Разделы: Зарубежный опыт |

Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с социальным тревожным расстройством

 

 

Социальное тревожное расстройство (СТР), ранее называвшееся социальной фобией, является одним из наиболее распространенных тревожных расстройств. По данным американских исследований, на протяжении жизни данное заболевание встречается приблизительно у 12% взрослых, и этот показатель выше, чем таковые для генерализованного тревожного (6%), панического (5%), посттравматического стрессового (7%) и обсессивно-компульсивного расстройств (2%). Однако, несмотря на широкую распространенность СТР, уровень диагностики и лечения остается на очень низком уровне. Рабочая группа Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE, 2013) разработала руководство по СТР, в котором обобщены основные подходы к диагностике, терапии и ведению пациентов с данным заболеванием.

Социальное тревожное расстройство – это стойкий страх или тревога по поводу пребывания в одной или более ситуациях социального взаимодействия. Данные состояния не пропорциональны действительной угрозе, связанной с обстоятельством. Обычно ситуации, которые могут провоцировать тревогу, включают встречу с людьми, в том числе с незнакомыми, разговор на собраниях или в группах, начало беседы, общение с вышестоящими фигурами, работу, еду или питье, когда за человеком наблюдают, занятия в школе, покупки, пребывание в местах скопления людей, пользование общественным туалетом и публичные выступления. Хотя беспокойство в подобных ситуациях часто встречается и в общей популяции, лица с СТР в большей мере переживают до/после таких событий. Такие люди боятся по поводу того, что сделают или скажут какую-то вещь, которая может их унизить, или будут испытывать чувство стыда (например, краснеть, потеть, выглядеть скучными или глупыми, дрожать, переживать, покажутся некомпетентными). СТР может в значительной степени снижать функционирование, оказывать влияние на повседневную жизнь, препятствовать социальным контактам, ухудшать качество жизни и выполнение обязанностей в обучении или на работе. Лица, страдающие этим расстройством, могут злоупотреблять алкоголем или наркотиками, чтобы попытаться уменьшить свой страх или облегчить депрессию. СТР часто сопутствуют другие проблемы психического здоровья, такие как депрессия (19%), расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами (17%), генерализованное тревожное (5%), паническое (6%) и посттравматическое стрессовое расстройства (3%).

У детей проявления тревоги могут отличаться от таковых у взрослых. Например, дети могут кричать или плакать, бледнеть, становиться раздражительными или гневливыми, чтобы избежать взаимодействий с другими людьми. Также они могут не осознавать иррациональность своих страхов, отстраняясь от социальных ситуаций. В частности, ниже представлены ситуации, которые могут вызывать у детей и подростков социальную тревогу:

  • занятия в школе;
  • обращение за помощью к одноклассникам;
  • совместная деятельность со сверстниками (посещение вечеринок и клубов);
  • выполнение заданий в школе.

Медиана возраста начала СТР составляет около 13 лет. Данное заболевание является одним из наиболее стойких (хронических) тревожных расстройств. Несмотря на глубину дискомфорта и ухудшения функционирования, лишь половина лиц, страдающих СТР, обращаются за помощью, прибегая к лечению после 15-20 лет существования симптомов. У значительного числа лиц, у которых СТР началось в подростковом возрасте, во взрослом болезнь может исчезнуть. Однако, если СТР носит стойкий характер во взрослом возрасте, шансы на выздоровление намного меньше по сравнению с другими распространенными проблемами психического здоровья.

Существуют эффективные психологические и фармакологические вмешательства для лечения СТР, однако данные о них ограниченны. Это заболевание в системе оказания первичной помощи выявляется в недостаточной мере. Если СТР сопутствуют депрессия или депрессивный эпизод, хроническое СТР не всегда диагностируется в качестве основной патологии. Также представляет проблему выявление этого расстройства с ранним началом в условиях системы образования.

СТР у взрослых

Выявление пациентов с СТР

При подозрении на наличие СТР специалист должен опросить пациента, используя три пункта мини-шкалы исследования социальной фобии (Mini-SPIN) или задав два следующих вопроса: «Замечаете ли Вы, что избегаете социальных ситуаций или деятельности?» и «Боитесь ли Вы или чувствуете себя скованным в социальных ситуациях?» Если оценка пациента по шкале Mini-SPIN составляет ? 6 баллов, или был получен положительный ответ на любой из двух вопросов, целесообразно направить больного на обследование на предмет СТР или провести собственное наблюдение.

