Розлади сну в осіб похилого віку:
фокус на хворобі Паркінсона

Розлади сну в осіб похилого віку зумовлені загальним погіршенням стану здоров’я з віком. Зокрема, на якість сну представників цієї популяції має вплив зростання частоти хвороби Паркінсона, серцево-судинних захворювань, гормонального дисбалансу тощо. До вашої уваги представлено огляд публікації R. G. Beran «Sleep disorders in older people with special focus on Рarkinson’s disease» видання OBM Geriatrics (2022; 6 (3). DOI:10.21926/obm.geriatr.2203204), присвяченої аналізу порушень сну, зумовлених хворобою Паркінсона.

Кількість проблем зі здоров’ям експонен­ціально збільшується з віком (Maresova etal., 2019; Dovenmuehle et al., 1961). ­Зокрема, зі старінням організму зростає кумулятивний вплив пошкоджень на молекулярному та клітинному рівнях, що спричиняє постійне зниження фізичної та розумової працездатності, збільшення частоти захворювань та їх наслідків (Liguori et al., 2018; Li et al., 2021; Franceschi et al., 2018). До того ж із віком проблеми зі сном стають більш поширеними (Wolkove et al., 2007; Lavoie etal., 2018).

Серед пов’язаних із розладами сну стани, ­час­тота й тяжкість яких теж зростає з віком:

• хвороба Паркінсона (ХП) (Wolkove et al., 2007; Suzuki et al., 2011);
• ожиріння (Lavoie et al., 2018);
• деменція (Kinnunen et al., 2017);
• простатизм — синдром порушення сечо­випускання та розладів інших функцій організму, зумовлених раком або доброякісним збільшенням простати (Sigurdardottir et al., 2013; Chartier-Kastler et al., 2012);
• гормональний дисбаланс як у жінок, так і у чоловіків (Pengo et al., 2018; Wittert, 2014);
• інсульт (спричинений обструктивним апное уві сні або серцевими / емболічними причинами (McDermott et al., 2018; Ferre et al., 2013);
• цукровий діабет (Mikołajczyk-Solińska et al., 2020).

Але навіть цей далеко не повний перелік свідчить, що проб­лема розладів сну в осіб похилого віку охоп­люює майже всю геріатричну ­медицину і, на ­думку R. G. Beran (2022), її аналіз вимагає ­обширної монографії.

Тому автор статті зосередився ­виключно на розладах сну, які виникають у літніх осіб із ХП, але при цьому торкнувся багатьох зазначених вище станів, оскільки вони взаємопов’язані.

Що являє собою хвороба Паркінсона?

Клінічний діагноз «ідіопатична ХП» встановлюють за наявності принаймні двох із таких ­ознак, як брадикінезія, м’язова ригідність, тремор, нестабільність і порушення ходи (Massano and Bhatia, 2012; Marsili et al., 2018).

На думку деяких фахівців, ідіопатична ХП, на відміну від симптоматичного паркінсонізму, є ознакою старіння, зумовленим дегенерацією клітин чорної субстанції, які продукують дофамін. При цьому пізній початок терапії леводопою призводить до втрати відповідних рецепторів (Chow-Chuen and Beran, 2019; Beran, 2020; 2021).

ХП пов’язана з низкою порушень сну, зумовлених різними причинами, зокрема:

• розладом поведінки у фазі швидкого (rapid eye movement — REM) сну, який може передувати діагностуванню ХП (Tekriwal et al., 2014);
• апное уві сні (Yeh et al., 2016; Shafqat et al., 2017);
• депресією та афективними розладами (Borek et al., 2006; Kay et al., 2018);
• нічними моторними порушеннями (Zuzuárregui, 2020);
• ніктурією (Batla et al., 2016);
• синдромом неспокійних ніг (Suzuki et al., 2017; Bruin et al., 2012);
• надмірною денною сонливістю (Poryazova et al., 2010).

Розлад поведінки у фазі швидкого сну

Розлад поведінки у фазі REM-сну — це парасомнія, пов’язана з фазою швидкого сну, за якої людина втрачає притаманну сну атонію і бачить яскраві, часто тривожні сни, що можуть супроводжуватися простими або складними поведінковими розладами, зумовленими цими сновидіннями (Franceschi et al., 2018; Hu, 2020).

