скрыть меню
Разделы: Обзор

Нарушения сна у лиц с синдромом паркинсонизма

Паркинсонизм – клинический синдром полиэтиологической природы, объединяющий идиопатические формы (болезнь Паркинсона [БП], «паркинсонизм-плюс» синдромы – прогрессирующий надъядерный паралич [ПНП], мультисистемную атрофию [МСА]), паркинсонизм при наследственных заболеваниях, а также вторичный паркинсонизм, патоморфологической основой которых является нейродегенеративный процесс.
Расстройства сна, а точнее нарушения нормального соотношения сна и бодрствования, являются одними из наиболее часто встречающихся симптомов у лиц с БП, ПНП и МСА [6]. Так, инсомния наблюдалась не менее чем у 60% пациентов с БП, около 30% отмечали повышенную дневную сонливость, 15-19% выявляли так называемые поведенческие расстройства (ПР) в фазе быстрого сна – REM-фазе [1, 3, 5, 6].
Чаще всего инсомния усугубляется синдромом «беспокойных ног», болезненными дистониями,
дизурией и нередко сочетается со склонностью к тревожным и депрессивным реакциям [3, 9, 15]. У 12-20% обследованных с БП отмечался синдром «беспокойных ног», что, по мнению авторов, связано со снижением уровня ферритина в крови [13]. Негативное влияние на продолжительность сна оказывали и допаминергические препараты [16].
Нарушения сна в исследованиях в основном были представлены трудностью засыпания (38,9%), поверхностным сном (18%), фрагментацией сна (76%), также как и ранним пробуждением со значительным преобладанием последнего [2-5]. У пациентов с ПНП эти симптомы имели наибольшую выраженность [5]. Существенную роль в патогенезе инсомнии у лиц с ПНП авторы отводят холинергической дисфункции в стволовых структурах головного мозга [9, 23]. При идиопатической БП положительное влияние на качество сна, проявляющееся в значительном уменьшении выраженности дистоний и акинезии, отмечалось благодаря применению стимуляции субталамического ядра [10]. Эффективность данного метода подтверждалась длительным позитивным воздействием на фрагментацию сна, сохраняющимся и при снижении дозы L-дофа-содержащих препаратов [11, 12].
Поведенческие расстройства в REM-фазе сна, вызванные, как полагают авторы, потерей мышечной атонии, в совокупности с моторными и когнитивными нарушениями могут являться ранними маркерами развития нейродегенеративного процесса [3, 33-37]. Ретроспективные исследования указывают на то, что ПР предшествовали синдрому паркинсонизма в среднем на 3-11 лет [43- 46]. Так, сочетание идиопатического ПР в REM-фазе сна с вегетативными нарушениями, гипосмией, замедлением ЭЭГ-активности ряд исследователей предлагает рассматривать как ранние маркеры развития нейродегенеративных заболеваний [47-50]. Выявление большого процента лиц с наличием галлюцинаторного синдрома при БП и ПР во время сна, а также изменение ЭЭГ-активности открывает новые пути для дальнейших исследований, определяющих роль ПР в прогрессировании и определении степени тяжести синдрома паркинсонизма [30, 38, 52, 53].
Как при идиопатических ПР в REM-фазе сна, так и в комплексе с синдромом паркинсонизма, обнаружены гендерные различия с преобладанием выявления у мужчин α-ритма [28, 29, 31]. Фиксируемые движения являются сложными, нестереотипными и целеустремленными, что позволяет дифференцировать выявленные ПР с ночными приступами при эпилепсии лобной доли [30]. При этом в момент фиксации ПР, по данным ряда исследований, симптомы паркинсонизма (амимия, брадикинезия, речевые нарушения, тремор, дистонии) не выявляются, что связывают с восстановлением моторного контроля во время сна [30]. Клинические наблюдения установили, что частым симптомом во время ночных ПР являются сновидения агрессивного содержания с фабулой тревоги и защиты от угрожающей опасности [32].
ПР в виде смеха, плача, вскрикивания, воспроизведения речи (что свидетельствует об активизации корковых структур), движений, имитирующих борьбу, наблюдаются у 30-90% больных с синуклеинопатиями – группой заболеваний, связанных с накоплением α-синуклеина в нейронах (болезнь диффузных телец Леви, МСА) [1, 25, 30, 38, 79]. Незначительный процент ПР в REM-фазе сна выявлен и при нейродегенеративных заболеваниях,
относящихся к таупатиям, однако при тау-ассоциированном синдроме паркинсонизма они регистрируются значительно чаще [25, 26]. Прием антидепрессантов также может провоцировать или усиливать частоту ПР во сне [27].
Патологическая дневная сонливость выявляется у 33% лиц с БП и, по данным катамнестического наблюдения, часто предшествует дебюту заболевания [6, 56, 57, 59, 62]. Выявлено также, что дневная сонливость, достигающая степени нарколептических атак, наблюдается не менее чем у трети пациентов с БП [56]. Клиническая оценка степени выраженности сонливости при помощи шкалы Эпворта при БП играет исключительно важную роль, поскольку сомноленция выявляется как в покое, так и при различных видах деятельности, в том числе требующих повышенного внимания [55, 61]. Атаки внезапной сонливости, подобные нарколепсии, чаще регистрировались при МСА, деменции с тельцами Леви, PARK2-мутации и реже при ПНП [63, 64]. Психотическая симптоматика в виде визуальных галлюцинаций при БП, по мнению авторов, связана с появлением приступов REM-фазы сна в дневное время [38]. Одной из причин появления сомноленции при БП является депривация ночного сна вследствие наличия синдрома «беспокойных ног», моторных нарушений, болезненных судорог в конечностях и ряда других нарушений [62, 65, 66].
