Подготовка психиатров в Великобритании

В Великобритании существует одна из старейших и наиболее всесторонних программ обучения психиатрии в мире. Регулярно проводимые опросы удовлетворенности врачей-практикантов всех медицинских и хирургических специальностей показывают, что стажеры на должностях психиатров больше всех довольны своим обучением [1]. В результате Великобритания на протяжении многих лет привлекает большое количество, как местных, так и зарубежных кандидатов.
Цель данной статьи – предоставить основную информацию о современном состоянии обучения по специальности «психиатрия» в Великобритании, включая недавние нововведения.

История подготовки психиатров
Королевский госпиталь в Бетлеме (первоначально «Бедлам») – один из самых старых в мире. Основан он в 1247 г. под покровительством св. Марии из Вифлеема [2]. На протяжении многих лет Королевский госпиталь играл основную роль в подготовке психиатров в Великобритании.
Королевский колледж психиатров – неприбыльная профессиональная организация, которая вовлечена в руководство структурированной программой обучения с четкими планами на будущее, включает в себя супервизоров обучения и директоров программ супервизии и системы поддержки [1]. Фактически колледж существует с 1841 г. Сначала он назывался Ассоциацией медицинских сотрудников приютов и больниц для душевно больных, позднее реформирован в Медико-психологическую ассоциацию, затем, в 1926 г., получил королевскую грамоту, став Королевской медико-психологической ассоциацией, а в 1971 г., получив дополнительную грамоту, стал известным сегодня Королевским колледжем психиатров [3].

Современное обучение
Как и в других европейских странах, за последние 50 лет психиатрическая практика драматически
изменилась. Фокус сместился со стационарных к амбулаторным условиям. В настоящее время психиатры оказывают помощь в больницах, по месту проживания, в домах престарелых и даже тюрьмах. Таким образом, за эти годы изменились требования и структура обучения. Психиатрия предлагает быстрый карьерный рост и отличные возможности для работы. Карьера психиатра привлекает как мужчин, так и женщин, что возможно связано с гибким графиком работы [4].
Число выпускников медицинских вузов в Великобритании в 1997-1998 гг. составило 5 062 человек. Их оказалось недостаточно, чтобы заполнить вакансии, поэтому возникла потребность в иностранных врачах. В 2005-2006 гг. число выпускников возросло до
7 250, что отчасти обусловлено политическим давлением – иммиграционной политикой; большое число иностранных врачей лишилось работы, им пришлось оставить Великобританию.
Общее число стажеров, поступивших на циклы по психиатрии, варьирует и зависит от количества вакансий консультантов. В 2007 г. на обучение по специальности «психиатрия» поступило 594 человек [6]. Для удовлетворения запроса служб необходимо, чтобы 10% выпускников медицинских вузов продолжали обучение по психиатрическим специальностям.
Опрос среди врачей, окончивших вуз в Великобритании в 1961-1975 гг., показал, что только 4% избрали карьеру психиатра [16]. Лишь 3,9% из 5 366 выпускников 1993-1996 гг., работая в палате предварительной регистрации, заявили о предпочтении карьеры психиатра [14]. Недавний опрос, проведенный Лондонским деканатом, показал, что только 4,3% из 370 выпускников, работающих в палате предварительной регистрации, намереваются избрать своей специальностью психиатрию [15]. Это объясняет причину, почему большое число иностранных врачей, выбирают обучение по специальности «психиатрия».
Общее число мест для подготовки специалистов обычно варьирует. Государство признает 6 психиатрических специальностей. В 2007 г. распределение доступных мест для обучения было следующим [4]:
• детская и подростковая психиатрия – 64;
• судебная психиатрия – 24;
• общая психиатрия взрослых – 197;
• психиатрия пожилого возраста – 63;
• умственная отсталость – 17;
• психотерапия – 9.

Структура обучения
Для того чтобы стать специалистом в области психиатрии стажеру необходимо пройти несколько этапов (рис. 1).

Студент медицинского вуза
За пять лет обучения медицине студенты изучают психиатрию приблизительно 6-8 недель на 3-м и 4-м курсах. В различных медицинских вузах продолжительность обучения варьирует. Обычно оно проходит в форме интегрированных модулей. Каждый
модуль состоит из академических лекций и клинической работы, как в условиях стационара, так и амбулатории. Студенты 5-го курса, рассматривающие карьеру психиатра, могут избрать элективный модуль психиатрии.