Як зазначають дослідники, розлади поведінки у фазі REM-сну можуть бути поширенішими у чоловіків, хоча деякі дослідження продемонстрували, що вони з однаковою частотою трапляються в представників обох статей (Haba-Rubio et al., 2018; Hu, 2020).

Зокрема, повідомлялося, що вони посилюються через вплив деяких хімічних речовин (розчинників), травм голови, ожиріння, застосування антидепресантів та антипсихотичних препаратів, куріння в анамнезі (хоча ХП є одним із небагатьох станів, які вважаються менш поширеними серед курців) (Barber et al., 2017; Haba-Rubio et al., 2018; Mappin-Kasirer et al., 2020).

Із ХП пов’язані як розлади поведінки у фазі REM-­сну, так і мутації гена лізосомального ферменту глюкоцеребро­зидази (GBA) (Gan-Or et al., 2015).

Відносний ризик (ВР) розвитку таких розладів для носіїв мутацій гена GBA становив 6,24 (10,2 % у ­пацієнтів ­проти 1,8 % у контрольній групі, p < 0,0001), а в ­пацієнтів із ХП, які були носіями таких мутацій, ВР дорівнював 3,13 (p = 0,039).

Ці результати демонструють, що поєднання генетичних і продромальних даних може допомагати виявляти осіб, схильних до ХП (Gan-Or et al., 2015).

Хоча мутації гена GBA поширеніші у пацієнтів із розладами поведінки у фазі REM-сну, у них не виявлено жодних мутацій гена збагаченої лейциновими повто­рами кінази 2 (LRRK2).

Пацієнти з такими розладами сну мають порушення низки клінічних показників, що відповідають продромальному періоду ХП і свідчать про тяжчий немоторний підтип захворювання. Клінічна стратифікація ­ризику потенціально може полегшити виявлення пацієнтів із вищим ризиком для вчасного призначення нейропротекторних втручань (Barber et al., 2017).

Вважається, що наявність розладів поведінки у фазі REM-сну пов’язана з продромальним періодом як ХП, так і деменції з тільцями Леві та множинної системної атрофії, причому в більшості таких випадків наявна α-синуклеїнопатія (Boeve et al., 2013; Hu, 2020).

Якщо особи з таким розладом прокидаються у фазі REM-сну, то, як правило, повністю пригадують зміст сновидіння, якщо ж не виходять зі стану «сну», то не мати­муть спогадів ні про сновидіння, ні про те, що відбулося під час нього (Hu, 2020).

Агресивна поведінка може виникати у фазі REM-­сну, зокрема удари руками й ногами або навіть ­спроби ­задушення з вокалізацією (різноманітними криками або ­навіть сміхом) (Boeve, 2010; Olson et al., 2000).

В одному дослідженні третина пацієнтів із подібними розладами завдавали травм собі, а дві третини — своїм партнерам (Olson et al., 2000).

Наприклад, у Великій Британії трапився випадок, коли чоловік убив свою дружину під час REM-сну і вважався невинним через розлад, який виключав наявність злочинного наміру (mens rea) або діяння (actus rea) (Morris, 2009).

Як зазначає автор, що між розладами поведінки у фазі REM-сну і нейродегенеративними захворюваннями є сильна асоціація, особливо з ХП, першою ознакою якої може бути саме такий розлад; це потребує ретельного спостереження за пацієнтами, які звертаються по допомогу з приводу подібного розладу (Olson et al., 2000).

Застосування нейровізуалізації методом магнітно-­резонансної та комп’ютерної томографії навряд чи допоможе оцінити стан пацієнта в належний спосіб (Olson et al., 2000). Проте застосування складнішої методики позитронно-емісійної томографії з використанням радіо­активного індикатора [11C] дегідротетрабеназину підтвердило наявність патології, яка переважно ­стосується ядра мосту (Valli et al., 2021).

Досі незрозуміло, чи є денервація дофамінергічних нейронів у стріатумі більш виразною у пацієнтів із ХП і розладами поведінки у фазі REM-сну, ніж в осіб із ХП, але без подібних розладів (Valli et al., 2021).

