Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться-
Діагностика та лікування епілепсії: сучасні тенденції та інструменти
-
Коморбідна тривога в пацієнтів літнього віку з депресією: вибір ефективної фармакотерапії
-
Клінічні рекомендації щодо лікування дорослих онкологічних пацієнтів із тривогою та депресією
-
Управління хронічним болем. Клінічна настанова, основана на доказах
-
Раздел:
Коморбідна тривога в пацієнтів літнього віку з депресією: вибір ефективної фармакотерапії
Зміст статті:
- Коморбідність депресії та тривоги у пацієнтів літнього віку
- Постінсультна депресія
- Серцево-судинна безпека за лікування депресії у літніх осіб
- Висновки
Тривожні розлади часто виникають в осіб із депресією, зокрема, супутні симптоми тривоги мають до 65 % пацієнтів похилого віку з депресивним розладом (Lenze etal., 2000). Власне, термін «тривожна депресія» використовують для характеристики станів з ознаками як депресивного, так і тривожного синдрому, хоча такого діагнозу немає в Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів 4 і 5-го переглядів (DSM-IV і DSM-5) (Lenze etal., 2001).
Зазвичай у таких пацієнтів наявний великий депресивний розлад (ВДР) із супутнім тривожним дистресом або коморбідним генералізованим тривожним розладом (ГТР). Концепція «тривожної депресії» давно цікавить клініцистів, оскільки вона може являти собою окремий синдром, що потребує певних підходів до лікування. Вважається, що в таких пацієнтів ознаки тривоги та депресії є тяжчими (Schoevers etal., 2003; Ionescu etal., 2013).
Отже, застосування так званого «вимірного» підходу (англ. dimensional approach) до коморбідних депресії та тривоги може мати вплив на вибір варіантів лікування (Schoevers etal., 2005).
У DSM-5 тривожні розлади згруповано за двома основними категоріями симптомів: занепокоєння / дистрес (як-от за ГТР) і страх (як-от за панічного розладу). Попри хронічний перебіг обох цих розладів, є певні докази того, що симптоми страху (наприклад, паніка) зменшуються з віком, тоді як симптоми занепокоєння можуть бути поширенішими у літніх осіб із депресією (Wuthrich etal., 2015; Schaakxs etal., 2017).
Старіння пов’язане з дегенерацією ділянок мозку, які сприяють адаптації до тривоги (наприклад, дорсо-латеральної префронтальної кори). Власне, процес старіння супроводжується такими стресовими чинниками, як занепокоєння щодо здоров’я, інвалідизація та стресові фактори, пов’язані з фінансами (Diefenbach etal., 2001).
Тому під час вибору лікування важливо брати до уваги наявність супутніх симптомів тривоги у літніх пацієнтів із депресією.
Коморбідність депресії та тривоги у пацієнтів літнього віку
вгоруДепресія з коморбідною тривогою є особливо актуальною проблемою для осіб літнього віку, оскільки це призводить до порушення соціального функціонування, погіршення пам’яті й почастішання скарг на соматичні захворювання (Lenze etal., 2000; DeLuca etal., 2005; Hegeman etal., 2012; Schaakxs etal., 2017).
Крім того, літнім пацієнтам із «тривожною депресією» притаманні підвищені схильність до суїциду та частота завершених самогубств порівняно з особами такого самого віку, які страждають на депресію без ознак тривоги (Jeste etal., 2006; Batterham etal., 2013). Так, за даними S. Bartels etal. (2002), пацієнти похилого віку з депресією вдвічі частіше мали суїцидальні думки, ніж з депресією без тривоги. На думку Y. M. Saade etal. (2019), підвищена суїцидальність у контексті «тривожної депресії» потребує інтенсивнішого лікування.
Низка досліджень за участю осіб похилого віку з депресією були присвячені вивченню впливу супутньої тривоги на відповідь лікування антидепресантами. Результати деяких із них свідчили про незадовільну відповідь на терапію нортриптиліном або селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (Flint and Rifat, 1997; Andreescu etal., 2009; Fava etal., 2008).
У дослідженні, у межах якого розділили початкові симптоми тривоги на занепокоєння і страх, продемонстровано, що пацієнти із занепокоєнням, але не з ознаками страху, потребували більше часу для відповіді на лікування, а літні особи, які отримували стандартну терапію антидепресантами, мали коротший період до рецидиву (Andreescu etal., 2009).