Если скрининговые вопросы указывают на вероятное СТР, но клиницист не квалифицирован для выполнения оценки психического состояния, следует направить пациента к соответствующему специалисту. Если же врач достаточно компетентен, он должен оценить психическое состояние, а также нарушения в межличностном и социальном функционировании.

Диагностическая оценка пациентов

Если у взрослого пациента с вероятным тревожным расстройством возникают трудности или дискомфорт посетить первый назначенный визит лично, рассматривается контакт врача с больным по телефону или через Интернет с целью последующей личной встречи для диагностики и лечения.

При диагностической оценке взрослого с вероятным СТР следует определить наличие страхов, избегания, дистресса и нарушений функционирования, а также не стоит забывать о сопутствующих нарушениях, в том числе избегающем личностном расстройстве, злоупотреблении алкоголем или наркотиками, аффективных расстройствах, психозе и аутизме.

Для диагностики и оценки интервенций можно использовать методы, указанные в клиническом руководстве NICE № 123 по распространенным психическим расстройствам, а также валидизированные методики для оценки СТР, такие как шкала оценки социальной тревоги (SPIN) или шкала социальной тревоги Лейбовица (LSAS). Кроме того, необходимо собрать подробную информацию о текущем СТР у пациента и связанных с ним проблемах и обстоятельствах, среди которых:

  • ситуации, которые вызывают страх и избегание;
  • чего пациент боится, или что с ним может случиться в социальных ситуациях (например, тревожный или скучный вид, стыд, потливость, дрожь);
  • симптомы тревоги;
  • собственный внешний вид;
  • представления о себе;
  • поведение, направленное на поиск безопасности;
  • сосредоточение внимания в социальных ситуациях;
  • предшествующие и последующие переживания;
  • профессиональные, образовательные и социальные обстоятельства;
  • употребление медикаментов, алкоголя и рекреационных наркотиков.

Если пациент с СТР не обратился за помощью после первого визита, рекомендуется связаться с ним (используя предпочтительный метод коммуникации), чтобы обсудить причины отсутствия. Необходимо устранить любые препятствия для дальнейшей диагностики и лечения, которые определил сам больной.

Тактика лечения

После постановки диагноза СТР взрослому пациенту следует определить цели терапии, а также предоставить информацию о расстройстве и его лечении, в том числе о:

  • характере и течении заболевания, наиболее частых сопутствующих расстройствах;
  • влиянии на социальное и личностное функционирование;
  • современных представлениях о причинах расстройства;
  • представлениях о том, что возможно изменить, в частности с помощью терапии;
  • возможных вариантах и характеристиках доказательного лечения.

Если у пациента также отмечаются симптомы депрессии, необходимо оценить их характер/тяжесть и определить функциональную взаимосвязь с СТР, выяснив у пациента, какие из них появились вначале:

  • если пациент испытывал только социальную тревогу после начала депрессивного эпизода, следует лечить депрессию согласно рекомендациям клинического руководства NICE № 90 по лечению депрессии;
  • если СТР предшествовало началу депрессии, целесообразно задать пациенту уточняющий вопрос: «Если Вам предложат лечение, в результате которого тревожность в социальных ситуациях исчезнет, Вы все равно останетесь подавленным?»;
    • если ответ «нет», следует лечить социальную тревогу (за исключением ситуаций, когда тяжесть депрессии препятствует этому, в таких случаях начинают с терапии депрессии);
    • если ответ «да», рассматривается терапия как СТР, так и депрессии, принимая во внимание предпочтения пациента о том, какое из расстройств следует лечить в первую очередь.
  • если принято решение вначале лечить депрессию, терапию СТР начинают в том случае, когда наблюдается уменьшение симптомов депрессии.

У лиц с СТР, в том числе у подростков, которые злоупотребляют психоактивными веществами в попытке смягчить тревогу в социальных ситуациях, не следует исключать лечение данного расстройства. Оценивается характер чрезмерного применения психоактивных средств, для того чтобы определить, первично ли оно или же является следствием СТР. Кроме того, рекомендуются краткие интервенции для устранения последствий злоупотребления алкоголем или наркотиками. Для более детального ознакомления следует обратиться к рекомендациям по лечению расстройств, вызванных употреблением алкоголя, которые представлены в клиническом руководстве NICE № 115, или наркотиков – в руководстве NICE № 51.

