Послеродовая депрессия: принципы диагностики и лечения

Депрессивное состояние можно описать как ощущение печали, горечи, несчастья, отсутствие радости и потери интереса к жизни. Большинство из нас испытывают такого рода чувства и ощущения в то или иное время, в течение коротких промежутков жизни.
Но настоящая клиническая депрессия – это расстройство настроения, при котором чувства печали, озлобленности, потери и безысходности вмешиваются и отрицательно сказываются на нашей повседневной жизни в течение длительного времени.

Многочисленные исследования показывают, что депрессия является одним из наиболее распространенных осложнений во время и после беременности. Существует множество причин, почему женщины страдают от депрессии. Гормональные изменения, жизненный стресс, потеря близких людей могут вызвать химические изменения в мозгу человека и привести к возникновению депрессии. Она также может быть наследственной. В некоторых случаях причины появления депрессии трудно однозначно определить. Риск проявления заболевания в этот период выше, чем в другие периоды жизни женщины, и сопоставим разве что со временем, предшествующим наступлению менопаузы. Депрессивное психическое состояние может варьировать по своей тяжести проявления симптомов и продолжительности от сравнительно легкой «грусти материнства», средних по остроте и длительности расстройств настроения в первые 1-2 недели после рождения ребенка до клинической формы послеродовой депрессии и даже послеродового психоза.
Классическая послеродовая (постпартум) депрессия в клинической форме проявляется
в течение первых четырех недель после рождения ребенка. Многие практикующие врачи относят к послеродовой и депрессию, которая проявляется в течение первых трех месяцев после родов. По последним исследовательским данным, клиническая форма постпартум-
депрессии наблюдается у 10-15% матерей, депрессивные расстройства средней тяжести –
почти у 50%.
Поэтому диагностика и интенсивное наблюдение за основными факторами риска возникновения депрессии должны быть неотъемлемой частью как перинатального наблюдения, так и послеродового ухода за роженицей. К сожалению, во многих странах, включая нашу, не уделяется достаточного внимания профилактике и тестированию женщин на наличие послеродовой депрессии, хотя все признают серьезность этой проблемы. Среди различных методов диагностики и определения постпартум-депрессии наиболее широко используют так называемую Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии (Edinburg Postnatal Dеpression Scale, J.L Cox, J.M. Holden, R. Sagovsky)
(см. ниже).

Главное – не оставлять депрессию без внимания, потому что это заболевание наносит ущерб не только жизни и здоровью матери, но и оказывает влияние на всех членов семьи. По данным некоторых исследований, депрессия в период беременности может вызвать преждевременные роды или рождение ребенка с маленьким весом. Многие женщины с депрессией испытывают трудности в уходе за собой во время беременности. Они могут неправильно питаться, не прибавить достаточно в весе, страдать от постоянной усталости и бессонницы, не посещать доктора, не следовать медицинским предписаниям, могут злоупотреблять вредными веществами, такими как табак, алкоголь и наркотики. Постпартум-депрессия может серьезно отразиться на способности женщины выполнять свои материнские функции. У нее может не хватать энергии на себя и на малыша, возможны проблемы с концентрацией внимания и раздражительностью, она может быть не в состоянии дать своему ребенку необходимую любовь и нежность. Как результат, женщина может чувствовать вину и потерять уверенность в себе как в матери, что еще более усугубит ее депрессивное состояние. Послеродовая депрессия у матери может оказать отрицательное влияние на развитие речи, вызвать эмоциональные и поведенческие проблемы, низкий уровень активности, трудности со сном и душевное недомогание у ребенка.

