Фармакотерапія депресії та тривожних розладів у закладах первинної медичної допомоги

Нині поширеність розладів психічного здоров’я зросла, при цьому багато пацієнтів живуть у регіонах із дефіцитом фахівців із психічного здоров’я. Тож лікарі первинної ланки мають надавати допомогу пацієнтам із такими поширеними захворюваннями, як депресія і тривожні розлади. До вашої уваги представлено огляд публікації A. L. Parish et al. «Pharmacotherapy for depression and anxiety in the primary care setting» видання J Nurse Pract (2023 Apr; 19 (4): 104556), метою якої є надання рекомендацій щодо фармакотерапії легкої й помірної депресії і тривожних розладів в установах первинної медичної допомоги.

За даними Національного дослі­дження в США, 51,5 млн (20,6 %) дорослих американців мають психічні захворювання. Їх поширеність вища серед ­жінок (24,5 %), ніж чоловіків (16,3 %), і серед молодших осіб (29,4 % віком 18–24 років), ніж серед осіб середнього (25,0 % віком 26–49 років) або старшого віку (14,1 % віком від 50 років) (NSDUH, 2020). Як зазначають дослідники, поширеність депресії обернено корелює з рівнем доходів (Brody etal., 2018).

Пандемія коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19) призвела до збільшення частоти психічних захворювань, а ­також нерівності доходів; симптоми депресії фіксували втричі частіше, причому показники були вищими для осіб із нижчим доходом і більшою кількістю стресових чинників (Ettman etal., 2020). Упродовж 2022 року 23 млн (44,8 %) із 51,5 млн дорослих американців, уражених психічними ­захворюваннями, зверталися по допомогу та отримували ті чи інші послуги з охо­рони психічного здоров’я, але 13,3 млн не мали такої можливості (NSDUH, 2020).

Тож постачальники первинної медичної ­допомоги ­мають ­змогу задовольнити зростаючий попит завдяки ­наданню відповідної комплексної допомоги, яка базу­ється на доказових даних. Упродовж 2012–2014 років ­зафіксовано ­понад 30 млн візитів на рік, пов’язаних із психічним здоров’ям, причому третина з них — саме до лікарів первинної ­ланки медичної допомоги (Cherry etal., 2018).

Цільова група експертів із профілактичних послуг (USPreventative Services Task Force, USPSTF) наразі рекомендує дорослим відвідувачам закладів первинної медичної допомоги проходити рутинний скринінг на депресію ­разом із відповідною діагностикою, лікуванням та подальшим спостереженням.

A. L. Parish у представленому огляді мали на меті окрес­лити найкращі сучасні практики фармакотерапії пацієнтів із поширеними розладами психічного здоров’я, як-от депресія та тривожні розлади, у закладах первинної медичної ­допомоги.

Комплексний підхід до лікування

На думку авторів статті, зважаючи на високоіндивідуа­лізований характер перебігу психічних захворювань і відновлення таких пацієнтів, важливим є осмислення фармакотерапії великого депресивного розладу (ВДР) і генералізова­ного тривожного розладу (ГТР) у ­широкому контексті їх менеджменту, що передбачає психотерапію та інші поведінкові втручання.

Для пацієнтів із легкою та помірною депресією відповідним початковим методом лікування можуть бути або призначення антидепресантів (АД), або ­психотерапевтичні втручання, залежно від уподобань пацієнта та доступності кожної форми лікування (Parikh etal., 2016).

Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) може бути так само ефективною, як застосування АД, при лікуванні ­деяких пацієнтів із ВДР, особливо з «атиповою», «меланхо­лійною» депресією або змішаним тривожним і депресивним розладом (Parikh et al; 2016; Qaseem etal., 2016).

Результати метааналізів і систематичних оглядів підтримують поєднання лікування АД і психотерапії (зокрема, КПТ), оскільки така комбінація асоційована з кращою відповіддю на невідкладне й тривале лікування пацієнтів із депре­сією та зниженим ризиком рецидиву захворювання ­порівняно з прийманням лише АД (Karyotaki etal., 2016; Guidi and Fava, 2021). Психотерапія може бути навіть дієвішою для осіб із ГТР. Так, за даними нещодавнього метааналізу, вона мала майже вдвічі ефективніший вплив на симптоми тривожних розладів, ніж медика­ментозне лікування (Carl etal., 2020).

