Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: от предрассудков к практической помощи

Это не ребенок, а стихийное бедствие, настоящая катастрофа для любителей тишины, чистоты и порядка. За считанные минуты он может перевернуть вверх дном как свой дом, так и ваш рабочий кабинет, бесцеремонно роется в бумагах, панибратски задает вопросы. Он пытается куда-то забраться, открывает ящички стола, раскидывает их содержимое.
Он постоянно в движении: бегает по комнате, ломает все, что попадает ему в руки, крутится и пританцовывает, когда сидит на стуле, покидает свое место, игнорирует замечания и запреты. У ребенка не хватает терпения посидеть спокойно несколько минут, выслушать до конца рассказ или сказку. Другие дети избегают его общества. Он не умеет играть по правилам, забирает чужие игрушки, конфликтует, но чаще всего сам становится объектом агрессии сверстников. Он часто не выполняет несложные для его возраста задание, легко отвлекается и безумолчно болтает. Первый класс школы становится настоящим испытанием для семьи такого ребенка. Он не сидит спокойно на уроках, встает без разрешения, ходит по классу, может собраться и уйти домой. Он не слушает учителя, выкрикивает ответы, не дослушав вопрос, не справляется со школьными заданиями, включая те из них, которые ему нравятся и вызывают интерес. Он теряет свои вещи, не следит за внешним видом. Нескольких месяцев обучения в школе бывает достаточно, чтобы испортить взаимоотношения с учителями, одноклассниками и сформировать у родителей мучительное чувство вины перед окружающими. Родители начинают стесняться собственного ребенка. Его считают лентяем, бездельником, постоянно ругают и наказывают за «плохое поведение». Не успев закончить первый класс, такие дети, нередко сменив несколько школ, оказываются на индивидуальном обучении. Дети с нормальным интеллектом имеют 6-10 часов индивидуальной работы с учителем вместо полноценного учебно-воспитательного процесса в классе. В подростковом возрасте неуемная подвижность уменьшается, но у родителей появляются новые проблемы. Дети легко вовлекаются в асоциальные компании, где от них не требуют «хорошего поведения» и «примерных оценок». Употребление алкоголя, наркотиков, участие в правонарушениях, сложности во взаимоотношениях, отсутствие мотивации на получение образования и проблемы с трудоустройством могут ожидать такого ребенка в зрелом возрасте.
Каждый детский психиатр, невролог и врач общей практики, безусловно, встречался с такими детьми. Признание самого факта наличия у них психического расстройства не вызовет особой дискуссии, чего не скажешь о диагностике. Расстройство личности? Оппозиционно-вызывающее расстройство? Менее привычной для украинской психиатрической практики является дефиниция – синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), которая обозначает наиболее распространенную форму расстройства психической деятельности у детей. В детской психиатрии существует консенсус относительно того, что СДВГ требует проведения специальной психолого-педагогической коррекции, а в случае ее неуспешности – длительного медикаментозного лечения.
Какими критериями пользоваться при постановке диагноза?
Какие методы диагностики являются наиболее достоверными?
Как учесть в дифференциальном диагнозе коморбидные расстройства и на какой стратегии лечения СДВГ в этих случаях остановиться?
Когда необходимо назначать медикаментозную терапию и как избежать побочных явлений? Какие схемы лечения наиболее эффективны?
Этим и многим другим вопросам было посвящено заседание рабочей группы Министерства здравоохранения Украины по разработке требований к программно-целевому обслуживанию детей с наиболее распространенными формами психических расстройств, состоявшееся 11-12 октября 2008 г. в Киеве. В рамках мероприятия для детских психиатров и неврологов Украины секцией детской психиатрии Ассоциации психиатров Украины совместно с кафедрой детской, социальной и судебной психиатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика и отделом социальных проблем терапии психических расстройств Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины был организован международный семинар. Занятия проводили известные детские психиатры из Института психиатрии и Лондонского королевского колледжа (Великобритания) – профессора Эрик Тэйлор, Эмили Симонов и доктор Денис Угрин.
Вашему вниманию предлагается краткое содержание представленных материалов.

Вопросы диагностики

Подтипы СДВГ

«Очень важно научить родителей и учителей обращать внимание на особенности поведения ребенка, которые могут свидетельствовать о СДВГ. Скрининг ключевых симптомов расстройства должен стать частью любого детального обследования психического здоровья ребенка».
Профессор Э. Симонов

«Мы хорошо знаем, – говорит профессор Э. Симонов, – что согласно современным международным классификациям МКБ-10 и DSM-IV выделяют три группы симптомов СДВГ: гиперактивность, невнимательность и импульсивность. В обеих классификациях к определяющим симптомам относится нарушение внимания. Соотношение гиперактивности, невнимательности и импульсивности определяет клинический подтип СДВГ. О расстройстве мы можем говорить только в тех случаях, когда симптомы приводят к значимым нарушениям адаптивного поведения.

