Практическое руководство по лечению обсессивно-компульсивного расстройства (2007)

Практическое руководство по лечению па-циентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), подготовлено рабочей группой Американской психиатрической ассоциации. Документ содержит общие сведения об ОКР, эпидемиологические данные и терапевтические рекомендации, которые соответствуют одному из трех уровней клинической достоверности и основаны на весомости доказательной базы. Они обозначаются римскими цифрами и указаны в конце каждой рекомендации:
I – рекомендовано с высокой степенью клинической достоверности; 
II – рекомендовано со средней степенью клинической достоверности; 
III – может быть рекомендовано в определенных ситуациях. 

Психиатрическое ведение
ОКР, наблюдаемое в клинической практике, обычно является хроническим заболеванием с постепенно нарастающим и изнуряющим течением. Лечение показано, когда симптомы ОКР препятствуют функционированию пациента или вызывают значительный дистресс (уровень I). Психиатрическое ведение включает в себя диапазон терапевтических мероприятий, которые могут быть предложены пациентам с ОКР, со строгим учетом потребностей конкретного больного, его возможностей и пожеланий (уровень I). Важно координировать оказываемую пациенту помощь с врачами, которые лечат сопутствующие соматические состояния, с другими клиницистами и социальными структурами, такими как школы и программы профессиональной реабилитации (уровень I). Если тяжесть ОКР лишает больного трудоспособности, психиатру, возможно, понадобится обращаться от его имени в государственные и общественные организации, финансирующие оказание медицинской помощи, для назначения пособия по инвалидности, в агентства по уходу на дому, в налоговые инстанции, суды, школы, к работодателям (уровень I). Пациенты с ОКР, которые являются родителями маленьких детей, могут получить совет относительно генетического риска ОКР. Клиницисты должны объяснять таким пациентам, что имеющиеся данные указывают на повышенный, но умеренный риск ОКР у детей лиц, страдающих ОКР. Больных, желающих получить больше информации, направляют к консультанту-
генетику (уровень I).

Установление терапевтического альянса
Установление и поддержание терапевтического альянса врача и пациента чрезвычайно важно, поскольку лечение становится совместным, а, следовательно, более эффективным, планируемым и выполняемым больным (уровень I). Психиатр должен выстроить коммуникативный стиль, отвечающий потребностям и возможностям пациента, объяснять симптомы заболевания понятными словами, вселять в него уверенность в успешном лечении (уровень I). Чрезмерные сомнения, которые характеризуют ОКР, могут требовать особых подходов при построении терапевтического альянса, большего времени у врача для рассмотрения и принятия решения о лечении, повторения объяснений (ограниченное количество раз) (уровень I). Психиатр должен также учитывать чувства и действия больного по отношению к себе, а также то, что ожидает пациент от лечения (уровень I).

Оценка симптомов
При оценке симптомов для установления диагноза используют критерии DSM-IV-TR, дифференцируя обсессии, компульсии и ритуалы при ОКР, а также схожие симптомы, которые встречаются при других расстройствах, в том числе обвинения при депрессии, беспокойства при генерализованном тревожном расстройстве, навязчивые мысли и представления при посттравматическом стрессовом расстройстве, шизофрении и маниакальном бреде (уровень I). 

Использование оценочных шкал
Психиатр должен оценить исходные уровни тяжести симптомов ОКР и сопутствующих состояний, их влияние на функционирование пациента, используя, к примеру, Йельскую обсессивно-компульсивную шкалу Брауна из 10 пунктов, чтобы обеспечить измерение терапевтического ответа (уровень I). Если рейтинговая шкала не используется, рекомендуется документировать оценку пациентом количества времени на протяжении дня, которое тратится им на навязчивые размышления и компульсивные действия (уровень I). Запись активно избегаемых пациентом моментов или ситуаций также позволяет получить данные, изменения которых могут быть измерены в сравнении с исходными (уровень I). Шкалы применяют и для оценки других симптомов, таких как депрессия или степень утраты трудоспособности.

