Лікування депресивного розладу

У сучасному світі депресія є одним із найпоширеніших психічних розладів. Прояви захворю­вання призводять до негативних наслідків як на психо­логічному, так і на соматичному рівні, а тяжка депресія може стати причиною суїциду. Вагоме зниження якості життя хворих та сильне навантаження на економічну і ­медичну системи країни ­зумовлюють актуальність ­цього захворювання.

Про сучасні стандарти діагностики та методи ­лікування депресивного розладу у своїй допо­віді на Міжнародній неврологічній конференції «XIV Нейросимпозіум»розповів професор Allan H. Young.

Поширеність депресії

За підрахунками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2019), глобальна поширеність депресії становила 279,6 млн, що вже на той момент робило її одним із найчастіших психічних розладів, які можна зустріти в практиці психіатра. Наприклад, 1990 року поширеність депресії сягала лише 170,8 млн осіб. Пацієнти з депресивним розладом в анамнезі мають значно меншу частоту праце­влаш­ту­вання, ніж у загальній популяції.

Так, серед осіб віком 25-64 роки з наявною тривалою депресією лише половина була працевлаштована порівняно із 77 % працевлаштованих осіб без наявного депресивного розладу, що, безперечно, є сильним ударом по економіці.

Як зазначив проофесор, через високий рівень без­робіття ­серед осіб, які страждають на депресивний розлад, у ­Європейському Союзі економічні втрати ста­новлять понад 176 млрд євро за рік, що однозначно відображається на загальній ­якості життя населення.

В Україні депресія є найактуальнішою проблемою серед усіх психічних розладів. Наприклад, ­доведено, що українці страждають на це захворювання ­значно ­частіше, ніж жителі країн Європейського ­Союзу, при цьому велика кількість таких пацієнтів залишається «за лаштунками» через нерозпізнаний лікарями загальної практики легкий або межовий депресивний розлад.

Зрозуміло, що пандемія COVID-19, воєнні дії ­також мають негативний вплив на психіку людини, ­вагомо підвищуючи схильність до розвитку ­депресивного розладу. Так, за даними 2021 року, наслідком ­коронавірусної пандемії стало збільшення поширеності депресії на 53,2 млн випадків.

Установлено, що деякі пацієнти після пере­несеного інфекційного захворювання мали вищу схильність до розвитку тривожного розладу та тяжкої депресії, зокрема жінки, пацієнти ­молодого віку й особи зі ­слабшою імунною системою. Саме тому недивними є перед­бачення вчених, які вважають, що великий депресивний розлад стане лідируючою патологією до 2030 року (­щонайменше серед психологічних захворювань).

Цікаво, що, попри статистичне зростання кількості осіб із депресією, пандемія спричиняла зменшення мотивації пошуку лікаря в пацієнтів із наявним або межовим депресивним розладом.

Рисунок. Діагностика депресивного розладу згідно з критеріями DSM‑5 та МКХ‑10

Зокрема, це свідчить про те, що істинна поширеність цього розладу значно пере­вищує надані ВООЗ показники. Крім того, ­через неможливість планового ліку­вання з причини перепрофілювання психіатричних відділень в інфекційні сумарно збільшилася кількість пацієнтів із гострими станами (у контексті депресії – спробами самогубства).

Діагностика депресивного розладу

Клінічна картина

Основними клінічними симптомами депресивного розладу є:

• Знижений настрій, який не залежить від зовнішніх обставин.
• Ангедонія – нездатність людини отримувати задоволення від діяльності, яка зазвичай є для неї приємною.
• Швидка втомлюваність.
• Почуття провини та власної непотрібності.
• Порушення сну (безсоння або гіперсомнія – пато­логічна сонливість).
• Зміна апетиту та невмотивована зміна маси тіла.
• Негативні переконання щодо себе чи відносин з оточенням.
• Втрата уваги та здатності до концентрації.
• Суїцидальні думки.

Усі вищезазначені симптоми містяться в ­сучасних ­рекомендованих діагностичних критеріях – у 5-й редакції Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів (DSM-5) та Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10).