Так, дослідження везикулярного транспортера моно­амінів 2 (VMAT2), який є маркером іннервації ­дофамінергічних нейронів нігростріатуму, ­засвідчило, що у пацієнтів із ХП та розладами поведінки у фазі REM-сну доступність VMAT2 у путамені, ­вентральному стріатумі та блідій кулі (але не в чорній субстанції або субталамусі) була нижчою, ніж у здорових осіб контроль­ної групи.

Порівняння з результатами пацієнтів із ХП, які не страждали на подібні розлади сну, підтвердило, що VMAT2 і денервація ­дофамінергічних нейронів стріа­туму загалом суттєво не позначаються на пато­фізіології цих розладів у пацієнтів із ХП (Valli et al., 2021).

Ведення пацієнтів із розладами поведінки у фазі REM-сну має бути зосередженим не лише на безпеці, а й захисті як пацієнта, так і, в разі потреби, їх ­партнерів по сну (Hu, 2020).

Можливе призначення таких препаратів, як кломіпрамін, селегілін і фенелзин (Hoque and Chesson, 2010). Підтверджено ефективність клоназепаму та мелатоніну, хоча вони можуть спричиняти небажані побічні ефекти, як-от денна сонливість, сплутаність свідомості та ймовірність падінь (Hu, 2020).

Хоча недавнє дослідження не підтвердило ефективність мелатоніну, тому препаратом вибору вважається клоназепам, застосування якого починають із низької дози (0,25 мг перед сном) і титрують за потреби до 2 г перед сном (Gilat et al., 2020; Hu, 2020).

Обструктивне апное уві сні та хвороба Паркінсона

І апное уві сні, і ХП стають поширенішими з віком та пов’язані з окиснювальним стресом і запаленням (Miller et al., 2009; Sheu et al., 2015).

Дані досліджень про підвищення частоти апное уві сні за наявності ХП є суперечливими (Shpirer et al., 2006; De Cock etal., 2010; Yong et al., 2011).

У контрольованому дослідженні із застосуванням полі­сомнографії фіксували скорочення сну та зміну його архітектури в пацієнтів азійського походження із ХП (Yong et al., 2011).

Зменшення тривалості сну було пов’язане з настанням похилого віку і прийманням леводопи (при тому, що дози леводопи часто збільшують із віком), але частота нічних пробуджень, первинних розладів сну та аномальної сонливості не збільшувалася в пацієнтів азійського походження із ХП, що порушує питання про вплив етнічних / генетичних чинників (Brooks, 2008; Yong et al., 2011).

На думку низки дослідників, апное уві сні не є проб­лемою клінічної значущості при ХП, а надмірна ­денна сонливість може бути більше пов’язана з ніктурією та когнітивними порушеннями, які також ­посилюються з віком (DeCock et al., 2010; Haddad et al., 2020).

Так, R. G. Beran, спираючись на особистий клінічний ­досвід, вважає, що серед тих, хто страждає на ХП, спостерігається значне збільшення частоти апное уві сні. Проте детальний аналіз даних контрольованого дослідження засвідчив, що пацієнти з ХП мали нижчу ефективність сну, коротшу стадію REM-сну і що ­ознаки надмірної денної сонливості є багатофакторними й реа­гують на терапію клоназепамом, яка сприяє зменшенню втомлюваності осіб із ХП (попри те, що сонливість є побічним ефектом терапії клоназепамом) (Shpirer etal., 2006; Hu, 2020).

Розлади дихання уві сні, пере­важно апное, є досить поширеними при ХП і корелю­ють із тяжкістю ­захворювання (Maria et al., 2003).

Доведено, що застосування постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (Continuous Positive Airway Pressure — CPAP) є корисним для пацієнтів із ХП та обструктивним апное уві сні, оскільки сприяє зниженню збудження та денної сонливості (Neikrug et al., 2014).

Обструктивне апное уві сні пов’язане зі збільшенням частоти немоторних симптомів за ХП, особливо когнітивної дисфункції, у розвитку якої апное може відігравати основну роль. Це підтверджує корисність засто­сування полісомнографії та раннього втручання у паці­єнтів із ХП (Kaminska etal., 2015).

Депресія та афективні розлади

Не викликає сумніву, що депресія та афективні розлади чинять негативний вплив на сон (Liet al., 2021; Franzen and Buysse, 2022). Крім того, тяжкість як депресії, так і ХП посилюється з віком (Marsh, 2013).

