Депрессия при болезни Паркинсона

Говорить о депрессии неврологу, с формальной точки зрения и в соответствии со сложившимися традициями разделения «сфер интересов» в медицине, как будто «не с руки»… Однако оправданием принимаемой на себя ответственности может служить и не менее традиционный постулат отечественной медицины: лечить больного, а не болезнь! Также если у конкретного больного в структуре его страдания есть разные проявления, в том числе выходящие за узкоспециализированные рамки, то логично эти проявления, по крайней мере, распознать – выявить, квалифицировать и уже после принимать тактические решения.
Здесь обнажается еще один вопрос: что лучше для больного в условиях множественной коморбидности – чтобы его лечил один специалист, достаточно понимающий весь комплекс проблем и представляющий, что с ними делать, или же бригада специалистов, каждый из которых будет заниматься только «своим» узким делом, не вмешиваясь в диагностику и решения остальных (и не неся всей полноты ответственности за конечный результат)?

Такая непростая ситуация возникает с проблемой депрессии при болезни Паркинсона (БП). Какое место она занимает? Каковы ее проявления, и отличается ли она от депрессивных расстройств в повседневной практике? Как депрессия влияет на общее качество жизни лиц с БП? Одна ли она или является частью в определенном спектре немоторных проявлений болезни? Какова же практика ее выявления и тактика лечения? Эти и другие вопросы мы постараемся осветить в настоящей статье. Поскольку рассматриваемый вопрос во многих аспектах является дискутабельным, изложенное следует воспринимать как точку зрения, а не исключительное руководство к действию.
Говоря о соотношении депрессии и паркинсонизма, академик РАМН А.М. Вейн прибегал к такому образу: «Депрессия – это паркинсонизм эмоций, а паркинсонизм – это депрессия движений». По крайней мере, с точки зрения распространенности депрессии при паркинсонизме, это кажется очень верным. Расстройства настроения охватывают до 50% лиц с БП и оказывают крайне негативное влияние как на двигательную инвалидизацию, так и на общее качество жизни [1-3]. Однако выявление таких расстройств чрезвычайно зависит от вариативности диагностических критериев, применяемых подходов. Так, например, в одном глобальном оценочном исследовании, проводившемся в шести странах и включившем более 1 тыс. больных БП, обнаружено, что свыше 50% пациентов имели клинически достоверную депрессию по результатам самооценки по опроснику депрессии Бека (ОДБ) [4]. Однако только 1% сообщал о своих депрессивных симптомах врачу! В специализированных клиниках двигательных нарушений (movement disorders clinic) 34% пациентов имеют диагностические критерии депрессивного расстройства, однако 65% из них никогда не получали никакого антидепрессивного лечения [5].
Конечно, часть депрессивных расстройств можно относить к реакции на тяжелое хроническое прогрессирующее заболевание, особенно такое, которое приводит к двигательной инвалидизации. Однако большинство исследователей в настоящее время принимает депрессию при БП как эндогенную и считает ее важным и самостоятельным компонентом проявлений заболевания. Эта точка зрения поддерживается несколькими фактами: во-первых, депрессия в 15-25% случаев предшествует появлению моторных признаков болезни, часто за год или годы; во-вторых, депрессия значительно чаще сопровождает БП, чем другие хронические соматические и неврологические патологии, приводящие к сравнимой инвалидизации; в-третьих, депрессия не обязательно коррелирует с тяжестью БП [6]. Более того, наличие депрессии является независимым фактором риска развития БП [7].
В целом, депрессия при БП является мягкой либо умеренной и, по данным специальных наблюдений, только в небольшом проценте случаев ассоциируется с суицидальными мыслями или поступками [8].
Течение может быть как хроническим, так и рецидивирующим. Особенным моментом является то, что в большинстве случаев она выявляется только при специальном, целенаправленном опросе или во время тестирования по соответствующим шкалам. Как указывалось выше, очень редко сами больные обращают внимание на эмоциональную сторону своего повседневного функционирования и квалифицируют отклонения и расстройства как депрессию.
Депрессия может оказывать самое разнообразное влияние на течение основного заболевания, проявления симптомов и даже на терапевтическую реакцию. Особенно обращает на себя внимание отсутствие удовлетворенности пациента результатами лечения, в то время как объективно врач отмечает положительные сдвиги (в том числе и в ответ на леводопу). Это должно насторожить в отношении коморбидной депрессии. Другая ситуация: внезапное ухудшение двигательных возможностей больных на развитых стадиях заболевания при оптимальной терапии и при отсутствии других причин (инфекция, травма, инсульт или нарушение графика приема препаратов).