Отже, скерування на психотерапію може бути рекомендо­вано за депресії чи тривожності як окремо, так і в ­поєднанні з медикаментозними інтервенціями. Проте психотерапія не ­завжди є доступною, особливо в контексті поточної не­стачі фахівців із психічного здоров’я, тому таке тактика має здійснюватися з урахуванням індивідуальних потреб ­пацієнта і ресур­сів медичного закладу. Фармакотерапія (як ­доповнення або альтернатива психотерапевтичному втручанню) може бути діє­вим варіантом ведення пацієнтів із ВДР / ГТР.

Принципи фармакотерапії за ВДР

Оцінювання стану пацієнта та діагностика

Як і за будь-якого іншого захворювання, встановлення точного діагнозу є фундаментальним кроком для ефективного лікування пацієнтів із ВДР. Це захворювання можливо виявити ще в закладі первинної медичної допомоги завдяки рутинному скринінгу на депресію, або ­самостійному виявленню симптомів депресії (рекомендація USPSTF, клас B).

Після встановлення симптомів ВДР необхідна повна історія захворювання. Зокрема, необхідно виключити наявність розладів, які можуть призводити до розвитку симпто­мів ­депресії (як-от захворювання щитоподібної залози), та оці­нити ймовірність інших психічних розладів з озна­ками ­депресії (як-от біполярний афективний розлад [БАР] I або II типу, тривожні розлади та порушення, пов’язані з уживанням психоактивних речовин) (Lam etal., 2016; Sadock etal., 2015).

Особливо важливо виконувати скринінг пацієнтів із симптомами депресії на наявність манії / гіпоманії в анамнезі. У пацієнтів із БАР, як правило, епізоди депресії ­трапляються частіше, ніж манії / гіпоманії, що нерідко призводить до хибного діагностування ВДР замість БАР (Stahl, 2021).

Монотерапія АД є невідповідною схемою лікування пацієнтів із БАР, оскільки вона може посилити зміну настрою або спровокувати маніакальний стан чи епізод гіпоманії (Stahl, 2021). Так, визначення наявності БАР у сімейному анамнезі та використання валідованого скринінгового ­інструменту, як-от опиту­вальник щодо розладу настрою (MDQ), для оцінювання наявності в анамнезі пацієнтів епізо­дів манії / гіпоманії може допомогти клініцистам розріз­нити БАР і ВДР до початку фармакотерапії (Stahl, 2021; Hirschfeld etal., 2000).

Валідовані інструменти допомагають не лише встановити діагноз ВДР, але й оцінити базову тяжкість симптомів і вико­нувати моніторинг результатів упродовж курсу лікування (Lam etal., 2016). Систематичне використання таких засобів асоціюється з вищими показниками відповіді та ремісії у паці­єнтів із депресією та загальним вищим рівнем ефективності лікування порівняно з ­фармакотерапією без контролю ­результатів за показниками валідованих шкал (Yeung etal., 2012; Guo etal., 2015; Gondek etal., 2016; Sini­scalchi etal., 2020).

Опитувальник щодо здоров’я пацієнта (PHQ-9) — це валідований, широко використовуваний інструмент оцінювання симптомів, про які повідомляють пацієнти, що дає змогу оцінити кожен із дев’яти симптоматичних критеріїв ВДР згідно з Діагностичним і статистичним посібником із психічних розладів 5-го перегляду (DSM-5) (Kroenke etal., 2001). Він допомагає клініцистам розрізняти легку, помірну, ­помірно тяжку та тяжку депресію, а також містить запитання про суї­цидальні наміри (Kroenke etal., 2001). PHQ-9 є загально­доступним, оскільки пере­кладений понад 30 мовами (APA, 20).

Цілі фармакотерапії великого депресивного розладу

Регулярне застосування інструментів оцінювання допомагає клініцистам визначати прогрес у пацієнтів упродовж усього курсу лікування. Відповідь на лікування ВДР зазвичай передбачає «клінічно значущий ступінь редукції симптомів», принаймні на 50 % (Stahl, 2021). Хоча респондери часто відчувають поліпшення настрою та повсякденної ­активності, залишкові симптоми депресії є помітним предиктором гірших результатів, зокрема рецидиву іншого вели­кого депресивного епізоду (ВДЕ) (McAllister-Williams etal., 2020). Тож метою лікування пацієнтів із ВДР має бути ­повна ремісія симптомів (Stahl, 2021). Для неї характерна повна / майже повна відсутність симптомів депресії, і такі пацієнти зазвичай повертаються до повсякденного функціо­нування, яке вони мали до ВДЕ (Rush etal., 2006).

