Лікування депресії у дорослих з епілепсією

Пацієнти з епілепсією часто страждають на супутні психіатричні захворювання, найпоширенішими з яких є афективні розлади. Їх причини вивчено недостатньо. Потреба в розробці настанов щодо лікування депресії в таких осіб є актуальною. До вашої уваги представлено огляд статті V. Villanueva et al. «Proposed recommendations for the management of depression in adults with epilepsy: an Expert Consensus» видання Neurol Ther (2023 Apr; 12 (2): 479–503), у якій наведено клінічні рекомендації щодо лікування депресії у дорослих з епілепсією, схвалені Іспанським товариством психіатрії та психічного здоров’я (SEPSM, 2023) та Іспанським неврологічним товариством (SEN, 2023).

Поширеність супутніх психіатричних захворювань в осіб із епілепсією становить 43,3 %, найчас­тіше це афективні та тривожні розлади (Gurgu etal., 2021). Серед афективних розладів здебільшого фіксують великий депресивний розлад (поширеність 21,9 %, що пере­вищує верхню межу діапазону, зареєстрованого для загальної популяції) (Kim etal., 2018; Gutierrez-Rojas etal., 2020). Імовірно, що зв’язок між депресією та епілеп­сією є двоспрямованим (Mula, 2019; Kanner etal., 2018).

Розвиток депресії у пацієнтів з епілепсією пов’язаний із гіршими наслідками, зокрема значнішим зниженням якості життя, посиленням тяжкості нападів, більшим ризи­ком виникнення фармакорезистентності, ­посиленням ­побічних ефектів протинападових препаратів (ПНП), підвищенням ризику нещасних випадків і травм і, зрештою, збільшенням смертності (Mula, 2019).

Особи з епілепсією піддаються більшому ризику самогубства, серед цієї популяції поширеність суїцидальних думок становить 23,2 %; спроб самогубства — 7,4 %; ­рівень смертності внаслідок самогубства — 0,5 % (­Abra­ham etal., 2019).

Попри те, що депресія відіграє певну роль у ризику суї­циду, взаємозв’язок епілепсії, депресії та самогубств є доволі складним (депресія опосередковує зв’язок між частотою нападів / стигмою та підвищеним ризиком само­губства із залученням інших чинників, як-от без­робіття та тривожність) (Liu etal., 2020; Zhao etal., 2021). ­Зокрема, ПНП і хірургічне лікування епілепсії асоційовані із суїцидальними думками та поведінкою, хоча дані щодо цього є суперечливим (Kanner, 2022; Mula, 2022).

Незважаючи на те, що депресія погіршує стан пацієнтів з епілепсією, вона часто залишається нерозпізнаною та недостатньо лікованою. За результатами опитування, яке Міжнародна протиепілептична ліга (ILAE) провела серед 338 фахівців з епілепсії із 67 країн, 28 % респон­дентів здійснювали скринінг на депресію у пацієнтів з епілепсією лише якщо останні спонтанно повідомляли про симптоми депресії, а після її виявлення 27 % респондентів посіли позицію «пильного очікування». Ситуація щодо встановлення суїцидальних настроїв викликає ще ­більше занепокоєння, оскільки 58 % медпрацівників повідомили, що перевіряють наявність суїцидальних намірів лише якщо пацієнти спонтанно повідомляють про їх симптоми (Gandy etal., 2021). Ці показники, ­ймовірно, є оптимістичними, і в клінічних умовах ­недостатнє діагностування та лікування депресії в пацієнтів з ­епілеп­сією є ще поширенішими (Scott etal., 2021).

Автори дослі­дження ILAE дійшли висновку, що є ­гостра потреба в розробленні протоколів, які б забезпечували ефективне лікування супутніх психіатричних захворювань у пацієнтів з епілепсією (Gandy etal., 2021).

