Психодинамічне розуміння депресивних розладів

Людина ніколи не буває такою нещасливою, як їй здається,
або такою щасливою, як їй хочеться.
Франсуа де Ларошфуко

Достеменно відомо, що кожна людина переживає своє безсилля по-різному: одна шукає сили в інших (і тоді власна неспроможність стає способом боротьби за їхню силу), інша звинувачує себе або оточення. Буває і так, що від безсилля людина стає сильнішою за інших.
«Сум є долею людини. Навіть у найбільш спокійних трапляються періоди депресії, коли світ навколо них темнішає і самих себе вони бачать у тьмяних барвах», – стверджував
А. Кемпінські у книзі «Меланхолія». Саме тому появу депресії на клінічно значущому рівні можна очікувати в кожної четвертої людини в будь-який період її життя.
Депресія у глобальному масштабі є прихованою епідемією, оскільки лікування отримує лише незначна кількість пацієнтів. За даними DEPRES, у Європі 43% із 75 тис. дорослого населення, що страждає від депресії, ніколи не зверталися до лікаря. Втрата працездатності у зв'язку з цим психічним розладом перевищує аналогічні показники при таких хронічних захворюваннях, як артрит, гіпертонічна хвороба, захворювання шлунково-кишкового тракту і легень.
Погіршання якості життя, пов'язане з депресією, вражаюче. Майже у всіх, хто переніс депресивний епізод, зберігається висока ймовірність виникнення повторних приступів хвороби, в таких випадках 20% тривалості життя забирає депресія.
Останнім часом поняття «депресія» набуло широкого вжитку. В клінічному розумінні цим терміном описують різноманітні стани пониженого настрою, пов'язані з невротичними та реактивними станами, розладами особистості чи тими, причина яких є ендогенною. Існуючі класифікації спрямовані насамперед на поділ депресивних розладів за вираженістю
симптоматики, а методи терапії в кожному окремому випадку відрізняються жонглюванням дозами препаратів. Психопатологічні розлади можна розглядати з двох різних аспектів: феноменологічного і психодинамічного.
Феноменологічний підхід до психопатології є описовою дисципліною, яка займається розмежуванням, визначенням, категоризацією та взаємозв'язками симптомів при різноманітних патологічних синдромах, що становлять психічні хвороби.
Деякі клініцисти намагаються не тільки описувати клінічні феномени, але й роблять спроби знайти їм пояснення з точки зору глибинних психологічних процесів, що зумовлюють виникнення цих явищ. Даний підхід полягає насамперед у виявленні психологічного конфлікту і психологічних механізмів, що лежать в основі психічних розладів.
На даний час не існує універсальної психодинамічної гіпотези, характерного типу особистості, стресових подій у житті або травматичних переживань у процесі психологічного розвитку, специфічних для депресивних станів, що здатні пояснити підґрунтя всіх форм депресій. У більшості психоаналітичних досліджень недооцінюється клініко-феноменологічне розуміння депресивної хвороби або ігнорується психобіологічне підґрунтя депресії. Донедавна ці дві позиції мали переважно характер монологу і адресувалися до різних категорій фахівців. Сьогодні ми маємо змогу діалогу і поєднання різних підходів (феноменологічного, біологічного, психодинамічного і психосоціального).
Психодинамічна концепція, опираючись на визнані в даний час клінічні класифікації, використовує для розуміння депресії підхід, що базується на вивченні суб'єктивної реальності пацієнта, в якій виникло захворювання. Остання може мати багатошаровий характер й існувати на різних рівнях її усвідомлення. Саме тому уявні й реальні психологічні механізми лінійно не співпадають, а відтак мають неусвідомлений характер.
Першу спробу зрозуміти психологічне підґрунтя депресії зробив З. Фройд на початку ХХ ст. У своїй книзі «Скорбота і меланхолія» він вказав на зв'язок між втратою значущого об'єкту і виникненням скорботи і меланхолії. Цим об'єктом, на його думку, можна вважати емоційно значущу для пацієнта особу. Згідно з Фройдом, скорбота виникає через втрату такого об'єкта, в який, використовуючи термінологію бізнесу, інвестовані сили, сподівання, надії. Тобто скорбота є, так би мовити, поверненням «акцій» емоційної зацікавленості у втраченому об'єкті для того, щоб через деякий час вкласти їх в інший. Депресію супроводжують подібні до скорботи відчуття, однак зрозуміти, що саме втрачено буває надзвичайно важко. Скорбота – це депресія певного проміжку часу, а людина, котра захворіла на неї, навічно ув'язнена скорботою. Важливим відкриттям засновника психоаналізу було те, що і скорбота, і меланхолія виникають після втрати об'єкта кохання внаслідок смерті чи в результаті відштовхування. Однак існує різниця між сумом нормальної людини і переживаннями депресивного пацієнта. Важливим було спостереження З. Фройда щодо втрати самооцінки при меланхолії – «пацієнт звинувачує і карає сам себе». Пацієнт дійсно втрачає інтерес і, як він сам стверджує, нездатен кохати.