Необходимо также внимательно отслеживать факторы риска возникновения депрессии до рождения ребенка, к основным в послеродовой период относят:
• прошлые эпизоды депрессии, включая послеродовую;
• историю других психических расстройств и заболеваний;
• проявление симптомов депрессии во время беременности;
• наследственность и факты депрессивных расстройств в семье;
• неадекватную социальную поддержку, включая семью и близких;
• стрессовые события и хронические жизненные ситуации, провоцирующие психологический и физический стресс;
• низкий социально-экономический статус;
• депрессию, излишнюю эмоциональность и тревожность, проявляемые отцом ребенка, партнером или ближайшими членами семьи.
Одним из факторов развития послеродовой депрессии может служить поведение самого ребенка. Родители так называемых трудных малышей более предрасположены к заболеванию. В первые три месяца жизни многие дети ведут себя беспокойно, плохо спят, плачут и их трудно успокоить. Матери таких детей более подвержены риску развития депрессивного эпизода, поскольку поведение ребенка изматывает их физически, является источником постоянного стресса и часто вызывает чувство подавленности в связи с тем, что они не могут справиться с проблемами малыша и делают что-то не так. Прямая связь между состоянием ребенка и депрессией у мам научно не установлена, но можно предположить, что эти явление в корне взаимосвязаны. Поведение беспокойного малыша может вызывать у матери депрессию, но при этом страдающая депрессией мама вполне может стать причиной неадекватного поведения ребенка. При обследовании таких деток врачам нужно обращать особое внимание на психическое состояние матери.
Среди женщин, имеющих многочисленные факторы риска послеродовой депрессии, высокий уровень эффективности показывает психотерапия, психологические консультации, образовательные программы и социальная поддержка в период непосредственно предшествующий рождению ребенка. Когнитивная поведенческая психотерапия в течение 6 сеансов в это время демонстрирует эффективность, сопоставимую с медикаментозным лечением с применением флуоксетина и пароксетина в сравнительных исследованиях. Применение межличностной психотерапии с определенными модификациями для оказания помощи в разрешении супружеских конфликтов, улучшения отношений с окружающими и содействие в психологической подготовке к кардинальному изменению жизненной роли в связи с предстоящим материнством тоже оказывает очень благоприятное воздействие на психическое состояние. Также неоднократно подтверждается значительное улучшение результатов психотерапии и обучающих программ при вовлечении в процесс обоих партнеров по сравнению с психотерапевтическими сеансами или обучающими семинарами только с мамой ребенка.
Модифицированные для послеродового периода методы психотерапии остаются одним из основных элементов облегчения симптомов депрессии и незначительных расстройств настроения в стадии постпартум, особенно в свете возможных рисков и отрицательного отношения женщин к фармакотерапии во время беременности и после родов.
При тяжелой форме депрессии только психотерапевтического лечения зачастую бывает недостаточно. В таких случаях психотерапию предпочтительно сочетать с лечением антидепрессантами, поскольку без медикаментозного вмешательства практически невозможно справиться с клинической депрессией.
В случае с тяжелыми формами депрессии и риска проявления послеродового психоза медикаментозная терапия нередко бывает единственной оправданной стратегией лечения и облегчения симптомов. Многочисленные научные исследования и практический опыт клинических врачей подтверждает значительное уменьшение частоты повторных проявлений (рецидивов) послеродовой депрессии в случае использования современных антидепрессантов. Изучение терапевтического воздействия флуоксетина, нортриптилина, пароксетина, сертралина и венлафаксина подтверждает их эффективность в лечении постпартум-депрессии. По данным исследований, женщины с предыдущими эпизодами клинической депрессии, которые начинали прием антидепрессантов в течение 24 часов после рождения ребенка, имели долю рецидива в 6,7% по сравнению с долей повторных эпизодов депрессии в 67% среди женщин, которые откладывали медикаментозную профилактику депрессии до появления серьезных симптомов.
Гормональные препараты (эстрогены) также показывают эффективность в сравнении с плацебо в процессе преодоления симптомов депрессии у женщин в послеродовой период, несмотря на то, что заметный эффект в этом случае наблюдается всего через месяц после начала гормональной терапии. Высокие дозы
эстрогенов можно оценить как профилактическое средство в отношении депрессии в этот период, хотя терапевтический эффект смягчается целым рядом факторов, связанных с послеродовым периодом. В первую очередь к ним можно отнести уменьшения грудного молока и необходимость сопутствующего применения антикоагулянтов.
