Психіатрична служба Закарпатської області

Демографічна ситуація
Чисельність населення Закарпатської області за останні роки знаходилася в межах від 1 254 614 (2002) до 1 242 614 (2006) та змінювалася за рахунок як природних, так і міграційних процесів.
Розподіл населення за місцем проживання (міська та сільська місцевість) в цілому за останні роки досить стабільний: в 2006 р. кількість жителів міст становить 456,6 тис. (36,7%), сіл – 786,0 тис. (62,3%). В статевій структурі населення переважають жінки – 51,8%. 
У віковій доросле населення становить 926,8 тис. (74,6%), підлітки віком 15-17 років – 65,2 тис. (5,2%), діти віком 0-14 років – 250,6 тис. (20,2%), причому серед дитячого переважають хлопчики (50,7%). Природний приріст населення за останні роки зріс і в 2006 р. вперше став позитивним +0,5 (проти -0,6 в 2002 р.).

Кадрове забезпечення психіатричної служби
Забезпеченість лікарями-психіатрами – 0,5 на 10 тис. чол. (по Україні – 0,85), дитячими психіатрами – 0,20 на 10 тис. дитячого населення (по Україні – 0,69), 30 лікарів-психіатрів працює в стаціонарах області, 30 – у позалікарняній службі, 6 – у бригаді швидкої психіатричної допомоги. Серед працюючих на посадах лікарів – 9 осіб пенсійного віку (15%).
Забезпеченість амбулаторної служби психіатрами в області становить 0,27 на 10 тис. чол. (по Україні – 0,38), дитячими психіатрами – 0,2 на 10 тис. дитячого населення (по Україні – 0,5).
Забезпеченість психіатричними ліжками в області – 6,3 на 10 тис. чол. (по Україні – 9,3), дитячими – 1,63 на 10 тис. дитячого населення (по Україні – 2,93).

Характеристика структури розладів психіки та поведінки
З початку 2007 р. під наглядом у психіатричних закладах області перебуває 31 635 осіб, з них під консультативним наглядом – 8 420, що становить 26,6%. Поширеність психічних розладів за останні роки практично не змінюється і є незначно вищою, ніж у середньому по Україні.
Показники захворюваності протягом останніх років мають тенденцію до зниження, що пояснюється зміною критеріїв взяття осіб з психіатричним досвідом на диспансерний та консультативний нагляд.
Структура розладів психіки та поведінки у розрізі нозологій за останні роки змінювалася незначно. При порівнянні з показниками по Україні увагу привертає високий рівень гострих психозів та невротичних розладів, що пояснюється низкою природних техногенних катастроф (паводки), які мали місце в 1998-2004 рр. (табл. 1).
Первинний вихід на інвалідність осіб із розладами психіки за 2004-2006 рр. має тенденцію до незначного зниження (табл. 2).
Резервом для подальшого зниження показника первинного виходу на інвалідність є показник дитячої інвалідності, який значно зменшився за останні два роки.