Говоря о гиперактивности, следует различать гиперактивное поведение в кругу семьи и социуме (общественных местах, в частности в школе). Не следует думать, что ребенок с СДВГ гиперактивен всегда и везде. Симптомы расстройства могут наблюдаться преимущественно дома или исключительно в школе. Проявление гиперактивности только в школе более показательно для проведения диагностики. Кроме того, при скрининге симптомов СДВГ мы должны учитывать гиперактивность только в тех ситуациях, в которых ребенок спокоен. К примеру, диагностически значимым являетсянеобоснованное перемещение предметов во время приема пищи, раскачивание на стуле, что действительно можно расценивать, как неуместное и неприемлемое для данной ситуации поведение. К менее доказательной для диагностики СДВГ относится высокая двигательная активность на перерывах между уроками.

С возрастом многие дети с СДВГ становятся менее подвижны и импульсивны, однако при этом в клинической картине на первый план выступает нарушение концентрационной функции внимания и академические проблемы (рис. 1). Если на момент обращения к врачу такие дети не демонстрируют явной гиперактивности и ассоциированной с ней импульсивности, но у них имели место грубые нарушения внимания и они были гиперактивны в прошлом, о валидности диагноза СДВГ можно сильно не волноваться».

Невнимательность в обеих классификациях относится к самоорганизации и также связана с проблемами в повседневном функционировании ребенка. Если ребенок не слушает учителя во время уроков, не организован, избегает длительных нагрузок, теряет или забывает вещи, часто отвлекается, это может свидетельствовать о нарушениях внимания. Все проявления невнимательности также разделяют на две категории: симптомы, относящиеся к группам нарушения устойчивости внимания и нарушения избирательности внимания.

«При невозможности удерживать внимание достаточно долго ребенок избегает заданий, которые требуют длительного сосредоточения, – говорит Э. Симонов. – При этом важно различать: ребенок не хочет что-либо делать или не может. Поэтому при диагностике следует опираться на задания, которые нравятся ребенку, но требуют от него внимательности, что поможет исключить непослушное и оппозиционное поведение».

Как известно, под избирательностью внимания подразумевается способность удержать его при выполнении задания при наличии отвлекающих факторов. Как отмечает Э. Симонов, не существует абсолютных норм для оценки этого параметра. Тем не менее, существуют ориентировочные показатели, которые можно использовать при диагностике (табл. 1). При выявлении симптомов невнимательности следует учитывать тот факт, что по мере того, как повышаются требования в школе, проблемы с вниманием усугубляются (рис. 1).

Третья группа симптомов включает проявления импульсивности, сущность которых, по словам Эмили Симонов, заключается в невозможности оценить ребенком ситуацию перед тем, как начать на нее реагировать. Например, выкрикивание ответов на уроке чаще всего свидетельствует о том, что ребенок, не дослушав вопрос, начинает отвечать на него или ему сложно дождаться своей очереди, или у него не хватает терпения дослушать преподавателя. Однако это не очень удачный пример импульсивности, поскольку часто преподавателям нравятся быстрые ответы учеников, даже если они неверны, чем в свою очередь могут пользоваться дети в надежде на внимание и поощрение со стороны педагогов. С большей уверенностью можно говорить об импульсивности в тех случаях, если ребенок перебивает других и активно без разрешения учителя вмешивается в чужие дела или навязывает себя и свое мнение другим.

С возрастом симптомы импульсивности, как и гиперактивное поведение, снижаются (рис. 1).

Сходства и различия диагностических критериев МКБ-10 и DSM-IV

«Очень важно помнить, что нет четких границ между нормой и патологией, и при оценке двигательной активности ребенка не всегда легко разграничить импульсивность и проявления оппозиционного поведения, что значительно затрудняет диагностику. Иногда именно дефицит внимания играет определяющую роль для диагностики СДВГ».
Профессор Э. Симонов

Обе классификации (DSM-IV и МКБ-10), на которые опираются в постановке диагноза, включают ряд дополнительных требований. Так, в МКБ-10 к ним относятся:
• начало расстройства не позднее 7-летнего возраста;
• диагностические критерии выявляются в нескольких ситуациях;
• симптомы всех трех разделов отмечаются, по меньшей мере, в двух различных ситуациях, например, как дома, так и в школе или в школе и другом учреждении, в котором пребывает ребенок;
• расстройство не отвечает критериям, которые позволяют диагностировать общее расстройство развития (расстройство из спектра аутизма), манию или депрессию, например при биполярном или тревожном расстройствах.

В отношении начала развития симптомов профессор Эмили Симонов отметила: «Симптомы должны оцениваться соразмерно психическому, а не паспортному возрасту ребенка. Под этим мы понимаем, что от ребенка с определенным уровнем развития нельзя ожидать поведения, которое свойственно его возрастной группе. Это один из самых сложных вопросов в диагностике СДВГ. Проблема состоит в том, что дети с СДВГ могут иметь более низкий уровень развития, чем их ровесники, и необходимо оценивать уровень развития каждого ребенка и выяснять, когда его поведение неадекватно психическому возрасту».