Намагаючись зрозуміти внутрішній психологічний конфлікт меланхоліка Фройд зазначив, що «одна частина Ego протиставляє себе іншій та критично її засуджує». Він вважав, що ця критична частина є свідомою.
Далі австрійський психіатр зробив класичне спостереження, що в дійсності пацієнт звинувачує і скаржиться не на себе, а на втрачений об'єкт кохання. Проте З. Фройд був переконаний, що деякі форми меланхолії мають соматичне (біологічне), а не психологічне (психогенне) походження. Навіть у психогенній меланхолії він вбачав конституційно зумовлені риси.
З психодинамічної точки зору депресія є втратою внутрішнього об'єкту і мазохістичним переживанням втрати всіх систем самооцінки.
З екзистенціальної точки зору депресія суб'єктивно переживається як зупинка часу і життя. Під час депресії людина відчуває внутрішню порожнечу, всі переживання повертаються назад, до минулого, без будь-якої перспективи і надії на краще майбутнє. Головним захисним механізмом при депресії є заперечення або спотворення реальності відповідно до внутрішніх переживань і конфліктів. Причини депресивного стану, як правило, не усвідомлюються. Спроба їх проаналізувати дозволяє виділити чотири важливі чинники.
1. Переживання втрати, при якому суб'єкт втрачає важливу з точки зору емоційних стосунків особу, або переживає розчарування в людях, з якими попередньо пов'язував свої надії, сподівання, успіх, чи у власних можливостях або вчинках.
2. Переживання вини. Вина – ще одне негативне переживання, яке відіграє надзвичайно важливу роль в ілюзорному збереженні стосунків із втраченим об'єктом, не дає можливості відпустити його («доки не спокутуєш вину чи вибачишся»). Окрім того, за почуттям провини приховується бажання знищити того, перед ким винен, і тоді не відчувати провини.
3. Переживання агресії та ненависті. Ці почуття ніколи не знаходили суспільного схвалення, навпаки, викликали осуд. Найчастіше дані переживання як непристойні витісняються зі свідомості або скеровуються на самого себе. Тому одним із симптомів
депресії можуть бути ідеї самозвинувачення, гріха, за допомогою яких людина немов захищає дорогий їй об'єкт від звинувачень й утримує таким чином віртуальний зв'язок.
4. Проблеми самооцінки. Вони виникають тоді, коли очікування схвальної оцінки і доброго ставлення стикаються з несправедливим звинуваченням, недооцінкою, обмеженням прав, висміюванням тощо.
Велике значення у регуляції самооцінки має функціонування механізмів нарцисичного гомеостазу, тобто механізмів задоволення потреб. Теоретичні підходи до вивчення цього питання були сформульовані послідовниками З. Фройда в контексті Селф-психології Х. Когутом, А. Гольденбергом та теорії об'єктних стосунків О. Кернбергом, М. Клайн,
Д. Віннікотом. Так, спостерігаючи за немовлятами, М. Клайн дійшла висновку, що кожна дитина в своєму розвитку проходить депресивну фазу. Остання співпадає з періодом усвідомлення малям своєї відокремленості від мами, а також того, що жінка, яка годує, обіймає, гарантує безпеку, не завжди доступна. Це доволі драматичне переживання може спричинити неспокій і страх, адже разом із недоступністю дитина втрачає тепло та їжу. Крім того, можуть з'явитися фантазії, що мама може бути злою і покарати через властиву їй злобу або за якісь недосяжні бажання. Такий травматичний досвід може стати першим переживанням депресії, яка потім буде все життя, якщо батькам не вдасться переконати дитину в помилковості її переживань. Тобто, ставши дорослими, такі особи відчувають себе покинутими,
маловартісними, такими, що не заслуговують уваги, кохання, лишаються з незадоволеними потребами і, як правило, не можуть забезпечити для себе у власному оточенні доброзичливу, безпечну атмосферу.
Е. Бібрінг запропонував ще одну концепцію виникнення депресії. Головним почуттям, навколо якого концентруються переживання, він вважав безпорадність. Саме вона характерна для немовляти, коли воно всіма можливими способами інформує оточення про свої потреби. Плач та страх дитини сигналізує про її бажання бути захищеною. Якщо після багаторазових спроб маля не досягає бажаного результату, виникає стійке відчуття безпорадності та депресії. Навіть короткочасне відчуття голоду для нього – це переживання, сигнал загрози його існуванню. Якщо зусилля задовольнити потребу залишаються неефективними і така ситуація повторюється, дитина починає сприймати себе як особу, нездатну досягти мети і задовольнити свої основні потреби, якими, на думку Е. Бібрінга, є:
• бажання бути важливим, коханим і шанованим, а не найгіршим і маловартісним;
• бажання безпеки та сили, а не слабкості та без-захисності;
• бажання бути добрим, люблячим, а не агресивним, ненависним і деструктивним.