Депрессия при БП может быть ответственна за разнообразные расстройства сна, хотя такие нарушения (как и дневная сонливость) присущи заболеванию как таковому. Прерывистый сон, инсомния и парасомнии, поведенческие расстройства в быструю фазу сна, живые сновидения и кошмары – неполный перечень характерных для БП расстройств, депрессия и тревога могут усугубить их. Нарушения сна могут также быть вызваны приемом противопаркинсонических препаратов (эпизоды сонливости после утренней дозы леводопы или при приеме прямых агонистов дофаминовых рецепторов), что частично корреспондирует с ночной инсомнией. Прогностически нарастающие расстройства сна рассматриваются как предикторы когнитивных нарушений, а появление живых сновидений и ночных кошмаров у принимающих леводопу пациентов – как свидетельство риска возникновения психозов. Вместе с тем, депрессия может быть непосредственной причиной монотонной инсомнии с прерыванием сна в определенные часы (от 2 до 5 часов ночи), сопровождающейся трудностями утреннего вставания, отчетливой разницей в общем самочувствии/активности между утром и вечером.
Такие проявления болезни, как потеря аппетита и веса, могут иметь двоякое толкование. С одной стороны, на развитых стадиях паркинсонизма потеря веса – частый феномен, с другой – ассоциированная с депрессией анорексия также ведет к снижению потребления калорий и похудению.
Следует подчеркнуть связь депрессии с когнитивным снижением. По данным наших наблюдений, частота депрессии достоверно коррелирует со степенью утраты когнитивных возможностей у пациентов с БП. Эту же зависимость подтверждают и другие авторы [6, 8, 9]. Поэтому в комплексе обследования больного необходимо тестировать когнитивные функции, хотя бы по скрининговой шкале MMSE, чтобы составить представление о возможном вкладе когнитивной недостаточности в клинические проявления сниженной активности, потери интереса, расстройства памяти и др.
Особый вариант эмоциональных расстройств представляет собой резкое колебание настроения с отчетливыми депрессивными переживаниями в момент наступления периода «выключения», когда очередная доза леводопы перестает действовать. Обычно такое состояние сопровождается выраженной тревогой и даже проявлениями панических атак со всем спектром вегетативных проявлений последних. В период же «включения», наоборот, настроение может быть ровным или даже приподнятым, с элементами гиперсексуальности, гипомании. Такие расстройства обычно не подпадают (по параметрам времени) под клинические критерии большого или умеренного де-прессивного расстройства, и их предлагается квалифицировать как подпороговый уровень нарушений или субсиндромальное депрессивное расстройство [9]. Оно еще недостаточно изучено, однако его влияние на повседневную жизнь больных может быть весьма существенным. Следует заметить, что сочетание расстройств настроения с моторными флуктуациями в определенной степени подтверждает роль нарушений дофаминовой медиации в генезе депрессивного нарушения, по крайней мере, при БП.
В спектре аффективных нарушений при БП особое место занимает апатия. Однозначного определения феномену нет, но обычно под этим понимают обеднение целенаправленной речевой активности, моторной и эмоциональной активности пациентов с БП. Подобные расстройства охватывают до 40-45% больных, и часто дефиниции эмоциональных нарушений, связанные с апатией и депрессией, перекрываются (недостаточность побуждений, эмоциональная индифферентность). В то же время последние исследования демонстрируют самостоятельность апатии в спектре расстройств при БП. Даже в последней версии оценочной шкалы паркинсонизма – MDS-UPDRS (будет обнародована в июне этого года) – предусмотрены отдельные пункты для депрессии и апатии. Подчеркивается, что специфическим проявлением апатии при БП является ангедония (актуальная потеря интереса в активности, которая обычно приносила удовольствие). Снижение гедонического тонуса также присуще и развитому депрессивному состоянию, что подчеркивает вероятность перекрытия проявлений последнего и апатии [9].
Каков же применимый практический инструментарий для диагностики депрессии при БП? Рабочая группа Национального института неврологических заболеваний и инсульта и Национального института психического здоровья США (NINDS/NIMH Work Group), изучая состояние вопроса, помимо обращения внимания врача на данную проблему при работе с пациентом, нашла целесообразным применение рекомендаций относительно использования ОДБ и гериатрической шкалы депрессии [9]. На личном опыте мы убедились, что применение ОДБ является несложным (что касается техники и затрат времени, отношения пациента к процедуре) и эффективным. Результат оценки по опроснику позволяет, по крайней мере, ориентироваться в определении принадлежности больного к предполагаемому депрессивному расстройству: да или нет. Чем выше балл (> 12-16), тем больше уверенность в наличии расстройств и тем обоснованнее повод обращения за консультацией к психиатру или медицинскому психологу для подтверждения результата.