Спроби розробити рекомендації щодо лікування депресії в осіб з епілепсією були нечисленними (Barry etal., 2008; Kerr etal., 2011). Останні оновлені рекомендації щодо клінічної практики від ILAE були зосере­джені на фармакотерапії депресії (Mula etal., 2022).

Метою V. Villanueva etal. була розробка на основі якісної методології практичних рекомендацій щодо ключових питань із ведення пацієнтів з епілепсією та депресією, ­зокрема скринінгу, діагностики, лікування та ­подальшого спостереження.

Розробка рекомендацій

Настанови розробляла експертна група, до складу ­якого ввійшли неврологи, психіатри та члени наукових товариств відповідного фаху. Робота над створенням реко­мендацій відбувалася в чотири етапи:

1) розробка опитувальника щодо лікування депресії в осіб з епілепсією;

2) огляд літератури та початкові рекомендації на підставі доказів, знайдених у настановах / консенсусах чи систематичних оглядах;

3) створення групи для перегляду початкових рекомендацій і формулювання нових рекомендацій щодо питань, для яких не виявлено доказів;

4) вироблення і затвер­дження остаточних ­рекомендацій.

Остаточний варіант рекомендацій розглядали і схвалювали всі експерти робочої групи. Крім того, ці рекомендації були схвалені Іспанським товариством психі­атрії та психічного здоров’я (SEPSM, 2023) та Іспанським неврологічним товариством (SEN, 2023).

Опитувальник, який розробили експерти, налічував 16 запитань: п’ять — щодо скринінгу, діагностування та скерування до спеціалістів; дев’ять — щодо лікування депресії в пацієнтів із епілепсією та два — щодо подальшого їх спостереження. Внаслідок літературного ­пошуку виявлено дев’ять публікацій, зокрема серію настанов / консенсусних документів, із корисною інформацією для відповідей на деякі запитання, поставлені розробниками (Barry etal., 2008; Kerr etal., 2011; Mula etal., 2022; Martinez-Juarez etal., 2020; Maguire etal., 2021; Gill etal., 2017; Kim etal., 2019; Gandy etal., 2013; Noble etal., 2018).

На підставі опитувальника та огляду літератури було сформульовано початковий варіант рекомендацій. Після обговорення та голосування було пого­джено остаточний варіант рекомендацій.

Рекомендації та їх обговорення

Депресія часто виникає у пацієнтів з епілепсією, яка асоційована з гіршими результатами лікування (Mula etal., 2021). На підставі наявних даних публікацій та/або настанов група експертів узгодила рекомендації щодо скринінгу, діагностики, лікування та подальшого спостереження пацієнтів з епілепсією та депресією.

Скринінг і діагностика депресії

У пацієнтів з епілепсією депресія часто залишається недіагностованою (Gandy etal., 2021; Scott etal., 2021). Тому експерти наголосили на необхідності скринінгу на депресію в цій популяції. Найчастіше використовуваним інструментом для такого скринінгу, розробленим спеціально для пацієнтів з епілепсією, є NDDI-E (Gilliam etal., 2006).

Втім, на відміну від інших загальних інструментів скринінгу, оцінювання депресії за NDDI-E, ймовірно, не залежить від несприятливих ефектів ПНП. Цей інструмент рекомендував Консенсус з оцінювання стану та ­лікування осіб з епілепсією та афективними розладами, у якому, відповідно до результатів валідації, було вказано оцінку ≥ 15 балів як ознаку великого депресивного епізоду (Barry etal., 2008; Gilliam etal., 2006).

Однак у метааналізі з використанням даних 13 валідаційних дослі­джень D. H. Kim etal. (2019) повідомили, що оптимальне порогове значення для виявлення великої депресії становить > 13 балів.

Згідно з деякими настановами рекомендовано поєднувати структуроване інтерв’ю з інструментами скринінгу, як-от NDDI-E або Госпітальною шкалою з оцінювання тривоги та депресії (HADS), для використання як «діагностичних тестів» (Martinez-Juarez etal., 2020).