Робоча група Американського коле­джу нейропсихо­фармакології з питань відповіді на терапію та ремісії при ВДР рекомендувала визначати ремісію як 3-тижневий ­період без симптомів депресії, а одужання — як 4-місячний період ремісії від останнього ВДЕ (Rush etal., 2006).

Принципи титрування та скасування антидепресантів

Оскільки метою лікування депресії є ремісія, для її досяг­нення та підтримки слід оптимізувати дозу АД і трива­лість терапії. Для пацієнтів, у яких не виникає редукції симптомів упродовж 2–4 тиж. після початку ­приймання АД, слід збільшити дозування препарату, за винятком випадків проб­лем із переносимістю, коли може бути доцільним пере­хід на ­інший засіб (Kennedy etal., 2017).

За даними великого проспективного рандомізованого багато­етапного клінічного дослі­дження ефективності АД для лікування пацієнтів із ВДР STAR-D, середній час до ремі­сії коливається від 5,4 до 7,4 тиж. на всіх етапах ­лікування. ­Проте, як зазначали дослідники, лише третина пацієнтів досягали ремісії після першого призначеного АД; ще третина — після пере­ходу на інший АД або аугментації додатковим препаратом (Rush etal., 2006). Результати STAR-D підтвердили, що якщо через 4 тиж. застосування ­максимально переносимої дози АД не досягнуто ­принаймні відповіді, його ­вибір слід вважати невдалим і здійснити пере­хід на інший АД (Kennedy etal., 2017). На рисунку зображено поетап­ний підхід до початко­вого ліку­вання ВДР (Stahl, 2021).

Рисунок. Поетапний підхід до початкового лікування пацієнтів з уніполярною депресією

Після досягнення пацієнтом ремісії, згідно з клінічними практичними рекомендаціями щодо лікування дорослих із ВДР, розроблених Канадською мережею з проблем лікування афективних і тривожних розладів (CANMAT, 2017), слід продовжувати лікування принаймні впродовж 6–9 міс., оскільки більш раннє припинення лікування АД пов’язане з вищою частотою рецидивів ВДР (Kennedy etal., 2017). ­Однак для пацієнтів із помітними чинниками ризику рецидиву (частішими й тяжчими ВДЕ; залишковими ­симптомами депресії; супутніми соматичними або психіатричними захворюваннями) рекомендовано продовжувати лікування протягом щонайменше 2 років після досягнення ремісії (Kennedy etal., 2017).

Якщо пацієнт і лікар дійдуть згоди щодо припинення приймання АД, слід поступово зменшувати дозу протягом кількох тижнів (Kennedy etal., 2017). Раптове або швидке припинення приймання АД може спричинити симптоми відміни, зокрема сенсорні порушення, розлади сну, шлунково-кишкові розлади, запаморочення, занепокоєння, підвищене збу­дження та дисфорію. Частіше такі симптоми виникають після припинення застосування АД із коротким періодом напіввиведення, як-от пароксетин і вен­лафаксин; якщо пацієнт приймав такий АД упродовж кількох років, то доцільно зменшувати дозу препарату протягом місяців, а не тижнів. АД із тривалим періодом напіврозпаду, як-от флуоксетин, менш імовірно викликають синд­ром відміни (Renoir, 2013; Warner etal., 2006).

Вибір антидепресантів

Відмінності щодо окремих представників великих класів АД (як-от селективні інгібітори зворотного захоплення серо­тоніну [СІЗЗС], селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну [СІЗЗСН]) є­ ­відносно мінімальними, усі препарати мають спільний первинний механізм інгібування зворотного захоплення серотоніну (Kennedy etal., 2017; Stahl, 2021). Однак зазвичай можна спостерігати, як окремі пацієнти по-різному переносять той самий АД або реагують на нього порівняно з іншим у ­межах одного класу (Stahl, 2021). Індивідуальні варіації відповіді на ліки можуть потенційно залежати від вторинних фармако­логічних характеристик, генетичних варіантів, що мають вплив на фармакокінетику та фармакодинаміку АД, зумовлюючи варіабельність відповідей пацієнтів (Keers and Aitchison, 2011; Stahl, 2021).