Младший интерн
Перед тем как подать заявку в общий медицинский совет студенту необходимо проработать в палате предварительной регистрации по различным специальностям на протяжении одного года. Традиционно, в Великобритании психиатрия не является частью цикла по предварительной регистрации.

Старший интерн
После работы в палате предварительной регистрации врачи могут подавать заявку на последипломное обучение психиатрии, которое длится 30-60 месяцев. За это время стажер проходит 6-месячные циклы по различным субспециальностям в психиатрии: общая психиатрия взрослых (стационарная, амбулаторная, бригада кризисных вмешательств, отделение интенсивной помощи, консультации, отделения реабилитации), психиатрия пожилого возраста, детская и подростковая психиатрия, умственная отсталость, судебная психиатрия и психотерапия.
Сотрудники старшей палаты обычно отвечают за ежедневную курацию стационарных или амбулаторных больных, регулярно их осматривают, докладывают во время обходов отделения и амбулаторных осмотров. Также они наблюдают за вновь поступившими и выбывшими пациентами амбулаторных клиник. Сотрудники старшей палаты посещают собрания мультидисциплинарных бригад, члены которой представляют различные профессии, и могут обсуждать проблемы и потребности амбулаторных пациентов. Иногда сотрудники старшей палаты привлекаются к проведению электросудорожной терапии и осматривают лиц, пострадавших при несчастных случаях или требующих оказания неотложной помощи.
Каждому стажеру отводится час в неделю для консультативной супервизии, на которой обсуждаются проблемы, возникающие в его профессиональном развитии. Стажеры также получают возможность раз в неделю посещать курс занятий Королевского колледжа психиатров, который охватывает все аспекты программы, необходимой для сдачи экзамена, чтобы стать членом этого колледжа. Врачи, не сдавшие экзамен, не могут совершенствоваться в своей карьере.
Посещение еженедельных занятий курса Королевского колледжа психиатров является обязательным для всех схем обучения, а некоторые из этих курсов дублируют университетские последипломные курсы, проводимые для получения высшей степени, например, магистра. Ночные дежурства составлены
согласно европейским руководствам рабочего времени. Во многих случаях расписание позволяет сотрудникам старшей палаты дежурить на телефоне дома. В некоторых больницах существуют команды медицинских сестер, обученных проводить оценку риска нанесения самоповреждений пациентами и тех, кто находится в кризисе. Это помогает снизить загруженность стажеров работой [7].

Стажер регистра специалистов
После успешной сдачи экзамена Королевского колледжа психиатров врачи могут продолжить обучение по программам субспециальностей. Существует 6 специальностей, по которым можно получить аккредитацию, например: общая психиатрия взрослых, детская и подростковая психиатрия, психиатрия умственной отсталости, судебная психиатрия, психотерапия и психиатрия пожилого возраста. Продолжительность обучения составляет 36-48 месяцев. Более длительное обучение требуется для получения двойной аккредитации. После завершения необходимого обучения врачи получают соответственный сертификат и могут подать заявление на работу в должности консультанта.

Консультант
Консультантов назначают путем открытого конкурса. Они руководят психиатрическими отделениями и помимо клинических обязанностей должны обучать и организовывать лечение.
Для врачей, которые не могут или не желают следовать такому обязательному пути, существует две
нижеописанные степени.

Штатная степень
Должности штатной степени первоначально были введены, чтобы компенсировать нехватку специалистов, последовавшую за сокращением числа должностей специалистов регистра. Эта степень открыта для врачей, которые не имеют сертификата об окончании обучения. От врачей со штатной степенью не требуется сдача экзаменов, кроме того, им не обязательно быть членами Королевского колледжа психиатров. Врачи со штатной степенью должны иметь полную регистрацию общего медицинского совета.

Ассоциированный специалист
Степень ассоциированного специалиста является старшей степенью, которая предоставляется врачам, решившим по той или иной причине не завершать обучение, или которые не завершили высшей ступени обучения специалистов и не получили должности консультанта. Чтобы зарегистрироваться, они должны иметь стаж работы в медицинской сфере более 10 лет.

