Терапевтические возможности антидепрессантов двойного действия у больных с депрессивными расстройствами

Проблема депрессивных расстройств является одной из наиболее актуальных в теории и практике современной медицины. С одной стороны, это объясняется их широкой распространенностью среди населения большинства индустриально развитых стран мира, с другой – фрагментарной изу-ченностью их этиопатогенетических механизмов, закономерностей течения, прогноза и, соответственно, недостаточной эффективностью существующего лечения пациентов.
На протяжении XX века наблюдался экстенсивный рост депрессивных расстройств, особенно их рекуррентных форм, среди населения ведущих государств мира. Такая же тенденция характерна и для начала XXI века [1].
По данным ВОЗ, только униполярные депрессивные расстройства, являющиеся лишь одной из клинических групп в общей структуре депрессивной патологии (наряду с биполярной, органической, невротической и другими формами), несут огромное бремя для общества [2]. Эти расстройства занимают четвертое место среди всех заболеваний населения, причем в возрастной группе 15-44 года они на втором месте по тяжести бремени, составляя 8,6% от количества лет жизни, потерянных в результате инвалидности.
По данным Andrade et al. (2003), распространенность депрессий в различных странах имеет большую вариабельность, колеблется от 8 до 12% [3].
По данным Kessler (2003), у женщин депрессивные расстройства выявляют в 2 раза чаще, чем у мужчин [3].
Согласно данным прогноза ВОЗ, в 2020 году депрессии станут второй (после ишемической болезни сердца) ведущей причиной потерянных в связи с инвалидностью лет жизни [2]. Следует подчеркнуть, что депрессивные расстройства – одна из основных причин суицидального поведения.
До 15-18% лиц, страдающих депрессиями, совершают суицидальные попытки, значительная часть которых приводит к летальному исходу или тяжелой инвалидности [4, 5].
В Украине за последние десятилетия также значительно увеличилась заболеваемость населения депрессивными расстройствами. Только по данным официальной медицинской статистики, с 1973 по 2004 год количество зарегистрированных в психиатрических диспансерах случаев депрессивных расстройств, в пересчете на общую численность населения, возросло с 2,27 до 4,1%. Следует полагать, что лиц с депрессивными расстройствами, не обратившихся за медицинской помощью к психиатрам, а следовательно, не получивших адекватной терапии, еще больше. По данным Hamalainen et al., в мире только 50% пациентов с депрессиями получают какое-либо специальное лечение в зависимости от тяжести заболевания и пола [3]. Причем лишь в 25% случаев такое лечение можно рассматривать как адекватное.
Несвоевременно начатая и неадекватная терапия депрессий способствует их хронизации, рецидивирующему течению и возникновению разного рода осложнений, прежде всего – суицидальных попыток.
Поэтому понятен тот исключительный интерес к проблеме ранней диагностики и эффективной терапии депрессивных расстройств, который наблюдается сегодня во всем мире. Согласно мнению большинства психиатров, основной метод в лечении этих состояний – фармакотерапия. Последняя, в большинстве случаев, базируется на современных представлениях о патогенезе депрессий, согласно которым в их основе лежит нарушение функциональной активности нейротрансмиттеров, прежде всего серотонина и норадреналина.
К настоящему времени в психиатрической практике используется более ста различных антидепрессантов. Одни из них хорошо известны в нашей стране, другие применяются недавно или относительно редко. Это связано и со стереотипами клинического мышления врачей, и с недостаточной их информированностью о терапевтических возможностях, безо-пасности и показаниях к назначению новых антидепрессантов последних поколений. Продолжающаяся интеграция Украины в мировое сообщество, сопровождающаяся появлением на фармацевтическом рынке все большего числа новых фармацевтических препаратов, хорошо зарекомендовавших себя в других странах мира, обусловливает необходимость ознакомления с ними специалистов нашей страны.
С целью более эффективного и обоснованного применения антидепрессантов в терапии депрессивных расстройств Международным обществом нейропсихофармакологии (CINP) разработаны специальные рекомендации [3]. Возможность их использования в нашей стране рассмотрена Национальным совещанием экспертов Украины в г. Киев 19-20 апреля 2007 года. На совещании было отмечено, что при назначении антидепрессантов пациентам с депрессивными расстройствами врачу необходимо учитывать как клиническую форму заболевания, его тяжесть и характер
течения, так и наличие сопутствующей соматической патологии. Основными критериями для выбора того или иного антидепрессанта выступают не только терапевтическая эффективность фармпрепарата, но и его безопасность, переносимость конкретным пациентом. Исходя из этих позиций, было высказано согласие с положениями рекомендаций CINP о предпочтительности назначения при лечении депрессивных расстройств представителей наиболее современных поколений антидепрессантов, в частности группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Было также принято во внимание и то обстоятельство, что в настоящее время в развитых странах мира одним из наиболее частых и эффективных терапевтических подходов в лечении депрессий является комбинированное применение антидепрессантов с преимущественно серотонинергической и норадренергической активностью – препаратов групп СИОЗС и СИОЗСН [3].