Несмотря на то что в последнем пересмотре DSM-IV-TR (2000) критерии диагноза максимально сходны с МКБ-10, они имеют некоторые отличия. К примеру, обе классификации рассматривают три группы симптомов – невнимательность, гиперактивность и импульсивность, но в DSM-IV симптомы, ассоциированные с импульсивностью и гиперактивностью, рассматриваются как единый континуум клинических проявлений, тогда как в МКБ-10 оцениваются раздельно. Обе диагностические системы едины в том, что для позитивной диагностики необходимо, чтобы симптомы проявлялись более чем в какой-то одной ситуации¹, однако по МКБ-10, в отличие DSM-IV, для постановки диагноза должны присутствовать проявления как невнимательности, так и гиперактивности и импульсивности. DSM-IV таких требований не предъявляет и описывает различные клинические подтипы СДВГ.
1. Сочетанную (или комбинированную), при которой присутствуют симптомы из всех трех групп симптомов СДВГ, проявляющиеся как дома, так и в школе.
2. СДВГ с преимущественными нарушениями внимания.
3. СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности.

Таким образом, диагностические критерии в МКБ-10 более строгие, чем в DSM-IV, и диагноз «гиперкинетическое расстройство» (ГР) определяет только сочетанную форму СДВГ по DSM-IV. В свою очередь, последняя классификация рассматривает его как тяжелую степень расстройства, требующего медикаментозной терапии. То есть практически все, кто попадет под критерии ГР, попадают под критерии СДВГ, но не наоборот, считает Э. Симонов. Различия в диагностических критериях МКБ-10 DSM-IV объясняют разброс в статистических данных, показывающих распространенность СДВГ и ГР. «Нам сейчас понятно, – говорит она, – что ГР встречаются приблизительно у 1,5% популяции, а СДВГ – примерно у 5%. И если в Украине в среднем проживает 10 млн детей², то, по классификации DSM-IV, 500 тыс. из них страдают СДВГ и около 150 тыс. имеют гиперкинетические расстройства в соответствии с критериями МКБ-10. В обобщенном виде различия в диагностических критериях МКБ-10 и DSM-IV представлены в таблице 2.

Основные принципы диагностики СДВГ

«Одно и то же поведение может либо сильно, либо слабо влиять на жизнь ребенка, и нам надо оценить, является ли оно проблемой в реальной жизни».
Профессор Э. Тэйлор

Профессор Эрик Тэйлор в лекции, посвященной принципам диагностики гиперкинетического расстройства, подчеркнул важность многоуровневого подхода, включающего скрининг по оценочным шкалам, проведение детального интервью с родителями и непосредственное наблюдение за ребенком в разных ситуациях. Профессор также рассказал о принципах дифференциальной диагностики СДВГ с другими расстройствами психики.

Диагностика СДВГ включает: детальную оценку симптомов при помощи оценочных шкал и интервью с родителями и ребенком, необходимые для идентификации главных проблем.

Выявить симптомы СДВГ можно с помощью оценочных шкал (Коннерса, оценочной шкалы поведения «Контрольной таблицы детского поведения» и других) и анкетного опросника сильных и слабых сторон. К сожалению, у всех шкал существуют некоторые ограничения.

Первое ограничение, связанное с использованием оценочных шкал, заключается в том, что они имеют 90-процентную чувствительность, но невысокую специфичность. Это позволяет использовать их для проведения скрининга, но не для постановки диагноза.

Второе ограничение оценочных шкал состоит в том, что они стандартизированы в Америке, из чего не следует, что их можно эффективно применять в других странах. «Мы проводили исследование среди населения Гонконга и с помощью оценочных шкал выявили в 4 раза больше детей с СДВГ, чем в Англии. Но после детального обследования детей обнаружили, что эта проблема встречается в два раза реже, чем в Англии. Все дело в том, что в китайской культуре очень важно тихое, послушное поведение в классе, и легкие проявления гиперактивности при формальном скрининге при помощи американских шкал воспринимаются как серьезное нарушение».

Третья сложность заключается в том, что данные шкалы не учитывают многие важные для диагностики нюансы клинической картины. Например, один из критериев диагноза – «часто выкрикивает и перебивает других детей». При этом оценка субъективна: насколько «часто»? Поэтому при выявлении высоких баллов по оценочным шкалам необходимо перепроверить полученные результаты другими методами, среди которых особое значение имеет интервью с родителями. В нем необходимо идентифицировать основную проблему ребенка, выяснить, что именно родители видят особенного в симптомах, каким образом происходит организация занятий, готов ли ребенок к их началу, помнит ли он последовательность заданий, способен ли сосредоточиться на деталях, что они думают по поводу состояния ребенка, как хорошо они справляются с ним, зависит ли их реакция от собственного состояния больше, чем от действий ребенка, и прочие аспекты, направленные на выявление симптомов СДВГ, их описание и прояснение ситуации в семье.

«Из описания поведения родителями мы получаем общее представление, – говорит профессор Эрик Тэйлор, – которое важно для того, чтобы понять, есть ли действительно у ребенка проблема (является ли его поведение дезадаптивным). Мы регистрируем частоту и тяжесть отдельных проявлений гиперактивности, импульсивности и невнимательности, оцениваем, насколько ребенок контролирует свое поведение и насколько оно мешает ему в повседневной жизни. Для одного ребенка неважно, что он импульсивный, выкрикивает неправильный ответ, но при этом вызывает симпатию учителя, а дома его не ругают за плохие оценки. Другие же дети также отвечают неправильно, перебивают и мешают окружающим и это приводит к проблемам. Из приведенного примера следует, что одно и то же поведение может либо сильно, либо слабо влиять на жизнь ребенка, и нам надо оценить, является ли оно проблемой в реальной жизни».