Нині бракує доказових методів щодо індивідуального підбору АД для пацієнта. За клінічними настановами CANMAT (2017) щодо лікування дорослих із ВДР, «вибір АД перед­бачає оцінювання потреб кожного пацієнта» (Kennedy etal., 2017). Для цього можуть бути корисними такі кроки:

• Якщо пацієнт приймав певний АД раніше з хорошою ефективністю та переносимістю, може бути ­доцільним знову призначити цей препарат за поточного ВДЕ.
• Реакція на СІЗЗС є подібною у родичів першого ступеня внаслідок спільних генетичних чинників та/або чинників довкілля (Keers and Aitchison, 2011). Якщо пацієнт повідомляє про позитивну реакцію на ­певний АД у сімейному анамнезі, варто передусім призна­чити саме цей препарат.
• Під час вибору початкового АД може бути корисно спробувати зіставити профіль побічних ефектів ліків із симптомами пацієнта. Наприклад, клініцист може вибрати АД із седативною дією для пацієнтів із вираз­ним безсонням. У таблиці представлено ­найважливіші характеристики окремих АД, їхні потенційні пере­ваги та міркування щодо окремих препаратів.
• Вибираючи лікарський засіб для призначення, важливо брати до уваги фінансові можливості пацієнта та наявність реімбурсації.
• Під час лікування пацієнтки дітородного віку важ­ливо з’ясувати, чи є вона сексуально активною та який ­метод контрацепції застосовує. Якщо пацієнтка бажає завагітніти найближчим часом або не використовує надійний метод контрацепції, доцільно підібрати АД зі сприятливим профілем безпеки для застосування під час вагітності та уникати ­препаратів із потенційно вищим ризиком (як-от пароксетин і вен­лафаксин) (Anderson et al., 2020; ACOG, 2008).

Таблиця. Клінічні міркування щодо окремих препаратів для лікування депресії та генералізованого тривожного розладу у дорослих

Навіть за ретельного підбору ліків можуть виникнути побічні ефекти та проблеми з переносимістю. Як зазначають дослідники, поширеними побічними реакціями застосування АД є шлунково-кишкові ефекти (нудота, діарея, закреп), безсоння, збу­дження, головний біль, запаморо­чення, ксеростомія та сексуальна дисфункція (Stahl, 2021).

Для розв’язання цих проблем можуть бути корисними такі стратегії:

• Більшість побічних ефектів є короткочасними та мину­щими, тож якщо вони не є надмірними, слід почекати кілька тижнів (Stahl, 2021).
• Якщо побічні реакції є стійкими або надмірними, ­необхідно зменшити дозу препарату або розглянути повільніше титрування (Stahl, 2021).
• Якщо побічні ефекти залишаються надмірними ­після зменшення дози або якщо пацієнт вважає небажані явища неприйнятними, варто розглянути можливість переходу на інший АД (Stahl, 2021).
• Для пацієнтів, які відчувають легку активацію або безсоння після початку терапії АД, слід розглянути можливість приймання препарату вранці; для тих, хто відчуває седацію, — перед сном (Stahl, 2021).
• Серотоніновий синдром — термін, який позначає спектр клінічних ознак, від легких до загрозливих для життя, які можуть виникнути за наявності над­лишко­вого серотонінергічного агонізму (Boyer and ­Shan­non, 2005). Йому притаманне поєднання змін психічного стану, вегетативної гіперактивності та/або нервово-­м’язових аномалій (Boyer and Shannon, 2005). Необхідно уникати одночасного застосування СІЗЗС / ­СІЗЗСН з інгібіторами моноаміноксидази, оскільки така комбінація часто сричиняє серотоніновий синдром (Boyer and Shannon, 2005). Для зменшення ризику розвитку серотонінового синдрому не слід застосовувати одночасно препарати із серотонінергічним агонізмом (як-от вальпроат, опіоїдні аналгетики [­зокрема, трамадол], протиблювотні засоби, триптани, лінезолід, ритонавір, декстрометорфан, метилендіоксиметамфетамін [МДМА, або «екстазі»], препарати звіробою та жень­шеню) (Boyer and Shannon, 2005).