Амбулаторна психіатрична служба
Амбулаторна психіатрична служба представлена чотирма диспансерними відділеннями (диспансерним відділенням обласної психіатричної лікарні [ОПЛ] м. Берегово, диспансерним відділенням Мукачівської центральної районної лікарні [ЦРЛ], психоневрологічним відділенням Ужгородської міської полі-клініки з денними стаціонарами на 25 місць кожний, диспансерним відділенням Хустської районної лікарні), 10 психіатричними кабінетами при ЦРЛ з обслуговування дорослого населення. В шести районах наявні посади дитячого психіатра.
Надання амбулаторної психіатричної допомоги населенню Закарпатської області здійснюється відповідно до Закону України «Про психіатричну допомогу» та «Інструкції щодо організації диспансерного та консультативного нагляду осіб, які страждають на психічні розлади, при наданні амбулаторної психіатричної допомоги».
За останній рік розроблено заходи, спрямовані на покращення організації надання амбулаторної психіатричної допомоги населенню області, які вже частково реалізовані, а саме:
• розраховано суму коштів, необхідних для забезпечення амбулаторного медикаментозного лікування, в тому числі категорій населення, які підлягають пільговому медикаментозному забезпеченню, згідно з клінічними протоколами надання медичної допомоги за спеціальністю «Психіатрія», затверджених Наказом МОЗ України № 59 від 05.02.2007 р.;
• вивчена потреба у соціальних ліжках для категорії пацієнтів з психічними розладами, які потребують переведення в будинки-інтернати психіатричного профілю. Інформація направлена в ОДА для розгляду можливості створення додаткових місць в інтернатних закладах Управлінням праці та соціального захисту населення;
• розроблено анкету для вивчення якості надання психіатричної допомоги населенню області, лікарями-психіатрами амбулаторної психіатричної служби проводиться анонімне анкетування користувачів психіатричних послуг та їх родичів (анкети регулярно вивчаються та аналізуються);
• регулярно проводиться контроль стану надання амбулаторної психіатричної допомоги шляхом виїздів обласного психіатра та лікарів ОПЛ в райони області;
• розроблено та регулярно виконується план заходів для підвищення інформованості суспільства щодо питань, пов'язаних з психічним здоров'ям, згідно з яким друкуються статті в періодичних виданнях обласного та районного рівня, проводяться виступи фахівців-психіатрів на обласному телебаченні, в тому числі в прямому ефірі з наявністю «гарячої» телефонної лінії.
На жаль, амбулаторна психіатрична служба як в області, так і по всій Україні, має окремі проблеми, а саме:
• недостатню кадрову забезпеченість лікарями;
• недостатнє пільгове медикаментозне забезпечення, що робить вкрай невідповідним об'єм лікування в стаціонарних та амбулаторних умовах;
• забезпечення психіатричної служби в районах санітарним транспортом – більшість населення області проживає в сільській місцевості, багато сільських населених пунктів розміщено в горах і на значній відстані один від одного, деяка кількість людей проживає на широкій площі території (межі деяких районів сягають відстані до 110 км по пересічній місцевості), що вкрай ускладнює виїзди для проведення профілактичних оглядів;
• значна кількість людей (за неофіційними даними – до 120 тис. дорослого працездатного населення щороку, 13%) сезонно перебуває на заробітках в інших областях України та за кордоном, що ускладнює диспансеризацію осіб з психіатричним досвідом.

Стаціонарна психіатрична служба
Стаціонарна допомога надається чотирма лікувальними закладами: ОПЛ м. Берегово – 500 ліжок: для лікування дітей – 30, наркологічних – 40, для обстеження юнаків призовного віку – 10, для примусового лікування психічно хворих жителів Закарпатської області – 35; Вільшанською ОПЛ – 280 ліжок: для хворих із супутнім туберкульозом – 70, наркологічних – 20; психіатричним відділенням при обласній клінічній лікарні м. Ужгород – 40 ліжок загальнопсихіатричного профілю; психіатричне відділення Хустської районної лікарні (с. Липча) – 20 ліжок загально-психіатричного профілю.
Якість надання стаціонарної психіатричної допомоги за останні роки значно покращилася, а саме:
• зміцнилася матеріальна база стаціонарних психіатричних закладів області, зросли витрати на основні видатки психіатричних лікарень, що дало можливість планомірно проводити капітальні ремонти приміщень, значно покращити забезпечення лікарень медичним обладнанням, меблями, побутовою технікою; зросла вартість ліжко-дня до 56 грн, витрати на медикаменти та харчування на 1 пацієнта в день тощо (7 та 9 грн відповідно);
• проведена оптимізація ліжкового фонду області, часткова перепрофілізація ліжок, перерозподіл потоків пацієнтів до психіатричних стаціонарів відповідно до профілю ліжок;
• на базі ОПЛ м. Берегово за 3 роки відкрито два нових сучасних відділення: психоневрологічне відділення для лікування пацієнтів з невротичними та граничними розладами, відділення інтенсивної терапії; введено в експлуатацію новий корпус жіночого відділення.
Незважаючи на покращення рівня та якості надання стаціонарної психіатричної допомоги, за останні роки спостерігається тенденція до зменшення кіль-кості осіб з психіатричним досвідом, які пройшли лікування стаціонарно (табл. 3).
В першу чергу це пояснюється високим рівнем стигматизації психічних розладів у суспільстві, – особи з психіатричним досвідом віддають перевагу лікуванню в амбулаторних умовах і без крайньої потреби не бажають лікуватися стаціонарно. Це значно підвищує відповідальність працівників амбулаторної психіатричної служби.