Якщо у своєму житті хтось потрапляє у ситуації, що унеможливлюють досягнення цих потреб, виникає реактивація стану безпорадності й депресії, яка прихована в психіці кожної людини.
Соціальна взаємодія. У депресивних людей наявне постійне очікування відчуття покинутості та приниження. Вони готові щось робити або чимось пожертвувати, аби лише задовольнити особу, яку бояться втратити. Проте ці люди здатні підтримувати близькі стосунки і позитивно реагувати на прояви любові та схвалення. Їхня проблема – це відсутність впевненості в можливості збереження позитивного ставлення до себе протягом тривалого проміжку часу.
Депресивні особистості можуть почувати себе достатньо комфортно у ситуації, що певним чином нагадує ту, в якій вони виросли. Часто ці люди продовжують жити з батьками і намагаються підтримувати такі ж стосунки, як у дитинстві. Депресивний чоловік одружується з жінкою, яка ставиться до нього як його мати; і навпаки, депресивна жінка одружується з чоловіком, який ставиться до неї як батько. Навіть у професійній сфері такі люди комфортно почувають себе в ролі дитини. Вони легко стають підлеглими або постійно намагаються викликати до себе прояви захоплення, які дитина очікує від батьків.
Депресивні особистості мають базисну проблему надмірної ворожості. Але вони спрямовують цю ворожість і агресію на себе і страждають від надмірного почуття вини. Значна кількість депресивних людей не проявляють ознак ворожості, доки серйозно не порушиться рівновага у їхніх стосунках із найближчим оточенням. У багатьох наявне амбівалентне ставлення до всіх, кого вони люблять.
Особистісні чинники. Багато людей розцінюють втрату фізичної сили або привабливості як фіаско чи катастрофу. Особливо, коли це трапляється раптово, через нещасний випадок, хворобу чи втрату близької людини (внаслідок смерті або розлуки). У деяких людей це може призвести до дезадаптації. Досить частими є кризи середини життя. У тих, хто має добрі й надійні стосунки, розвиваються невротичні депресії, а якщо стосунки і прив'язаності ненадійні, можуть розвинутися важкі депресії.
Як депресивним особистостям, маючи такі труднощі у підтримуванні стосунків з оточенням, вдається досить успішно жити і працювати аж до виникнення депресії? Яким чином вони здатні справляти позитивне враження? Як після перенесеної депресії вони відновлюють емоційну рівновагу? Можна вказати дві причини.
1. Послідовне ставлення в дитинстві. Як би не було важко адаптуватися до суворої дисципліни і слухняності, це стає можливим за умови, якщо батьки
ставляться до дитини послідовно. Послідовність є необхідною умовою для формування очікувань дитини. Тоді вимоги і суворість батьків є передбачуваними і зрозумілими. Дитина, яка постійно очікує суворості, почуває себе краще, ніж коли вона не знає чого їй очікувати, незважаючи на те, що вона страждає від прихованого гніву.
2. Емоційне прийняття і близькість. У якості компенсації за слухняність депресивна особистість в дитинстві винагороджується емоційним прийняттям і близькістю. Така дитина здатна збудувати достатньо реалістичні стосунки з оточенням, в тому числі близькі емоційні. Головною силою самооцінки дитини є ідентифікація з силою і достоїнствами батьків.
Особливість депресивного процесу – афективний стан безсилля, неспроможності та безпорадності. Можна сказати, що це – загальнолюдський спосіб реагування на фрустрацію, який має такі ж підстави, як і реакція страху на небезпеку.
Кожен з нас прагне бути коханим і відчувати повагу до себе. Кожен намагається відчувати себе важливим, сильним і впевненим у собі. Кожен хотів би
кохати. Фрустрація цих трьох потреб реактивно призводить до депресії, бо саме вони становлять ядро самооцінки та самоповаги.
Можна відзначити, що чим більша дистанція між особистими ідеалами і реальною поведінкою, тим більш наближеною до психотичної стає депресія.
У таких випадках душевний дискомфорт досягає рівня нестерпного. Депресивний пацієнт почуває себе абсолютно нікчемним і нічого не вартим.
Слід зазначити, що у більшості психоаналітичних досліджень, присвячених депресіям, ігнорується біологічне підґрунтя депресії, а клініко-феноменологічне розуміння депресивної хвороби носить описовий характер і є симптоматичним. Ці дві позиції мають переважно характер монологу і адресуються до різних кіл фахівців. Сьогодні ми маємо змогу діалогу різних підходів: біологічного, психодинамічного і психосоціального, що значно розширює уяву про патогенетичні механізми виникнення депресії, а відтак дає змогу відійти від суто біологічного погляду на депресію і розглядати терапію як метод соціального, біологічного і динамічного впливів.