Рекомендации по лечению клинической депрессии в послеродовой период зависят от тяжести симптомов и истории депрессивных расстройств у пациентки в прошлом. Если депрессия протекает в тяжелой форме, в большинстве случаев рекомендуется медикаментозное лечение антидепрессантами, часто в комбинации с умеренной гормональной терапией (эстроген плюс прогестерон или только эстроген). Необходимо также отметить, что рецидив депрессивных эпизодов среди женщин, применявших прогестерон, значительно ниже, чем среди пациенток, не применявших его при гормональной терапии, хотя этот эффект требует дополнительного изучения. Комбинация антидепрессантов и гормонов рекомендована даже в тех случаях, когда пациентка не имеет истории депрессии.
Таким образом, можно выделить основные рекомендации по психотерапевтической, фармакологической и комбинированной стратегии лечения депрессии:
1. Применение антидепрессантов (флуоксетина, нортриптилина, пароксетина, сертралина и венлафаксина) в комбинации с межличностной психотерапией.
2. Применение когнитивной поведенческой психо-
терапии, психологическое консультирование и обучение, совмещенные с курсом гормональной терапии или лечением с использованием антидепрессантов.
3. Гормональная терапия с применением эстрогенов и прогестерона или только прогестерона.
Необходимо учитывать, что повторение эпизодов болезни в послеродовом периоде значительно выше среди женщин с биполярными расстройствами
(35-50% случаев). Применение лития в последнем триместре беременности и в первые 48 часов после родов оказывает значительное профилактическое воздействие на пациенток с биполярными расстройствами и снижает риск клинической депрессии.
Женщины, у которых имеются повышенные факторы риска повторения или появления послеродовой депрессии, должны находится под наблюдением
специалиста по психическому здоровью в течение всей беременности и после рождения ребенка. Если у пациентки есть история депрессивного расстройства, следует серьезно рассмотреть возможность профилактического применения антидепрессантов на последнем этапе беременности и сразу после родов.
Постпартум-депрессия значительно опаснее для жизнедеятельности женщины, чем другие формы депрессии, возникающие вне периода беременности и непосредственно после нее. Женщины с послеродовой депрессией иногда более склонны к необдуманным и драматическим шагам, вплоть до попыток покончить жизнь самоубийством, поэтому им необходима своевременная и эффективная помощь. В таких случаях колебания по поводу приема анти-депрессантов и выжидательная тактика могут оказаться неправомерными.
Уровень больных депрессией в течение жизни в общей популяции составляет 3-17%. В то же время среди женщин после рождения ребенка этот уровень составляет 15%, нередко заболевание протекает в более тяжелой форме и чаще приводит к серьезным психическим последствиям, таким как психоз.
Практикующим врачам следует обращать особое внимание на факторы риска, связанные с возможностью развития у женщины послеродового психоза. Это редкое психическое заболевание, от которого страдают в среднем одна из 1 тыс. рожениц в течение первых четырех недель после родов и которое требует
экстренного вмешательства и неотложной психиатрической помощи. Почти всегда необходима незамедлительная добровольная или принудительная госпитализация. В большинстве случаев послеродовой психоз не имеет корреляции с депрессией и в 70% ассоциируется с биполярными расстройствами, поэтому стратегия лечения подбирается соответственно, включая психотропные препараты. Опасность психоза заключается в том, что это заболевание имеет большой процент рецидива в период беременности и в послеродовый период.
Основной дилеммой в лечении депрессии в послеродовой период остается желание и необходимость грудного вскармливания ребенка и риск возникновения депрессии, поскольку большинство антидепрессантов влияют на состав грудного молока. Пристальное изучение этого вопроса продолжается, но на данном этапе не выявлено значимых отрицательных воздействий трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина на здоровье детей при грудном вскармливании. Большинство исследований не обнаружили значительного проникновения современных антидепрессантов в организм младенца. Хотя долгосрочные влияния фармако-
терапии на здоровье ребенка еще мало изучены, основные категории современных антидепрессантов считаются безопасными для здоровья малыша в связи с незначительным проникновением в организм.
В последних научных исследованиях уровень проникновения флуоксетина в организм ребенка составил 10% от дозировки матери (при стандартной дозировке 20 мг/сутки).
При выборе стратегии лечения, безусловно, следует руководствоваться также потенциально отрицательными воздействиями клинической депрессии матери на здоровье и развитие ребенка. Последствия не вылеченной депрессии у матери могут быть очень значительными и опасными для ребенка. Сравнительные негативные последствия от приема лекарственных средств от депрессии обычно ниже, чем если ее не лечить вообще. Лечение женщины от послеродовой депрессии намного предпочтительнее, чем игнорирование болезни в плане последствий для жизни и здоровья малыша, поскольку в большинстве случаев развитие ребенка в поведенческом, эмоциональном и умственном отношении намного лучше, когда он находится на попечении матери без депрессии.