Диагностические критерии ОКР (DSM-IV-TR)

A. Наличие обсессий или компульсий
Обсессии характеризуются (1), (2), (3) и (4):
(1) повторяющиеся и постоянные мысли, импульсы или образы, которые возникают как навязчивые, неадекватные и обусловливают выраженную тревогу или дистресс;
(2) мысли, импульсы или образы являются не просто чрезмерным беспокойством по поводу проблем обыденной жизни;
(3) человек пытается игнорировать или подавлять такие мысли, импульсы, образы или нейтрализовать их другими мыслями, действиями;
(4) человек осознает, что навязчивые мысли, импульсы или образы являются продуктом его собственного мышления и не имеют внешнего источника, как при симптоме вкладывания мыслей.

Компульсии характеризуются (1) и (2):
(1) повторяющиеся поведенческие (мытье рук, уборка, проверки) или мысленные действия (молитвы, счет, повторение слов «про себя»), к чему человек испытывает импульс в ответ на навязчивости или в соответствии с правилами, которых следует строго придерживаться;
(2) цель этих поведенческих или психических актов – предотвращение или снижение дистресса, избежание какого-либо угрожающего события; однако эти действия никак не влияют на реальную ситуацию.

B. В какой-то момент при расстройстве человек осознает, что обсессии или компульсии являются чрезмерными или необоснованными. Заметьте: это не относится к детям.

C. Обсессии/компульсии обусловливают выраженный дистресс, отнимают много времени 
(более одного часа в день) или значительно препятствуют нормальному повседневному, профессиональному (академическому) функционированию, обычной социальной деятельности и взаимоотношениям.

D. При наличии другого расстройства Оси І содержание обсессий или компульсий ним не ограничивается его симптоматикой: например, предрасположенность к еде при наличии расстройства пищевого поведения; вырывание волос при наличии трихотилломании; обеспокоенность внешним видом при наличии телесно-дисморфического расстройства; предрасположенность к наркотикам при наличии расстройства, вызванного наркотиками; предрасположенность к серьезному заболеванию при наличии ипохондрии; предрасположенность к сексуальным позывам или фантазиям при наличии парафилии или обвинениям при наличии большого депрессивного расстройства.

E. Расстройство не является следствием прямых физиологических эффектов веществ (например, злоупотребление наркотиками, медикаментами) или соматического заболевания.

Повышение безопасности пациента и других лиц
Психиатр должен оценить безопасность пациента, потенциальный риск нанесения самоповреждений или совершения суицида, поскольку лица, страдающие ОКР, или с сопутствующим расстройством в анамнезе на протяжении жизни имеют повышенный уровень суицидальных попыток. Хотя о действиях пациентов под влиянием агрессивных импульсов и мыслей при ОКР не сообщалось, они редко прибегают к насилию, когда другие лица препятствуют выполнению их компульсивных ритуалов, поэтому исследование агрессивного поведения больного в прошлом исключительно важно. Пациенты с ОКР, опасающиеся потерять контроль над собой, могут быть вовлечены в чрезмерные ритуалы избегания, прилагая усилия, которые составляют основу их симптомов.
Психиатр должен понимать, что лица с ОКР не защищены от сопутствующих расстройств, повышающих вероятность суицидального или агрессивного поведения. При наличии таких сопутствующих состояний важно организовать лечение, которое усилит безопасность пациента и других лиц (уровень I).
Поскольку симптомы ОКР могут препятствовать выполнению родительских функций, клиницисту, возможно, придется работать со вторым родителем, который не страдает ОКР, или социальными агентствами, чтобы смягчить влияние симптомов ОКР на детей пациента (уровень II).

