Когнітивні та психологічні розлади після інсульту

Перелік скорочень

• ЗОЗ — заклад охорони здоров’я
• КМП — клінічний маршрут пацієнта
• КТ — комп’ютерна томографія
• МРТ — магнітно-резонансна томографія
• МОЗ — Міністерство охорони здоров’я України
• ПЕТ — позитронно-емісійна томографія
• ПІД — постінсультна депресія
• СКП — судинні когнітивні порушення
• СОАС — синдром обструктивного апное уві сні
• ТІА — транзиторна ішемічна атака
• ЦСР — цереброспінальна рідина
• MoCA — Montreal Cognitive Assessment (Монреальське когнітивне оцінювання)
• NMDA — N-метил-D-аспартат
• СМД — стандарт медичної допомоги

Загальна частина

Назва діагнозу: Гострий мозковий інсульт (ГМІ)

Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифіка­тор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

G45 Транзиторні церебральні ішемічні напади та пов’язані з ними синдроми.

I61 Внутрішньомозковий крововилив.

I62 Інший нетравматичний внутрішньочерепний крово­вилив.

I63 Інфаркт головного мозку.

I64 Інсульт, не уточнений як крововилив або інфаркт.

I69 Наслідки цереброваскулярних хвороб.

Розділ І. Постінсультна депресія (ПІД): скринінг, діагностика, лікування

1. Положення стандарту

Пацієнти, які перенесли інсульт, мають бути вчасно обстежені щодо наявності ознак ПІД на різних етапах надання медичної допомоги: під час перебування у ­гострому періоді, при переведенні із закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), де пацієнт перебував у гострому періоді, на стаціонарну реабілітацію; перед випискою після ­реабілітації; під час вторинної профілактики; під час наступних ­візитів до фахівців та періодичного оцінювання стану здоров’я у лікарів загальної практики-сімейних лікарів.

Лікувальні заходи з ведення ПІД охоплюють немедика­ментозні, медикаментозні методи та їх комбінацію.

Лікування пацієнтів, які перенесли інсульт та мають виразну тривожність із клінічними ознаками депресії або без них, має регулярно оцінюватись, а моніторинг має включати оцінку будь-яких змін ступеня тяжкості депресії, аналіз потенційних побічних ефектів і перегляд ­планів лікування, зокрема медикаментозного.

2. Обґрунтування

Приблизно в третини всіх осіб, які перенесли інсульт, через деякий час після інсульту будуть проявлятися симптоми депресії (спостереження в гострому, підгост­рому періодах та довгострокове спостереження). Най­вища частота ПІД може проявлятися протягом перших трьох-шести місяців після інсульту, іноді через два роки після інсульту.

ПІД пов’язана з погіршенням функціонального відновлення, підвищеним ризиком інвалідності, погіршенням когнітивних функцій і зниженням соціальної ­активності. Крім того, наявність постінсультної депресії була пов’язана з підвищеним ризиком смертності. Раннє ­виявлення, діагностика і лікування постінсультної депресії ­сприяють поліпшеним результатам.

Тяжкість функціональних обмежень, тяжкість ­інсульту, когнітивні порушення, вік, у якому стався інсульт і попередня депресія в анамнезі були визначені як важливі чинники ризику розвитку ПІД. Усі пацієнти, які пере­несли інсульт, мають ризик розвитку ПІД, що може виник­нути на будь-якому з етапів відновлення.

Пацієнт, який є кандидатом для цього діагнозу, має пригнічений настрій та втрату інтересу або задоволення ­разом із чотирма іншими симптомами депресії (наприклад, втрата маси тіла, безсоння, психомоторне збу­дження, відчуття втоми / знесилення, відчуття нікчемності, зниження концентрації, суїцидальні думки) тривалістю два або більше тижнів. Тривожність та ­апатія часто поєднується з депресією після інсульту або ­можуть виникати у пацієнтів, які перенесли інсульт, але не страждають клінічною значущою ПІД. Визначення ­понять та опис станів, що належать до порушень настрою, когні­ції та ­відчуття втоми / знесилення після інсульту, наведено у додатку 1 до цих Стандартів.

3. Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Пацієнтам, які перенесли інсульт, членам сім’ї / ­особам, які здійснюють догляд, надається інформація щодо стану пацієнта, плану обстеження, лікування і ­подальшого спостереження, зокрема стосовно захо­дів щодо виявлення та лікування ПІД, а також ­надається можливість повідомити щодо впливу інсульту на їх ­життя на всіх ­етапах надання медичної допомоги.
2. Існує задокументований індивідуальний план обсте­ження та лікування, узго­джений із пацієнтом, членами сім’ї / особами, які здійснюють догляд.
3. Усім пацієнтам, які перенесли інсульт, має бути вико­наний скринінг із метою виявлення ПІД, окрім випадків, коли пацієнт не реагує на лікування або має ­розлади, що заважають діагностиці розладів настрою. Скринінг щодо наявності депресії виконують відповідно до чинних галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я. Під час діагностики слід брати до уваги будь-які наявні чинники ризику депресії, психічних або когнітивних перед­інсультних проявів.
4. У пацієнтів, які мають певний ступінь розладів комунікації або її повне порушення після інсульту, з метою скринінгу щодо можливої ПІД слід використовувати ­інструменти, які не базуються на вербальному ­спілкуванні.
5. У пацієнтів, які перенесли інсульт та мають легкі симптоми депресії, та тих, у кого діагностовано легку ­депресію, рекомендовано спочатку обмежитись динамічним спостереженням.
6. Пацієнтам, які перенесли інсульт та мають виразну тривожність із клінічними ознаками депресії або без них, якщо депресія є стійкою або посилюється, і це перешко­джає досягненню клінічних цілей, призначається медика­ментозна терапія згідно з відповідними чинними галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.
7. Регулярний моніторинг ефективності лікування ПІД має охоплювати оцінювання будь-яких змін ­ступеня тяжкості депресії, аналіз потенційних побічних реакцій та оновлення планів лікування; у разі задовільного ­ефекту, лікування продовжують, щонайменше, протягом 6–12 міся­ців.
8. За відсутності ефекту через 2–4 тижні після ­початку лікування слід оцінити дотримання пацієнтом режиму приймання лікарських засобів; якщо пацієнт належним ­чином приймав ліки, надати рекомендації щодо збільшення дози, додавання інших лікарських засобів або ­зміни антидепресанту.
9. Після початкового курсу лікування пацієнту надаються індивідуальні рекомендації щодо доцільності підтримуючої терапії (необхідно врахувати анамнез та чинники ризику рецидиву депресії) та якщо прийнято рішення щодо припинення лікування антидепресантами, дозу ліків поступово зменшують протягом 1–2 місяців. Після початкового лікування ПІД необхідне подальше спостереження за пацієнтами, які перенесли інсульт, щодо посилення чи рецидиву депресії.
10. Пацієнтам, які перенесли інсульт, для профілактичного лікування ПІД можуть бути рекомендовані анти­депресанти, але з урахуванням співвідношення ­ризику та користі.
11. Немедикаментозне лікування ПІД передбачає когнітивно-поведінкову або міжособистісну терапію як лікування першої лінії у вигляді монотерапії, а ­також на додаток до лікування антидепресантами, з урахуванням стану здоров’я пацієнта та наявності інших порушень (наприклад, комунікативних та інших когнітивних порушень).

Бажані:

12. Пацієнтам, які перенесли інсульт та мають ­виразну апатію з клінічними ознаками депресії або без них, надаються рекомендації щодо немедикаментозного ­лікування, наприклад призначення фізичних вправ, ­музичної ­терапії або інших видів терапії.

13. Пацієнтам, які перенесли інсульт, надаються консультації та навчання, що охоплюють інформацію про реци­див або посилення симптомів ПІД та їх ознаки, необхідності звернення до лікаря в разі повторної появи цих ознак, щодо важливості дотримання призначеного ­режиму лікування та інших рекомендацій.

Розділ ІІ. Судинні когнітивні порушення (СКП): скринінг, діагностика, лікування

1. Положення стандарту

Пацієнти, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку (ТІА), мають бути обстежені щодо СКП на різних етапах надання медичної допомоги: під час пере­бування у гострому періоді, при переведенні із ЗОЗ, де пацієнт перебував у гострому періоді, на стаціонарну реабілітацію; перед ­випискою після реабілітації; під час вторинної профілактики; під час наступних візитів до фахів­ців та періодичних оцінок стану здоров’я у ­лікарів загальної практики-­сімейних лікарів.

Скринінг щодо СКП виконують за допомогою Мон­реальського тесту оцінювання когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment — MoCA), який ­наведено у додатку 2 до цих Стандартів.

Діагноз СКП має бути підтвер­джений за допомогою ­візуалізації головного мозку шляхом виконання комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонансної томографії (МРТ).

За результатами виконаних дослі­джень визначається комплекс відповідних лікувальних, компенсувальних та/або адаптивних втручань з ­урахуванням особистісно-­орієнтованих для пацієнта потреб і ­цілей.

2. Обґрунтування

СКП вражають до 60 % осіб, які перенесли інсульт, та пов’язані з гіршим відновленням і зниженням функцій у повсякденній діяльності. Вони охоплюють широкий спектр когнітивних розладів, від відносно легких когнітивних порушень судинного похо­дження до судинної деменції, найтяжчої форми СКП. Пацієнтам може знадобитися тривале постійне втручання і реабілітація.

В усіх пацієнтів із клінічними ознаками інсульту або ТІА є ризик СКП. Когнітивні порушення можуть бути хронічними та прогресувати після інсульту; постінсультна деменція, за оцінками, виникає у 26 % пацієнтів з інсультом до трьох місяців і має негативний вплив на ­відновлення. Когнітивні порушення підсилюють довгострокову залежність і пов’язані з підвищеним рівнем смертності.

Скринінг та діагностика СКП у пацієнтів, які пере­несли інсульт та мають чинники ризику судинних захворювань та СКП (ознаки прихованих інсультів чи уражень білої речовини при нейровізуалізації, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, фібриляція передсердь або інші ­серцеві захворювання), може виконуватись на різних ­етапах ліку­вання.

Лікування гіпертензії може уповільнити зниження когнітивної функції навіть за відсутності інсульту, тому його слід призначити усім пацієнтам із підвищеним артеріальним тиском, які або належать до групи високого ризику, або уже перенесли інсульт. Відомо, що депресія сприяє судинним когнітивним порушенням, тому необхідно її вчасно виявляти.

3. Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Пацієнтам, які перенесли інсульт і мають ознаки когнітивних порушень (клінічні, анамнестичні, за даними пацієнта чи членів його родини або виявлені під час скринінгу), оцінювання щодо нейрокогнітивного функціонування виконують фахівці, які мають відповідну під­готовку та досвід.
2. Оцінювання когнітивних порушень у пацієнтів, які перенесли інсульт, передбачає тестування когнітивних функцій, визначення цереброваскулярних порушень за допомогою нейровізуалізації, визначення впливу дефіциту на функціональну здатність та безпеку у повсякденній життєдіяльності, ризиків, пов’язаних із когнітивними порушеннями, що зберігаються.
3. При оцінюванні когнітивних порушень у ­пацієнтів, які перенесли інсульт, мають бути враховані наявність комунікативних та сенсомоторних розладів (мовлення і мова, зір, слух), делірію, загальмованості, нейропсихічних симптомів (депресія, апатія та тривожність) та інших захворювань, які можуть мати тимчасовий вплив на когнітивні здібності. Також слід враховувати вплив віку, стадії розвитку або передінсультні функції; брати до уваги особистісні цілі, які можуть відрізнятися на різних етапах життя, здатність пацієнта робити усвідомлений вибір і приймати рішення.
4. Пацієнтам, які перенесли інсульт та мають ознаки СКП, надається рекомендація щодо направлення їх для подальшого лікування та реабілітації до ЗОЗ, які спеціа­лізуються на медичній допомозі пацієнтам із СКП.
5. Терапевтичні втручання у пацієнтів, які перенесли інсульт та мають когнітивні порушення, мають бути інди­відуалізовані, визначатися за результатами ­виконаного оцінювання; враховувати сильні та ­слабкі сторони когнітивного профілю і ­комунікативних здібностей паці­єнта, можуть залучати за потреби ­додаткову підтримку (­наприклад, участь сім’ї), мати довго­строкову мету — сприяти відновленню бажаного для пацієнта рівня діяльності.
6. Пацієнтів, які перенесли інсульт та мають ­когнітивні порушення і зміни настрою (наприклад, пригнічення, тривожність) або інші поведінкові зміни за даними скринінгу, рекомендовано направити до відповідного ­фахівця з психіатричної допомоги для проведення ­скринінгу щодо депресії.
7. Для окремих пацієнтів із судинною або змішаною деменцією після інсульту може бути рекомендовано призначення інгібіторів холінестерази (донепезил, ри­вастигмін та галантамін) і антагоністу рецепторів N-­метил-­D- ­аспартату (NMDA) мемантину.

Бажані:

8. Реабілітаційні програми при СКП можуть охоплювати заходи з компенсації та пряме відновлення / тренування когнітивних навичок; вибір стратегії має бути ­індивідуалізований залежно від клінічного профілю конк­ретного пацієнта. При виборі реабілітаційних програм слід враховувати здібності до навчання пацієнтів із СКП після інсульту, а також те, як найкраще здійснювати це на­вчання, щоб збільшити переваги програм.

9. Якщо рівень когнітивних порушень досяг помірної стадії деменції (коли пацієнт не може жити самостійно), доцільно організувати підтримку та навчання опікунів або осіб, які здійснюють догляд, на додаток до/або ­замість когнітивної реабілітації пацієнта.

10. При когнітивних порушеннях, що охоплюють ­увагу, пам’ять і виконавчі функції, як додаткову терапію може бути рекомендовано виконання аеробних вправ.

Розділ ІІІ. Відчуття втоми / знесилення після інсульту: діагностика та лікування

1. Положення стандарту

Пацієнти, які перенесли інсульт, мають бути ­обстежені щодо наявності ознак постінсультного відчуття ­втоми / знесилення на різних етапах надання медичної ­допомоги: під час перебування у гострому періоді, при ­переведенні із ЗОЗ, де пацієнт пере­бував у гострому ­періоді, на стаціонарну реабілітацію; перед його випискою після ­реабілітації; під час вторинної ­профілактики; під час наступних візитів до фахівців та періодичного ­оцінювання стану здоров’я у лікарів загальної практики-­сімейних лікарів.

Фахівці, які надають медичну допомогу пацієнтам, що перенесли інсульт, мають бути обізнані щодо симптомів відчуття постінсультної втоми / знесилення та способів їх лікування, а також надавити інформацію пацієнтам та/або членам сім’ї / особам, які здійснюють догляд, щодо проявів цього стану та рекомендацій його ліку­вання.

2. Обґрунтування

Відчуття втоми / знесилення після інсульту — це багато­вимірний моторно-перцептивний, емоційний і когнітивний стан, який характеризується почуттям висна­ження та змореності, браком енергії та відразою до ­зусиль, що вини­кає під час фізичної або розумової активності та зазвичай не минає після відпочинку.

Стан післяінсультної втоми / знесилення часто не діаг­ностується, а його прояви у пацієнтів можуть з’являтись як у гострому, так і у віддаленому періоді відновлення ­після інсульту.

Цей стан має негативний вплив на його здатність ­брати активну участь у реабілітації, що пов’язано з ­гіршими довго­строковими результатами лікування.

Післяінсультне відчуття втоми / знесилення часто не розпізнається; отже, медичні працівники мають передбачити можливість постінсультної втоми та готу­вати паці­єнтів, які пережили інсульт, та їхні родини до ­зменшення втоми за допомогою оцінювання, навчання та втручань впродовж усього періоду відновлення після інсульту.

3. Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Скринінг щодо наявності ознак постінсультного ­відчуття втоми / знесилення проводиться перед випискою із ЗОЗ, де пацієнт перебував у гострому періоді або під час реабілітації, та періодично під час наступних відвідувань лікаря. Характерні ознаки ­постінсультного ­відчуття втоми / знесилення можуть охоплювати: нездоланну ­втому та брак енергії для виконання ­повсякденних справ; надпотребу в дрімоті, відпочинку або трива­лому сні; швидку втому від повсякденної діяль­ності, ніж до ін­сульту; непередбачуване відчуття ­втоми без явних причин.
2. Пацієнти, які перенесли інсульт та відчувають пост­інсультну втому / знесилення, мають бути обстежені щодо наявності супутніх захворювань або інших ­чинників, які пов’язані із відчуттям втоми та/або посилю­ють її: ­ознаки депресії або інших станів, пов’язаних із ­настроєм; порушення сну або чинники, що знижують якість сну (наприклад, апное уві сні, біль); інші ­поширені захворювання у пацієнтів після інсульту, що підвищують втому, наприклад системні інфекції, як-от уроінфекції, зневоднення, гіпотериоз, а також приймання седативних лікар­ських засобів.
3. Пацієнтам, які перенесли інсульт, рекомендоване медика­ментозне лікування постінсультної втоми за допо­могою армодафінілу.
4. Немедикаментозне лікування постінсультної втоми має бути індивідуалізованим та передбачати застосування таких методів: психотерапія (когнітивно-поведінкова терапія), зменшення стресу шляхом усвідомлення, фізичні навантаження, відповідно до переносимості, мето­дики збереження енергії, які передбачають оптимізацію повсякденної діяльності та зосере­дження на пріоритетній діяльності, заходи щодо оптимізації режиму сну та відпо­чинку тощо.

Бажані:

5. Пацієнтам, які перенесли інсульт, та/або членам сім’ї/особам, які здійснюють догляд, надається інформація щодо методів лікування постінсультної втоми, за потреби організовується навчання відповідних практик, рекомендацій щодо необхідності інформування медичних працівників, членів сім’ї, опікунів стосовно змін свого енергетичного статусу та ­потреби у відпочинку.

Індикатори якості медичної допомоги

Перелік індикаторів якості медичної допомоги

1. Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, клінічного маршруту пацієнта (КМП).
2. Відсоток випадків порушення настрою і когнітивних функцій та відчуття втоми / знесилення після ­інсульту, виявлених протягом звітного періоду, для яких діагноз підтвер­джено.

Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

1. Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з порушенням настрою і когнітивних ­функцій та відчуттям втоми/знесилення після інсульту, клініч­ного маршруту пацієнта.

Зв’язок індикатора із затвер­дженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях Стандарту медич­ної допомоги «Настрій, когніція та відчуття ­втоми / знесилення після інсульту».

Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Цей індикатор характеризує організаційний аспект запрова­дження сучасного КМП у регіоні.

Якість медичної допомоги пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, відповідність надання медичної допомоги вимо­гам КМП, відповідність КМП чинному СМД цим інди­катором висвітлюватися не може, але для ана­лізу цих аспек­тів необхідне обов’язкове запрова­дження КМП у ЗОЗ.

Бажаний рівень значення індикатора:

• 2024 рік — 50 %.
• 2025 рік — 90 %.
• 2026 рік та подальший період — 100 %.

Інструкція з обчислення індикатора.

Організація (ЗОЗ), що має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

Дані надаються ЗОЗ, розташованими на території ­обслуговування, до структурних підрозділів із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

Дані надаються поштою, зокрема електронною.

Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки.

Індикатор обчислюється структурними ­підрозділами з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій після надхо­дження інформації від всіх ЗОЗ, зареєстрованих на території обслуговування. ­

Значення індикатора обчислюється як відношення ­чисельника до знаменника.

Знаменник індикатора становить загальну кількість ЗОЗ, зареєстрованих у районі обслуговування. ­Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів ЗОЗ, які надають медичну допомогу пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, зареєстрованих на території обслуговування.

Чисельник індикатора становить загальну кількість ЗОЗ, зареєстрованих у районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності клінічного маршруту ­пацієнта з порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту (наданий екземпляр КМП). ­

Джерелом інформації є КМП, представлений лікарем, який надає пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми/знесилення після ін­сульту.

Значення індикатора наведено у відсотках.

2. Відсоток випадків порушення настрою і когнітивних функцій та відчуття втоми / знесилення після ­інсульту, виявлених протягом звітного періоду, для яких діагноз підтвер­джено.

Зв’язок індикатора із затвер­дженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги. Індикатор ґрунтується на положеннях Стандарту медич­ної допомоги «Настрій, когніція та відчуття ­втоми / знесилення після інсульту».

Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на ­етапі запрова­дження СМД не визначається заради запобі­гання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Інструкція з обчислення індикатора.

Організація, що має обчислювати індикатор: ЗОЗ, що надають амбулаторну медичну допомогу пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям ­втоми / знесилення після інсульту, структурні підрозділи з питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

Дані надаються ЗОЗ, що здійснюють амбулаторну ­медичну допомогу пацієнтам із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення ­після ­інсульту, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

Дані надаються поштою, зокрема електронною.

Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ­ручної або автоматизованої обробки.

Індикатор обчислюється ЗОЗ, що надають ­амбулаторну медичну допомогу пацієнтам з порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, структурними підрозділами з питань ­охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій ­після надхо­дження інформації від всіх ЗОЗ, що здійснюють амбулаторну медичну допомогу пацієнтам із порушенням ­настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, зареєстрованим на території обслу­говування. Значення індикатора обчислюють як відношення ­чисельника до знаменника.