Содержание обучения
Программа обучения разделена на такие разделы [8]:
А. Науки о поведении и социокультурная психиатрия. Основные знания в ключевых областях наук о поведении и социокультурной психиатрии. Эти знания включают общую и социальную психологию, методы исследований и статистики, эпидемиологию и практику доказательной медицины.
Б. Развитие человека. По завершении обучения психиатр должен знать о нормальном биологическом, психологическом и социальном развитии от младенчества до пожилого возраста.
В. Основные нейронауки. Знание нейроанатомии, нейрофизиологии, нейрохимии, молекулярной генетики и других биологических наук, которые относятся к пониманию психических расстройств и их лечения.
Г. Клиническая психофармакология. Эти знания включают фармакологическое действие, клинические показания, побочные эффекты, взаимодействие препаратов, токсичность и адекватную практику назначений.
Д. Проблемы психического здоровья и психические заболевания. Эпидемиология, этиология, психопатология, клинические проявления и течения основных расстройств по МКБ-10, включая возрастные, половые и социокультурные особенности по данным научной литературы. Эти знания включают также такие субспециальности, как детская и подростковая психиатрия, судебная психиатрия, умственная отсталость, наркологическая помощь и т. п.
Е. Неотложная психиатрия. По окончании обучения стажеры должны быть способны продемонстрировать свою компетентность в диагностической оценке и лечении при оказании неотложной психиатрической помощи.
Ж. Психотерапия. По окончании обучения стажеры должны понимать принципы и техники психо-
социального лечения на уровне, достаточном для их практического применения. Ожидается, что за время обучения стажер проведет один случай долговременной и два кратковременной психотерапии с супервизией. После окончания обучения от врачей требуется усвоение, по крайней мере, двух моделей психотерапии. На практике многие врачи выбирают когнитивно-поведенческую и семейную терапию.

Экзамен Королевского колледжа психиатров
Стажерам необходимо сдать экзамен для того, чтобы стать членом Королевского колледжа психиатров. Приступить к сдаче первой части экзамена они могут после 12 месяцев обучения. Ожидается, что к этому времени стажеры закончат работу в отделении общей психиатрии и психиатрии пожилого возраста. Письменное задание включает ответы с множественным выбором, касающиеся основных наук (психология, психопатология, фармакология) и клинических знаний. Практическая часть экзамена состоит из структурированного клинического осмотра. Проводится он дважды в год, приблизительное число кандидатов – 700-800 человек. Уровень сдачи – 40-50%.
Только через 18 месяцев после сдачи первой части экзамена можно попытаться сдать вторую (в общем, 30 месяцев обучения). Чтобы стать членом Королевского колледжа психиатров, ожидается, что стажер окончит работу в отделении детской и подростковой психиатрии или умственной отсталости. Письменный экзамен включает 4 задания (эссе, критическую оценку двух исследовательских статей и ответы с множественным выбором, касающиеся основных наук и психиатрических субспециальностей). Практическая часть экзамена включает один случай, предполагающий проведение кандидатом диагностической оценки и плана лечения при определенном психиатрическом расстройстве, и 3 гипотетически клинические ситуации, требующих курации проблем пациентов. Приблизительно 600-700 кандидатов приходят на этот экзамен, и только для 30-40% из них он заканчивается успешно.
Такое строгое обучение иногда имеет негативные последствия: 15% стажеров сообщали об отсутствии на работе из-за стресса; 58,8% психиатров, проходящих обучение, ощущают проблему профессиональной изоляции. Кроме того, большинство стажеров видят проблемы нехватки коек в стационарах и агрессию по отношению к персоналу [9].
С другой стороны, высоко ценятся налаженная супервизия, еженедельные занятия по подготовке к первой и второй частям экзамена, высокие академические стандарты коллег [10].
Еще одной проблемой, которую определяют большинство стажеров, являлся сам экзамен и низкая сосредоточенность на регулярной оценке знаний. Кроме того, стажеры долгое время работают в старшей палате, не видя перспективы карьерного роста.
Чтобы оценить подготовку психиатров в Англии, недавно был сделан обзор. Он выявил всего 24 публикации на данную тему, 10 из которых были исследовательскими. Ни одна из статей не касалась исследования надежности и валидности методов обучения. Это свидетельствует о том, что публикации затрагивают лишь ограниченные по объему проблемы, касающиеся подготовки и обучения психиатров в Великобритании. Таким образом, существует необходимость более тщательной научной оценки обучения, особенно сейчас, когда обучение и его оценка в Великобритании претерпевают изменений [11].