За іншими даними, коморбідна тривога не мала впливу на результат лікування або час досягнення відповіді у літніх осіб із депресією (Nelson etal., 2009).
На підставі аналізу публікацій про клінічні випадки, невеликі проспективні дослідження або вторинні ретроспективні аналізи, у яких тривожність оцінювали за певним пунктом / підшкалою інструментів для оцінювання депресії (як-от шкала Гамільтона [HDRS] або шкала оцінювання депресії Монтгомері–Асберг [MADRS]), E. M. Whyte etal. (2004) дійшли висновку, що коморбідна тривожність є предиктором гіршого результату терапії антидепресантами.
На думку Y. M. Saade etal. (2019), достовірність і надійність оцінювання симптомів тривоги у такий спосіб не встановлено, тому краще застосовувати шкали, спеціально розроблені та валідовані для цього. Так, для перевірки необхідності особливого підходу до лікування осіб похилого віку з депресією та супутніми симптомами тривоги вони виконали аналіз даних масштабного проспективного дослідження ефективності антидепресантів в осіб похилого віку з депресією — IRL-GRey (Incomplete Response in Late-Life Depression: Getting to Remission).
Головною метою дослідження було визначити вплив супутніх симптомів тривоги на ремісію симптомів депресії та на час до досягнення часткового або повного зникнення ознак хвороби. Дослідники припускали, що вищий рівень початкових симптомів тривоги, зокрема занепокоєння, буде предиктором гірших результатів лікування. Ще однією метою було визначення зв’язку між супутніми ознаками тривоги та суїцидальними думками як на початку, так і впродовж курсу лікування. За результатами попередніх звітів, висунуто припущення, що пацієнти з вищим рівнем симптомів тривоги будуть частіше мати суїцидальні думки (Bartels etal., 2002; Jeste etal., 2006; Batterham etal., 2013).
У межах дослідження 468 осіб віком ≥ 60 років із ВДР отримували відкрите лікування венлафаксином із пролонгованим вивільненням (XR), титрованим до максимальної дози 300 мг/добу.
Венлафаксин — селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (СІЗЗСН), рекомендований для лікування депресії в осіб літнього віку завдяки його ефективності, низької вартості, зручному застосуванню (раз на добу форми XR) і мінімальній лікарський взаємодії (Behlke etal., 2020).
На початковому етапі тривогу оцінювали за допомогою показника тривожної чутливості (Anxiety Sensitivity Index — ASI), підпункта тривожності короткого опитувальника щодо симптомів (Brief Symptom Inventory — BSI) та пенсільванського опитувальника щодо занепокоєння (Penn State Worry Questionnaire — PSWQ). Для визначення відповіді на лікування що 1–2 тижні вивчали симптоми депресії та схильність до суїциду за допомогою MADRS та 19-пунктової шкали оцінювання суїцидальних думок (19-item Scale for Suicide Ideation); тривожність — за допомогою BSI.
Динаміка редукції симптомів депресії була подібною в учасників як із низькою (BSI ≤ 1), так і з високою тривожністю (BSI > 1). Серед учасників із високим рівнем тривожності зменшення ознак депресії, занепокоєння та паніки також відбувалося у схожий спосіб (рис.). Це свідчить про ефективність терапії венлафаксином у літніх пацієнтів із ВДР і коморбідною тривожністю.
/images/nn2341215r_.jpg)
Отримані результати підтвердили, що симптоми тривоги, які були наявні в пацієнтів на початку дослідження, не є предикторами ремісії (або часу до досягнення ремісії) симптомів депресії. У пацієнтів із високою тривожністю ознаки депресії, занепокоєння та паніки зменшувалися паралельно.
Ще один висновок полягав у тому, що симптоми занепокоєння та страху / паніки були пов’язані із суїцидальними думками. Це узгоджується з даними попередніх досліджень про підвищення рівня суїцидальності в осіб похилого віку з депресією та компонентом тривоги (Jeste etal., 2006; Batterham etal., 2013; Cristancho etal., 2017).
Як зазначають дослідники, симптоматика коморбідної депресії та тривоги пов’язана з підвищеним ризиком як спроб самогубства, так і завершених суїцидів, тому потребує особливої уваги під час лікування літніх пацієнтів із депресією (Cougle etal., 2009).
Підбиваючи підсумки, дослідники зазначили, що симптоми тривоги (як занепокоєння, так і паніка) і суїцидальні думки можуть бути маркерами тяжчої депресії, а не являти собою окремий фенотип («тривожна депресія»).