Проте V. Villanueva etal. наголошують, що ці останні інструменти є недіагностичними. Діагноз має встановлювати невролог та/або психіатр у закладі, де пацієнту надають медичну допомогу, на основі симптомів, виявлених під час збору анамнезу, і з дотриманням стандартизованих діагностичних критеріїв, як-от критерії МКХ-10, частіше застосовувані в Європі, або Діагностичного й статистичного посібника з психічних розладів (­п’ята редакція, переглянута) (DSM-5-TR), який використовують у США (WHO, 1992; APA, 2022).

Незалежно від наявності депресії, ризик суїциду в пацієнтів з епілепсією є доволі високим (Abraham etal., 2019). Експерти зазначають, що недостатня діагностика депресії у таких осіб є важливою проблемою, а ситуація щодо оцінювання ризику суїциду викликає велике занепокоєння. За результатами згаданого вище опитування ILAE, пере­важно скринінг на ризик самогубства в цих пацієнтів не виконували, а більшість пацієнтів, які вчинили само­губство, відвідували постачальника медичних послуг за кілька місяців до смерті (Gandy etal., 2021).

Отже, згідно з деякими попередніми рекомендаціями, скринінг на суїцидальність має бути невід’ємною частиною оцінювання стану кожного пацієнта з епілепсією впродовж усього періоду спостереження (Kanner, 2022).

Таке комплексне обстеження слід виконувати під час збору анамнезу. Медичний працівник, залучений до ведення пацієнта з епілепсією, може здійснювати його на основі ­п’яти простих питань у складі інструменту для скринінгу ризику суїциду, розробленого Національним інститутом психічного здоров’я США (NIMH) (Horowitz etal., 2020).

Як відомо, зміни настрою можуть бути пов’язані в часі з виникненням судом і зберігаються в постіктальний ­період (Mula, 2019; Barry etal., 2008).

На думку деяких авторів, розрізнення пери- та інтер­іктальних симптомів депресії може визначати підхід до лікування, оскільки для послаблення периіктальних ознак депресії необхідна повна ремісія судом. Однак V. Villanueva etal. акцентують, що фахівець має ­пам’ятати про можливість спів­існування пери- та інтеріктальних ознак депресії (Kanner, 2013).

ПНП із негативними психотропними властивостями (як-от фенобарбітал, примідон, леветирацетам, топірамат, зонісамід і перампанел) можуть спричиняти психіатричні побічні ефекти, зокрема й депресію; ризик є більшим для пацієнтів із минулим / поточним особистим / сімейним психіатричним анамнезом (Kanner and Bicchi, 2013; Kanner etal., 2021).

Як зазначають В. Chen etal. (2017), леветирацетам і зоні­самід були асоційовані зі значно вищою частотою депресії, ніж інші ПНП (у 7 і 4 % випадків відповідно), тоді як ламотри­джин — зі значно нижчою (1 % випадків). Застосування монотерапії та схем повільного титрування може зменшити ризик або частоту виникнення депресії, пов’язаної з ПНП (Mula and Sander, 2007).

Деякі експерти віддають перевагу використанню у пацієнтів з епілепсією та депресією ламотри­джину, окскарбазепіну, вальпроєвої кислоти та клоназепаму, вважають, що леветирацетам, топірамат та зонісамід слід використовувати з обережністю (Kanner and Bicchi, 2013).

Попри зв’язок між прийманням ПНП і депресією та іншими супутніми психіатричними захворюваннями, а ­також попере­дження щодо ризику самогубства, ­додане Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) в інформацію про призначення всіх ПНП, поточні дані щодо потенційного ­зв’язку між ПНП і самогубством є недостатньо переконли­вими і дискусія з цього питання триває (Mula, 2022).