Для встановлення діагнозу депресивного розладу в пацієнта мають бути наявні хоча б один (DSM-5) або два (МКХ-10) ключові симптоми за їхньої тривалості впродовж щонайменше два тижні. ­Власне, після ­встановлення діагнозу вирішується ­питання про оптимальну терапев­тичну стратегію.

Методи лікування

Основними лікарськими засобами для лікування ­депресії на фармацевтичному ринку є ­антидепресанти. Широкий спектр цих препаратів дає змогу сьогодні в індивідуальному порядку обрати кращий препарат для ­пацієнта, досягнувши клінічної ефективності ліку­вання. ­Але не завжди відповідь на лікарські засоби може бути адекватною.

Неадекватну відповідь на ліку­вання визначають за наявності:

• залишкових симптомів (втома, безсоння, ­збільшення маси тіла, ангедонія, психосоматичні симптоми тощо);
• функціональних порушень із боку шлунково-­кишкового тракту й інших систем органів.

Як зазначив доповідач, насправді неадекватна відповідь на лікування депресії не є рідкістю в практиці психіатра.

Проте ­резидуальні симптоми вагомо знижують якість життя пацієнта та його комплаєнс щодо призначеної терапії, через що вони ­мають вищий ризик рецидиву захворювання і менший час до його настання порівняно з іншими хворими.

Зокрема, залишкові явища та функціональні порушення внаслі­док неадекватної терапії корегуються фармакологічно, але навіть при їхньому зникненні паці­єнт може не відчувати себе вилікуваним (попри ­клінічні критерії ремісії). Саме тому обов’язково необхідно поцікавитися в ­пацієнта про його психо­логічний стан і відчуття ефекту внаслі­док проведеного ­лікування.

Резистентність

Одним із видів неадекватного ефекту лікування є розвиток резистентності – відсутності належної відповіді на ≥ 2 антидепресанти, які призначають протягом рекомендованого періоду часу та в достатніх терапев­тич­них дозах. Дослідження STAR*D виявили, що загалом 67 % пацієнтів досягають ремісії при використанні антидепресантів. Однак із кожним кроком терапії частота хворих із ремісією знижувалася, а ризик рецидиву та резистентність до терапії збільшувалися.

Так, лише 15% пацієнтів після застосування двох анти­депресантів досягали ремісії у разі подальших кроків консервативної терапії, але в майже 70% із них вона була нестабільною і спричиняла рецидив захворювання.

Залежно від перебігу розрізняють п’ять стадій резистентної до лікування депресії:

• Стадія І: відсутність відповіді хоча б на один анти­депресант, який застосовується для лікування депресив­ного розладу.
• Стадія ІІ: стадія 1 + відсутність відповіді на два анти­депресанти.
• Стадія ІІІ: стадія 2 + відсутність відповіді на три­циклічні антидепресанти.
• Стадія ІV: стадія 3 + відсутність відповіді на інгібітори моноаміноксидази (МАО).
• Стадія V: стадія 4 + відсутність відповіді на курс біла­теральної електрошокової терапії.

Діагноз резистентної депресії встановлюють на основі анамнезу пацієнта щодо неефективності попереднього лікування та його клінічної симптоматики. Також деякі лікарі використовують модель Maudsley; вона допомагає оцінити ­основні симптоми, тривалість і ­тяжкість епізодів депресії пацієнта, а також кількість неуспішних ­курсів терапії.

Ця модель є достатньо легкою для клінічного оцінювання стану хворого, однак не враховує психо­соціальних стресорів, функціональних порушень, комор­бідних патологій тощо, через що не надає ­змоги ­отримати повну картину захворювання та засто­сувати оптимальний підхід до лікування.

Тяжка форма депресивного розладу

З огляду на те, що резистентність до певного ­препарату зазвичай характерна для тривалого перебігу хвороби, а не для гострого процесу, останнім часом, окрім резистентної депресії, використовують термін «депресія, яка важко піддається лікуванню» – DTD (difficult to treat depression); він є переосмисленням резистентного депресивного розладу.

