологического действия – преимущественно путем ингибирования высвобождения возбуждающих медиаторов (глутамата) блокады натриевых каналов, обусловливающим отсутствие седации, нарушений концентрационной функции внимания;
• низким риском межлекарственных взаимодействий с соматотропными средствами;
• достаточно широким спектром психотропной активности – тимоизолептическим, антиноцицептивным;
• наличием у подростков с соматоформными расстройствами выраженного резидуально-органического радикала.
При разработке модели комплексной психотерапии мы использовали концептуально-методические подходы к психотерапии соматизированных психических расстройств, предложенные представителями Московской психотерапевтической школы А.Б. Холмогоровой и Н.Г. Гаранян [55]. Психотерапевтическое вмешательство, в максимальной степени учитывающее подростковый возраст пациентов, психогенез расстройств (роль семьи, нарушений психологического развития, особенностей формирования межличностных объектных отношений), было достаточно формализованным и стандартизированным. Психотерапевтическая помощь оказывалась в форме семейной психотерапии, интегрирующей когнитивные, когнитивно-поведенческие и психодинамические техники. Основные принципы психотерапевтического подхода подробно изложены ранее [56]. Схема психотерапевтических интервенций позволяла нивелировать при проведении исследований психологические различия между подростками в возрасте 12-14 и 15-18 лет.

Особенности протокола исследования
При планировании схемы исследования мы учитывали:
• необходимость проведения достаточно продолжительного (не менее четырех месяцев) контролируемого исследования сравнительной эффективности психофармакотерапии, психотерапии и кардиотропного лечения;
• наличие этических ограничений:
- невозможности формирования группы плацебо;
- невозможности назначения психотропных препаратов в качестве терапии первой очереди выбора;
- сложности получения информированного согласия родственников подростка на лекарственную терапию до того времени, как будет доказана неэффективность кардиотропного лечения и психотерапии;
- предубежденности родителей ребенка в отношении транквилизаторов, антидепрессантов и противоэпилептических препаратов.
Дизайн исследования планировался таким образом, чтобы любые терапевтические вмешательства максимально соответствовали реальной клинической практике и опирались на широко обсуждаемые в литературе терапевтические альтернативы. Нами был предложен протокол исследования, предполагавший его проведение в две фазы (рис. 1).
Первая фаза исследования представляла собой
8-недельное открытое сравнительное контролируемое исследование эффективности психотерапии
и кардиотропного лечения. В конце исследования
выделяли группы респондеров и нонреспондеров к терапии. Под респондерами понимали подростков с редукцией интегрального показателя субшкалы соматизации клинической шкалы самоотчета SCL-90-R более чем на 50%.
Вторая фаза включала два 8-недельных, независимых друг от друга, параллельно проводимых открытых сравнительных контролируемых исследования:
• влияния психотерапии и кардиотропного лечения на динамику психического статуса у подростков-респондеров к терапевтическим вмешательствам на первом этапе исследования;
• влияния психофармакотерапии небензодиазепиновым транквилизатором этифоксином, антиде-
прессантом эсциталопрамом, тимоизолептиком ламотриджином на динамику психического статуса у подростков-респондеров к терапевтическим воздействиям на первом этапе исследования.
Обследование испытуемых проводили перед лечением, через 8 и 16 недель терапии. Оно включало оценку психических расстройств в соответствии с
диагностическими критериям МКБ-10 и DSM-IV, квалификацию психических нарушений с использованием стандартной шкалы самоотчета SCL-90-R [57].
Для определения границ нормы по SCL-90-R применяли нормативные данные, полученные в лаборатории психологии посттравматического стресса и психотерапии Института психологии Российской Академии наук в рамках совместного Российско-Американского проекта.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью оценки распределения признаков по категориям, в качестве критерия достоверности использовали t-критерий Стьюдента. Уровень значимости во всех расчетах был принят за 0,05, все переменные представлены как среднее со средне-квадратичным отклонением. На втором этапе статистической обработки применяли метод корреляционного анализа.