К сожалению, в нашей стране еще не прижился критериальный подход к диагнозу (адаптирование критериев DSM), поэтому мы и не приводим чрезвычайно интересные рекомендации по диагностике депрессии и родственных нарушений при БП, предоставленные упомянутой рабочей группой. Они, возможно, более применимы в рамках специальных исследований, чем в повседневной практике. Однако следует использовать все доступные подходы и средства для того, чтобы решить дихотомическую задачу диагностики депрессии (да – нет) и, по возможности, определиться с иерархией ее тяжести: большое депрессивное расстройство > дистимия/малое расстройство > субсиндромальная депрессия. От этого будет зависеть также терапевтическая тактика.
В настоящее время нет устойчивых рекомендаций по лечению депрессии при БП. Вероятно, тактика
зависит от определения масштабов, тяжести и длительности расстройств. Стандартным считалось
применение трициклических антидепрессантов (амитриптилин), особенно с учетом их нередкого позитивного действия на симптомы паркинсонизма (тремор, ригидность). Правда, их применение требует специальных знаний и значительных усилий по тщательному отслеживанию побочных эффектов, переносимости и т. п. В последнее время предпочтение отдается более безопасному классу селективных
ингибиторов обратного захвата серотонина и препаратам других классов. Простота применения и хорошая переносимость, в большей степени индифферентность в отношении моторных проявлений паркинсонизма, сделали эти препараты популярными. Однако особый интерес вызывают обнаруженные недавно возможности прямых агонистов дофамина (ропинерола и, особенно, прамипексола) – оказывать антидепрессивное действие. По эффективности их сравнивают даже с известными антидепрессантами (сертралин). Примечательно, что эти препараты (прамипексол) демонстрируют и анти-
ангедонистическое действие, восстанавливают утраченный интерес к жизни и активности, уменьшают апатию. Возможно, это станет дополнительным показанием к более широкому назначению прямых агонистов при БП, особенно на ранних стадиях болезни.
Во всяком случае, оценка состояния депрессии при БП является обязательным элементом общего обследования больных, от которого во многом зависит успех терапии, а также качество жизни пациентов и их окружения.

Литература
1. Tandberg E., Larsen J.P., Aarsland D., Cummings J.L. The occu-rrence of depression in Parkinson's disease. A community-based study // Arch Neurol. – 1996. – Vol. 53. – P. 175-179.
2. Weintraub D., Moberg P.J., Duda E.J., Katz I.R., Stern M.B. Effect of psychiatric and other nonmotor symptoms on disability of Parkinson's disease // J Am Geriatr Soc. – 2004. – Vol. 52. – P. 784-788.
3. Schrag A., Jahanshahi M., Quinn N. What contributes to quality of life in patients with Parkinson's disease? // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2000. – Vol. 69. – P. 308-312.
4. The Global Parkinson's disease Survey (GPDS) Steering Committee. Factors impacting on quality of life in Parkinson's disease: results from an international survey // Mov Dis. – 2002. – Vol. 17. – P. 60-67.
5. Weintraub D., Moberg P.J., Duda E.J., Katz I.R., Stern M.B. Recognition and treatment of depression in Parkinson's disease //
J Geriatr Psychiatry Neurol. – 2003. – Vol. 16. – P. 178-183.
6. Huber S.J., Paulson G.W., Shuttleworth E.C. Relationship of motor symptoms, intellectual impairment and depression in Parkinson's disease // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 1988. –
Vol. 51. – P. 855-858.
7. Shiba M., Bower J.H., Maraganore D.M. Anxiety disorders and depressive disorders preceding Parkinson's disease: a case control study // Mov Dis. – 2000. – Vol. 15. – P. 669-677.
8. Djaldetti R., Melamed E. Neurobehavioral abnormalities in Parkinson's disease // Movement disorders: neurological principles and practice / Eds. R.L. Watts, W.C. Koller // McGraw-Hill Companies, 2004. – Р. 319-326.
9. Marsh L., McDonald W.M., Cummings J., Ravina B. and the NINDS/NIMH Work Group of depression in Parkinson's disease. Provisional diagnostic criteria for depression in Parkinson's disease: Report of an NINDS/NIMH Work Group // Mov Dis. – 2006. – Vol. 21, № 2. – P. 148-158.