Знаменник індикатора становить загальну кількість паці­єнтів із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, яким встанов­лено діагноз порушення настрою і когнітивних функцій та відчуття втоми / знесилення після інсульту з початку звітного ­періоду.

­Джерелом інформації є: форма № 025/о.

Чисельник індикатора становить загальну кількість паці­єнтів із порушенням настрою і когнітивних функцій та відчуттям втоми / знесилення після інсульту, для яких наявні записи про лікування протягом звітного періоду з приводу рецидиву порушення настрою і когнітивних функцій та відчуття втоми / знесилення після інсульту.

Джерелом інформації є: форма № 025/о.

Значення індикатора наведено у відсотках.

Перелік літературних ­джерел, використаних під час розроблення стандартів медичної допомоги

1. Електронний документ «Клінічна настанова, заснована на доказах «Настрій, когніція та відчуття втоми/знесилення після інсульту», 2023 рік.
2. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвер­дження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах ­охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядку­вання», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
3. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751 «Про створення та впрова­дження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований в Міністерстві ­юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.
4. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 28 липня 2014 року № 527 «Про затвер­дження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх запов­нення, що використовуються у закладах ­охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну ­допомогу населенню, незалежно від підпорядкування та форми власності», зареєстрований у Міністерстві юстиції ­України 13 серпня 2014 року за № 959/25736.
5. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 13 червня 2022 року № 1011 «Про затвер­дження чотирнадцятого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».

Додаток 1
До Стандартів медичної допомоги «Когнітивні та психологічні розлади після інсульту» (пункт 2 розділу І)

Визначення понять та опис станів, що належать до порушень настрою, когніції та відчуття втоми / знесилення після інсульту

Постінсультна депресія

Пацієнт, який є кандидатом для цього діагнозу, має пригнічений настрій або втрату інтересу або задоволення ­разом із чотирма іншими симптомами депресії (наприклад, ­втрата ваги, безсоння, психомоторне збу­дження, відчуття втоми / знесилення, відчуття нікчемності, зниження концентрації, ­суїцидальні думки) тривалістю два або більше ­тижнів. У її пато­генезі беруть участь кілька механізмів, ­зокрема біо­логічні, поведінкові та соціальні чинники. Симптоми зазвичай виникають протягом перших трьох місяців після ­інсульту (постінсультна депресія з раннім початком); однак можуть розвинутися в будь-який час (пост­інсультна депресія з ­пізнім початком). Симптоми нагадують симптоми депресії, зумовленої іншими ­причинами, хоча є і деякі відмінності: ­пацієнти, які перенесли інсульт із ­депресією після нього, частіше відчувають порушення сну, вегета­тивні симптоми та ­соціальну ізоляцію.

Судинна депресія — це нова концепція, що охоплює більш широкий спектр депресивних розладів. Судинна депресія пов’язана з ішемією дрібних судин і в осіб, які страждають на судинну недостатність, можуть бути ­наявні ознаки ­ураження білої речовини при нейровізуалізації. ­Судинна депресія також включає постінсультну депресію (ПІД) як підкатегорію. Для пацієнтів після інсульту із судин­ною депресією характерний початок у старшому віці, виразніші ­когнітивні порушення, відсутність депресій у сімей­ному та власному анам­незі та більш серйозні фізичні ­порушення, аніж у літніх осіб із несудинною депресією. Було виявлено, що вони по-­різному реагують на ліку­вання та маоть різний прогноз. Крім того, ­пацієнти із судинною депресією, яка супрово­джується виконавчою дисфункцією, та/або особи, у яких із плином часу ­спостерігається прогресування гіпер­інтенсивності білої речовини, погано реа­гують на ­лікування антидепресантами та мають більш хронічний і ­рецидивуючий клінічний перебіг.

Апатію найчастіше визначають як багатовимірний синдром зменшення обсягу цілеспрямованої діяльності, емоцій та когніції. У пацієнтів спостерігається втрата мотивації, переживань, інтересу та емоційних реакцій, що призводить до втрати ініціативи, зниження взаємодії із середовищем і зниження інтересу до суспільного життя. Це може мати негативний вплив на відновлення після інсульту. Апатія може виникати як самостійний синдром, а також як симптом депресії або деменції. ­Повідомляється, що апатію фіксують у 29–40 % осіб, які перенесли інсульт.

Тривожність після інсульту характеризується почуттям напруги, сильним побоюванням і занепокоєнням, а ­також фізичними проявами, як-от підвищення артеріального ­тиску. Тривожні розлади виникають, коли симптоми стають надмірними або хронічними. У літературі, присвяченій постінсультному періоду, для визначення тривожності використовували як наявність, так і тяжкість симптомів ­згідно з перевіреними скринінговими та оцінними ­шкалами (наприклад, Госпітальна шкала тривожності та депресії), так і за допомогою діагностичних критеріїв відповідних синдромів (наприклад, панічні розлади, загальний тривожний розлад, соціальна фобія).