Анализируя проведенные исследования, можно сделать вывод о том, что основным механизмом развития дневной сонливости и дневных нарколептических атак при синдроме паркинсонизма является
специфическая дисфункция активирующих (норадренергических, серотонин- и орексинергических) систем головного мозга. Кроме того, использование агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптина, прамипексола, ропинирола, перголида) для лечения данной категории больных может провоцировать патологическую дневную сонливость [60, 72].
С другой стороны, уменьшение двигательных нарушений во время сна путем применения тех же агонистов дофаминовых рецепторов пролонгированного действия, леводопы или билатеральной стимуляции субталамических структур может значительно уменьшить диссомнические симптомы [24].
Несмотря на наличие большого спектра диссомнических расстройств при синдроме паркинсонизма, должного отражения в терапевтических схемах они, как правило, не получают. Единичные исследования, касающиеся целесообразности применения золпидема, клозапина и кветиапина для лечения диссомнических расстройств у пациентов с БП, указывают на ряд позитивных эффектов их применения [18-20]. Большие
дозы мелатонина (50 мг/сут) также способствуют восстановлению нормальной структуры и продолжительности сна [17]. Наиболее часто для лечения инсомнии применяются снотворные и седативные препараты, небольшие дозы антидепрессантов. Однако применение последних, согласно отдельным исследованиям, увеличивает риск развития синдрома «беспокойных ног» и поведенческих нарушений в REM-фазе сна.
Лечение дневной сонливости у лиц с синдромом паркинсонизма должно охватывать весь спектр моторных, поведенческих, психотических и нейротрансмиттерных нарушений. Снижение дозы бензодиазепинов, агонистов дофамина, антидепрессантов или опиатов не дает должного эффекта и часто усугубляет моторные расстройства. Альтернативой, согласно
полученным данным, является применение психостимулирующих препаратов, в частности модафинила, который выявлял и нейропротекторные свойства в эксперименте [73-75]. Такое осложнение как стридор, часто сопутствующий МСА может успешно поддаваться коррекции аппаратами, создающими постоянное положительное давление в дыхательных путях [77, 78].
Подход к приему дофаминергических препаратов в вечернее время у лиц с синдромом паркинсонизма также должен быть строго индивидуализирован, особенно при выявлении грубых нарушений сна. Так вечерний прием перголида в дозе 1 мг значительно ухудшал качество сна, увеличивая его фрагментацию [16]. Использование прамипексола и, в меньшей степени, трансдермального ротиготина достоверно оказывало позитивный эффект на большинство показателей качества сна [21]. Менее выраженное влияние на сон оказывали пролонгированные формы леводопы в дозе 200 мг, однако они способствовали регрессу ночной акинезии [22]. Подход к лечению синдрома «беспокойных ног» должен быть комплексным, включающим коррекцию электролитного обмена, прежде всего, железосодержащими препаратами, использование габапентина и его производных, в редких случаях – использование опиатов [14]. Поскольку механизмы развития синдрома «беспокойных ног» и периодического движения ног во сне связаны, как полагают авторы, с нарушением дофаминергической передачи, патогенетически обоснованная терапия данных нарушений должна включать пролонгированные (24-часовые) формы агонистов дофаминовых рецепторов, в том числе трансдермальные.
Проведение рандомизированных исследований относительно фармакотерапии ПР в REM-фазе сна остается вопросом будущего. Существуют единичные исследования, свидетельствующие о положительном влиянии и хорошей переносимости высоких доз мелатонина и клоназепама в дозе 0,5-2 мг перед сном [27, 40, 41]. Однако у пациентов с БП ночные ПР плохо поддавались лечению дофаминергическими препаратами [28, 42]. Кроме того, терапевтический подход к уменьшению ПР сна у больных с синдромом паркинсонизма должен обеспечивать не только медикаментозную коррекцию, но и предупреждать возможность травматизации пациентов путем соответствующего оборудования спальни (размещение матраца непосредственно на полу, использование настенного освещения, отсутствие мебели в непосредственной близости от кровати).
Таким образом, несмотря на проведение большого числа иммуноцитохимических исследований и значительные успехи в области нейроэндокринологии, лечение нарушений сна при синдроме паркинсонизма остается научной проблемой, требующей решения в обозримом будущем.

Список литературы находится в редакции.

По материалам обзора De Cock V.C., Vidailhet M., Arnulf I. Sleep Disturbances in Patients With Parkinsonism. Nat Clin Pract Neurol 2008; 4 (5): 254-266.

Подготовила Евгения Соловьева

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2008 Год

Содержание выпуска 5 (10), 2008

Содержание выпуска 4 (9), 2008

Содержание выпуска 3 (8), 2008

Содержание выпуска 2 (7), 2008

Содержание выпуска 1 (6), 2008

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.