При чрезмерном приеме либо зависимости от алкоголя или наркотиков рассматривают направление к специалисту или в соответствующие службы.

Интервенции у взрослых пациентов с СТР

Принципы лечения

Все интервенции у взрослых, страдающих СТР, должны предоставляться компетентными специалистами. При проведении психологических вмешательств следует использовать соответствующие руководства по лечению, которые определяют их структуру и продолжительность. Специалисты должны использовать адекватные схемы, предлагаемые в руководствах для всех интервенций, которые должны:

  • быть регулярными с тщательным контролем результатов терапии;
  • включать стандартные методики оценки полученных данных (например, шкалы SPIN или LSAS) и гарантировать контроль эффективности лечения;
  • включать мониторинг и оценку соблюдения лечения и компетентности специалиста, например использование видео- или аудиозаписей, внешний аудит и наблюдение в случае необходимости.

Выбор инициальной терапии

Взрослым пациентам, страдающим СТР, рекомендуются формы индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), разработанные для лечения СТР (модели Clark и Wells или Heimberg).

Не следует предлагать рутинное применение групповой КПТ, более предпочтительной является индивидуальная. Несмотря на то, что существуют доказательства большей эффективности групповой КПТ по сравнению с другими интервенциями, она клинически и экономически менее эффективна, чем индивидуальная.

Пациентам, которые отказываются от использования КПТ, но рассматривают другие психологические вмешательства, можно предложить поддерживающие сеансы самопомощи на основе КПТ. С больными, которые отдают предпочтение фармакологическим методам, обсуждают причины отказа от КПТ, обращая внимание на любые опасения, которые могут быть с ним связаны.

Больным, выражающим желание принимать медикаментозные средства, следует предложить селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) эсциталопрам или сертралин. Кроме того, проводится тщательный мониторинг побочных эффектов препарата.

У взрослых пациентов, отказывающихся от КПТ и медикаментозных интервенций, рассматривается применение краткосрочной психодинамической терапии, разработанной для лечения СТР, учитывая ограниченность ее клинической эффективности по сравнению с КПТ, самопомощью и использованием фармакологических методов.

Выбор лечения при резистентности к инициальной терапии

У взрослых пациентов, у которых симптомы СТР лишь частично отреагировали на индивидуальную КПТ после адекватного курса лечения, рассматривают фармакологические интервенции в комбинации с индивидуальной КПТ. Если лица с СТР не в полной мере отвечают на лечение СИОЗС (эсциталопрамом или сертралином) продолжительностью 10-12 недель, к приему препарата дополняют КПТ. Больным без терапевтического ответа на применение эсциталопрама или сертралина либо с непереносимыми побочными эффектами рекомендуется альтернативный СИОЗС флувоксамин или пароксетин или селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) венлафаксин. Следует принимать во внимание тенденцию у пароксетина и венлафаксина вызывать симптомы отмены, которые могут быть уменьшены при приеме форм с длительным высвобождением, а также риск суицидов и вероятную токсичность при передозировке.

Взрослым пациентам без терапевтического ответа на лечение альтернативным СИОЗС или СИОЗСН целесообразно назначить ингибитор моноаминоксидазы (иМАО) фенелзин или моклобемид.

При отсутствии реакции на фармакологические интервенции обсуждается выбор индивидуальной КПТ.

Психологические интервенции

Индивидуальная КПТ на основе модели Clark и Wells для лечения СТР состоит из 14 сессий продолжительностью 90 минут в течение около четырех месяцев и включает следующее:

  • обучающие лекции о социальной тревоге;
  • экспериментальные упражнения, чтобы продемонстрировать негативные последствия сосредоточения внимания на себе и поведении, направленном на поиск безопасности;
  • обратную связь с помощью видеозаписи, чтобы внести коррекцию в неверные отрицательные представления о самом себе;
  • систематический тренинг внимания, сосредоточенного вовне;
  • поведенческие эксперименты во время сессий, чтобы проверить негативные убеждения, связанные с выполнением домашних заданий;
  • тренинги реакции различения или рескрипции для преодоления проблемных воспоминаний, ассоциированных с социальными травмами;
  • выявление и модификацию основных убеждений;
  • модификацию проблемных процессов, предшествующих/последующих социальным ситуациям;
  • профилактику рецидивов.

