Феварин в комплексном лечении депрессивных состояний с тревожным радикалом в клинике алкоголизма

В многочисленных научных исследованиях
отечественных и зарубежных специалистов подтверждено наличие аффективных расстройств у больных с алкогольной зависимостью (АЗ) [1, 2, 4, 9, 11-13, 17, 18]. Эти нарушения встречаются в 10-67% случаев у лиц, злоупотребляющих алкоголем. В клинической картине АЗ депрессивные расстройства различной выраженности в сочетании с другими аффективными (тревожными, дисфорическими, апатическими) и соматовегетативными расстройствами осложняют и утяжеляют психический и соматический статус больных, требуют своевременной диагностики и лечения [1-4, 8-14, 17, 18]. Депрессия часто наблюдается в структуре запойных состояний и абстинентного синдрома, где она сочетается с тревожной симптоматикой и дисфорией. Обусловленные депрессией суициды у больных алкоголизмом могут коррелировать и с абстинентным синдромом, и с запойным состоянием, и со светлыми промежутками. В период формирования и стабилизации ремиссии тревожные и депрессивные расстройства также диагностируются довольно часто
[1-4, 9, 11, 17]. По данным нашего исследования
(И.Б. Рымарь и соавт., 2004), выявлены характерные особенности депрессии у лиц с АЗ: у всех больных в структуре депрессивных расстройств присутствует тревожный радикал, тревога с полиморфными вегетативными проявлениями утяжеляет субъективное состояние пациентов, между субъективной оценкой больными наличия и выраженности у них депрессивных состояний и объективными проявленими в клинике существует диссоциация.
По данным отечественных и европейских авторов, применение антидепрессантов, с учетом их психофармакологического действия на систему нейромедиаторов, оправдано в лечении пациентов с АЗ, так как с их помощью можно воздействовать не только на депрессивные расстройства, но и на патологическое влечение к алкоголю [1-3, 6, 7, 9, 10, 13-15, 19].
Препаратами первой линии в лечении коморбидных с АЗ депрессивных и тревожных расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Флувоксамин (феварин) можно с уверенностью назвать родоначальником СИОЗС [1-3, 7, 9, 10, 13-17, 19]. Высокая антидепрессивная
активность феварина сочетается с выраженным противотревожным действием и купирующим влиянием на обсессивно-компульсивную симптоматику. Эффективность, хорошая переносимость и безопасность, подтверженные многочисленными клиническими испытаниями, дают возможность использовать феварин в наркологической клинике [1, 9, 12, 13, 15-17, 19].
На основании этих данных нами проведено открытое 8-недельное исследование применения феварина у больных с АЗ, сочетанной с депрессивными расстройствами и тревогой.
Цель исследования – оценка эффективности и переносимости феварина в лечении депрессии с тревожной симптоматикой у пациентов с синдромом АЗ и в купировании патологического влечения к алкоголю. Исследование проведено сотрудниками кафедры психиатрии, психотерапии, медпсихологии и наркологии факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького и на базе областного и городского наркологических диспансеров
г. Донецка.