После этапа детального описания симптомов и выявления степени тяжести узнают возраст ребенка, в котором начались проблемы, и делают предварительный диагностический вывод.

После интервью с родителями проводят интервью с ребенком и наблюдают за его поведением. У детей дошкольного возраста определяют время, в течение которого ребенок может концентрировать внимание при выполнении задания (табл. 1), оценивают его способность ожидать вознаграждения и т. п. Во время обследования ребенка можно попросить его делать что-то медленно, например, вначале нарисовать кружок на листе бумаги, а после этого нарисовать его, насколько возможно, медленно. Обычно дети с СДВГ рисуют нетерпеливо, быстро, длинными линиями, и хорошо видно, что они не могут выполнить задание неспешно.

«Гиперактивные дети являются рабами немедленного поощрения. Вы видите, как они борются с собой, чтобы подождать, и чаще всего проигрывают в этой борьбе. При выполнении какого-либо теста они хватаются за материал как можно быстрее. Они не ждут когда вы закончите объяснять, что нужно делать, – им сложно сдерживать себя».
Профессор Э. Тэйлор

Наблюдение и интервью позволяют увидеть, насколько ребенок адаптирован, и описать некоторые из его проблем (забывчивость, отвлекаемость, стремление одновременно заниматься разными делами и т. п.). «Но помните, – рекомендует Э. Тэйлор, – что при первом контакте с ребенком вы не увидите его обычную манеру поведения. Ребенок понимает, что он находится под наблюдением и это может уменьшить гиперактивное поведение. Чтобы сделать тот или иной вывод, необходимо 2-3 встречи».

Дифференциальный диагноз

Наиболее сложным в диагностике СДВГ является вопрос: как учесть в дифференциальном диагнозе коморбидные расстройства? В клинической практике гиперактивность и нарушения внимания чаще всего обусловлены СДВГ. Однако эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний. К основным из них относят:
• индивидуальные особенности личности и темперамента, когда характеристики поведения детей не выходят за границы возрастной нормы;
• тревожные расстройства;
• расстройства развития школьных навыков (дислексия, дисграфия, дискалькулия);
• тугоухость;
• эпилепсия;
• наследственные синдромы Туретта, Вильямса, Смита–Мажениса, Беквита–Видемана, Х-ломкой хромосомы;
• психические расстройства поведения, аффективные расстройства, умственная отсталость, аутизм, шизофрения.

«Например, дети могут предъявлять поведенческий паттерн с гиперактивным поведением, но который не является СДВГ, – говорит Э. Тэйлор. – Если ребенок не может спать ночью, это действительно может быть вызвано гиперактивным поведением, но к СДВГ это не имеет никакого отношения. Если у ребенка частые вспышки гнева и опозиционное поведение, это может быть вызвано гиперактивным поведением, но это не ГР. Базовое для дифференциального диагноза – выявление центральных симптомов СДВГ».

Важно дифференцировать СДВГ от других психических расстройств, проявляющихся симптомами гиперактивности. Некоторые дети с аутизмом могут иметь очень устойчивый повторяющийся стереотип гиперактивности, но он отличается от неорганизованного гиперактивного поведения ребенка с СДВГ. Если у ребенка есть тики рук, лица, ног, он неусидчив, состоящий буквально из сотни разных тиков, он может показаться гиперактивным. Это – диагностическая ловушка, поскольку СДВГ очень часто ошибочно диагностируется вместо болезни Туретта. В этом случае необходимо понаблюдать за ребенком около часа, чтобы уловить повторяющийся характер тиков.

У некоторых детей встречается хроническая гиперактивность. Например, у больных эпилепсией есть период, в течение которого нарастает гиперактивность, заканчивающийся эпилептическим приступом, после которого двигательное беспокойство уменьшается.

Иногда, особенно в подростковом возрасте, гиперактивность является симптомом мании, но СДВГ и мания – две большие разницы.

В свою очередь, в завершении первого рабочего дня семинара доктор Денис Угрин на иллюстративном и видеоматериале провел практическое занятие по диагностике ГР, которое включало подробный разбор клинического случая и особенности проведения интервью с родителями и ребенком.

Принципы лечения СДВГ

«Если правильно начинать лечение и проводить его согласно принятому алгоритму, то, скорее всего, в лечении СДВГ удастся достичь высокого комплайенса и успешных результатов».
Профессор Э. Симонов

Второй день тренинга был посвящен принципам лечения гиперкинетических расстройств. Профессор Эрик Тэйлор в своем докладе подчеркнул важность психологических интервенций в рамках семьи и школы. Эти вмешательства могут стать важной частью предлагаемого ребенку и его семье лечения.