Индивидуальная КПТ, которая базируется на модели Heimberg, включает 15 сессий (60 минут) и одну сессию для экспозиции (90 минут) на протяжении четырех месяцев, в которую входят:

  • обучающие лекции о социальной тревоге;
  • когнитивная реструктуризация;
  • постепенная экспозиция социальных ситуаций, вызывающих страх, как во время сессий, так и в виде домашнего задания;
  • выявление и модификация основных убеждений;
  • профилактика рецидивов.

Поддерживающая самопомощь для лечения СТР должна состоять из:

  • обычно < 9 сессий, опирающихся на руководства по самопомощи на основе КПТ, на протяжении 3-4 месяцев;
  • поддержки в использовании материалов лично или по телефону общей продолжительностью 3 часа за весь курс лечения.

Краткосрочная психодинамическая терапия при СТР зачастую состоит из 25-30 сессий длительностью 50 минут в течение 6-8 месяцев и включает следующее:

  • обучающие лекции о СТР;
  • установление безопасного позитивного терапевтического альянса, чтобы модифицировать небезопасные привязанности;
  • сосредоточение на темах основных конфликтных взаимоотношений, связанных с симптомами социальной тревоги;
  • сосредоточение на чувстве стыда;
  • поощрение экспозиции социальных ситуаций, которые вызывают страх вне терапевтических сессий;
  • поддержку в установлении самоутверждающего внутреннего диалога;
  • помощь в улучшении социальных навыков.

Мониторинг фармакологических интервенций у взрослых

Перед назначением медикаментозных интервенций для лечения СТР у взрослых обсуждают возможные варианты терапии и опасения пациента по поводу приема препаратов. Клиницисты объясняют причины назначения и предоставляют в устной и письменной форме информацию о:

  • вероятной пользе различных средств;
  • отличительных свойствах, побочных эффектах каждого препарата, синдромах прекращения приема и лекарственных взаимодействиях;
  • риске ранней активации симптомов при приеме СИОЗС и СИОЗСН, таких как усиление тревоги, ажитация, тремор, проблемы со сном;
  • постепенном развитии (до двух и более недель) полного анксиолитического действия;
  • важности применения медикамента в соответствии с назначением, сообщения о побочных эффектах и обсуждения с врачом любых опасений по поводу прекращения приема препарата, а также необходимости продолжать лечение после ремиссии, чтобы избежать рецидивов.

У пациентов в возрасте старше 30 лет, у которых не выявлен риск суицидов, на протяжении первых 1-2 недель приема СИОЗС и СИОЗСН необходимо назначить визиты с целью контроля возможных побочных действий и потенциального влияния на симптомы СТР (например, усиление тревоги или ажитации), а также рекомендовать и поддерживать постепенную экспозицию социальных ситуаций, которые вызывают беспокойство или избегаются. После начального визита их периодичность составляет каждые 2-4 недели в течение первых трех месяцев лечения, а затем один раз в месяц. Следует продолжать рекомендовать пациентам вовлечение и постепенную экспозицию в социальные ситуации, которые вызывают страх или избегаются.

Больных в возрасте до 30 лет, которым предложен прием СИОЗС или СИОЗСН, необходимо предупредить о том, что эти препараты связаны с повышением риска развития суицидальных идей и нанесения самоповреждений в данной возрастной группе. Рекомендуется наблюдать за пациентами на протяжении первой недели после назначения медикаментов, а также проводить мониторинг риска суицидальных идей и нанесения самоповреждений один раз в неделю в течение первого месяца. Данная рекомендация взята из клинического руководства NICE № 113 по лечению генерализованного тревожного и панического расстройств (с/без агорафобии) у взрослых.

Пациентам, у которых выявлен риск суицидов, назначают еженедельные визиты, если нет сведений о его повышении, затем – каждые 2-4 недели, далее – один раз в месяц. Следует поддерживать больных в вовлечении и постепенной экспозиции в социальные ситуации, которые вызывают страх или избегаются.

Пациентам, принимающим иМАО, рекомендуют диетические и фармакологические ограничения, связанные с использованием этих препаратов, согласно Британскому национальному формуляру.