Інформування пацієнтів

Перед призначенням лікування слід ознайомити ­пацієнта з інформацією про застосування препарату як за показаннями (ВДР, тривожні розлади), так і поза ними; поширені побічні ефекти, очікувану тривалість і можливості мінімізації; ­потенційні несприятливі наслідки, зокрема ті, за яких слід звернутися по невідкладну допомогу; лікарські взаємо­дії; безпеку та потенційні ризики приймання АД під час вагіт­ності (для осіб дітородного віку).

Зокрема, корисно розглянути такі моменти:

• Ефекти АД не виникають миттєво; для сприяння реа­лістичним очікуванням варто повідомити пацієнта, що він може не відчути поліпшення, доки не прийматиме АД послідовно впродовж кількох тижнів.
• Раптове припинення приймання АД може ­спричинити неприємні симптоми відміни, особливо якщо курс тривав понад 6–8 тиж. (Warner et al., 2006). Не слід різко припиняти приймання АД, а за бажання скоротити або скасувати терапію з будь-якої причини — необхідно проконсультуватися з лікарем.
• При застосуванні АД є застереження (Black Box War­ning) щодо підвищеного ризику ­суїцидальних думок і поведінки у дітей, підлітків та осіб віком до 25 ­років порівняно з плацебо (FDA, 2021). Тож осіб ­згаданого віку слід поінформувати про цей ризик і порадити ­звертатися до лікаря по допомогу в разі розвитку суїцидальності.
• Виробники АД рекомендують уникати вживання алко­голю під час терапії (Pfizer Zoloft. [package insert], 2021). Приймання бупропіону підвищує ризик судом­них напа­дів, тож слід рекомендувати пацієнтам, які приймають цей препарат (особливо у високих дозах), утримуватися від вживання алкоголю (Stahl, 2021).

Фармакогенетика

Фармакотерапії ВДР притаманні значні індивідуальні ­варіації щодо відповіді на втручання. Імовірно, деякі з них пов’язані з індивідуальними геномними відмінностями. Дослі­дження впливу генетики на фармакодинаміку (або тера­певтичні ефекти) АД ще не дали клінічно корисних спостережень. Проте генетичні відмінності, що чинять вплив на фармакокінетику, пов’язані з фенотипами відповіді на ліки (Bousman etal., 2019; Rosenblat etal., 2018).

­Гени, що визначають ступінь ферментативної активності CYP2D6 і CYP2C19, можуть позначатися на швидкості й метабо­лізмі АД, а отже, й на відповіді на терапію (Bousman etal., 2019; Rosenblat etal., 2018).

Гене­тичні профілі пацієнтів можуть допомогти під час вибору АД. Призначення ліків на ­основі генетичного про­філю може мати позитивний вплив на швидкість ­досягнення ­відповіді; нині бракує даних, щоб рекомендувати ­рутинне їх викорис­тання (Bousman etal., 2019; Rosenblat etal., 2018).

Принципи фармакотерапії тривожних розладів

Оцінювання стану пацієнта й діагностика

Тривога є нормальною реакцією на стресори, але за надмірного ступеня може перешко­джати ­функціонуванню ­людини (APA, 2013). Зокрема, 11,7 % дорослих у США повідомляли про регулярне занепокоєння та нервозність (Adjaye-­Gbewonyo and Boersma, 2022). Тривожні розлади та депресія є коморбідними, ­причому 45,7 % осіб із депресією впродовж життя ­мають щонайменше один тривожний розлад (Kessler etal., 2021). ­Найпоширенішим тривожним розладом є ГТР, для ­якого характерне «­постійне та надмірне ­занепокоєння, що зава­жає повсякденній діяльності» (APA, 2013). Для скринінгу на тривожні розлади ­рекомендовано застосовувати валі­дований інструмент GAD-7, що ­базується на критеріях DSM-5 для відповідних симптомів (Spitzer etal., 2006).