Материалы и методы исследования
В исследовании принимали участие 72 пациента
(54 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 17 до 68 лет, имеющих АЗ с алкогольным абстинентным и пост-абстинентным состояниями и депрессивные расстройства с тревогой, связанные с АЗ. Диагноз согласно МКБ-10, диагностическая характеристика исследуемого контингента представлены в таблице 1. Среди обследованных преобладали лица молодого возраста, их средний возраст – 34,6 ± 1,3 года. Из контингента больных среднее образование имели
32 человека (44,4%), среднее специальное – 20 (27,8%), высшее – 20 (27,8%). Профессиональное снижение выявлено у 39 больных (54,2%), у остальных профессиональный статус был сохранен. Длительность АЗ до 5 лет отмечена у 8 больных (11,1%), до 10 лет – у 34 (47,2%), до 15 лет – у 12 (16,7%), свыше 15 лет – у 18 (25%), у всех преобладала псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем. Согласно динамической классификации, I стадия АЗ установлена у 31 пациента (43,1%), ІІ – у 41 (56,9%).
У всех больных выявленные депрессивные расстройства имели тревожный радикал различной степени выраженности и другие психопатологические проявления, что послужило основанием для выделения клинических вариантов депрессии по ведущему симптомокомплексу. Клиническая (синдромологическая) характеристика депрессивных расстройств представлена в таблице 2.
Многообразие психопатологических расстройств характеризовалось наличием депрессивных, тревожных и соматовегетативных нарушений на фоне выраженного влечения к алкоголю: подавленное настроение, идеаторная и моторная заторможенность, чувство внутренней напряженности и беспокойства, неусидчивость, идеи самообвинения и самоуничтожения, периодически возникающие суицидальные мысли, чувство тоски, тревожность, страх, раздражительность, эксплозивность, ипохондричность, снижение интереса к привычной деятельности и либидо, потеря инициативности в общении и веса, нарушения сна, сновидения алкогольной тематики и кошмарные сны, приступы злобности или апатии. Некоторые больные не могли четко описать и адекватно оценить свое психическое состояние. У 22 пациентов (30,5 %) (у 16 мужчин и 6 женщин) только прицельное исследование аффективной сферы позволило выявить депрессивные проявления различной степени выраженности, сами больные не предъявляли соответствующих жалоб.
Феварин назначали в начальной дозе 50 мг однократно в сутки вечером с 1-го дня лечения всем больным стационарного и амбулаторного профиля. Затем дозу повышали до индивидуально терапевтически результативной в зависимости от выраженности симптоматики, переносимости препарата и скорости наступления эффекта, что в среднем составило
100-250 мг/сут в 1-2 приема. После стабильных результатов лечения по окончанию 8-недельного курса дозу снижали до 100-150 мг/сут и рекомендовали дальнейший прием препарата для профилактики рецидива в течение 2,5-3 месяцев.
Феварин применяли в комплексной терапии депрессии с тревогой – синдрома зависимости от алкоголя, абстинентного синдрома, в период формирования и на этапе нестабильной (частичной) ремиссии с актуализацией патологического влечения к алкоголю. Прием феварина сочетали с витаминотерапией, курсовой терапией ноотропами, при необходимости – с противоэпилептическими средствами (финлепсином) и нейролептическими препаратами (труксалом, сонапаксом). В группе больных с абстинентным состоянием в зависимости от тяжести проявлений феварин назначали в сочетании с детоксикационными (медикаментозными и немедикаментозными) мероприятиями и препаратами бензодиазепинового ряда.
Основной метод исследования больных – клинико-психопатологический. Наряду с клиническим методом диагностики для оценки динамики состояния больных и эффективности лечения феварином использовали психологические методики, включающие шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, динамики проявлений патологического влечения к алкоголю, общего клинического впечатления и побочных эффектов, специально разработанную карту самооценки состояния пациентом. Всем больным проведен комплекс соматоневрологического обследования.