Результаты исследования
Влияние 8-недельной психотерапии и кардиотропного лечения на психический статус подростков с соматизированными психическими расстройствами
Результаты изучения сравнительной эффективности психотерапии и кардиотропной терапии патологических телесных сенсаций у подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы представлены на рисунках 2 и 3. Перед началом исследования в группах сравнения средние значения показателей по всем шкалам SCL-90-R превышали показатели нормативного ряда. Наиболее выраженные различия наблюдались по шкалам соматизации, депрессии и тревоги. Относительно высоким был и показатель по шкале фобической тревоги, что, на наш взгляд, отражало формирование у подростков опасений и страхов, связанных с состоянием здоровья. Длительное существование болезненных соматических проявлений, не получавших каких-либо подтверждений и объяснений врачей-интернистов, приводило к формированию фобических нарушений, выявляемых при тестировании SCL-90-R. Статистический анализ продемонстрировал высокую степень корреляции шкал соматизации, тревоги и депрессии. Эти данные являются подтверждением
высокой степени коморбидности соматоформных тревожных и депрессивных расстройств, определяющей трудности их дифференциальной диагностики.
После психотерапии у рандомизированных подростков отмечалась редукция симптоматики по подшкалам SCL-90-R: межличностной чувствительности – на 33,3% (р > 0,05), враждебности – на 27,3% (р > 0,05), но при этом имело место усиление выраженности симптоматики по подшкалам фобической тревоги – на 37,5% (р > 0,05), тревоги – 33,3% (р > 0,05) и психотизма – на 22,2% (р > 0,05) (рис. 2).
После курса кардиотропной терапии наблюдалась значимая редукция симптоматики по подшкалам SCL-90-R: тревоги – на 42,1% (р < 0,05), соматизации – на 33,33%, фобической тревоги – на 20% (р > 0,05) (рис. 3).
Установлено, что подростки с патологическими телесными сенсациями характеризуются высокой вариативностью реакций на психотерапию (СV = 42,3%) и относительной однотипностью терапевтических ответов на кардиотропное лечение (СV = 12,3%). Это позволило нам выделить группы респондеров и нонреспондеров к психотерапии. Изучение клинической картины заболевания у подростков с высокой и низкой чувствительностью к психотерапевтическим интервенциям показало существенные различия клинико-
динамических характеристик заболевания. Эти различия в группах сравнения, получавших комплексную психотерапию и кардиотропное лечение, могут быть объяснены разными механизмами редукции симптоматики.
Первая фаза 8-недельного исследования, когда сравнивалась эффективность психотерапии и кардиотропного лечения, заканчивалась на этапе первичных изменений, который соответствовал началу психотерапевтического воздействия. Этот этап мы наблюдали в ходе процесса осознания пациентами дисфункциональности взаимоотношений в семье. Цели этапа становились достижимыми, когда эмоциональное напряжение максимально актуализировалось под воздействием перехода неосознаваемых переживаний в сферу сознательного восприятия как самим подростком, так и членами его семьи. Очевидно,
двигателем психических изменений на этом этапе психотерапии являлись экзистенциально-глубинные ощущения подростком агрессии, состояние внутреннего дискомфорта и тревоги, что становилось мотивирующим фактором, побуждающим пациентов к продуктивным действиям.
Терапевтическая динамика на данном этапе терапии демонстрировала членам «соматизированной семьи» наличие глубинных конфликтов, которые возникают между собственными желаниями, чувствами и мотивациями, общественными требованиями, сформированными и принятыми за аксиомы еще в детстве. Это позволяло родителям больного подростка пересмотреть свои жизненные позиции, отношение к запретам, поставленным обществом.