Відомо, що депресія позначається на багатьох ­аспектах ХП та на якості життя пацієнтів із ХП (Marsh, 2013). Тож раннє втручання щодо обмеження впливу ­депресії та афективних розладів забезпечує довгострокову ­користь для осіб із ХП (Marsh, 2013).

За даними дослідження з подальшим періодом спостереження, яке тривало два десятиліття, депресія ­навіть може бути дуже раннім продромальним симптомом ХП або чинником ризику (Gustafsson et al., 2015).

У будь-якому разі раннє лікування афективних розладів значуще поліпшує режим сну осіб із ХП (Chikatimalla et al., 2022).

Нічні моторні розлади в пацієнтів із хворобою Паркінсона

Майже 70 % осіб із ХП повідомляють про нічні порушення в межах чотирьох основних категорій:

1) моторні симптоми, пов’язані з ХП (нічна акінезія, рання ранкова дистонія, болісні судоми, тремор, труд­нощі з перевертанням у ліжку);

2) нічні розлади, пов’язані з лікуванням;

3) психіатричні симптоми, (галюцинації, яскраві сновидіння, депресія, деменція, безсоння, психози та ­панічні атаки);

4) інші розлади сну (Barone et al., 2004).

Деякі нічні моторні розлади, із якими стикаються ­особи із ХП, як-от синдром неспокійних ніг і періодичні рухи кінцівок уві сні, можна контролювати за допомогою ­дофамінергічних препаратів, тоді як безсоння та денну сонливість можна зменшити, знизивши рівень дофамін­ергічної стимуляції (Barone et al., 2004).

Отже, клініцисту необхідно критично оцінювати як наявну симптоматику, так і ймовірну етіологію нічного розладу, який переважає, щоб забезпечити оптимальне лікування.

Нічні моторні порушення є поширеною причиною проблем із режимом сну та негативного впливу на якість життя пацієнтів із ХП (Menza et al., 2010).

Відповідне лікування визначається характером порушень та їх причинами. Оскільки певні чинники, які ­лежать в основі порушень, можуть бути ­конкурентними, клініцистам слід ретельно встановлювати точну при­чину, перш ніж призначати відповідне лікування (Menza et al., 2010).

Ніктурія

Однією з основних причин порушень сну у віковій групі, яка охоплює основну частину пацієнтів із ХП, особ­ливо в чоловіків похилого віку з простатизмом і в жінок у постменопаузі, є ніктурія. Вона ­визначається як потреба в сечовипусканні принаймні щоночі під час періоду сну і є клінічно значущою, якщо виникає щонайменше двічі на ніч.

За повідомленнями, ніктурія уражає від 28 до 62 % осіб віком 70–80 років, негативно впливаючи на якість життя та перешкоджаючи якіс­ному сну. ­Патофізіологія ніктурії є багатофакторною і зазвичай пов’язана з полі­урією (загальною або нічною), зменшенням ємності сечо­вого міхура або збільшенням споживання рідини (Oelke et al., 2017).

Це один із найпоширеніших немоторних симптомів в осіб із ХП, причини якого подібні до таких у загальній популяції (Smith et al., 2015; Oelke et al., 2017).

Оцінювання стану пацієнтів із ХП та ніктурією ­потребує визначення анамнезу, проведення аналізу сечі та, можливо, ультразвукового й уродинамічного досліджень для з’ясування етіології симптомів з боку нижніх сечових шляхів і виключення супутньої пато­логії, ­як-от обструкції вихідного отвору сечового ­міхура (Smith etal., 2015).

Антимускаринові препарати є засобами першої лінії лікування за наявності гіперактивного сечового міхура. Слід пам’ятати, що необхідна обережність при застосуванні цих препаратів у пацієнтів, схильних до когнітивних порушень, зокрема в осіб із ХП. Для лікування нічної поліурії є ефективним десмопресин (Rezakhaniha etal., 2011).

Лікування ніктурії у пацієнтів із ХП вимагає індивіду­ального підходу, що залежить від чіткого розуміння ­повної картини захворювання (Rezakhaniha et al., 2011).

Синдром неспокійних ніг

Дискусія щодо етіологічного зв’язку ХП і синдрому неспокійних ніг триває, оскільки лікування дофамін­ергічними препаратами є ефективним за обох цих невро­логічних розладів.