Подход к лечению СДВГ включает шесть основных аспектов.
1. Психологическое лечение.
2. Психообразование учителей и родителей (разъяснение им вопросов, связанных с гиперкинетическим расстройством, его последствий и методов лечения).
3. Поддержка семьи, защита их прав и помощь в том, чтобы семья могла донести свои потребности до школы и других организаций.
4. Диетотерапия.
5. Поведенческая терапия.
6. Медикаментозное лечение.
В отношении эффективности диет вопрос до сих пор остается спорным. По словам Эрика Тэйлора, несмотря на то, что в действительности от сбалансированной диеты эффект все-таки есть, ее трудно соблюдать на практике, и она сама по себе сложна.

В целом, лечение СДВГ – многоплановое и включает методы модификации поведения, педагогическую и нейро-психологическую коррекцию. Лекарственную терапию назначают в тяжелых случаях, когда проблемы поведения и нарушения со стороны когнитивных функций у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены только с помощью психологических вмешательств. Краткая схема терапии детей с СДВГ приведена в таблице 3.

Фармакотерапия СДВГ: принятие решения

«Первая линия лечения СДВГ легкой и средней тяжести расстройств – обучение родителей. В тяжелых случаях лечением первой линии является фармакотерапия. Препарат первой линии выбора при лечении СДВГ – метил-фенидат».
Профессор Э. Симонов

Профессор Э. Симонов с позиций доказательной медицины рассказала о результатах исследования эффективности терапии психостимуляторами, психологических интервенций, сочетанного применения этих методов лечения. Она подробно остановилась на характеристике отдельных препаратов, представила схемы титрования доз и в завершение – на алгоритме мониторинга состояния ребенка в процессе лечения, рассмотрела наиболее типичные ситуации в терапии, связанные с побочными действиями, меры по их предотвращению и особенности завершения фармакотерапии СДВГ.

На сегодняшний день важными в принятии решения о медикаментозной терапии детей с СДВГ являются результаты крупного мультимодального исследования (MTA), проведенного в 1998 г. в США. В рандомизированном двойном слепом исследовании принимали участие 576 пациентов с СДВГ в возрасте 7-9 лет. Исследование разбили на четыре этапа: начальный (3 месяца), средний (9 месяцев), завершающий (14 месяцев) и катамнестическое наблюдение после лечения (24 месяца). Всех детей распределили по группам. В первой группе проводили индивидуальное медикаментозное лечение, во второй – комбинированное (индивидуальное медикаментозное и поведенческую терапию), в третьей – исключительно поведенческую терапию, в четвертой – традиционное лечение (социальные интервенции). Некоторые результаты MTA представлены на рисунке 2.

Единственный препарат, который исследовали в МТА, был метилфенидат. Результаты исследования показали, что фармакотерапия эффективна не только в короткие промежутки времени, но и на протяжении года. У детей, которые принимали лечение, эффект сохранялся на протяжении 14 месяцев (рис. 2).

Наилучшие результаты (уменьшение симптомов СДВГ) наблюдались у детей с индивидуально подобранной фармакотерапией и детей, получавших комбинированную терапию.

«Нейролептики никогда не должны быть ни в первой, ни во второй, ни в третьей линии лечения детей с СДВГ. И я хотела бы посоветовать смотреть на метилфенидат как на препарат первой линии терапии. Это связано с его высокой эффективностью и безопасностью применения. Это та терапия, которая позволяет исправить аномалии, связанные со сниженной мозговой активностью и нейрокогнитивными нарушениями».
Профессор Э. Симонов

«При планировании медикаментозной терапии ребенка с СДВГ следует принимать во внимание несколько моментов, – говорит Э. Симонов. – В первую очередь, терапию можно начинать только после точно установленного диагноза. Обычно мы назначаем препараты детям старше 6 лет, хотя младший возраст не является абсолютным противопоказанием. Это связано с тем, что, во-первых, с возрастом примерно у 50% детей симптомы СДВГ могут пройти сами по себе; во-вторых, они более чувствительны в отношении побочных эффектов, и возникают трудности при подборе дозы. Наконец, в таких ситуациях необходимо работать с родителям, чтобы помочь им понять ребенка и научить общению с ним».

На сегодняшний день психостимуляторы относятся к первой линии лечения СДВГ. Это обусловлено их наибольшей эффективностью, подтвержденной доказательной базой исследований, и нашло отражение во всех современных Международных рекомендациях.

Медикаментозную терапию психостимуляторами принято разделять на три этапа:
• подготовительный, в течение которого проводятся диагностика СДВГ, определение степени
тяжести заболевания, создаются партнерские
отношения с родителями, учителями и непосредственно с самим пациентом;
• пробное лечение, которое длится не менее
2-3 недель и включает титрование доз препарата и мониторинг переносимости;
• долгосрочная медикаментозная терапия, во время которой оцениваются симптомы СДВГ, проводятся регулярный мониторинг побочных эффектов и наблюдение за социальной адаптацией ребенка.
Каждый из этих этапов, по словам Э. Симонов, требует от клинициста максимальной концентрации внимания на тех или иных его аспектах.