Власне, наявність схильності до суїциду на початковому рівні асоціювалася з тяжчою депресією, занепокоєнням і страхом / панікою. Хоча коморбідні симптоми тривоги у літніх пацієнтів із депресією могли бути пов’язані з більш серйозною психопатологією, втім, це не мало негативного впливу на результат лікування венлафаксином (Saade etal., 2019).
Постінсультна депресія
вгоруДепресія, що розвивається після перенесеного інсульту (постінсультна депресія, ПІД), часто лишається нерозпізнаною та/або недостатньо лікованою через складність діагностування, хоча на неї страждає приблизно третина пацієнтів (Gaete and Bogousslavsky, 2008; Zafarullah, 2011).
Патофізіологія ПІД нині ще не повністю з’ясована, до механізмів її розвитку, як зазначають дослідники, залучені психосоціальні та біологічні чинники (DeRyck etal., 2014). Функціональні порушення та психосоціальні наслідки інсульту значною мірою призводять до розвитку ПІД, а особливо тяжким її перебіг може бути в осіб літнього віку (Kauhanen etal., 1999).
Як правило, для лікування пацієнтів із ПІД застосовують терапію антидепресантами зі сприятливим профілем побічних ефектів.
Метою дослідження V. K. Nambiar etal. (2022) було порівняння профілів безпеки та ефективності застосування флуоксетину й венлафаксину в осіб літнього віку з ПІД.
Пацієнти, що перенесли інсульт (n = 60, 40 — чоловіки, середній вік 62,13 ± 11,14 року), страждали на супутні захворювання:
1) артеріальну гіпертензію (АГ) — 90 %;
2) цукровий діабет (ЦД) — 50 %;
3) ішемічну хворобу серця — 28,33 %;
4) дисліпідемію — 26,57 %;
5) гіпотиреоз — 6,67 %;
6) епілепсію — 8,33 %.
Із меншою частотою були наявні паркінсонізм, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічна ниркова недостатність, ревматичне ураження серця, тромбоз глибоких вен, хронічне захворювання печінки, захворювання периферичних судин, астма та гіпертиреоз (разом у 21,6 % учасників дослідження). Зокрема, із 60 пацієнтів 26 (43,33 %) мали АГ і ЦД, а 8 (13,33 %) — страждали на АГ і дисліпідемію, отже, ці захворювання є сильнішими чинниками ризику розвитку ПІД.
Під час лікування по 30 пацієнтів отримували флуоксетин і венлафаксин. Серед загальних побічних ефектів, виявлених в обох групах, були гіпонатріємія, головний біль, безсоння та тривога, які частіше розвивалися в групі застосування флуоксетину (61,54 % проти 38,46 % у групі венлафаксину). Тяжкість ПІД оцінювали за HDRS. На початку терапії із 30 пацієнтів у групі венлафаксину у 16 виявлено дуже тяжку депресію, у 12 — тяжку, у 2 — помірну; через 8 тижнів лише у 6 осіб була наявна помірна депресія і в 17 — легка.
У групі лікування флуоксетином базова оцінка свідчила про дуже тяжку депресію у 6 пацієнтів, тяжку — у 19 і помірну — у 5; через 8 тижнів помірна депресія була в 11 учасників і легка — у 16.
Отже, застосування венлафаксину виявилося ефективнішим, ніж флуоксетину, для лікування осіб літнього віку з ПІД (p = 0,041).
Як зазначають автори, найпоширенішими стратегіями лікування ПІД є терапія СІЗЗС та СІЗЗСН. Порівняльних досліджень цих агентів щодо ефективності в пацієнтів із ПІД на сьогодні бракує.
Узагальнення та аналіз даних дослідження V. K. Nambiar etal. (2022) свідчить про вищу ефективність і безпеку венлафаксину, ніж флуоксетину. Зокрема, не виявлено істотної різниці в побічних реакціях, спричинених лікуванням венлафаксином і флуоксетином. Частота гіпонатріємії була вищою в групі флуоксетину, що узгоджується з іншими даними досліджень (Liu etal., 1996).
Автори вважають, що сприяти підвищенню ефективності венлафаксину могла додаткова блокада повторного захоплення норадреналіну в синаптичному терміналі (Cravello etal., 2009).
Отримані дані узгоджуються з результатами рандомізованого подвійного сліпого дослідження, яке підтверджує кращі ефективність і переносимість венлафаксину порівняно з флуоксетином для лікування пацієнтів із ВДР (Costa e Silva, 1998).