Больным, у которых развились побочные эффекты вскоре после начала приема фармакологических средств, рекомендуют одну из следующих стратегий:

  • тщательный мониторинг пациентом симптомов (если нежелательные реакции являются легкими и приемлемыми для него);
  • уменьшение дозы препарата;
  • отмену препарата и назначение альтернативного средства либо индивидуальной КПТ в зависимости от предпочтений пациента.

В случае, если симптомы СТР у пациента хорошо реагируют на медикаментозные интервенции в течение первых трех месяцев, прием препаратов продолжают в последующие 6 месяцев.

При отмене фармакологических методов терапии дозу препарата следует уменьшать постепенно. Если симптомы появились после снижения дозы или отмены лекарственного средства, рассматривают повышение дозы, назначение препарата вновь или предлагают индивидуальную КПТ.

СТР у детей и подростков

Выявление пациентов с СТР

Специалисты здравоохранения и социальной помощи системы оказания первичной медицинской помощи должны быть внимательными в выявлении вероятных тревожных расстройств у детей и подростков, в частности у тех, кто избегает посещения занятий в школе, социальных или учебных мероприятий/выступлений, либо они вызывают раздражение, чрезмерную застенчивость, или же родители или воспитатели указывают на это.

Для того чтобы определить наличие СТР, с ребенком/подростком (родителями или воспитателем) проводят клиническое интервью об ощущении тревоги, страхах, избегании, дискомфорте и поведении, которое с этим связано. Фразы/вопросы, применяемые в интервью, представлены далее.

  1. Некоторых людей очень пугает то, что необходимо делать что-либо вместе с другими, особенно незнакомыми, людьми, и они переживают по этому поводу. Также они могут испытывать дискомфорт, когда за ними наблюдают. Такие люди боятся сделать что-либо не так или переживают, что другие будут над ними смеяться. Они могут не желать выполнять какие-то действия, если это приходится делать вместе с другими людьми, это может их раздражать или смущать.
  2. Приходилось ли тебе (Вашему ребенку) бояться что-либо делать вместе с другими людьми, например, разговаривать, есть, посещать вечеринки или что-либо другое в школе или с друзьями?
  3. Приходилось ли тебе (Вашему ребенку) испытывать трудности делать что-либо, когда наблюдают другие люди, например, заниматься спортом, играть или выступать, задавать вопросы, читать вслух или отвечать перед классом?
  4. Приходилось ли тебе (Вашему ребенку) когда-либо чувствовать себя неспособным что-либо делать или пытаться избежать этого?

Если ребенок или подросток (родители или воспитатели) отвечает «да» на один или более вопросов, рассматривают всестороннюю оценку на предмет СТР. Если скрининговые вопросы указывают на вероятное СТР, но клиницист не является квалифицированным в проведении оценки психического состояния, пациента направляют к соответствующему специалисту. Если же специалист компетентен в данном вопросе, следует оценить психическое состояние ребенка/подростка и нарушения в межличностном и социальном функционировании.

Диагностическая оценка пациентов

Всесторонняя диагностическая оценка ребенка/подростка с вероятным тревожным расстройством должна обеспечивать возможность для пациента ответить один на один на некоторые вопросы диагностического интервью. Желательно участие родителей, воспитателей или других взрослых, которые знают ребенка/подростка, чтобы предоставить информацию о поведении в настоящее время и в прошлом. Если это необходимо, вовлекают более одного специалиста, для того чтобы гарантировать всесторонность проводимой диагностической оценки.

При выполнении диагностической оценки необходимо собрать подробное описание текущей социальной тревоги и связанных с ней проблем, включая:

  • ситуации, которые вызывают страх и избегание;
  • симптомы тревоги;
  • чего боится ребенок/подросток, или что с ним может случиться в социальных ситуациях (например, тревожный или скучный вид, стыд, потливость, дрожь);
  • собственный внешний вид;
  • представления о себе;
  • поведение, направленное на поиск безопасности;
  • сосредоточение внимания в социальных ситуациях;
  • предшествующие и последующие переживания;
  • семейные обстоятельства и поддержка;
  • группы друзей и сверстников, учебные и социальные обстоятельства;
  • прием медикаментов, алкоголя и рекреационных наркотиков.