Судинні когнітивні порушення включають когнітивні та поведінкові розлади, пов’язані із цереброваскулярними захворюваннями та чинниками ризику, від помірного когнітивного дефіциту до явної деменції. Судинні когнітивні порушення — це синдром із когнітивними порушеннями, які включають принаймні один домен когнітивних функцій (наприклад, увага, пам’ять, мова, сприйняття чи виконавчі функції) з ознаками клінічного інсульту або субклінічного судинного ураження мозку. Судинні когнітивні порушення охоплюють широкий спектр когнітивних розладів, від відносно легких когнітивних порушень судинного похо­дження до судинної деменції, найтяжчої форми судинних когнітивних порушень. Судинні когнітивні порушення також відіграють важливу роль у паці­єнтів із хворобою Альцгеймера, які водночас мають судинні ураження.

Когнітивні розлади. Картина когнітивних розладів при ­судинних когнітивних порушеннях може охоплювати будь-який домен когнітивних функцій. Найчастіше страждають ­увага, швидкість обробки інформації та фронтальні вико­навчі функції (як-от планування, прийняття рішень, ­су­дження, ­виправлення помилок, порушення здатності ­послідовно ­виконувати поставлене завдання, пригнічувати відповідь або переключатися з одного завдання на інше), а також здатність утримувати інформацію та ­користуватись нею (наприклад, оперативна пам’ять). Інші когнітивні функції, які можуть бути порушені, охоплюють: ­навчання та пам’ять (негайна, ­коротко­- і довготри­вала), мовлення (вимова, ­розуміння мови, називання предметів, граматика та синтаксис), ­зорово — конструктивно-перцептивну здатність, праксис-гнозис-схему тіла та соціальну когніцію.

Судинна патологія. Когнітивні порушення можуть вини­кати внаслідок низки судинних уражень, зокрема великі або множинні кіркові інфаркти, множинні підкіркові ­інфаркти, приховані («німі») інфаркти, стратегічні інфаркти, ­хворобу дрібних судин (ішемічні зміни білої речовини, множинні лаку­нарні інфаркти, розширення периваскулярних просторів, коркові мікроінфаркти, мікрокрововиливи) та крово­виливи у мозок. Чинники ризику, як-от як артері­альна гіпер­тензія, цукровий діабет і вогнищева або ­глобальна гіпо­перфузія головного мозку, також асоціюються з когнітив­ними порушеннями.

Відчуття втоми / знесилення після інсульту. ­Відчуття ­втоми / знесилення після інсульту — це багатовимірний ­моторно-перцептивний, емоційний і когнітивний стан, що характеризується почуттям виснаження та змореності, браком енергії та відразою до зусиль, який виникає під час ­фізичної або розумової активності та зазвичай не ­минає ­після відпочинку. Втому можна поділити на об’єктивну або ­суб’єктивну. Об’єктивна втома визначається як зни­ження ­продуктивності, що можна побачити та виміряти, яка ­виникає при ­повтор­ному виконанні фізичної або ­розумової задачі, тоді як ­суб’єктивна втома — це відчуття висна­ження та ­відрази до зусиль.

Характеристики відчуття втоми / знесилення після ­інсульту можуть охоплювати: нездоланну втому та брак ­енергії для виконання повсякденних справ; надпотребу в ­дрімоті, відпочинку або тривалому сні; швидшу втому від повсякденної діяльності, ніж до інсульту; непередбачуване відчуття ­втоми без явних причин.

Післяінсультне відчуття втоми / знесилення — поширений стан, який може виникнути після інсульту в будь-який момент у процесі відновлення.

Післяінсультне відчуття ­втоми / знесилення часто не розпізнається; отже, медичні працівники мають ­передбачити можливість післяінсультної ­втоми та готу­вати пацієнтів, що пережили інсульт, та їхні родини до зменшення втоми за допомогою оцінювання, ­навчання та втручань впродовж усього періоду відновлення ­після ­інсульту.

Післяінсультне відчуття втоми / знесилення, ймовірно, не пов’язане з тяжкістю інсульту.

Пацієнти, які перенесли ­легкий інсульт, можуть теж ­відчувати післяінсультну втому.

Додаток 2
До Стандартів медичної допомоги «Когнітивні та психологічні розлади після інсульту» (пункт 1 розділу ІІ)

Монреальський когнітивний тест (МоСА) Інструкція із застосування й оцінювання

Монреальський когнітивний тест (МоСА) розроблено як швидкий інструмент для визначення помірної когнітивної дисфункції. Він оцінює різні когнітивні аспекти: увагу й концентрацію, виконавчі функції, пам’ять, мову, зорово-­конструктивні навички, абстрактне мислення, рахунок і орієнтацію. Час виконання МоСА тесту приблизно 10 хвилин. Максимально можливий результат — 30 балів. Результат 26 балів і вище розглядається як норма.

1. Альтернативний взаємозв’язок

Керівництво:

Екзаменатор інструктує обстежуваного: «Будь ласка, намалюйте лінію, що йде від цифри до літери у висхідному порядку.

Почніть звідси [указати на одиницю] і намалюйте лінію, що йде від цифри «1» до літери «А», потім до ­цифри «2» і так далі. Закінчите тут [указати на ­букву «Д»]».

Підрахунок:

Зараховується один бал, якщо обстежуваний успішно намалював наступний патерн: 1-А-2-Б-3-В-4-Г-5-Д, без пересічних ліній. Бал не зараховується, якщо є будь-яка ­помилка, що не була негайно самостійно виправлена.

2. Зорово-конструктивні навички (куб)

Керівництво:

Екзаменатор дає наступні інструкції, указуючи на куб: «Нижче у вільному місці скопіюйте цей малюнок так ­точно, як можете».

Підрахунок:

Зараховується один бал за точно виконаний малюнок.