Эдинбургская шкала послеродовой депрессии

Поскольку Вы недавно родили ребенка, мы хотели бы знать, как Вы себя чувствуете. 
Пожалуйста, подчеркните ответ, который наиболее близко соответствует тому, как вы чувствовали себя в течение последних 7 дней (а не как вы чувствуете себя сегодня).
1. Я была в состоянии смеяться и видеть смешные стороны жизни
• Столько же, сколько и всегда
• Сейчас не совсем столько, сколько всегда
• Однозначно меньше, чем всегда
• Совсем нет
2. Я смотрела в будущее с удовольствием
• Так же, как и всегда
• Меньше, чем раньше
• Однозначно меньше, чем раньше
• Совсем нет
3. * Я винила себя необоснованно, когда что-то складывалось не так
• Да, в большинстве случаев
• Да, иногда
• Не очень часто
• Нет, никогда
4. Я тревожилась и переживала без видимой причины
• Совсем нет
• Очень редко
• Да, иногда
• Да, очень часто
5. * Я чувствовала страх и панику без видимой причины
• Да, довольно часто
• Да, иногда
• Нет, нечасто 
• Совсем нет
6. * Я не справлялась со многими делами
• Да, в большинстве случаев я совсем не справлялась
• Да, иногда я не справлялась так хорошо, как обычно
• Нет, в большинстве случаев я справлялась достаточно хорошо
• Нет, я справлялась так же хорошо, как и всегда
7. * Я была так несчастна, что не могла нормально спать
• Да, в большинстве случаев
• Да, иногда
• Не очень часто
• Совсем нет
8. * Я чувствовала себя грустной и несчастной
• Да, большую часть времени
• Да, довольно часто
• Не очень часто
• Совсем нет
9. * Я была так несчастна, что плакала
• Да, большую часть времени
• Да, довольно часто
• Только иногда
• Нет, никогда
10. * Мне приходила в голову мысль причинить себе вред
• Да, довольно часто
• Иногда
• Почти никогда
• Никогда

Инструкции к шкале тестирования
1. Мать ребенка должна подчеркнуть ответ на вопрос, который наиболее близко описывает то, как она чувствовала себя в течение последних 7 дней.
2. Должны быть получены ответы на все 10 пунктов.
3. Мать ребенка не должна обсуждать ответы с другими. 
4. Тест может проводиться в больнице, поликлинике или в домашних условиях.

Как подсчитать результаты
Категориям ответов присваиваются баллы 0, 1, 2 и 3 в соответствии с тяжестью симптомов. Баллы в пунктах, отмеченных звездочкой, считаются в обратном порядке (3, 2, 1, 0). Общее количество баллов подсчитывается путем сложения баллов по всем 10 пунктам. Общее количество баллов больше 12 указывает на большую вероятность наличия депрессии, но не на ее тяжесть. Если общее количество баллов у женщины превышает 12, необходимо провести полное диагностирование депрессии врачом в соответствии с принятыми стандартами и определения тяжести заболевания. При количестве баллов от 5 до 11 необходимо провести повторное тестирование через 2-4 недели, чтобы оценить степень улучшения или ухудшения симптомов. При количестве баллов менее 5 возможность наличия депрессивного расстройства минимальна. Если женщина набрала суммарно менее 12 баллов, но получила 3 или 2 балла в пункте 10, следует провести полное психиатрическое обследование. Эта шкала разработана для оказания содействия при выявлении послеродовой депрессии и не заменяет клиническое обследование и заключение врача.