Психиатрическая оценка
При проведении этой оценки психиатр обычно учитывает все данные традиционного медицинского 
осмотра (уровень I). Что касается сопутствующих 
состояний, он должен уделить особое внимание наличию депрессивных эпизодов в прошлом или настоящем, учитывая их частоту и связь с суицидальными намерениями и поведением пациента (уровень I). 
Существование сопутствующего биполярного расстройства или его наличие в семейном анамнезе представляется важным при оценке риска развития гипомании или мании при приеме медикаментов 
по поводу ОКР (уровень I). У пациентов с ОКР часто наблюдаются другие тревожные расстройства, 
к примеру, тикозные, расстройства контроля над импульсами, нервная анорексия, расстройства, вызванные употреблением алкоголя, расстройство в виде дефицита внимания с гиперактивностью, которые могут осложнять планирование лечения. Это также относится к паническим атакам, перепадам настроения и злоупотреблению психоактивными веществами или зависимости от них в анамнезе (уровень I).
Важно документировать динамику симптомов у пациента, в истории лечения отмечать госпитализации в психиатрический стационар, информацию о приеме медикаментов (с подробными сведениями об адекватности лечения, дозировках, продолжительности, ответе и побочных эффектах) и проводимую психотерапию (уровень I). 
Психиатр должен также оценить развитие пациента, психосоциальный и социокультурный анамнез, включая его первичную группу поддержки, 
социокультурную поддержку, потенциальные психосоциальные стрессоры, историю обучения и занятости (в том числе воинскую службу), сексуальный анамнез и особенности переходного возраста, а также способность создавать удовлетворительные стабильные семейные и социальные отношения (уровень I). Кроме того, психиатру следует выяснить, насколько ОКР препятствует учебной и профессиональной деятельности, равно как и семейным, социальным и сексуальным отношениям (уровень I). Оценив симптомы и их влияние на самочувствие, функционирование и качество жизни пациента, психиатр должен определить роль социальной поддержки больного в лечении, сохранении и обострении симптомов (уровень I).
Психиатр должен также выяснить, не является ли ОКР проявлением общего соматического состояния (уровень I); документировать текущее соматическое состояние, соответствующее госпитализации, 
любые травмы и потери сознания или судороги в анамнезе, а также наличие и тяжесть соматических или физиологических симптомов, которые можно спутать с побочными эффектами медикаментов (уровень I). Необходимо учитывать возможные фармакокинетические и фармакодинамические взаимодействия психотропных препаратов с медикаментами, принимаемыми в настоящее время, их дозы, а также с гормональными, растительными или «природными» средствами, витаминами и другими препаратами, которые назначают в больших количествах (уровень I). Следует также принимать во внимание аллергию и чувствительность к медикаментам (уровень I). Исследование психического состояния, включая оценку критики и суждений, следует выполнять систематически, собирая и записывая во время интервью данные, относящиеся к проявлениям и симптомам заболевания у пациента (уровень I).
Постановка целей лечения 
Клиническое выздоровление и полная ремиссия наступают нескоро. Таким образом, основные цели лечения включают снижение частоты и тяжести симптомов, улучшение функционирования пациента и качества его жизни, минимизацию нежелательных явлений (например, побочные эффекты медикаментов); также врач должен помочь пациенту научиться справляться со стрессовыми факторами (уровень I).

Создание адекватных условий для лечения 
Адекватными условиями для лечения могут быть полная или частичная госпитализация, специальные терапевтические программы, амбулаторное лечение, которое должно быть минимально ограничивающим, безопасным и эффективным (уровень I).

Повышение приверженности лечению 
Для повышения приверженности пациента лечению необходимо учитывать факторы, связанные с заболеванием, отношения больного и врача, окружающую обстановку (уровень I). Поскольку осведомленность больного о природе своего заболевания и методах лечения влияют на его восприятие, информирование пациента и его родственников способствует повышению приверженности терапии (уровень II). Многим пациентам с ОКР будут интересны и полезны образовательные материалы, а также общение в группах поддержки (www.ocfoundation.org). 
При недостаточной мотивации для активного участия в терапевтическом процессе могут быть успешными психосоциальные интервенции (уровень II). Поскольку препараты, используемые для лечения ОКР, имеют побочные эффекты (чаще в высоких дозах), необходимо информировать пациента о возможных нежелательных явлениях, своевременно реагировать на его обеспокоенность, планировать визит вскоре после начала приема препаратов или их замены (уровень I). При когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) рекомендуется подключать конфронтацию с пугающими мыслями и ситуациями на допустимом уровне (уровень I). Возможно, психиатру придется столкнуться с практическими вопросами, такими как расходы на лечение, оплата страховки и транспорта. Когда пациент с ОКР отказывается от лечения или преждевременно его прекращает, клиницист должен рекомендовать его близким подобрать терапию, которая поспособствует выработке стратегий, снижающих влияние ОКР, и поможет убедить больного продолжить лечение (уровень II).