Лікування пацієнтів із генералізованим тривожним розладом

Як і за ВДР, метою фармакотерапії ГТР є стійке ­зменшення тягаря симптомів. Тривожні розлади частіше, ніж депресія, ­виникають саме в ранньому віці та є тривалішими або хронічними (Kessler and Wang, 2008). Ремісія або стійке одужання може бути менш імовірним у разі лікування пацієнтів із тривожними розладами порівняно з ­депресією. За ­даними довго­строкового дослі­дження, рівень ремісії у пацієнтів із ГТР становив 15, 25 і 38 % через 1, 2 та 5 років тера­пії ­відповідно (Yonkers etal., 1996, 2000). У першій фазі дослі­дження STAR-D пацієнти з депресією та коморбідними тривожними розладами мали значно меншу ймовірність досягнення ремі­сії та частіше відчували побічні чи ­несприятливі ­ефекти, ніж лише з депресією (Fava etal., 2007). Паці­єнти з ГТР у закладах первинної медичної допомоги можуть із більшою ймовір­ністю досягти редукції симптомів (­завдяки відносно меншому їх тягарю на початковому ­етапі) порівняно з тими, хто перебуває в закладах надання спеціалі­зованої ­допомоги у сфері психічного здоров’я (Rodriguez etal., 2006). ­Ремісія або ­стійке одужання — ідеальна мета фармако­терапії ГТР, але деяким пацієнтам ­важко її до­сягти; ­зменшення ­тягаря симптомів і поліпшення функцій ­також є ­прийнятними цілями.

Варіанти та стратегії фармакотерапії генералізованого тривожного розладу

Кілька АД, зокрема СІЗЗС, СІЗЗСН, вілазодон і міртазапін, є ефективними для редукції симптомів тривожних розладів і вважаються препаратами першої лінії для тривалого лікування (Strawn etal., 2018). Есциталопрам, пароксетин, дулоксетин і венлафаксин схвалені FDA для ­лікування пацієнтів із ГТР (Strawn etal., 2018). Цита­лопрам, десвен­лафаксин, вілазодон і міртазапін є серо­тонін­ергічними АД, для яких немає специфічних показань щодо тривожних розладів; хоча є дані, які підтвер­джують їх ефективність для лікування пацієнтів із тривожними розладами (поза затвер­дженими пока­заннями) (Garakani etal., 2020; He etal., 2019).

Загальний підхід до призначення препарату поза затвер­дженими ­показаннями передбачає виявлення доказів на підтримку його використання, перевірку застережень, обговорення терапії, документування дока­зів, об­ґрун­тування та отримання згоди пацієнта (Buppert, 2012).

Препаратам СІЗЗС можна віддати перевагу як засобам почат­кової терапії завдяки передбачуваній загальній переносимості (Heetal., 2019). Вибір ліків слід здійснювати з урахуванням їх ефективності, характеристик захворювання та профілю побічних реакцій. Бажаним ефектом АД для осіб із депресією є активація або підвищення енергії. Однак пацієнти з тривожними розладами можуть відчувати активаційний ефект АД у вигляді занепокоєння або навіть підвищеної тривожності чи паніки. Деякі АД, як-от бупропіон, флуоксетин і венлафаксин, пов’язані з більшою активацією, ніж інші, тому їх необхідно призначати з обережністю пацієнтам із панічними атаками в анамнезі (Stahl, 2021).

Слід виконувати титрування АД для досягнення ефекту, причому пацієнтам із ГТР іноді потрібні вищі дози, ніж при ВДР (Cassano etal., 2002). Початок редукції симптомів при застосуванні АД може бути відкладеним за ГТР порівняно з ВДР, при цьому деякі пацієнти досягають відповіді через 12–24 тиж. і ремісії через 6 міс. (Baldwin etal., 2014; Stahl, 2021). Через часто хронічний і три­валий перебіг ГТР (порівняно з епізодичним для ВДР) фармако­терапія може бути безперервною. За даними дослі­дження профілак­тики рецидивів, підтверджено значну користь для пацієнтів, які продовжують лікування, на відміну від тих, хто перейшов на плацебо, упродовж до 18 міс. (Baldwin etal., 2014). ­За потреби можна спробувати припинити фармакотера­пію ГТР, приділивши увагу моніторингу стану та ­негайно ­відновивши лікування за повторної появи симптомів. Для ліку­вання ГТР застосовують буспірон, неседативний препарат тривалої дії, який не викликає залежності та зменшує тривогу завдяки частковому агонізму щодо рецепторів 5-HT1A та ­посиленню дії дофаміну й ­норадреналіну. Здебільшого клінічний ефект можна спостерігати через 1–2 тиж. після початку терапії; ­подібно до СІЗЗС та ­СІЗЗСН, дозу буспірону можна титрувати до ­досягнення ефекту (Stahl, 2021). Буспірон можна використовувати як доповнення до тера­пії для пацієнтів із частковою відповіддю на СІЗЗС / ­СІЗЗСН або як засіб монотерапії за непере­носимості ­СІЗЗС / ­СІЗЗСН через побічні ефекти (сексуальну дисфункцію чи ­збільшення ваги) (Stahl, 2021; Strawn etal., 2018). Варіанти короткочасного полегшення ознак тривожних розладів застосуванням препаратів, які слід моніторити відповідно до міжнародних конвенцій про контроль над ­наркотичними речовинами, обмежені. Гідро­ксизин — антигістамінний препарат ­першого ­покоління, який можна застосовувати для полегшення симптомів ­гострого тривожного розладу (Stahl, 2021).