При клинико-психопатологическом анализе психического статуса таких пациентов мы регистрировали закономерное усиление тревожной симптоматики не за счет соматизированной, а за счет психической тревоги. Происходила своеобразная трансформация дисморфных нарушений в психические. Такая динамика служила хорошей предпосылкой для дальнейшей психотерапии. В группе сравнения, которая получала кардиотропное лечение, терапевтическая динамика была иной: наблюдалась гармоничная редукция тревожно-фобической симптоматики. Таким образом, в обеих группах мы
наблюдали положительную терапевтическую динамику, проявлявшуюся в уменьшении уровня соматизации.
У нонреспондеров к психотерапии удалось обнаружить скрытые внутрисемейные механизмы, направленные на сохранение заболевания у подростка и стабильное выполнение в семье «ритуала» оказания ему медицинской помощи. Эти механизмы всегда в той или иной форме направлены на стабилизацию внутрисемейных отношений, однако приводят к дез-адаптации семьи в целом. Именно в таких семьях, как правило, не удается избежать попытки возвращения к симптому, что в дальнейшем является основанием для отказа от психотерапии.
Повышение показателя по подшкале психотизма у подростков с дисморфными жалобами на нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы были обусловлены позитивными ответами по пункту 87 («Мысли о том, что с вашим телом что-то не в порядке»), которые имеют наибольший удельный вес среди ответов на все вопросы этой подшкалы. После исключения этого вопроса средние показатели по подшкале психотизма у подростков групп 1А и 1Б не имели значимых различий.

Клинико-динамические особенности соматизированных психических расстройств у подростков с учетом
чувствительности к комплексной психотерапии
Жалобы подростков с низкой чувствительностью к психотерапии отражали, преимущественно, соматические симптомы (тахикардия, аритмия, боли в области сердца и загрудинной области, чувство замирания за грудиной). У них наблюдались жалобы со стороны других органов и систем (тошнота, изжога, затруднение глотания, боли, неприятные ощущения и чувство дискомфорта в области желудка и кишечника, боли в различных частях тела), при этом обращало на себя внимание отсутствие упоминания о каких-либо психологических проблемах.
Для нонреспондеров были характерны жалобы в драматической форме. Дискомфортные и болезненные ощущения в области сердца у них нередко носили более яркий, образный характер. Лишь при тщательном расспросе такие пациенты неохотно признавали наличие нарушений внутрисемейного функционирования, при этом отмечая неуверенность в себе, недоверчивость, чувство обиды по отношению к членам семьи. Такие проблемы подростки не связывали с состоянием своего здоровья, не рассматривали как основание для обращения за помощью к психиатру или психотерапевту. При малейших колебаниях вегетативного тонуса или соматогенных «вредностях» у подростков развивались повторные ухудшения самочувствия, с которыми пациенты, игнорируя предшествующий терапевтический опыт, в первую очередь, обращались к врачам общей практики и в очередной раз проходили длинный путь консультаций и обследований.
Выборка респондеров к психотерапии в целом характеризовалась более низким уровнем соматизации, но более высоким удельным весом во внутренней картине болезни психологических проблем и трудностей в межличностных отношениях с пиками по субшкалам межличностной чувствительности (1,5 ± 0,8 балла) и враждебности (1,3 ± 0,5 балла).
Фобическая симптоматика у респондеров к психотерапии была в большей степени представлена
социофобическими опасениями, у нонреспондеров – агорафобическими жалобами и рудиментарными голотимными идеями. При описании своего состояния респондеры к психотерапии активно использовали такие понятия, как страх, раздражительность, тревога, тоска, апатия, безволие, неуверенность в себе.
Приведенные данные позволяют предположить, что подростки, чувствительные к психотерапии, менее алекситимичны, чем нонреспондеры.

Влияние курса 16-недельной психотерапии и кардиотропного лечения на психический статус подростков с соматизированными психическими расстройствами
После 16-недельного курса психотерапии у подростков-респондеров к лечению наблюдалась достоверно значимая редукция симптоматики по подшкалам SCL-90-R: соматизации – на 72,2% (р < 0,001), враждебности – на 69,2% (р < 0,001), межличностной чувствительности – на 60% (р < 0,05) и фобической тревоги – на 58,3% (р < 0,05). Менее выраженная редукция симптоматики отмечалась по подшкалам депрессии (44,4%), тревоги (42,9%) и психотизма (40%), однако редукция показателей не достигала уровня достоверности (рис. 4).