Выбор начальной модальности лечения 
При выборе лечебного подхода врач должен учитывать желание пациента и его способность следовать фармакотерапии и психотерапии (уровень I). КПТ и ингибиторы обратного захвата серотонина (ИОЗС) рекомендованы в качестве безопасной и эффективной терапии первой линии ОКР (уровень I). Использование КПТ, ИОЗС или комбинированного лечения будет зависеть от факторов, которые включают природу и тяжесть симптомов, наличие сопутствующих психических и соматических заболеваний, прием других медикаментов, доступность КПТ, а также историю лечения пациента, его возможности и предпочтения. 
КПТ рекомендуется в качестве начального лечения при отсутствии ярко выраженной тревожной и де-
прессивной симптоматики или в случае, когда пациент отдает предпочтение данному методу и готов над собой работать (уровень II). ИОЗС рекомендованы пациентам, которым не подходит КПТ, однако раньше они хорошо отвечали на данные препараты или отдают им предпочтение (уровень II). Комбинированное лечение следует рассматривать в случае неудовлетворительного ответа на монотерапию (уровень II), при сопутствующих психических состояниях, когда ИОЗС эффективны (уровень I), а также при желании больного ограничить длительность приема ИОЗС (уровень II). Неконтролируемые катамнестические исследования показывают, что КПТ может задерживать или смягчать рецидивы, когда прерывается лечение ИОЗС (уровень II). Комбинированное лечение или прием исключительно ИОЗС назначают пациентам с тяжелыми проявлениями ОКР, поскольку медикаменты могут значительно облегчить симптоматику и позволят включиться в КПТ (уровень II).
Решение о начале или прекращении приема психотропных средств во время беременности или грудного вскармливания следует принимать совместно с пациенткой и, возможно, другими специалистами (консультация акушера). При этом необходимо тщательно взвешивать потенциальные риски и пользу от лечения (уровень I).

Выбор фармакологического лечения
Кломипрамин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин – фармакологические препараты, одобренные Федеральным управлением по контролю над качеством продуктов и медикаментов США (FDA) и рекомендованные для лечения ОКР (уровень I). Хотя метаанализы контролируемых плацебо испытаний свидетельствуют о большей эффективности кломипрамина, чем флуоксетина, флувоксамина и сертралина, результаты непосредственных (head-to-head) испытаний, в которых сравнивали кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), не подтверждают эти данные. 
Поскольку СИОЗС имеют более благоприятный профиль безопасности и переносимости, чем кломипрамин, они более предпочтительны в качестве препаратов первой линии (уровень I). Хотя все СИОЗС (включая циталопрам и эсциталопрам) одинаково эффективны, пациент может лучше отвечать на 
какой-то один препарат. При выборе СИОЗС психиатр должен рассмотреть безопасность и приемлемость отдельных побочных эффектов у конкретного пациента с учетом предостережений FDA, возможных лекарственных взаимодействий, ответа на лечение в прошлом и наличие сопутствующих соматических состояний (уровень I).

Выбор формы психотерапии
КПТ, изначально опирающаяся на поведенческие техники, рекомендована пациентам, поскольку имеет наилучшую доказательную базу (уровень I). Некоторые данные свидетельствуют о целесообразности использования КПТ, сосредоточенной на когнитивных техниках (уровень II). Однако отсутствуют контролируемые исследования, демонстрирующие 
эффективность динамической психотерапии и психоанализа в работе с симптомами ОКР. Психодинамическая терапия способна помочь пациенту преодолеть собственное сопротивление лечению путем устранения причин для желания оставаться таким, как он есть (например, адаптация к своему состоянию, вторичные выгоды) (уровень III). Она может быть эффективна и в отношении межличностных 
последствий симптомов ОКР (уровень II). Мотивационное интервью также может помочь преодолению сопротивления лечению (уровень III). Семейная психотерапия снижает напряжение внутри семьи, которое обостряет симптомы заболевания (уровень III).