Справка

Первый опыт применения стимуляторов ЦНС в терапии СДВГ относится к 1937 году. Тогда Чарльз Бредли, работавший в Портленде (США), опубликовал статью с описанием случаев регресса нарушений концентрации внимания, трудностей в обучении и гиперактивности более чем у 30 детей, получавших курс бензедрина. В 1944 году синтезировали метилфенидат, который стали применять в качестве аналептика при лечении комы, вызванной передозировкой барбитуратами. В 1960-е годы прошлого века американские врачи обратили внимание на то, что несколько препаратов нового поколения группы стимуляторов ЦНС, включая метилфенидат, помогают детям с СДВГ, но по сравнению с бензедрином гораздо реже вызывают побочные эффекты.

Фармакотерапия СДВГ: подготовительный этап

Как правило, по словам Эмили Симонов, между постановкой диагноза «СДВГ» и началом лечения существует временной разрыв – подготовительный этап, который включает несколько ключевых пунктов.
1. Интервью с родителями и создание с ними партнерских отношений.
2. Интервью с ребенком.
3. Информирование о начале лечения учителей.
4. Измерение роста и веса ребенка и их сопоставление относительно нормы.
5. Проведение полного кардиологического обследования и сбор семейного анамнеза относительно заболеваний сердца.
6. Сбор информации о симптомах, которые могут совпасть в проявлениях с побочными эффектами психостимуляторов, и оценка индивидуальных особенностей ребенка с точки зрения развития побочных эффектов.

Интервью с родителями предполагает разъяснение всех вопросов, вызывающих у них опасения (развитие медикаментозной зависимости, изменение личности ребенка под влиянием лекарств, стигматизация).

«Существуют четкие доказательства, что у детей не формируется зависимость к препарату и отсутствует привыкание к нему, – делится опытом Э. Симонов. – Относительно переживаний семьи, что их ребенок превратится в зомби, мы подчеркиваем, наша цель – улучшить поведение ребенка и его взаимоотношения с окружающими. Что касается стигматизации, ребенок с СДВГ обычно уже имеет ярлык непослушного и неуправляемого, а терапия, наоборот, поможет ему от этого избавиться». Перед началом лечения собирают подробную информацию о существующих проблемах и тех проявлениях, которые сходны с потенциальными побочными эффектами терапии. Как добавил доктор Денис Угрин, в дальнейшем родители могут о них забыть и расценить, как побочные действия фармакотерапии.

Индивидуальный подход: титрование доз

Рассматривая метилфенидат как препарат первой линии в медикаментозной терапии СДВГ и опираясь на результаты MTA, профессор Эмили Симонов подчеркнула, что лечение эффективно, когда доза подбирается индивидуально.

Прежде всего, по словам профессора Э. Симонов, лечение метилфенидатом следует начинать во время учебного года, поскольку необходима обратная связь с учителями. Пробное лечение по трем дозам метилфенидата проводится на протяжении 2-3 недель, после чего принимается решение, какая из них оптимальна. При этом важно учитывать, что эта неделя должна быть обычной для ребенка: он ходит в школу, физически хорошо себя чувствует и в его жизни не происходит никаких серьезных перемен.

Сегодня в Украине доступна только одна форма выпуска метилфенидата в виде пролонгированной формой с высвобождением действующего вещества на протяжении 12 часов (концерта). Начальная доза концерты составляет 18 мг/сутки, при недостаточной эффективности возможно еженедельное повышение дозы до 54 мг/сутки.

Первоочередная задача этого этапа – оценка переносимости препарата и контроль правильного его приема. На первом этапе терапии редко наблюдаются клинически значимые побочные эффекты.

На следующем этапе терапии принимается решение о том, какая доза метилфенидата наиболее эффективна (обеспечивает значительное улучшение поведения ребенка) и приемлема с точки зрения отсутствия клинически значимых побочных эффектов при длительном приеме. К примеру, незначительное снижение аппетита не является проблемой на первой неделе лечения, но может препятствовать длительному приему препарата.

Мониторинг переносимости

«Когда мы начинаем лечение, – продолжает Эмили Симонов, – ребенка надо осматривать каждую неделю или через две. Во время первого года – каждые два или три месяца, а когда лечение подобрано, осмотр следует проводить 3-4 раза в год. На протяжении всего периода терапии мы отслеживаем возможные побочные эффекты, оцениваем симптомы СДВГ, достижения в учебе и во взаимоотношениях с другими детьми, родителями и т. д.».

Мониторинг переносимости психостимуляторов является наиболее важной составляющей лечения ребенка с СДВГ. К наиболее распространенным побочным эффектам относятся: нарушения сна, расстройства ЖКТ, снижение аппетита, головокружение.

По словам Э. Симонов, первое, что можно сделать в случае нарушений сна, – изменить распорядок приема препарата в течение дня. Чтобы аппетит оставался на должном уровне, важно принимать пищу, когда у ребенка невысокая концентрация метилфенидата в организме. Рекомендуется прием препарата после плотного завтрака или ужина.

В отношении возникновения тиков Э. Симонов отметила: «Мы знаем, что у детей с СДВГ бывают тики даже без приема лекарств». Здесь важно выяснить, мешают ли они ребенку. Если мешают, требуется медикаментозная коррекция или смена препарата.