Обращает на себя внимание тот факт, что профили средних значений шкал SCL-90-R нормативного ряда и группы 2Б после лечения имели сходную конфигурацию, но различались по выраженности всех показателей, кроме подшкал тревоги и фобической тревоги, которые превышали показатели нормативного ряда. Выраженность всех остальных показателей в исследуемой группе после курса терапии была ниже показателей нормативного ряда, что, возможно, указывало на определенный уровень невротизации
и соматизации у подростков, включенных в нормативный ряд (рис. 4).
В результате 16-недельного курса кардиотропной терапии отмечалась достоверная редукция симптоматики по подшкалам SCL-90-R: тревоги – на 73,3% (р < 0,001), фобической тревоги – на 70,6% (р < 0,001), соматизации – на 61,9% (р < 0,05) и депрессии –
на 57,1% (р < 0,05) (рис. 5).
Обсуждая сравнительную эффективность кардиотропного лечения и психотерапии, необходимо отметить, что у подростков-респондеров к психотерапии наблюдалась более выраженная редукция симптоматики по подшкалам соматизации, враждебности, межличностной чувствительности по сравнению с группой, получавшей кардиотропную терапию.

Клиническая эффективность психофармакотерапии соматизированных психических расстройств у подростков, нечувствительных к психотерапии и кардиотропному лечению
По окончании 8-недельной фазы исследования в группе подростков, получавших эсциталопрам (группа 3А), наблюдалась существенно более выраженная редукция симптоматики по подшкалам соматизации (66,7%), обсессивно-компульсивных нарушений (77,8%), депрессии (77,8%), тревоги (66,7%), фобической тревоги (83,3%) и психотизма (54,6%) по сравнению с другими группами (табл. 2).
В группе подростков, принимавших ламотриджин (группа 3Б), значительная редукция симптоматики (более 50%) имела место только по трем подшкалам: соматизации (59,1%), депрессии (53,3%) и тревоги (54,6%), хотя степень выраженности редукции существенно уступала аналогичным показателям в группе 3А (табл. 2).
В группе подростков, принимавших этифоксин (группа 3В), отмечена значимая редукция симптоматики по подшкалам соматизации (57,9%), депрессии (47,1%) и тревоги (52,4%). Степень редукции фобической тревоги в выборке составила 58,8% (табл. 2).
Таким образом, психофармакотерапия продемонстрировала высокую эффективность при лечении соматизированных психических расстройств у подростков, резистентных к комплексной психотерапии и лечению кардиотропными препаратами. Спектры психотропной активности эсциталопрама, ламотриджина и этифоксина были различными (табл. 3).
На основании факторного анализа и наличия тесной корреляционной связи между отдельными симптомами мы выделили моноквалитативные симптомокомплексы (предикторы эффективности индивидуально-адекватной психофармакотерапии): психовегетативный (ПВС), гипотимии с соматическим синдромом (ГСС), связанный с органическим дизонтогенезом (СОД).
При анализе спектра психотропной активности эсциталопрама установлена опережающая относительно групп сравнения редукция соматических эквивалентов гипотимии и тревоги [тяжести в конечностях, спине или голове (р < 0,05), мышечных болей, сухости кожных покровов, склонности к запорам (р < 0,05), пресомнических, интрасомнических и постсомнических нарушений (р < 0,05)] и собственно гипотимических проявлений [чувства подавленности, безнадежности, беспомощности (р < 0,05), заниженной самооценки
(р < 0,05), суточной периодики жизненного тонуса
(р < 0,05)]. По результатам факторного анализа психо-тропная активность эсциталопрама при соматизированных психических расстройствах у подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы на 70,2% была связана с редукцией ГСС
(h_A² = 0,64, F_Ф = 6,31) и только на 18,3% с редукцией психовегетативного радикала (h_В² = 0,14, F_Ф = 8,42).