Выполнение плана лечения
Когда начато лечение, желанию и стремлению пациента соблюдать указания врача могут воспрепятствовать такие факторы, как стоимость лечения и побочные эффекты медикаментов. Существенным для психиатра является разработка стратегий по повышению приверженности проводимой терапии (уровень I).

Выполнение фармакотерапии 
Для большинства пациентов начальная доза соответствует рекомендуемой компанией-производителем (уровень I). При выраженных побочных эффектах терапию можно начинать с меньших доз (уровень I). Большинство пациентов не испытывает существенного улучшения ранее 4-6-й недели лечения, иногда незначительные результаты могут наблюдаться лишь к 10-12-й неделе. Дозы медикаментов можно повышать еженедельно, наращивая на протяжении первого месяца лечения (уровень II). При отсутствии или незначительном улучшении симптомов в течение 
четырех недель от начала их приема дозы можно повышать раз в неделю или раз в две недели до мак-
симально хорошо переносимой и допустимой (уровень II). Максимальная доза может в некоторых 
случаях превышать таковую, рекомендованную 
производителем (уровень III). Прием препаратов в такой дозе следует продолжать, по крайней мере, в течение 6 недель (уровень II). Имеющиеся данные клинических испытаний указывают, что лечение высокими дозами СИОЗС позволяет получить более высокий уровень ответа на терапию. Применение таких доз может быть обоснованным при неадекватном ответе на лечение (уровень II); назначение высоких доз оправдано в случае, если ответ недостаточный, но препарат хорошо переносится (уровень I). При приеме высоких доз особое внимание следует уделять побочным эффектам, включая серотониновый синдром (уровень I). Для пациентов пожилого возраста рекомендуется начинать терапию с низких доз, постепенно их повышая (уровень I). 
Побочные эффекты терапии требуют особого внимания (уровень I). В связи с этим предполагается постепенное повышение начальной дозы для снижения вероятности нарушений со стороны желудочно-
кишечного тракта (уровень I). Возможен дополнительный прием снотворных препаратов в случае 
инсомнии (уровень I), модафинила в умеренных дозах для снижения усталости и сонливости (уровень III), антихолинергических средств в низких дозах для уменьшения потоотделения (уровень III). При развитии сексуальной дисфункции дозы могут быть уменьшены (уровень II); раз в неделю перед сексуальной активностью следует сделать «выходной от лекарств» (уровень II), перейти на другой СИОЗС (уровень II) или добавить бупропион (уровень II).
Частота последующих визитов после начала фармакотерапии может варьироваться от нескольких дней до двух недель, что зависит от тяжести симптомов, осложнений, сопутствующих заболеваний, наличия суицидальных намерений, вероятности развития неприятных побочных эффектов у пациента (уровень I).

Выполнение КПТ
КПТ проводится на индивидуальных, групповых и семейных сеансах, продолжительность которых может составлять до двух часов. КПТ следует проводить, по крайней мере, один раз в неделю (уровень I). Пять сеансов в неделю более эффективны, чем еженедельные, но они не обязательно эффективнее двух раз в неделю (уровень II). Количество и продолжительность сеансов, длительность адекватного лечения не установлены, однако эксперты пришли к соглашению рекомендовать 13-20 еженедельных сеансов большинству пациентов (уровень I). Клиницисту следует рассмотреть назначение дополнительных сеансов тяжело больным, тем, у кого в прошлом были рецидивы, и больным, у которых обнаружены ранние признаки рецидива (уровень II). Когда недоступны ресурсы КПТ, психиатр может настаивать на использовании руководств по самопомощи, рекомендовать общение в группах поддержки (уровень III).