• Малюнок має бути тривимірно-просторовий;
• Усі лінії мають бути скопійовані;
• Не має бути бути зайвих ліній;
• Лінії мають бути відносно паралельні й однакової ­довжини (прямокутні призми прийнятні).

Бал не зараховується, якщо не виконаний будь-який із пере­рахованих вище критеріїв.

3. Зорово-конструктивні навички (годинник)

Керівництво:

Укажіть на праву верхню третину аркуша і дайте наступні інструкції: «Намалюйте годинник. Поставте на циферблаті усі цифри й укажіть час 10 хвилин на дванадцяту».

Підрахунок:

Зараховується один бал за кожний із наступних трьох критеріїв:

• Контур (1 бал): циферблат має виглядати як коло, припустимі тільки незначні викривлення (наприклад, незнач­ний дефект змикання кола);
• Цифри (1 бал): мають бути всі цифри циферблата, не має бути додаткових цифр; цифри ­мають розташовуватися в правильному порядку й у відповідних квадрантах на ­циферблаті; римські цифри прийнятні; цифри можуть бути розташовані за межами контуру циферблата.
• Стрілки (1 бал): має бути дві стрілки, що ­спільно вказують на правильний час; годинна стрілка має бути ­чітко коротшою, аніж хвилинна; стрілки мають ­розміщуватися в ­центрі циферблата і їх з’єднання має бути ­близько до ­центра годинника.

Бал не зараховується за даний пункт, якщо будь-який із перерахованих вище критеріїв не дотримано.

4. Назви

Керівництво:

Починаючи зліва, указуючи на кожний малюнок ­запитати: «Назвіть цю тварину».

Підрахунок:

Один бал прису­джується за кожну правильну відповідь: (1) верблюд, (2) лев, (3) носоріг.

5. Пам’ять

Керівництво:

Екзаменатор читає список із п’яти слів із частотою одне слово за секунду, даючи наступні інструкції: «Це тест для пере­вірки пам’яті. Я прочитаю кілька слів, які ви маєте запам’ятати. Слухайте уважно. Коли я прочитаю, повторіть стільки слів, скільки ви запам’ятали. Не має значення, у ­якому порядку ви їх назвете».

Позначте у відповідному полі названі обстежуваним слова в цій першій спробі. Коли обстежуваний укаже, що він (вона) закінчив (повторив усі слова), або не може згадати більше слів, прочитайте список другий раз із наступними інструкціями: «Я прочитаю ті самі кілька слів вдруге. Спро­буйте їх запам’ятати й на­звати стільки слів, скільки ви можете, зокрема слова, які ви назвали перший раз».

Позначте у відповідному полі на­звані обстежуваним ­слова після другої спроби. Після ­закінчення другої ­спроби проінформуйте обстежуваного про те, що ви ­попросите його (її) повторити ці слова знову: «Наприкінці тесту я ­попрошу вас повторити ці слова знову».

Підрахунок:

У цьому завданні бали не прису­джуються ні за першу, ні за другу спробу.

6. Увага

Повторення цифр у прямому порядку

Керівництво:

Дайте наступні інструкції: «Я збираюся назвати ­декілька цифр. Після того, як я їх назву, повторіть ці цифри в ­такому самому порядку». Прочитайте п’ять цифр із частотою одна цифра за секунду.

Повторення цифр у зворотному порядку

Керівництво:

Дайте наступні інструкції: «Тепер я збираюся назвати ще ­кілька цифр, але ви маєте повторити їх у зворотному ­порядку». Прочитайте три цифри із частотою одна ­цифра за секунду.

Підрахунок:

Додайте один бал за кожне правильно виконане ­завдання (правильна відповідь для завдання з повторення цифр у зворотному порядку 2–4–7).

Пильність

Керівництво:

Екзаменатор читає список літер із частотою одна літера за секунду після наступних інструкцій: «Я збираюся прочитати ряд літер. Щоразу, коли я назву літеру «А» вдарте доло­нею по столу один раз. Якщо я назву іншу літеру, не ­треба ударяти долонею».

Підрахунок:

Додається один бал, якщо немає помилок або є ­тільки одна помилка (помилкою вважається удар долонею при ­називанні іншої літери або відсутність удару при ­проголошенні літери «А»).

Послідовне лічення

Керівництво:

Екзаменатор дає наступну інструкцію: «Тепер я ­попрошу вас відняти 7 від 100, потім віднімайте 7 від вашої ­відповіді й так доти, поки я вас не зупиню». Повторіть цю інструкцію ­двічі, якщо необхідно.

Підрахунок:

За це завдання може бути максимально прису­джено три бали. Бали не прису­джуються, якщо не було дано жодної правильної відповіді. Один бал прису­джується за одну правильну відповідь, два бали — за дві або три ­правильні відповіді і три бали, якщо обстежуваний дав чотири або п’ять правильних відповідей. Кожне віднімання ­оцінюється ­незалежно; якщо ­обстежуваний відповів неправильно, але потім правильно відняв 7 від неправильної відповіді, ­надайте 1 бал за кожну правильну відповідь. Наприклад, обстежуваний може ­відповісти «92–85–78–71–64», де «92» ­неправильна відповідь, але всі інші обчислення зроблено правильно. Це одна ­помилка, у ­цьому разі необхідно ­надати 3 бали за це завдання.