При анализе спектра психотропной активности этифоксина установлена опережающая относительно групп сравнения редукция собственно вегетативных нарушений: лабильности АД (р < 0,05), респираторных нарушений (одышки, гипервентиляции), тахикардии, астенических головных болей (р < 0,05), кардиалгий – симптомов, включенных в ПВС. Согласно результатам факторного анализа, психотропная активность этифоксина при соматизированных психических расстройствах у подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы на 84,6% ассоциирована с редукцией психовегетативного клинического радикала (h_A² = 0,73, F_Ф = 10,02).
При анализе спектра психотропной активности ламотриджина установлено определенное клиническое действие препарата на двигательные диссоциативные нарушения (р < 0,05), нарушения кожной чувствительности (р < 0,05), аффективную лабильность, раздражительность (р < 0,05), чувство беспокойства (р < 0,05) и сенсорную гиперестезию – симптомы, включенные в симптомокомплекс,
связанный с СОД. По результатам факторного анализа, психотропная активность ламотриджина при соматизированных психических расстройствах у подростков с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы в 72,3% случаев была связана с редукцией этого клинического радикала
(h_A² = 0,65, F_Ф = 6,83).

Выводы и рекомендации
Соматизированные психические расстройства в подростковом возрасте являются гетерогенной группой психических нарушений, образующей континуум состояний от относительно простых по своей психической структуре соматоформных вегетативных дисфункций до полиморфных психопатологических образований с коморбидной симптоматикой в виде синдромально завершенных депрессивных, тревожно-фобических, поведенческих и конверсионных нарушений.
Этифоксин (стрезам) целесообразно использовать при лечении простых по клинической типологии и наиболее распространенных в общемедицинской практике дисморфных расстройств – соматоформных вегетативных дисфункций. Эсциталопрам эффективен при лечении соматических эквивалентов как депрессии, так и тревоги. Ламотриджин (ламитрил) является препаратом выбора при наличии в клинической картине выраженного резидуально-
органического радикала.
Лечение должно начинаться с 8-недельного курса психотерапии или кардиотропной терапии. Кардиотропному лечению β-блокаторами рекомендовано отдавать предпочтение у подростков с высоким уровнем отягощенности резидуально-органическими факторами риска, выраженной соматизацией и тревогой. С психотерапии необходимо начинать в случае высокого удельного веса в формировании соматизированных психических расстройств, психосоциальных факторов риска, наличия во внутренней картине болезни фрустрирующих объектных отношений, высокого уровня межличностной чувствительности и враждебности.
Дифференцированная психотропная терапия должна применяться в случае недостаточной эффективности в течение 8 недель психотерапии или кардиотропного лечения на основе учета этиологических, патогенетических особенностей формирования соматизированных психических расстройств с выделением моноквалитативных психопатологических симптомокомплексов: ПВС, ГСС, СОД.
Препаратами выбора являются СИОЗС, которые обладают аффинностью в отношении большинства наблюдающихся при этой патологии клинических симптомокомплексов и отличаются низким риском побочных эффектов, и небензодиазепиновые транквилизаторы, эффективные при соматизированной тревоге и соматоформной вегетативной дисфункции.
При лечении эсциталопрамом (ципралексом) отмечается значительная редукция симптоматики по подшкалам SCL-90-R: соматизации, обсессивно-компульсивных нарушений, депрессии, тревоги, фобической тревоги и психотизма. По результатам факторного анализа, психотропная активность эсциталопрама при соматизированных психических расстройствах у подростков в 70,2% случаев связана с ускоренной редукцией симптомокомплекса гипотимии с соматическим синдромом (h_A² = 0,64, F_Ф = 6,31) и 18,3% – ПВС (h_A² = 0,14, F_Ф = 8,42).
По результатам факторного анализа, психотропная активность этифоксина при соматизированных психических расстройствах у подростков в 84,6% случаев связана с ускоренной редукцией ПВС (h_A² = 0,73, F_Ф = 10,02).