В отношении развития депрессии профессор Э. Симонов подчеркнула: «Если на фоне приема метилфенидата развивается депрессия, первые наши действия – пересмотр диагноза и повторное изучение данного случая. Если мы уверенны, что СДВГ присутствует вместе с депрессией и диагноз не был поставлен ошибочно, первоначально рассматриваем вариант снижения дозы и наблюдаем, есть ли улучшение состояния. Также возможно добавление препарата из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Но ни в коем случае нельзя назначать трициклические антидепрессанты, поскольку существует риск серьезных фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий с метилфенидатом».

Во время фармакотерапии СДВГ бывают ситуации, когда состояние ребенка ухудшается. В этих случаях необходимо узнать, были ли в жизни ребенка какие-либо стрессовые переживания (в школе, семье). Важно провести дополнительное обследование, чтобы исключить влияние коморбидных расстройств. Наконец, в клинической практике возникают ситуации, когда у ребенка сохраняются симптомы СДВГ, но при этом побочных эффектов не наблюдается. В этом случае определяют, принимает ли ребенок лечение, которое было прописано, поскольку отказ от приема препарата относится к самой распространенной причине неэффективности лечения.

Длительность и завершение лечения

На вопрос: «Как долго продолжается лечение СДВГ?» Эмили Симонов ответила: «Так долго, пока лечение помогает. Как оценить? Мы проводим регулярный осмотр ребенка. Обсуждаем с семьей вопрос об эффективности лечения. И несмотря на то что мы начинаем лечение во время учебного года, прекращать его лучше во время каникул, то есть если решение было ошибочным, оно не будет иметь серьезных последствий.

Лечение метилфенидатом можно прекращать сразу без риска возникновения синдрома отмены. Когда речь идет о подростках, можно рассмотреть варианты психологических методик, благодаря которым они смогут справляться с проявлениями СДВГ. И если все-таки вы принимаете решение останавливать лечение, необходимо наблюдать за молодым человеком на протяжении нескольких лет. Например, уместно прекратить лечение в середине старших классов, но если в высшем учебном заведении академические требования существенно возрастут, лечение может вновь понадобиться».

Фармакотерапия СДВГ: дифференциальный подход

«Метилфенидата обычно достаточно, чтобы помочь ребенку с СДВГ и сопутствующим расстройством поведения, при этом он намного безопаснее нейролептиков, поэтому мы отдаем ему предпочтение».
Профессор Э. Тэйлор

К наиболее актуальным вопросам фармакотерапии СДВГ можно отнести два: какую выбрать стратегию в лечении детей, относящихся к тому или иному подтипу СДВГ, и в чем особенности терапии коморбидных расстройств.

Рассмотрению данных вопросов посвятил свою лекцию профессор Э. Тэйлор.

Каждая из ситуаций требует особенностей терапевтической стратегии. Согласно данным MTA в группе детей с гиперкинетическими расстройствами, принимавших медикаментозную терапию, лекарства действуют намного эффективнее, чем поведенческая терапия. «При терапии гиперкинетического расстройства, как наиболее тяжелого варианта СДВГ в соответствии с критериями DSM-IV, мы советуем начинать лечение с фармакотерапии. Напротив, в более легких случаях СДВГ рекомендуем начинать лечение с поведенческой терапии и затем решать вопрос о необходимости медикаментозной», – считает профессор Эрик Тейлор.

Клинический случай № 1 (Э. Тейлор)

Очень много проведено исследований относительно терапии СДВГ (подтип с невнимательностью). Но из своего опыта могу сказать, что таким детям метилфенидат действительно помогает. Проиллюстрирую это на клиническом примере. Сюзане 10 лет. Она родилась раньше срока. Адаптация в школе была достаточно сложной. У девочки нет проблем с поведением, но она выглядит пассивной и мечтательной. Она не делает успехов в освоении школьной программы, не слушает учителей, не следит за тем, что происходит на уроках. Ее работа неорганизованна и неоправданна.

Первым нашим действием была дифференциальная диагностика с умственной отсталостью. У Сюзаны IQ в пределах нормы, она проявляет себя умненькой девочкой, ее общие знания на должном уровне, и она очень хорошо выполняет задания один на один. При этом девочка желает учиться лучше, что является благоприятным прогностическим признаком. В случае Сюзаны академические проблемы ребенка связаны с дефицитом внимания. Ей необходимы индивидуальная педагогическая помощь и терапия метилфенидатом. Эта терапия оказалась эффективной.

На рисунке 3 показано развитие социальной компетенции детей по шкале рейтинговой системы социальных навыков (SSRS) по мере прохождения одного из видов терапии. Здесь видно улучшение в коммуникации детей в группе принимавших метилфенидат. Результат, сходный с тем, когда метилфенидат сочетается с поведенческой терапией. У детей с более легкими формами СДВГ (без гиперкинетического расстройства) мы видим, что эффективность поведенческой терапии (желтая линия) оказалась выше медикаментозного лечения.