7. Повторення фрази

Керівництво:

Екзаменатор дає наступні інструкції: «Я прочитаю вам речення. Повторіть його з точністю так, як я скажу [пауза]»: «Я упевнений в одному, тільки Євген — це той, хто може сьогодні допомогти».

Після відповіді скажіть: «Тепер я прочитаю Вам інше речення. Повторіть його з точністю як я скажу [­пауза]»: «Кіт завжди ховався під диваном, коли пес був у кімнаті».

Підрахунок:

Додайте 1 бал за кожне точно повторене речення. Повто­рення має бути абсолютно точним. Не має бути пропусків слів (наприклад: пропуск слів «тільки», «завжди») і ­заміни  / додавання (наприклад: «Євген — це той, хто допоможе ­сьогодні», заміни «ховається» замість «ховався», ­вживання множинного числа і так далі).

8. Вербальна швидкість

Керівництво:

Екзаменатор дає наступні інструкції: «За одну ­хвилину на­звіть стільки слів, скільки зможете, які почина­ються з певної ­літери алфавіту, яку я зараз вам запропоную. Ви ­можете називати будь-які слова, крім власних імен (наприклад: ­Євген або Київ), чисел і слів, які мають однаковий корінь, але ­різні ­суфікси (наприклад: дружба, дру­жити, друг). Ви ­готові? [­Пауза] Тепер на­звіть стільки слів, ­скільки можете, які почина­ються з ­літери «Н» [60 ­секунд]. ­Хвилина закінчилась».

Підрахунок:

Додається один бал, якщо обстежуваний назвав за одну хвилину 11 або більше слів. Позначте у відповідному полі кількість названих слів.

9. Абстракція

Керівництво:

Екзаменатор просить обстежуваного пояснити ­спільне між двома словами, починаючи з прикладу: «­Скажіть, що ­спільного між яблуком і апельсином?»

Якщо обстежуваний не дає конкретну відповідь, скажіть ще (тільки один раз): «Скажіть, що ще спільного ­поміж ними?» Якщо обстежуваний не дає правильну відповідь (фрукти), скажіть: «Так, що вони обидва — фрукти».

Не давайте додаткових інструкцій і роз’яснень.

Після цього прикладу, скажіть: «Тепер назвіть, що спіль­ного між: потягом і велосипедом». Після відповіді ­дайте ­наступне завдання: «Тепер скажіть, що спільного між: ­лінійкою й годин­ником».

Не давайте додаткових ­інструкцій і роз’яснень.

Підрахунок:

Тільки два останні порівняння оцінюються. ­Додається 1 бал за кожну правильну відповідь. Наступні відповіді ­прий­нятні:

Потяг–велосипед = мається на увазі транспорт, засоби пере­сування, на обох можна їздити.

Лінійка–годинник = вимірювальні інструменти, використовуються для виміру.

Наступні відповіді неприйнятні: потяг–велосипед = ­обидва мають колеса; лінійка–годинник = на обох ­намальовані ­цифри.

10.  Пам’ять

Керівництво:

Екзаменатор дає наступні інструкції: «Кілька хвилин ­назад я прочитав вам декілька слів і попросив їх запам’ятати. Назвіть стільки слів, скільки ви запам’ятали». Позначте правильно названі слова у відповідному полі. Не давайте ніяких підказок.

Підрахунок:

Додається 1 бал за кожне назване слово без будь-яких підказок.

Необов’язково (опціонно)

Після спроби згадати слова без підказок ­використовуйте семантичні категоріальні підказки, наведені нижче, для кожного неназваного слова.

Якщо обстежуваний не зміг згадати слова після категорі­альних підказок, зробіть підказку множинного вибору, що складається зі списку слів для ­вибору, використову­ючи наступну інструкцію: «Яке із цих трьох слів, на ваш погляд було названо «НІС», «ОБЛИЧЧЯ», «РУКА».

Зробіть позначку в спеціально відведеному місці, якщо обстежуваний згадав слово за допомогою категоріальної підказки або підказки множинного вибору.

Використовуйте наступні категоріальні підказки й/або ­підказки множинного вибору.

Підрахунок:

За відповіді з підказками бали не надаються. Підказки використовуються тільки для одержання клінічної інформації та можуть дати екзаменаторові додаткові дані про тип розладу пам’яті. У разі розладу пам’яті, що вирізня­ється ­утрудненням запам’ятовування й ­зберігання інформації, результат не поліп­шується за допомогою підказок.

11.  Орієнтація

Керівництво:

Екзаменатор дає наступні інструкції: «Назвіть сьогод­нішню дату».

Якщо обстежуваний не дає повної відповіді, дайте відповідну підказку: «Назвіть рік, ­місяць, ­точну дату й день тижня».

Після чого скажіть: «Тепер ­назвіть назву місця, де ми ­зараз перебуваємо, і ­назву ­міста».

Підрахунок:

Додається один бал за кожну правильну відповідь (рік, ­місяць, дата, день, місце, місто).

Обстежуваний має ­назвати точну дату й точне місце, де він перебуває (назва лікарні, відділення).

Бал за конкретне питання не нараховується, якщо ­обстежуваний зробив будь-яку помилку під час відповіді на це ­запитання.

Сумарна кількість балів

Сума балів за кожне завдання підраховується на пра­вому боці аркуша. Додайте 1 бал, якщо обстежуваний отримав освіту 12 років або менше.

Максимальний результат за цим тестом — 30 балів.

Остаточна сума балів 26 і більше вважається нормою.

Повну версію документа читайте на сайті www.dec.gov.ua