Є дані, які свідчать, що нігростріарна система, головним чином залучена до розвитку ХП, уражається також за синдрому неспокійних ніг; можливий зв’язок останнього з мутацією гена, що кодує білок паркін. З ­іншого боку, відомо про різну роль заліза в розвитку цього синдрому та ХП (Peeraully and Tan, 2012).

Як зазначають дослідники, підвищений вміст ­заліза в чорній субстанції призводить до окиснювального ­стресу за ХП, тоді як синдром неспокійних ніг пов’язаний із відносним дефіцитом заліза, за якого рівень ­феритину та заміщення заліза використовують для моні­торингу успішності лікування (Peeraully and Tan, 2012; Trotti and Becker, 2019).

Полісомногафія може підтверджувати наявність ­періодичних рухів кінцівок уві сні, які також порушують режим сну та є поширеним явищем у пацієнтів із ХП, але можуть просто співіснувати, не будучи ­пов’язаними (Sieminski et al., 2017).

Надмірна денна сонливість

Надмірна денна сонливість часто виникають у пацієнтів із ХП та інколи має ознаки, що нагадують нарколепсію. R. Poryazova et al. (2010) провели дослідження за участю 30 пацієнтів із ХП і надмірною денною сонливістю, застосовуючи шкалу сонливості Епворта (ESS), тест множинної латентності сну (MSLT) і відеополі­сомнографію, а для трьох пацієнтів визначили рівні гіпо­кретину-1 у спинномозковій рідині. Зокрема, 17 пацієнтів (> 50 %) мали показник за ESS < 10; результати MSLT становили < 5 хвилин у 11 пацієнтів (> 35 %); встановлено негативну кореляцію між показниками ESS і MSLT; у жодного з 11 пацієнтів із результатом MSLT < 5 хвилин не спостерігалося патерну REM-фази сну; рівні гіпокретину в усіх трьох пацієнтів були в межах норми.

Пацієнти з надмірною денною сонливістю приймали вищі дози ліків, що вказувало на більш серйозне за­хворювання; у них частіше траплялися апное уві сні та симптоми виснаження, що також свідчило про ­тяжчу стадію ХП. Вчені дійшли висновку, що надмірна денна сонливість за ХП має мультифакторну природу, не пов’язана з нарколепсією та характерна для пізніх стадій ХП (Poryazova et al., 2010).

Значною мірою підхід до медикаментозного ­лікування пацієнтів із надмірною денною сонливістю залежить від належного збору анамнезу, який має з’ясувати низку ­моментів, а саме:

• дотримання гігієни сну, виникнення безсоння з будь-якої причини;
• наявність симптомів, що вказують на апное уві сні, як-от хропіння;
• розлади поведінки у фазі REM-сну з яскравими сновидіннями або різноманітними діями;
• зміни добового ритму;
• емоційний статус (наявність депресії та змін настрою);
• синдром неспокійних ніг або періодичних рухів кінцівок уві сні чи під час неспання (Bruin et al., 2012).

Після встановлення діагнозу можуть бути застосо­вані такі підходи, як світлотерапія, яка, на додаток до фармакотерапії, може поліпшити рухові функції та змен­шити ознаки депресії; поради щодо гігієни сну; ­обережне використання дофамінергічних препаратів, а також снодійних чи седативних засобів, коли це доречно (Bruin etal., 2012).

На думку R. G. Beran, нині бракує даних контрольованих досліджень, на підставі яких можна розробити ­обґрунтовані рекомендації щодо лікування розладів сну та неспання за ХП.

Висновки

Підсумовуючи, R. G. Beran робить висновок, що дослідження ХП є ідеальною платформою для оціню­вання розладів сну в осіб похилого віку. Це зумовлено тим, що ідіопатична ХП є, по суті, станом, притаманним ­літнім людям.

Мета огляду — акцентувати увагу на широкому взаємо­зв’язку різних розладів сну в пацієнтів із ХП, зокрема розладів поведінки у фазі REM-сну, апное уві сні, афективних порушень, ніктурії та надмірної денної сонли­вості, а також запропонувати концепцію розуміння під­ходів до лікування цієї популяції.

Підготувала Наталія Купко