Лікування депресії

У низці настанов зазначено, що пацієнтів з епілепсією та депресією з психотичними симптомами, біполярним афективним розладом, ризиком суїциду або тих, хто потребує аугментації лікування антидепресантами, слід скеровувати до психіатра для подальшого лікування (Barry etal., 2008; Martinez-Juarez etal., 2020; Mula etal., 2022).

V. Villanueva etal. також вважають, що пацієнтів з іншими психіатричними супутніми захворюваннями або тих, у кого дві спроби терапії антидепресантами були невдалими, важче лікувати, тому їх слід скеровувати до психіатра.

Пацієнтам із депресією та супутніми психіатричними захворюваннями зазвичай притаманні більший тягар симптомів, тяжчий перебіг і гірші результати лікування (Kim and Schwartz, 2020).

Хоча немає загальноприйнятого визначення резистентної до лікування депресії, вона вважається такою в разі недостатньої відповіді або неможливості досягнення ремісії після принаймні двох курсів терапії ­антидепресантами (за адекватних доз і тривалості) (McIntyre etal., 2014).

ПНП вибирають з урахуванням таких клінічних змінних, як тип нападів, вік, стать пацієнта, наявність супут­ніх захворювань, приймання додаткових препаратів, алерго­анамнез та репродуктивний потенціал.

Група міжнародних експертів розробила алгоритм для допомоги щодо вибору ПНП з урахуванням цих чинників, і його впрова­дження, ймовірно, пов’язане з кращими результатами лікування (Asadi-Pooya etal., 2020; Hadady etal., 2022).

Відповідно до цього алгоритму, тип нападу є критичним чинником для вибору ПНП; до того ж вибір має бути адаптований до 16 характеристик пацієнтів, зокрема наявність депресії. Призначаючи медика­ментозне лікування депресії пацієнтам з ­епілепсією, слід віддавати перевагу застосуванню ламотри­джину. До того ж деякі ­автори реко­мендують призначати таким пацієнтам із супутньою пси­хіатричною патологією блокатори натрієвих кана­лів (Villanueva etal., 2021). Однак очевидно, що ­рекомендація щодо вибору найефективнішого ПНП не може бути зроб­лена на підставі однієї клінічної характе­ристики. Виби­ра­ючи ПНП, слід враховувати всі чинники, доданих до алгоритму, а також досвід фахівця та вподобання пацієнта (Asadi-Pooya etal., 2020).

Депресія може бути ятрогенною (пов’язаною з ПНП) (Barry etal., 2008; Kanner, 2016; Mula, 2019). V. Villanueva etal. зазначають, що немає конкретних рекомендацій щодо лікування такої депресії. За даними J. J. Barry etal. (2008), пацієнти з епілепсією та ознаками депресії, пов’язаними з ПНП, «можуть відреагувати на зміну ліків», а якщо зміна ліків не є доцільною, «можна розглянути додавання антидепресанту».

Процес прийняття рішення має охоплювати ретельне зважування переваг (як-от уникнення погіршення симптомів депресії) і ризиків (як-от рецидив нападів) внаслідок зміни терапії.

Згідно з рекомендаціями щодо клінічної практики в цій галузі, рекомендовано якнайшвидше починати ­лікування депресії у пацієнтів з епілепсією. У разі ризику суїциду пацієнтів слід скеровувати до психіатра та призначати невідкладне лікування (Kerr etal., 2011).

Результати опитування ILAE засвідчили, що певна частка спеціалістів обирає тактику «пильного ­очікування» (Gandy etal., 2021). V. Villanueva etal. вважають, що цей підхід (без призначення психотерапії / фармакотерапії) є необґрунтованим, оскільки бракує переконливих доказів на його підтримку, навіть у пацієнтів із легкою депресією. Легка депресія може погіршити функціонування та якість життя (навіть спричиняти загрозу життю) (APA, 2010). Тому, на думку експертів, якщо немає надійних доказів іншого, доцільно забезпечити певний вид втручання.