В случае психофармакотерапии лечение целесообразно начинать с небензодиазепиновых транквилизаторов, например этифоксина. При относительно простых по клинической типологии соматоформных вегетативных дисфункциях это лечение является достаточным. При отсутствии терапевтического ответа в течение двух недель и сложной полиморфной структуре расстройств к терапии этифоксином целесообразно добавить эсциталопрам. Через две недели политерапии этифоксин следует отменить и продолжать монотерапию антидепрессантом. Совместное применение небензодиазепинового транквилизатора и СИОЗС позволяет предупредить транзиторное усиление тревоги в начале лечения антидепрессантом. Подростки с патологическими телесными сенсациями крайне чувствительны к таким колебаниям своего самочувствия. Длительность лечения эсциталопрамом должна составлять не менее четырех месяцев. Ламотриджин является препаратом выбора для дополнительной терапии при наличии в клинической картине выраженного резидуально-органического радикала.

Литература
1. Охрана психического здоровья: проблемы и пути их решения. Отчет о Европейской конференции ВОЗ на уровне министров. – Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2006. – 186 с.
2. Kroenke K., Swindle R. Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: A critical review of controlled clinical trials // Psychother. Psychosom. – 2000. – Vol. 69. – P. 205-215.
3. Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. Physical symptoms in primary care. Predictors of psychiatric disorders and functional impairment // Arch of Fam. Med. – 1994. – Vol. 3. – P. 774-779.
4. Kroenke K., Price R.K. Symptoms in the community: prevalence, classification, and psychiatric comorbidity // Arch. Intern. Med. – 1993. – Vol. 153. – P. 2474-2480.
5. Herschbach P., Henrich G., von Rad M. Psychological factors in functional gastrointestinal disorders: characteristics of the disorder or of the illness behavior? // Psychosom Med. – 1999. – Vol. 61. –
P. 148-153.
6. Goldberg D., Bridges K., Duncan-Jones P., Grayson D. Detecting anxiety and depression in general medical settings // BMJ. – 1988. – Vol. 8. – P. 897-899.
7. McGee R., Feehan M. et al. DSM-III Disorders in a Large Sample of Adolescents // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. – 1990. – Vol. 29, № 4. – P. 611-619.
8. Phillips K.A., First M.B., Pincus H.A. Advancing DSM: Dilemmas in Psychiatric Diagnosis. – Washington, American Psychiatric Association. – 2003.
9. Kroenke K., Spitzer R.L., deGruy F.V., Hahn S.R., Linzer M., Williams J.B., Brody D., Davies M. Multisomatoform disorder: an alternative to undifferentiated somatoform disorder for the somatizing patient in primary care // Arch. Gen. Psychiatry. – 1997. – Vol. 54. – P. 352-358.
10. Barsky A.J., Wyshak G., Klerman G.L. Hypochondriasis: an evaluation of the DSM-III criteria in medical outpatients // Arch. Gen. Psychiatry. – 2003. – Vol. 43. – P. 493-500.
11. Smith R.C., Gardiner J.C., Lyles J.S., Sirbu C., Dwamena F.C., Hodges A., Collins C., Lein C., Given C.W., Given B. Exploration of DSM-IV Criteria in Primary Care Patients With Medically Unexplained Symptoms //Psychosom. Med. – 2005. – Vol. 67. –
P. 123-129.
12. Wells R.D., Freedland K.E., Carney R.M., Duntley S.P., Stepanski E.J. Adherence, Reports of Benefits, and Depression Among Patients Treated With Continuous Positive Airway Pressure // Psychosom. Med. – 2007. – Vol. 69. – P. 449 – 454.
13. Unutzer J., Schoenbaum M., Druss B.G., Katon W.J. Transforming Mental Health Care at the Interface With General Medicine: Report for the Presidents Commission // Psychiatr. Serv. – 2006. – Vol. 57. – P. 37-47.

Полный список литературы, включающий 57 пунктов, находится в редакции.