Професійні зв'язки та співпраця
Географічна особливість Закарпатського регіону, а саме сусідство з європейськими країнами, дає можливість співпрацювати з їх благодійними фондами та встановлювати професійні зв'язки з колегами-психіатрами.
Згідно з програмами про співробітництво з округом Оберфракен (Німеччина) в 2006 р. науковими працівниками Баварії організовано тренінг з ерго- терапії для лікарів та середнього медичного персоналу психіатричних закладів Закарпатської області та їх стажування в психіатричній лікарні м. Байройт.
Згідно з програмою співпраці психіатричної служби Закарпаття та психіатричних закладів Нідерландів, за сприянням благодійного фонду «Фонд Фреда в Україні» проведено обмін досвідом працівників ОПЛ м. Берегово з психіатрами та психологами Нідерландів.
Започаткована програма перманентного навчання лікарів-психіатрів області за участю провідних науковців: проведено цикл лекцій професором О.С. Чабаном, професором О.О. Фільцом, доцентом І.А. Марцинковським, а також впроваджено розширені клінічні розгляди складних в діагностичному плані пацієнтів.
Створюється відеотека теоретичних і практичних занять психіатрів області та науковців для подальшого її використання у підвищенні професійного рівня лікарів.
За участю представників провідних фармацевтичних компаній регулярно проводяться науково-практичні конференції лікарів-психіатрів області, присвячені сучасним методам лікування психічних захворювань.
Привертає увагу проблема створення терапевтичного середовища у відділеннях. З цією метою в 2007 р. в ОПЛ м. Берегово розпочато серію тренінгів медичних сестер на тему «Мультидисциплінарна бригадна робота, терапевтичні комунікативні вміння та навички в психіатричній практиці», а на базі Вільшанської ОПЛ проведена конференція: «Роль медсестринства в психіатрії» для молодших медичних спеціалістів психіатричних стаціонарів області.
Плідно працює обласне науково-практичне товариство психіатрів та психотерапевтів, яке проводить засідання регулярно чотири рази на рік і обговорює всі актуальні проблеми психіатричної служби регіону. Традиційно у Закарпатті тісна співпраця із засобами масової інформації – висвітлення психіатричних проблем на телебаченні (в прямому ефірі за наявності «гарячої» телефонної лінії, з можливістю задавати питання on-line), радіо, у друкованих виданнях.

Можливі шляхи вирішення проблем психіатричної служби області
Для підвищення рівня надання психіатричної допомоги населенню Закарпатської області необхідно:
1. Покращити кадрове забезпечення амбулаторної та стаціонарної психіатричних служб шляхом збільшення штатів психіатричних кабінетів, диспансерних відділень, стаціонарів до нормативів, передбачених Наказом МОЗ № 33 від 23.02.2000 р.
2. Збільшити фінансові видатки на психіатричну службу, а саме:
• забезпечити фінансово введення додаткових штатних посад;
• забезпечити безкоштовним медикаментозним лікуванням пільгові категорії осіб, які страждають на психічні розлади.
3. Спонукати Управління праці та соціального захисту населення до створення патронажної психіатричної служби, розробити та впровадити механізм взаємодії патронажної служби та амбулаторної психіатричної служби з надання медичної та соціальної допомоги особам, які страждають на психічні розлади.
4. Проводити постійний моніторинг діяльності психіатричної служби області, покращити надання методичної та консультативної допомоги працівникам амбулаторної психіатричної служби, якнайшвидше впроваджувати нові діагностичні та лікувальні методики в сфері надання спеціалізованої психіатричної допомоги.
5. Створити умови для розробки та впровадження новітніх інформаційних технологій, електронних баз даних психічно хворих при психіатричних кабінетах поліклінік шляхом закупівлі комп'ютерів та оргтехніки, інформаційного програмного забезпечення.
6. З метою покращення інформованості суспільства в питаннях, пов'язаних із наданням психіатричної допомоги населенню, необхідно:
• працівникам психіатричної служби готувати виступи та статті в ЗМІ з питань, пов'язаних із наданням психіатричної допомоги, медичної етики та деонтології, правових питань згідно із затвердженими графіками;
• звернути увагу офіційних організацій (управління праці та соціального захисту населення, регіонального центру зайнятості) на проблеми працевлаштування осіб з психічними розладами;
• постійно організовувати анкетування користувачів психіатричних послуг для вивчення суспільної думки.
Таким чином, виконання першочергових завдань, направлених на покращення якості надання амбулаторної психіатричної допомоги, дозволить ліквідувати певний дисонанс між психіатричними стаціонарами та амбулаторною службою, поліпшити взаємодію амбулаторної психіатричної служби з загальноклінічною медичною мережею і мережею установ соціального захисту населення, статистичний облік та поточний контроль диспансеризації осіб з психіатричним досвідом і в цілому зробити більш дієвим, мобільним та комплексним процес надання спеціалізованої психіатричної допомоги жителям Закарпатської області.