Это согласуется также с положениями отечественных клинических протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Психиатрия», утверж-денных приказом МЗ Украины № 59 от 5.02.2007 г., в котором подчеркивается предпочтительность лечения пациентов с депрессивным эпизодом или рекуррентной депрессией антидепрессантами групп СИОЗС и СИОЗСН [6].
Следует отметить, что если антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин и циталопрам) в последние годы прочно вошли в практику работы отечественных психиатров и широко используются для лечения пациентов с депрессиями, то представители групп СИОЗСН пока назначают не так часто. По-видимому, это обусловлено более поздним появлением препаратов в нашей стране и меньшей информированностью врачей об их терапевтических возможностях и показаниях к применению. В настоящее время в Украине зарегистрировано два представителя группы антидепрессантов двойного действия – венлафаксин и милнаципран. Венлафаксин в нашей стране представлен в генерических формах, милнаципран – в форме оригинального препарата иксел, который равномерно ингибирует оба нейротрансмиттера (серотонин и нор-адреналин) и характеризуется оптимальным балансом эффективности и безопасности при назначении у пациентов с депрессивными расстройствами [7-12].
С целью изучения терапевтических возможностей иксела у пациентов с различными клиническими формами депрессивных расстройств мы провели лечение препаратом 145 больных. У 67 был диагноз депрессивного эпизода (F32.0-32.1), у 66 – рекуррентное депрессивное расстройство (F33.0-33.2), у 12 – органическое (F06.32). Возраст больных – 18-60 лет, среди них 89 женщин и 56 мужчин. Для объективизации депрессивного состояния, оценки степени его тяжести и эффективности лечения была использована шкала Гамильтона. Обследование пациентов с ее помощью проводили четыре раза: первый – до начала лечения, второй – через 14 дней после его начала, третий – через 28, четвертый – через 60.
По степени выраженности депрессивного состояния до начала лечения больные представлены следующим образом:
• I группа (депрессивный эпизод): у 52% (35 человек) имела место легкая депрессия, у 40% (27) – средней степени тяжести, у 8% (5) – тяжелая;
• II группа (рекуррентное депрессивное расстройство): у 37% (24 человека) была легкая депрессия, у 33% (22) – средней степени тяжести, у 30% (20) – тяжелая;
• III группа (органическое депрессивное расстройство): у 17% (2 человека) выраженность депрессии была легкой, у 42% (5) – средней степени тяжести, у 42% (5) – тяжелой.
Следует отметить, что если у больных с диагнозом депрессивного эпизода, как правило, сразу начинали лечение икселом, то в случаях рекуррентного и органического депрессивных расстройств они ранее получали другие антидепрессанты (рисунок).
В большинстве случаев причиной «переключения» пациентов была либо недостаточная эффективность предшествующего лечения (чаще антидепрессантами группы СИОЗС), либо плохая переносимость трициклических антидепрессантов (ТЦА) – амитриптилина, мелипрамина. В клинической картине заболевания пациентов, страдающих рекуррентными или органическими депрессивными расстройствами, которые не удовлетворены предшествующим лечением СИОЗС, наиболее часто присутствовали и не поддавались коррекции такие симптомы, как апатия, заторможенность, астения, нарушения концентрации внимания и когнитивных функций, ощущение постоянной усталости.
Лечение икселом на протяжении первой недели проводили в дозе 50 мг/сут, препарат давали утром или днем во время еды. Со второй недели дозу повышали до 100-150 мг/сут в два приема в первой половине дня. Дозу антидепрессанта подбирали индивидуально, в зависимости от выраженности депрессивной симптоматики и переносимости лечения.
В качестве контроля мы обследовали 40 пациентов с депрессивными расстройствами, которые также были разделены на три клинические группы: первая (15 человек) – депрессивный эпизод, вторая (15) – рекуррентное депрессивное расстройство, третья (10) – органическое.
Больные контрольной группы по клинико-демографическим характеристикам (выраженность депрессивной симптоматики, пол, возраст и т. п.) были сопоставимы с пациентами трех основных групп. При этом больные с депрессивным эпизодом и органическим депрессивным расстройством в качестве лечебного препарата получали антидепрессант группы СИОЗС (флуоксетин в дозе 20-40 мг/сут), пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством – амитриптилин в дозе 75-150 мг/сут. Всех больных основных и контрольных групп на протяжении двухмесячного лечения обследовали четыре раза с помощью шкалы Гамильтона.
Результаты сравнительного анализа динамики болезненных проявлений у пациентов основных и контрольных групп показали, что как время наступления клинического эффекта, его выраженность и частота, так и субъективное отношение больных к проводимому лечению имели существенные различия. В частности, у 59% пациентов с депрессивным эпизодом и органическим депрессивным расстройством, получавших иксел, такие проявления депрессии, как плохое нас-троение, чувство вины, бессонница, заторможенность, тревога статистически достоверно снижались после 14 дней приема препарата, у 20% – после 28 дней лечения, спустя 60 дней лечения 90% пациентов чувствовали себя практически здоровыми.