Концепт DTD ураховує загальний стан пацієнта, середовище життя та перебіг його депресивних епізодів упродовж тривалого часу, надаючи в такий спосіб лікарю можливість розпізнати як гостре афективне порушення, так і рецидив хронічного розладу. Зокрема, підхід до лікування за моделлю DTD є ціліс­нішим і спрямований не лише на досягнення ремісії, а й на усунення стресових чинників та комор­бідних пато­логій, які чинять вплив на перебіг депресивного розладу. Саме тому наразі підходи до лікування DTD застосовують і для резистентної депресії.

Діагностика резистентної до лікування депресії

Алгоритм діагностики резистентної до ліку­вання депресії має такі етапи:

1) оцінити загальний стан пацієнта;

2) підтвердити первинний психіатричний діагноз;

3) оцінити адекватність попереднього лікування;

4) підтвердити прихильність до попереднього ліку­вання;

5) розглянути варіант фармакогенетичного тесту­вання чи моніторингу аналізу крові;

6) оцінити коморбідні психіатричні розлади, які погіршують або імітують депресивний епізод і потребують ­лікування;

7) оцінити недіагностовані загальномедичні захворювання, що можуть зумовити депресію;

8) оцінити поточні стресові чинники, які потребують корекції.

Терапевтичні стратегії

Основні цілі терапії резистентної до лікування де­пресії – це підтримання асимптоматичного стану пацієнта, ­повернення його до преморбідного функціонального ­стану та міні­мізація побічних ефектів. Під час обрання оптималь­ної терапії слід звернути увагу на досягнення високого комплаєнсу завдяки довірливим взаємовідносинам із пацієнтом, а також його індивідуальним вподобанням.

Преференція пацієнта певному виду ­лікування (фар­мако-/психотерапії чи їхній комбінації) має достовірний прямий вплив на сумарну ефективність проведеної терапії, тому під час розроблення ­терапевтичної стратегії варто заздалегідь ­обгово­рити можливі варіанти лікування з ­пацієнтом, адже ­часом вони можуть не відповідати навіть на ­доказові ­методи терапії через їхнє нерозуміння або неприйняття їх як діє­вих засобів.

Підвищення чутливості пацієнтів до терапії при резистентній до лікування депресії досягають такими ­методами:

• Збільшення дозування призначених ліків.
• Оптимізація поточної терапії для виключення псевдорезистентності.
• Аугментація та/або ескалація лікування іншим препаратом.
• Комбінація терапії з іншим препаратом (наприклад, поєднання застосування міртазапіну з інгібіторами зворотного захоп­лення серотоніну).
• Заміна тактики поточного лікування на іншу моно­­терапію.

Хоча вищезазначені методики часто застосовуються у практиці психіатра, їхня доказовість залишається обмеженою, а результат не завжди дає змогу досягти бажаного клінічного ефекту.

Нефармакологічні методи

У такому разі можливим є застосування нефармакологічних методів, основними з яких є:

1. Когнітивно-поведінкова терапія, що достовірно покращує ефективність лікування депресивного розладу, особливо в сукупності з фармакотерапією.
2. Білатеральна електрошокова терапія, яка є ефективним методом лікування резистентної депресії та вважається золотим стандартом її нефармакологічного ліку­вання у Великій Британії.
3. Стимуляція блукального нерва, яку широко застосовують у Німеччині, проте ефективність та доцільність призначення цього методу потребують ще подальших досліджень.
4. Транскраніальна магнітна стимуляція та маг­нітно-судомна терапія, які є сьогодні доволі перспективними ­мето­дами, але наразі через недостатню кількість доказових даних щодо їхнього застосування їх використовують рідко.

Висновки

Широкий спектр можливостей фармакологічного та нефармакологічного лікування резистентної депресії дає змогу комбінувати різноманітні методики, досягаючи бажаної клінічної відповіді на терапію і ремі­сії захворювання.

Упровадження та використання наявних на сьогодні можливостей лікування пацієнтів із депресивними розладами дасть змогу значно ефективніше надавати допомогу цій популяції хворих, що значно покращуватиме як ­їхній індивідуальний стан, так і загальну якість ­життя населення загалом.

Підготував Євген Ботаневич