Обласна психіатрична лікарня с. Вільшани Хустського району
Основним напрямком діяльності лікарні є: вдосконалення лікувально-діагностичного процесу, введення нових психотропних препаратів, широке поетапне впровадження відновлювального лікування та реабілітаційних заходів у пацієнтів з хронічним перебігом хвороби, запровадження в життя «лікування без тиску» – металеві решітки на вікнах зняті (залишилися лише у наглядових палатах), вдень двері відділень відкриті. Весь молодший медичний персонал виключно жіночої статі.
З першого дня перебування в лікарні пацієнту пропонують різні види реабілітаційних режимів. Їх мета – послідовне залучення хворого до якогось заняття, від найпростіших завдань та навантажень до більш складних. Активність пацієнта розвивають шляхом лікувальної фізкультури, ігор, спортивних занять, трудової діяльності, широкої участі у художній самодіяльності, виконання доручень за наглядом за іншими пацієнтами, формуються трудотерапевтичні групи-бригади та психотерапевтичні групи. Внаслідок комплексного, медикаментозного та реабілітаційного лікування протягом 2-3 місяців в інвалідів ІІ групи з'являється можливість виконувати підсобні роботи в сільському господарстві, підсобні будівельні роботи, допомагати доглядати за тваринами, навчатися самообслуговуванню. Це дає змогу пацієнтам зберігати навички в домашніх умовах, залишатися більше часу за межами стаціонару, а після влаштування їх у психоневрологічний інтернат піддаватися більш складним реабілітаційним впливам, покращує якість та тривалість ремісії після лікування, приводить до затримки розвитку дефектних станів, попереджує часті госпіталізації.
На сьогодні пацієнти з діагнозом «шизофренія» становлять 75% від загальної кількості хворих. За останні три роки значно покращилося фінансове забезпечення лікарні. З'явилася змога широко використовувати як типові, так і нетипові нейролептики та антидепресанти. Харчування пацієнтів якісне та калорійне, в туберкульозному відділенні відповідає загальноприйнятим нормам. Систематично проводиться оновлення матеріально-технічної бази лікарні. Реконс-трукція відділень проводиться з метою створення палат на 2-5 па-цієнтів. Значно збільшуються площі під підсобні приміщення, місця денного перебування пацієнтів – холи, кімнати для психотерапії, перукаря та особистої гігієни жінок. Покращуються умови роботи медичного персоналу. В відділеннях багато квітів, за якими доглядають самі пацієнти, є бібліотечки, телевізори. В кожному відділенні встановлено телефон для розмов пацієнтів з рідними. Вже 5 років існує художня самодіяльність хворих – хор. Частина пацієнтів відвідує Богослужіння в сільському храмі, до інших приходить священик та надає їм релігійні послуги. Всі ці фактори сприяють покращенню перебування хворих у лікарні, активують їх. Територія лікарні впорядкована, багато дерев, кущів, яскраві квітники. Загальний вигляд лікарні, акуратність, чистота зменшують негативні впливи на пацієнтів при поступленні до лікарні. Хворі активно включаються в трудову терапію, базою якої є свиноферма, сінокоси, поля з картоплею та квасолею, ремонтні роботи в майстернях.