V. Villanueva etal. згодні з деякими експертами, які ствер­джують, що докази щодо лікування депресії у пацієнтів з епілепсією дуже обмежені і призначати ­лікування слід на підставі індивідуального клінічного досвіду (Mula, 2019). Жодна з наявних відповідних настанов не містить рекомендацій щодо застосування конкретних антидепресантів; зазвичай рекомендовано використовувати СІЗЗС або селективні інгібітори зворотного захоп­лення серотоніну й норадреналіну (СІЗЗСН) (Martinez-Juarez etal., 2020; Mula etal., 2022).

У нещодавно оновленому систематичному Кокранівському огляді проаналізовано дані чотирьох рандомізованих контрольованих дослі­джень (РКД) (оцінювали ефективність двох СІЗЗС [сертраліну й пароксетину], одного СІЗЗСН [венлафаксину] і трициклічного антидепресанту [амітриптилін]), а також результати шести нерандомізованих дослі­джень.

Автори дійшли висновку, що отримані докази є дуже обмеженими (наявні лише докази низької достовірності на користь того, що венлафаксин є кращим, ніж брак ліку­вання) і на їх основі не можна надати інформації щодо вибору антидепресантів для лікування депресії в пацієнтів з епілепсією (Maguire etal., 2021).

Власне, укладачі рекомендацій погоджуються з авто­рами Консенсусу з оцінювання стану та лікування осіб з епілеп­сією та афективними розладами щодо того, що краще уникати призначення певних антидепресантів (як-от кломіпраміну, бупропіону та мапротиліну) пацієнтам з епілепсією (Barry etal., 2008). Деякі експерти також пого­джуються, що мапротилін, бупропіон із негайним ­вивільненням та кломіпрамін у високих дозах можуть бути пов’язані з посиленням судом (Mula, 2019).

Однак це лише загальні рекомендації, і в разі вибору лікування слід брати до уваги індивідуальні особли­вості пацієнта. Як і у разі вибору ПНП, вибір антидепресанту має ґрунтуватися на таких чинниках, як особливості клінічної картини, супутні захворювання, відповідь на попереднє лікування антидепресантами, побічні ефекти анти­депресантів, уподобання пацієнта, потенційні лікарські взаємодії, порівняльна ефективність і переносимість, простота застосування, вартість і доступність (Kennedy etal., 2016).

Згідно з клінічними практичними рекомендаціями щодо застосування антидепресантів під час вагітності, рішення про те, чи слід розпочинати / продовжувати лікування антидепресантами, необхідно приймати індивідуально; жоден із доступних натепер антидепресантів не є абсолютно протипоказаним під час вагітності; для СІЗЗС накопичено найбільшу доказову базу щодо репродуктивної безпеки, що робить їх препаратами першої лінії для жінок, які раніше не приймали антидепресанти і планують вагітність або вже є вагітними (McAllister-Williams etal., 2017).

Деякі автори рекомендують ретельно зважувати ­ризики / переваги лікування антидепресантами порів­няно з нелікованим захворюванням. Якщо така оцінка свідчить на користь терапії антидепресантами, її слід розпочинати на підставі індивідуального аналізу балансу ризику та користі, а також з урахуванням даних щодо ­відповіді на попереднє лікування антидепресантами та вподобань пацієнта. Бажано використовувати най­меншу можливу дозу, але уникати також недостатнього лікування. Лікуванням першої лінії вважаються СІЗЗС, якщо немає причин для використання антидепресантів іншого класу (Byatt etal., 2013).

Ця рекомендація узго­джується з настановами ILAE (2022) і загальною клінічною практичною настановою з лікування депресії Американської психіатричної асоціа­ції (APA, 2010) (Mula etal., 2022).