Серцево-судинна безпека за лікування депресії у літніх осіб
вгоруНорадренергічна активність венлафаксину іноді викликає занепокоєння щодо потенційних серцево-судинних побічних ефектів, як-от гіпертензія та ортостатична гіпотензія, що може бути особливо небезпечним для осіб похилого віку, які мають вікові фізіологічні зміни, численні супутні захворювання та високий ризик ускладнень внаслідок поліпрагмазії (Johnson etal., 2006; Wathra etal., 2020). Як зазначають дослідники, результати доклінічного оцінювання лікування венлафаксином не підтверджують, що вказаний препарат спричиняє подовження скоригованого інтервалу QT (QTc) (Fossa etal., 2007).
Проте клінічні оцінки були менш переконливими, що спонукало L. M. Behlke etal. (2020) дослідити ризики цього побічного ефекту, особливо під час лікування літніх пацієнтів із депресією. Вчені виконали вторинний аналіз даних проспективного клінічного випробування з оцінюванням змін QTc та інших параметрів електрокардіографії (ЕКГ) у 169 дорослих віком ≥ 60 років із ВДР, які приймали венлафаксин XR (300 мг/добу).
Результати дослідження підтвердили, що терапія венлафаксином не була пов’язана з подовженням QTc (він скоротився в середньому на 3,7 мс), частота серцевих скорочень незначно зросла (у середньому на 3,6 уд. на хвилину), інтервал PR скоротився в середньому на 3,4 мс, ширина комплексу QRS істотно не змінилася. Вік, стать, супутні серцево-судинні захворювання та стан ремісії депресії не мали впливу на параметри QTc під час застосування венлафаксину. Отже, вказаний препарат суттєво не позначається на роботі серця та судин, про що свідчать ЕКГ-показники літніх пацієнтів із депресією.
Висновки
вгоруДепресія з коморбідною тривожністю призводить до порушення соціального функціонування, погіршення пам’яті й почастішання скарг на соматичні захворювання в осіб літнього віку.
Представник СІЗЗСН венлафаксин у формі з пролонгованим вивільненням сприяє значущій редукції симптомів депресії, занепокоєння та паніки у пацієнтів із високою тривожністю, а також ефективному зменшенню ознак постінсультної депресії в осіб цієї групи. Застосування вказаного препарату не має значущого впливу на ЕКГ-показники, а отже, є безпечним для осіб із супутньою серцево-судинною патологією.
Також немає потреби в спеціальному коригуванні дозування венлафаксину на підставі тільки віку пацієнта. Проте слід дотримуватися обережності під час лікування пацієнтів літнього віку (наприклад, через можливе порушення функції нирок, можливість зміни чутливості до нейромедіаторів і схильність до розвитку цих явищ із віком). Необхідно завжди застосовувати найнижчу ефективну дозу препарату, а в разі необхідності її збільшення пацієнти мають проходити ретельний контроль.
Сьогодні на фармацевтичному ринку України доступний препарат венлафаксину з пролонгованим вивільненням Лафаксин XR.
Показаннями до застосування якого є:
- Лікування великих депресивних епізодів.
- Профілактика рецидивів великих депресивних епізодів.
- Лікування генералізованих тривожних розладів.
- Лікування соціального тривожного розладу (соціальної фобії).
- Лікування панічного розладу з/без агорафобії.
Підготувала Наталія Купко
Наш журнал
в соцсетях:
Мнения экспертов
Выпуски за 2023 Год
Содержание выпуска 10 (146), 2023
Содержание выпуска 9 (145), 2023
Содержание выпуска 8 (144), 2023
-
Психічне здоров’я як одне з універсальних прав людини: тенденції, виклики, шляхи подолання проблем
-
Лікування інфантильних епілептичних спазмів вігабатрином: старий-новий препарат
-
Первинна ланка охорони здоров’я: надання найкращої допомоги при ПТСР починається з вас!