В процессе всесторонней диагностической оценки изучают факторы, вызывающие или поддерживающие СТР у ребенка/подростка дома, в школе и социальном окружении. В частности, рассматривают поведение родителей, которое может способствовать тревожному поведению или не поддерживать позитивные действия, а также насмешки со стороны сверстников в школе или в других условиях. Кроме того, оценивают такие сопутствующие состояния, как другие проблемы психического здоровья (например, другие тревожные расстройства или депрессия), состояния нарушения нейроразвития, такие как гиперактивное расстройство с дефицитом внимания, аутизм и умственная отсталость, злоупотребление алкоголем или наркотиками, а также нарушения речи.

Для диагностической оценки СТР и других распространенных проблем психического здоровья используются следующие инструменты (если показано, версий как для ребенка, так и для родителей): детская версия LSAS или опросник социальной тревоги у детей (SPAI-C), либо SPIN или LSAS для подростков; многоаспектная шкала тревоги для детей (MASC), пересмотренная шкала тревоги и депрессии у детей (RCADS) для выявления возможных сопутствующих других тревожных расстройств или депрессии, шкала детской тревожности, разработанная Spence (SCAS), или скрининг эмоциональных расстройств, связанных с тревогой у детей (SCARED).

Используют также формальные диагностические инструменты для выявления других проблем, такие как валидизированная методика оценки когнитивных способностей у детей и подростков с подозрением на умственную отсталость и опросник сильных и слабых сторон у детей и подростков.

Имеющиеся у ребенка/подростка риски и вред оценивают для того, чтобы контролировать ситуацию при самопренебрежении, злоупотреблении или заброшенности в семье, эксплуатации другими, нанесении вреда себе или другим. Кроме того, составляют характеристику пациента, чтобы определить его потребности, провести любые необходимые обследования в дальнейшем, а также установить глубину и характер:

  • СТР и любых связанных с ним трудностей (например, селективный мутизм);
  • любых сопутствующих проблем психического здоровья;
  • состояний нарушения нейроразвития, таких как гиперактивное расстройство с дефицитом внимания, аутизм и умственная отсталость;
  • опыта запугивания или социального остракизма;
  • дружбы со сверстниками;
  • речевых и коммуникативных навыков;
  • проблем физического здоровья;
  • личностного и социального функционирования, чтобы определить любые потребности (личные, социальные, домашние, учебные или профессиональные);
  • учебных и профессиональных целей;
  • потребностей родителей и воспитателей.

Лечение детей и подростков с СТР

У детей и подростков не рекомендовано рутинным образом применять фармакологические интервенции для лечения СТР. У таких пациентов целесообразно проводить индивидуальную или групповую КПТ, сосредоточенную на социальной тревоге. Важным также является вовлечение родителей или воспитателей, чтобы гарантировать эффективность, особенно у подростков.

Психологические интервенции

Индивидуальная КПТ с учетом когнитивной и эмоциональной зрелости ребенка/подростка должна включать следующее:

  • 8-12 сессий продолжительностью 45 минут;
  • психообразование, экспозицию ситуаций, которые вызывают страх или избегание, тренинг социальных навыков и возможность для усвоения социальных навыков;
  • психообразование и тренинг навыков у родителей, в особенности молодого возраста, чтобы способствовать и усилить экспозицию ситуаций, которые вызывают у ребенка страх или избегание, а также развивать навыки.

В групповую КПТ входят:

  • 8-12 сессий длительностью 90 минут в группе детей/подростков того же возраста;
  • психообразование, экспозиция ситуаций, которые вызывают страх или избегание, тренинг социальных навыков и обучение возможности их усвоения;
  • психообразование и тренинг навыков у родителей, в особенности молодого возраста, чтобы способствовать и усилить экспозицию ситуаций, которые вызывают у ребенка страх или избегание, а также развивать навыки.

Этот подход рекомендуется подросткам (обычно в возрасте 15 лет и старше), которые когнитивно и эмоционально способны пройти терапию с помощью психологических интервенций, разработанных для лечения взрослых пациентов.

Подготовил Станислав Костюченко

Оригинальный текст документа читайте на сайте www.nice.org.uk

Поделиться с друзьями:

Партнеры

ЛоготипЛоготипЛоготипЛоготипЛоготип