Изменения в подготовке психиатров
Модернизация медицинской карьеры (ММК)
За последние 12 месяцев в подготовке психиатров в Великобритании происходят некоторые изменения. Королевский колледж психиатров испытывает давление со стороны правительства. Это касается сокращения сроков обучения по психиатрии (максимум до 6 лет) с целью уменьшения количества вакансий консультантов и приведения тренинга в соответствии с другими европейскими странами. ММК является второй значительной ревизией психиатрической подготовки за последние 10 лет, и многие врачи полагают, что эти изменения временные. Однако ММК имеет ряд преимуществ. Эта новая модель обучения сосредоточена на подготовке врачей с необходимыми навыками в нужном месте, чтобы соответствовать запросам пациентов в национальной системе здравоохранения. Для этого врачи должны быть способны продемонстрировать свою компетентность в вопросах оказания помощи пациентам. Для предстоящей оценки им необходимо собрать сведения о качестве работы по месту службы [12]. Ударение ставится на усвоении и совершенствовании навыков, включая непрерывное профессиональное развитие с переходом от семилетней модели обучения к более структурированному и систематизированному обучению. Это также означает, что структурированные программы подготовки, определенные расписанием и демонстрацией процесса оценки качества, станут нормой. Подготовка станет направленной на результат [13] и более четко разделенной на 3 года основной и 3 года специальной подготовки (рис. 2).
В заключение, обучение по специальности «психиатрия» в Великобритании имеет сильные стороны, но также и немало слабых. Определенные проблемы включают низкий интерес к психиатрии у студентов медицинских вузов, частые изменения в обучении психиатров и противоречия с европейскими директивами качества обучения психиатрии. С другой стороны, обучение по специальности «психиатрия» в Великобритании является одним из наиболее всесторонних и строгих в мире, в основе которого лежат изучение биологических, психологических и социальных парадигм понимания и лечения психических расстройств. Напомним, открытые вакансии психиатров можно просмотреть на сайте Jоoblе.

Литература
1. Herzberg J., Forrest A. Modernising medical careers: an opportunity for psychiatry? // Psychiatric Bulletin. – 2004. – Vol. 28. – P. 233-234.
2. http://www.scholarly-societies.org/history/1841rcp.html.
3. http://www.bethlemheritage.org.uk/historical.htm.
4. http://rcpsych.ac.uk/training/careersinpsychiatry/careersinfoforugs.aspx.
6. http://www.mmc.nhs.uk/default.aspx?page=348.
7. http://rcpsych.ac.uk/training/careersinpsychiatry/careersinfoforugs.aspx.
8. http://rcpsych.ac.uk/docs/Appendix%201%20%20Syllabic% 20content07.doc.
9. Wilson R., Corby C., Atkins M., Marston G. Trainee views on active problems and issues in UK psychiatry. Collegiate Trainees' Committee survey of three UK training regions // Psychiatric Bulletin. – 2000. – Vol. 24. – P. 336-338.
10. Hansen L., Thomsen A.F. Psychiatric training in two different EU countries: Denmark and the UK // Psychiatric Bulletin. – 2000. – Vol. 24. – P. 309-311.
11. Chaturvedi S.K., Goel R., Bhugra D. Postgraduate psychiatric training and education in the UK: a search for evidence // Advances in Psychiatric Treatment. – 2007. – Vol. 13. – P. 1-2.
12. http://www.rcpsych.ac.uk/training/careersinpsychiatry/career infoforugs.aspx.
13. Brown N., Bhugra D., Oyebode F. Modernising psychiatric education // Psychiatric Bulletin. – 2005. – Vol. 29. – P. 228-230.
14. Lambert T.W., Goldacre M.J., Davidson J.M. et al. Graduate status and age of entry to medical school as predictors of doctors' choice of long-term career // Medical Education. – 2001. – Vol. 35. – P. 450-454.
15. Paice E.E., Aitken N.M. North London Trainees' Point of View Survey 2002/3. – London, 2003.
16. Brook P. Who's for psychiatry? United Kingdom medical schools and career choice of psychiatry 1961-75 // British Journal of Psychiatry. – 1983. – Vol. 142. – P. 361-365.