-
Посттравматичний стрес у дітей та підлітків: розпізнати, зрозуміти, допомогти
-
Жорж Cанд: вогонь і мармур (психологія інтимного життя мисткині)
Содержание выпуска 7 (143), 2023
Содержание выпуска 6 (142), 2023
Содержание выпуска 5 (141), 2023
-
Коморбідність великого депресивного розладу та обструктивного апное уві сні
-
Бічний аміотрофічний склероз і лобово-скронева деменція, що супроводжуються конверсійним розладом
-
Рекомендації з лікування пацієнтів із хворобою Паркінсона: консенсус щодо рухових розладів
-
Фармакотерапія депресії та тривожних розладів у закладах первинної медичної допомоги
Содержание выпуска 4 (140), 2023
-
Діагностика та лікування епілепсії: сучасні тенденції та інструменти
-
Коморбідна тривога в пацієнтів літнього віку з депресією: вибір ефективної фармакотерапії
-
Клінічні рекомендації щодо лікування дорослих онкологічних пацієнтів із тривогою та депресією
-
Управління хронічним болем. Клінічна настанова, основана на доказах
Содержание выпуска 3 (139), 2023
Содержание выпуска 1, 2023
-
Тривожність під час війни: підтримка літніх людей за кризових обставин
-
Можливості корекції порушень функцій мозку дегенеративного та судинного характеру
-
Ведення пацієнтів із деменцією, ускладненою поведінковими та психологічними симптомами
-
Депресія та больовий синдром у пацієнтів похилого віку із супутніми патологіями
-
Розлади сну в осіб похилого віку: фокус на хворобі Паркінсона
-
Можливості корекції розладів сну в осіб похилого віку в умовах стресу
-
Затяжна реакція горя: природа, чинники ризику, діагностика і когнітивно‑поведінкова терапія
Выпуски текущего года
Содержание выпуска 5 (160), 2025
-
Поліпшення психологічного стану населення в умовах довготривалої війни
-
Ефективність поетапної програми психологічних втручань для мігрантів
-
Альтернативний підхід до терапії тривожних розладів: важливість правильного титрування дози
-
Аналіз ефективності фармакотерапії депресії у жінок дітородного віку
-
Модель поетапного лікування пацієнтів із ноцицептивним болем
Содержание выпуска 4 (159), 2025
-
Психіатрія способу життя: нові горизонти для психічного здоров’я
-
Поліпшення функціонування як ключова мета лікування пацієнтів із великим депресивним розладом
-
Розлади харчової поведінки: серйозність проблеми та сучасні підходи до її вирішення
-
Антидепресант із мультимодальною дією: можливості застосування міансерину в клінічній практиці
-
Сучасні підходи до діагностування та лікування пацієнтів із кататонією
-
Фармакологічне лікування пацієнтів із шизофренією та пов’язаними з нею психозами
Содержание выпуска 3 (158), 2025
-
Всесвітній день поширення інформації про аутизм: спростовуємо поширені міфи
-
Резистентна до лікування депресія: можливості аугментації терапії
-
Фармакотерапія тривожних розладів і нейропротекція: альтернатива бензодіазепінам
-
Лікування пацієнтів підліткового віку із шизофренією: ефективність і безпека антипсихотичної терапії
-
Лікування депресії в пацієнтів з ішемічною хворобою серця або ризиком її розвитку
-
Профілактична фармакотерапія епізодичного мігренозного головного болю в амбулаторних умовах
-
Стратегії зниження дозування бензодіазепінів: коли ризики переважають користь
Содержание выпуска 1, 2025
-
Когнітивні порушення судинного генезу: діагностування, профілактика та лікування
-
Лікування ажитації за деменції, спричиненої хворобою Альцгеймера
-
Постінсультні нейропсихіатричні ускладнення: типи, патогенез і терапевтичні втручання
-
Перспективи застосування препаратів на основі рослинних компонентів для лікування депресії
-
Застосування диклофенаку за неврологічних станів: перевірена ефективність і пошук нових підходів
-
Постінсультний емоціоналізм: патофізіологія, поширеність та лікування
Содержание выпуска 2 (157), 2025
-
Деякі питання запровадження оцінювання повсякденного функціонування особи
-
Важливість співвідношення «доза-ефект» при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів
-
Медикаментозний паркінсонізм: причини, наслідки та шляхи уникнення
-
Фармакотерапія пацієнтів із шизофренією: важливість поліпшення рівня соціальної залученості
Содержание выпуска 1 (156), 2025
-
Підтримка психічного здоров’я на первинній ланці надання медичної допомоги
-
Лікування депресії в літніх пацієнтів: вплив на патофізіологію розладу, ефективність та безпека
-
Нестероїдні протизапальні препарати: багаторічний досвід та особливості застосування
-
Фармакотерапія великого депресивного розладу: пошук антидепресантів з оптимальною ефективністю
Рассылка
Будьте в курсе последних обновлений – подпишитесь на рассылку материалов на Ваш e-mail
Подписаться