У больных контрольных групп, которым назначали флуоксетин, статистически значимое уменьшение проявлений депрессии в 36% случаев наступало лишь через 28 дней приема препарата, после 60 дней лечения – у 72% больных. При этом у 28% пациентов положительного эффекта после двухмесячного курса лечения не отмечалось. В основном это были больные с жалобами на апатию, астению, заторможенность, постоянное чувство усталости. Субъективное отношение к получаемому лечению и его переносимость в основных (иксел) и контрольных (флуоксетин) группах были сопоставимы.
У больных с рекуррентным депрессивным расстройством как основной (иксел), так и контрольной (амитриптилин) групп время наступления положительных сдвигов в ведущих проявлениях депрессии (плохое настроение, чувство вины, суицидальные намерения, бессонница, тревога, заторможенность) было сопоставимым. Через 14 дней приема препарата их статистически значимое улучшение наблюдалось у 48,5% больных основной и у 53% контрольной групп, через 28 дней – у 70% обеих групп. После 60 дней лечения 85% пациентов основной группы чувствовали себя практически здоровыми, в контрольной группе – в 73% случаев.
В то же время субъективная переносимость лечения и частота появления нежелательных побочных эффектов у больных основной и контрольной групп отличались. Среди пациентов, получавших иксел, жалобы на сухость во рту, запор, тремор, учащенное сердцебиение носили единичный и невыраженный характер и, как правило, исчезали после двух недель приема препарата. У больных, принимавших амитриптилин, они имели место в 66% случаев, были множественными, выраженными, и в 17% случаев привели к отказу от лечения. Особенно плохо амитриптилин переносили пациенты мужского пола пожилого возраста, у большинства из которых развивалась задержка мочеиспускания.
Таким образом, как показало наше исследование, иксел может рекомендоваться как антидепрессант первого выбора у пациентов с различными клиническими формами и разной степенью выраженности депрессивных расстройств. Препарат в дозе 100-150 мг/сут показал высокую эффективность как у больных с депрессивным эпизодом, так и с органическим и рекуррентным депрессивными расстройствами. При назначении иксела наблюдался дозозависимый эффект – при тяжелых формах депрессивных расстройств более эффективно применение в дозе 150 мг/сут, в отдельных случаях – 200 мг/сут. Препарат особенно показан в случаях, когда в клинической картине заболевания присутствуют симптомы, обусловленные недостаточностью нейротрансмиссии как серотонина, так и норадреналина (апатия, заторможенность, снижение концентрации внимания, когнитивные нарушения). Ни у кого из больных, получавших иксел, не отмечено усиления суицидальной симптоматики. Препарат хорошо переносился как пациентами пожилого возраста, так и лицами, страдающими разного рода сопутствующими соматическими заболеваниями. По эффективности он сопоставим с ТЦА, а по переносимости значительно их превосходит. Иксел, как правило, способствует установлению хороших условий для продолжения пациентом противорецидивного лечения, то есть проведения не только активной, но и стабилизирующей и профилактической терапии.

Литература
1. Подкорытов В.С., Чайка Ю.Ю. Депрессии. Современная терапия. Руководство для врачей. – Харьков: Торнадо, 2003. – 352 с.
2. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. ВОЗ, Весь мир, 2001. – 217 с.
3. Обоснованное применение антидепрессантов. Технический обзор данных, подготовленных рабочей группой CINP / – Перевод с англ. Под ред. В.Н. Краснова. Ч.1. С-Пб.: 2006. – 174 с.
4. Морозова М.А., Бешиашвили А.Г. Роль ранней терапевтической динамики тревоги в изменении состояния больных с тяжелым депрессивным эпизодом // Социальная и клиническая психиатрия. – 2001. – № 1. – С. 81-84.
5. Степанов И.Л. Место ангедонии в дисбалансе аффективного реагирования // Социальная и клиническая психиатрия. – 2002. – № 1. – С. 97-99.
6. МОЗ України. Наказ № 59 від 5.02.2007 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Психіатрія». – К.: Канцлер, 2007. – 44 с.
7. Papakostas J.I., Thase M.E., Fava M., Craig Nelson J., Shelton R.C. Are antidepressant drugs that combine serotonirgic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors in treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies of newer agents // Biological Psychiatry. – 2007. – Jun. – Р. 21-29.
8. Sato S., Yamakawa Y., Ohta H., Asada T. Efficacy of milnacipran on cognitive dysfunction with post-stroke depression: preliminary open-label study // Psychiatry and Clinical Neurosciences. – 2006. – Oct. 60 (5). – Р. 584-9.

Полный список литературы, включающий 12 пунктов, находится в редакции.