Обласна психіатрична лікарня м. Берегово
Основними напрямками діяльності лікарні є: надання високо-кваліфікованої спеціалізованої психіатричної допомоги, включаючи лікування кризових станів та первинного психотичного епізоду, впровадження та клінічна апробація сучасних новітніх методик лікування психотичних розладів (біологічна терапія, психотерапія, фізіотерапія тощо), організаційна та консультативно-методична допомога психіатричним закладам області, експертна робота, примусове лікування громадян з психічними розладами.
З першого дня перебування в лікарні пацієнту пропонують диференційовані лікувальні режими, до яких входять психіатрична та психотерапевтична складові. Мета даних режимів – мінімальне обмеження та максимальне збереження звичного укладу життя пацієнта з психіатричним досвідом на фоні проведення інтенсивних лікувальних заходів. За останні роки це стало можливим завдяки сучасним палатам європейського рівня на 2-4 особи зі зручностями (душова, телевізор, холодильник тощо), режимам вільного виходу за межі відділення, повним забезпеченням пацієнтів чотириразовим харчуванням та сучасними медикаментозними препаратами, включаючи дорогі засоби 2-го покоління. Поетапне лікування створює всі умови для швидкого відновлення психічного здоров'я пацієнта, сприяє його адаптації до нового життя та швидкому поверненню до звичних форм соціального існування – в сім'ю, суспільство, на роботу.
В структурі надання спеціалізованої медичної допомоги особливу увагу приділяють лікуванню гострих кризових станів, що становлять загрозу життю пацієнта. Виділення в окрему групу критичних станів, що виникають у хворих з психічними розладами, зумовлено тим, що у них крім патології психічної діяльності мають місце виражені зміни в інших системах організму – серцево-судинній, дихальній, видільній, травлення, що призводить до порушень гомеостазу. В зв'язку з цим для успішного та якісного виконання завдань невідкладної терапії критичних станів у структурі лікарні на початку 2007 р. було створено відділення на 6 ліжок, закуплено відповідне медичне обладнання.
Визнано, що сумісне перебування пацієнтів з різними психічними захворюваннями, стадіями та перебігом негативно позначається на процесі лікування та ресоціалізації пацієнтів з психіатричним досвідом. Цей факт враховується при реорганізації структури лікарні. Створено відділення «первинного епізоду» для лікування хворих із вперше виявленими психічними розладами. Пацієнт, який щойно потрапив до психіатричного стаціонару, потребує особливого підходу, індивідуального вибору тактики та чітких рекомендацій щодо ведення лікування, формування «психогігієни» – спеціальних стереотипів поведінки, які в подальшому знизять ризик та ймовірність виникнення повторного психотичного епізоду. Медичний персонал відділення «первинного епізоду» розуміє проблеми хворого і робить все можливе, аби пацієнт не вважав себе «втраченим» для суспільства, а якнайшвидше повернувся до повноцінного життя.
З цією ж метою для допомоги хворим з межовими розладами в структурі лікарні створено психоневрологічне відділення, де лікуються пацієнти з непсихотичними проявами, розміщене за містом у лісопарковій зоні. Режим вільного виходу, акцент на немедикаментозні, психотерапевтичні впливи, природа, вільне спілкування пацієнтів різної статі, атмосфера взаємної довіри медпрацівників та пацієнтів дозволяють їм не почуватися «психічно хворими», сприяють швидкому одужанню та поверненню до повноцінного життя. У відділенні функціонує кабінет аромотерапії, де хворим проводять процедури з ефірними маслами активуючої чи заспокійливої дії (апельсин, м'ята, евкаліпт тощо).
Для надання психіатричної допомоги дітям з психіатричним досвідом за межами міста в лісопарковій зоні функціонує дитяче відділення. Можливість спільного перебування в лікарні матерів та дітей, спеціальне харчування, ігрова кімната роблять перебування дітей в психіатричному стаціонарі необтяжливим і максимально наближеним до домашніх умов. Наявність у штаті спеціаліста-логопеда, дитячого психолога та психіатра значно розширює спектр надання медичної допомоги та наближує її до європейського рівня.
Для забезпечення реабілітаційної складової лікувального процесу в 2007 р. в тій самій лісопарковій зоні збудовано Центр реабілі-тації інвалідів, дітей-інвалідів та арт-терапії, який в сукупності з 30 реабілітаційними ліжками в структурі відділення лікарні забезпечить якісніше та повніше проведення медичної реабілітації пацієнтів з психіатричним досвідом.