Изменение и последовательность дальнейшего лечения
Впервые назначенное лечение редко приводит к устранению всех симптомов ОКР (рис.). Когда не удается достичь хорошего эффекта после 13-20 недель еженедельной амбулаторной КПТ, трех недель ежедневной КПТ или 9-12 недель лечения ИОЗС (включая 4-6 недель в максимальной хорошо переносимой дозе), психиатр должен принять решение об изменении терапии (уровень I). Это решение будет зависеть от степени страдания пациента и отсутствия возможности достичь желаемого. Однако важно учитывать, что заболевание может повлечь за собой вторичные выгоды, депрессивное настроение может снижать оптимизм, поэтому психиатр, возможно, столкнется с такой проблемой, как нежелание пациента продолжать дальнейшее лечение несмотря на некоторое улучшение самочувствия (уровень I).
Когда лечение не приносит облегчения, прежде всего, следует обратить внимание на влияние сопутствующих состояний, неадекватное восприятие пациентом лечения, наличие психосоциальных стрессовых факторов, неспособность переносить психотерапию или рекомендуемые максимальные дозы препаратов, степень смирения членов семьи с ОКР (уровень I).
Если препятствующие факторы не выявлены, па-циентам, которые частично отвечают на лечение, рекомендуется дополнительная терапия (уровень II). 
В дополнение к ИОЗС следует в первую очередь рассмотреть возможность назначения антипсихотических препаратов или КПТ (уровень II). Комбинация ИОЗС и КПТ может быть эффективна при наличии сопутствующего расстройства, поддающегося лечению ИОЗС (уровень I), или в случае частичного ответа на монотерапию (уровень II). Комбинация ИОЗС и КПТ также снижает вероятность рецидива при прекращении приема медикаментов (уровень II). Альтернативой в случае частичного ответа на КПТ является повышение интенсивности лечения (например, от еженедельных до ежедневных сеансов) (уровень III). 
Пациентов, которые не отвечают на лечение ИОЗС, можно перевести на другой препарат этой группы (уровень I). Назначение венлафаксина с меньшей вероятностью приведет к адекватному ответу (уровень II). Пациентам, которым лечение СИОЗС не принесло пользы, можно рекомендовать переход на миртазапин (уровень III). Доступные данные не позволяют прогнозировать возможный ответ при переходе на другие медикаменты. Те пациенты, которые не отвечают на ИОЗС или отвечают частично, реагируют на добавление антипсихотических препаратов (уровень II) или КПТ (уровень II). 
После применения стратегий первой и второй линии терапии можно рассмотреть возможность использования менее поддерживаемых методов (уровень III). Они включают добавление к кломипрамину СИОЗС, буспирона, пиндолола, рилузола или морфина сульфата раз в неделю перорально (уровень III). Однако следует избегать его назначения при наличии противопоказаний, что должно быть четко задокументировано. При назначении кломипрамина необходимо принимать во внимание возможные побочные эффекты со стороны сердца и нервной системы (уровень I). При монотерапии редко применяют D-амфетамин (уровень III), трамадол (уровень III), ингибиторы моноаминооксидазы (уровень III), онданстерон (уровень III), транскраниальную магнитную стимуляцию (уровень III), глубокую стимуляцию мозга (ГСМ) (уровень III). Стационарное лечение или частичная госпитализация показаны пациентам с тяжелым, не поддающимся терапии ОКР (уровень II). Нейрохирургическое лечение показано редко и наряду с ГСМ должно выполняться только в центрах, имеющих опыт их проведения при ОКР (уровень III). 

Прекращение активного лечения
Успешное медикаментозное лечение необходимо продолжать в течение 1-2 лет прежде, чем рассматривать возможность его отмены. При этом дозы следует снижать постепенно – на 10-25% каждые 1-2 месяца (уровень I). КПТ проводят на ежемесячных дополнительных сеансах на протяжении 3-6 месяцев или более интенсивно, если эффект незначительный (уровень II). При завершении клинических испытаний наблюдается значительное количество рецидивов или прерываний лечения при недостаточной его эффективности, которое, однако, широко варьируется по причине существенных методологических 
различий. Таким образом, прекращение фармакотерапии должно быть тщательно рассмотрено, большинству пациентов рекомендуется продолжать лечение в какой-либо форме (уровень II). Существуют данные о том, что КПТ может иметь более продолжительный эффект, чем некоторые ИОЗС после прекращения приема.

Полный текст рекомендаций представлен на сайте http://www.psychiatryonline.com