Наявність значних психосоціальних стресових чинників, інтрапсихічного конфлікту, міжособистісних труднощів, проблем із доступністю лікування, вагітності та вподобань пацієнта можуть свідчити на користь призначення психотерапії (APA, 2010). Рекомендаціям щодо застосування когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) і між­особис­тісної психотерапії притаманний вищий ­рівень дока­зовості (Parikh etal., 2009, 2016; APA, 2010).

М. Gandy etal. (2013) у систематичному огляді літератури повідомили, що всі РКД, які продемонстрували позитивний вплив на перебіг депресії, були спрямовані саме на зменшення її ознак, тоді як РКД, у межах яких КПТ була зосере­джена на поліпшенні контролю нападів, не мали таких результатів. Використовуючи систематичний огляд даних РКД, А. Noble etal. (2018) повідомили, що КПТ у пацієнтів з епілепсією асоціюється зі статистично значущим зменшенням симптомів депресії, але більш ніж у двох третин пацієнтів вплив на депресію не є значущим.

Ця рекомендація узго­джується з попередніми настановами ILAE (2022), Консенсусом з оцінювання стану та ліку­вання осіб з епілепсією та афективними роз­ладами, а також клінічними практичними настановами Американ­ської психіатричної асоціації (APA, 2010) щодо ліку­вання депресії (Mula etal., 2022; Barry etal., 2008; Kennedy etal., 2016).

Деякі пацієнти з чинниками ризику рецидиву потребують тривалішого лікування антидепресантами; більшість із них у певний момент під час спостереження слід скеровувати до психіатра; наявність супутнього хронічного захворювання є одним із таких чинників ризику (APA, 2010; Kennedy etal., 2016).

Близько 40 % пацієнтів, які раптово припиняють приймання антидепресантів, відчувають синдром відміни, для якого характерні:

• Грипоподібні симптоми.
• Безсоння.
• Нудота.
• Сенсорні розлади.
• Підвищене збу­дження (Kennedy et al., 2016).

Ризик є вищим у разі застосування антидепресантів із коротким періодом напіврозпаду, як-от пароксетин і СІЗЗСН (венлафаксин, десвенлафаксин і дулоксетин) (Quilichini etal., 2022).

Переконливих рекомендацій щодо лікування ­синдрому відміни немає (Fava and Cosci, 2019).

Найважливішим заходом є профілактика його ­розвитку завдяки поступовому зниженню дозування антидепресан­тів. Тривалість періоду зниження дозування має ­залежати від типу антидепресанту, терапевтичної дози та трива­лості лікування (Gabriel and Sharma, 2017).

Подальше спостереження

Ризик рецидиву після першого великого депресив­ного епізоду є високим протягом усього життя. ­Упродовж року після припинення лікування рецидив трапляється в 1/3–1/5 пацієнтів (Kessler and Bromet, 2013). Тому спостереження таких пацієнтів є обов’язковим.

Автори настанов акцентують на важливості дотри­мання узго­джених протоколів щодо ведення пацієнтів із ризи­ком суїциду в умовах закладу з надання психіат­ричної допомоги. Ключова роль належить неврологам, які ­мають виконувати скринінг на ризик самогубства ­серед пацієнтів з епілепсією.

Висновки

V. Villanueva etal. зазначають, що, попри значну пошире­ність великих депресивних епізодів у пацієнтів з епілеп­сією, рекомендації щодо їх лікування, основані на даних доказової медицини, є обмеженими.

За даними опитувань, виявлення й лікування депресії у цій популяції можна значно поліпшити, зокрема, актив­ний скринінг на ризик самогубства є необхідним ­підходом до лікування пацієнтів з епілепсією.

Рекомендації, основані на консенсусі думок експертів, стануть у нагоді медичним працівникам для контролювання депресії у пацієнтів з епілепсією.

Встановлення діагнозу великого депресивного ­розладу та лікування пацієнтів із цим захворюванням є одним із ключових чинників для поліп­шення результатів ­терапії епілепсії та уникнення ризику суїциду.

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.sepsm.org/enlaces