Результаты исследования
При использовании феварина в лечении аффективных расстройств у больных с АЗ, как видно из представленных данных в таблице 3, на рисунках 1, 2 и 3, терапевтический эффект препарата проявлялся с 1-й недели от начала лечения. В первые две недели терапии анксиолитический эффект феварина опережал его антидепрессивное действие, затем спектр терапевтической активности на депрессивную и тревожную симптоматику уравновешивался. Первыми по времени эффектами у большинства пациентов являлись исчезновение внутреннего беспокойства и напряжения, улучшение ночного сна, снижение раздражительности и эксплозивных проявлений, улучшение потенциальной активности. Анализ самоотчетов больных в начале курса лечения показал, что субъективная самооценка эмоционального самочувствия у них часто была завышена в сравнении с соответствующими показателями при психологическом тестировании. Это может объясняться быстрым общим улучшением психического состояния на фоне лечения феварином и своеобразной диссоциацией между объективно выраженными расстройствами в клинике и их субъективной оценкой у больных АЗ.
В процессе терапии эта разница нивелировалась. После 1-й недели терапии получены достоверные данные, что редукция тревожного радикала на фоне терапии феварином происходит быстрее, чем уменьшение выраженности собственно депрессивной симптоматики. А с 3-й недели терапии, наполовину снижались средние показатели по шкалам тревоги и депрессии у более 50% больных. В группе женщин противотревожное действие феварина проявлялось несколько скачкообразно, на 3-4-5-й неделе лечения средние баллы по шкале Гамильтона были выше аналогичных показателей у мужчин. Наиболее выраженный эффект терапии феварином отмечался у больных АЗ, у которых в клинической картине признаки тревоги и депрессии были выражены в равной степени. У больных с преобладанием соматовегетативных проявлений в составе тревожно-депрессивных расстройств терапевтический эффект наступал позднее, к середине курса лечения (3-4-я неделя). Начиная с 6-й до конца 8-й недели, состояние больных характеризовалось отсутствием клинически выраженных признаков депрессии и тревоги. Нормализация настроения, снятие тревоги, купирование поведенческих расстройств, выраженное снижение интенсивности патологического влечения к алкоголю говорят о значительном терапевтическом эффекте феварина.
Редукция патологического влечения к алкоголю представлена в таблице 4. У большинства больных со 2-й недели терапии наблюдалось отчетливое влияние феварина на патологическое влечение к алкоголю, причем воздействие препарата на его составляющие (психопатологические проявления, включая алкогольную тематику сновидений и нарушения сна, поведенческие расстройства и соматовегетативные признаки) шло параллельно и плавно. При купировании таких симптомов, как тягостные ощущения со стороны внутренних органов, чувство внутреннего дискомфорта, алкогольные сновидения и тревога при засыпании, их интенсивность в процессе лечения феварином снижалась более чем в 2 раза уже на 1-й неделе терапии, их динамика была более показательной в группе женщин.
Необходимо подчеркнуть, что осложнений при приеме феварина практически не отмечалось, побочные эффекты на протяжении всего курса лечения были незначительны, не наблюдалось случаев привыкания к препарату, его прекрасно переносили пациенты, несмотря на соматическую отягощенность больных с АЗ. Динамика побочного действия феварина представлена на рисунках 4 и 6.
Рассматривая результаты оценки побочных эффектов, можно сказать, что переносимость феварина женщинами была лучше, чем мужчинами. После адаптации к препарату на 1-й неделе побочные эффекты после 4-недельного курса отмечались только у 2 пациенток из 18 в виде незначительной головной боли. Мужчины чаще жаловались на возникающие в начале терапии диспепсические явления, которые нивелировались после корректировки дозы. После 4-х недель приема побочное действие препарата отмечали 14,8% мужчин: некоторую сонливость, тяжесть в голове, плохой аппетит. Эти эффекты не требовали каких-либо изменений в лечении, ни в одном из случаев терапия из-за побочного действия феварина не была прекращена.
По результатам проведенного исследования можно утверждать о высокой терапевтической активности феварина в лечении пациентов с АЗ при соблюдении режима приема препарата и его дозировки. Использование шкалы общего впечатления показало, что
лечебный эффект препарата отмечался уже на 1-й неделе лечения, к середине курса стабилизировался и имел устойчивую тенденцию к закреплению положительных результатов в конце терапии (рис. 4, 5). Значительное улучшение отметили 42 человека (58,3%), умеренное – 27 (37,5%), минимальное – 2 (2,8%) и лишь у одного (1,4%) терапевтического эффекта не наблюдалось.

Выводы
Полученные клинические данные в ходе исследования позволяют с уверенностью сказать, что феварин обладает широким спектром активности в отношении депрессивных и тревожных расстройств в клинике алкогольной зависимости, всех составляющих патологического влечения к алкоголю. Феварин безопасен в применении, обладает минимумом побочных действий, хорошо переносится пациентами, облегчает возможности психотерапевтического воздействия у больных с АЗ. Для достижения стабильных терапевтических эффектов курс активной терапии феварином должен составлять не менее 6 недель, для профилактики рецидивов рекомендуется поддерживающая терапия до 6 месяцев.
Таким образом, результаты исследования дают основание рекомендовать феварин для терапии абстинентных состояний, подавления патологического влечения и купирования тревожно-депрессивных расстройств при АЗ с целью достижения стойкой ремиссии и профилактики рецидивов заболевания.

Литература
1. Альтшулер В.Б., Винникова М.А., Кравченко С.Л., Русинова А.В. Феварин (флувоксамин) в терапии патологического влечения к алкоголю // Вопросы наркологии. – 2005. – № 6. – С. 1-4.
2. Влох І.Й. та ін. Застосування ремерону (міртазапіну) для корекції афективних порушень у хворих на алкоголізм // Український медичний альманах. – 2000. – Т. 3. – № 2. – С. 17-19.
3. Вовин Р.Я. Некоторые аспекты лечения депрессивных расстройств / Депрессия и коморбидные расстройства. – М., 1997. – С. 221-226.
4. Гончарова Є.Ю. Тривалі розлади в клініці алкогольної залежності // Український вісник психоневрології. – 2001. – Т. 9. – Вип. 2 (27). – С. 13-15.
5. Жмуров В.А. Психопатология. – М.: Медицинская книга. – 2002. – 668 с.
6. Крамер Д., Гейне Б. Использование лекарств в психиатрии. – Амстердам-Киев, 1996. – 256 с.
7. Логановский К.Н., Юрьев К.Л. Ципрамил: оптимизация лечения депрессии. Доказательная медицина при расстройствах настроения // Український медичний часопис. – 2001. – № 2 (22). – С. 53-59.

Полный список литературы, включающий 19 пунктов, находится в редакции.