Бывает, что СДВГ сочетается с агрессивным поведением. Обычно дети с СДВГ не агрессивны, а наоборот, сами становятся жертвами агрессии. По словам Э. Тэйлора, в данной ситуации только дети с точно установленным диагнозом хорошо отвечают на лечение метилфенидатом, поскольку препарат мало эффективен в случаях поведенческих проблем, в основе которых лежат другие причины.

В клинической практике бывают ситуации, когда ребенок с СДВГ уже принимает нейролептики и нуждается в переводе на более безопасное лечение метилфенидатом. Каким образом перевести ребенка с одного препарата на другой? «Вначале добавляют метилфенидат, – делится опытом Э. Тэйлор. – Комбинация нейролептика и психостимулятора небезопасна и требует тщательного наблюдения и мониторинга побочных действий. Затем отменяют нейролептик. Отмена проводится постепенно – в течение нескольких недель».

СДВГ может сосуществовать с эмоциональными расстройствами. Наиболее часто симптомы СДВГ приходиться дифференцировать с биполярным расстройством. Предположить последние при СДВГ (клинический случай № 2) можно в следующих ситуациях:
• позднее начало заболевания или резкое ухудшение состояния;
• эпизодичность симптомов;
• необъяснимые изменения настроения;
• стимулирующее средство вызывает беспокойство, возбуждение, состояние эйфории;
• время от времени возникает бессонница;
• наличие целенаправленной деятельности.

Профессор Эрик Тэйлор также подчеркнул, что быстрые смены настроения наблюдаются при нарушениях спектра аутизма. Так или иначе, СДВГ все равно необходимо лечить психостимуляторами, однако осторожно, поскольку такая терапия может ухудшить течение аутизма.

Умственная отсталость не является противопоказанием для терапии психостимуляторами, но риск побочных эффектов выше, а эффективность такой терапии ниже.

Ситуация особенно сложна в случаях, когда СДВГ приходиться дифференцировать с шизофренией или у ребенка развивается шизофрения на фоне СДВГ. В такой ситуации решение о необходимости лечения психостимуляторами принимают после прояснения нескольких основных вопросов.
• Входит ли ребенок в группу риска по шизофрении?
• Существуют ли противопоказания к применению метилфенидата?
• Какие есть риски при отказе от лечения метилфенидатом?
• Какое соотношение риска и возможной пользы при назначении этого препарата?

Клинический случай № 2 (Э. Тэйлор)

Джонсу 7 лет. К врачу мальчика направили по инициативе семейного доктора и учителя. Ребенок плохо вливался в школьный коллектив, часто отсутствовал на уроках. Когда он в школе, его настроение обычно подавленное, он угрюм, раздражителен и выглядит несчастным. Поведение мальчика изменчиво, он не может сосредоточиться на занятиях, неорганизован и забывчив. Учителям кажется, что это оправдано, поскольку у него в семье сложилась психотравмирующая ситуация.

В этом случае дифференциальный диагноз был для нас достаточно сложной задачей. Иногда у детей подобные симптомы являются следствием неуспеха, который в свою очередь является результатом СДВГ. Ребенок старается быть успешным в школе, но его опыт состоит из неудач. Иногда эти симптомы сами по себе могут быть частью СДВГ или другого расстройства. Почему важно это понимать? Если внимательно проводить дифференциальную диагностику, то можно предположить, что в данном случае речь идет и о биполярном расстройстве. При этом мы знаем, что быстрая смена настроения также наблюдается у детей с СДВГ. Если дифференциальный диагноз подтвердит их связь с СДВГ, тогда показана терапия психостимуляторами. Мы назначили Джонсону метилфенидат, и катамнез подтвердил, что это было правильное назначение.

Еще одно коморбидное расстройство, которое часто встречается при СДВГ – эпилепсия. В таком случае лечение начинают с подбора противоэпилептических средств. После обеспечения контроля над припадками можно рассмотреть вопрос о проведении терапии метилфенидатом. Эпилепсия и прием противоэпилептических препаратов не являются противопоказаниями для терапии психостимуляторами.

«Присутствие коморбидных расстройств не означает, что не надо лечить СДВГ. Однако они могут влиять на выбор дополнительных препаратов для лечения. Выбор лекарств должен основываться на анализе симптомов СДВГ и сопутствующих коморбидных расстройств».
Профессор Э. Симонов

Подводя итоги тренинга, подчеркнем, что СДВГ следует рассматривать как самостоятельное заболевание со специфичными особенностями патогенеза. К основным способом диагностики расстройства относится детальная оценка симптомов при помощи оценочных шкал и интервью, позволяющих идентифицировать ключевые нарушения: импульсивность, невнимательность и гиперактивность. Самым эффективным способом лечения тяжелых случаев СДВГ является терапия психостимуляторами. При легких формах расстройства психологические интервенции достаточно эффективны, и при наличии подготовленных педагогов и родителей необходимости в психофармакотерапии нет.

¹ В диагностике СДВГ под ситуациями понимается три типа случаев, в которых проявление симптомов являются неуместными и неадекватными: проявление симптомов дома, в школе и в общественных местах.
² По данным Государственного комитета статистики, которые были получены в результате переписи населения от 1 декабря 2001 года, в нашем государстве проживает 10 769 540 детей.

Подготовила Ирина Учотова