Препарат починає діяти за 15–20 хв, за ­потреби його ­можна дозувати та приймати після ­початку гострої тривоги або ­регулярно за схемою для зменшення очікуваної ­тривожності (Stahl, 2021). Регулярне приймання обмежується кількома ­тижнями, і якщо симптоми не зникають, слід ­розглянути ­довгостроко­ву терапію, наприклад СІЗЗС (Stahl, 2021).

Застосування бензодіазепінів

У вересні 2020 року FDA оприлюднило ­повідомлення про безпеку застосування бензодіазепінів, вимагаючи оновити наявні застереження, щоб усунути «серйозні ризики зловживання, залежності, фізичної залежності та реакцій відміни». ­За оновленими рекомендаціями, лікарям слід ретельно зважувати очікувану користь і ризики при застосуванні бензо­діазепінів, зокрема оцінювати ризики зловживання, неправильного використання та залежності; обмежувати дозування до найменшої необхідної та тривалість терапії — до най­коротшої; здійснювати ретельний моніторинг зловживань, неправильного вживання та розвитку залежності під час тера­пії (FDA, 2020).

Метааналіз ефективності терапії пацієнтів із ­тривожними розладами засвідчив помірний позитивний вплив бензодіа­зепінів на симптоми ­тривоги з ефектом, подібним до такого при використанні СІЗЗС, ­СІЗЗСН і ­буспірону, проте пере­носимість бензодіазепінів була дещо гіршою (Slee etal., 2019). Ліку­вання бензодіазепінами має бути короткочасним, із належним дозуванням, приділяючи увагу інформуванню пацієнтів та скринінгу на залежність / зловживання протягом періоду висхідного титрування дози (Hirschtritt etal., 2021).

Скерування для отримання спеціалізованої допомоги

У рекомендації USPSTF щодо скринінгу на депресію в закла­дах первинної медичної допомоги зазначено, що поста­чальники первинної медичної допомоги мають бути ­готові до лікування та спостереження за відповіддю на ­нього, ­зокрема, використовуючи за потреби направ­лення до фахів­ців із психічного здоров’я (Siu, 2016).

За даними Управління з охорони здоров’я та ­медичного обслуговування США, 129 млн американців проживають у регіонах із дефіцитом фахівців у сфері психічного здоров’я (HRSA, 2021). Медпрацівники первинної ланки ­ можуть допомогти зменшити цей дефі­цит, практикуючи в ­повному ­обсязі свій досвід і ­знання, призначаючи ­фармакологічне та немедикаментозне лікування ­пацієнтам із легкими й помір­ними симптомами і ­скеровуючи їх за потреби до відповідних фахівців (Brown etal., 2021).

Пацієнтам із серйозними симптомами, супутніми захворюваннями або атиповою / неповною відповіддю на лікування може бути корисною консультація фахівця з психіч­ного здоров’я.

Висновки

В умовах гострої нестачі фахівців із психічного здоров’я постачальники первинної медичної допомоги мають пропонувати пацієнтам із поширеними розладами ­психічного здоров’я фармакотерапію, що ґрунтується на доказових ­даних ліку­вання.

A. L. Parish etal. запропонували клініцистам стислий ­огляд принципів і варіантів фармакотерапії пацієнтів із ВДР та ГТР. Метою такого лікування має бути стійка ремісія, а фармакотерапію за потреби найкраще ­пропонувати в шир­шому контексті цілісної допомоги, яка охоплює психо­терапію та інші поведінкові втручання. Автори заохочують медпрацівників первинної ланки допомоги практикувати в повному обсязі свої знання, беручи на себе провідну роль у задоволенні потреб щодо лікування пацієнтів із поширеними розладами психічного здоров’я.

Підготувала Наталія Купко