Мігрень у вагітних

Головний біль є дуже частою причиною звернення по медичну допомогу жінок дітородного віку. У проведеному в Норвегії дослідженні Head-HUNT 60 % жінок віком ≤ 40 років повідомили, що впродовж останнього року відчували головний біль [1].

За Міжнародною класифікацією головного болю третього видання (ICHD-3), головний біль може бути як первинний, так і вторинний. До первинного голов­ного болю належать мігрень, головний біль напруги, тригемінальні автономні цефалгії та інші форми, що не ­пов’язані з будь-якою іншою патологією. Вторинний головний біль, з іншого боку, виникає як симптом іншої патології, наприклад травми, інфекції або судинної патології головного мозку [2].

При цьому первинним головним болем, що ­найчастіше спонукає людину звернутися до лікаря, є мігрень. Саме мігрень є третім найпоширенішим захворюванням у ­світі з глобальною поширеністю до 14,7 % (приблизно в ­одного із семи осіб). Зазвичай напади мігренозного ­головного болю вперше можуть виникати у молодому віці (18-50 ­років) [3].

У фертильні роки поширеність мігрені в тричі вища у жінок, ніж у чоловіків. Зокрема, у цій віковій категорії приблизно 25 % жінок мають мігренозні напади [4].

Імовірною причиною цього є гормони, асоційовані із жіночою статтю. Відомо, що коливання естрогену і прогестерону можуть провокувати напади мігрені, а тестостерон, навпаки, підвищувати поріг депресії кортикального поширення (cortical spreading depression), яка є одним із первинних етапів мігренозного нападу [5].

Період вагітності є непростим періодом для діагностування та лікування мігрені. З одного боку, вагітність може зумовити зменшення або зникнення симптомів мігрені, а з іншого — призводити до розвитку нових форм ­мігрені або погіршення вже наявних. Крім того, обмеження вико­ристання ліків, які можуть бути призначені для ­лікування мігрені, ускладнює процес лікування. У цій статті розглянуто актуальні підходи до діагностики і терапії вагітних із потенційною мігренню.

Встановлення діагнозу мігрені

Більшість жінок мають напади мігренозного ­головного болю ще до вагітності. Проте багато з них не знають, що мають саме мігрень. Це пов’язано з низьким рівнем обізнаності щодо цього неврологічного захворювання як серед населення, так і серед лікарів.

Приблизно у 2 % жінок мігрень уперше виникає під час вагітності. Як правило, це відбувається у першому триместрі. Тож діагноз мігрені може бути встановлений як до, так і під час вагітності.

Встановлення діагнозу мігрені є процесом, що перед­усім передбачає детальний збір інформації про головний біль і супутні симптоми. Історія хвороби та опис її ознак можуть допомогти лікарю визначити наявність мігрені та виключити інші патології з подібними проявами. Збір інформації про частоту, тривалість, інтенсивність та інші характеристики нападів (як-от те, чи є супутні ­симптоми) є ключовим етапом діагностування мігрені. Для встановлення діагнозу використовують критерії мігрені відповідно до ICHD-3. Критерії для встановлення діагнозу ­мігрені без аури і мігрені з аурою представлено в ­таблицях 1 і 2 відповідно.

Таблиця 1. Критерії встановлення діагнозу мігрені з аурою

Таблиця 2. Критерії встановлення діагнозу мігрені без аури

Дуже важливим етапом під час роботи з пацієнтом, ­якого турбує головний біль, є виявлення ознак, які свідчать про потенційний вторинний характер головного болю. Ці ознаки називають «червоними прапорцями» голов­ного болю. У разі виявлення «червоних прапорців» або невідповідності головного болю критеріям одного з первинних головних болів слід розглядати його як вторин­ний. Такі пацієнти потребують детального діаг­ностичного пошуку і спостереження, оскільки деякі з форм вторинного головного болю пов’язані із загрозливими для життя станами.

«Червоні прапорці» при головному болю:

• Перший або найсильніший головний біль у житті, або «блискавичний» головний біль.
• Нові або незрозумілі неврологічні ознаки / симп­томи, або недавня значна зміна картини головного болю, зокрема частоти і тяжкості.
• Головний біль, який завжди є однобічним.
• Новий щоденний стійкий головний біль.
• Головний біль, який не реагує на терапевтичні втручання.
• Головний біль у новонароджених, у пацієнтів віком від 50 років або в осіб з онкопатологією чи ВІЛ-­інфекцією.
• Головний біль, пов’язаний із лихоманкою, ригід­ністю м’язів шиї, папіломою, когнітивними порушеннями або зміною особистості.
• Комбінація епілептичних нападів і головного болю.
• Набряк диску зорового нерва.
• Погіршення головного болю в разі зміни ­положення тіла.
• Наростання інтенсивності головного болю, зокрема чітке прогресування попереднього типу головного болю.

Ризик виникнення вторинного головного болю під час вагітності підвищується внаслідок поєднання системних змін і гіперкоагуляції, що виникають під час вагітності. Тому вторинний характер головного болю виключають у жінок, які мають новий або рефрактерний головний біль під час вагітності, навіть якщо у них в анамнезі є ­мігрень.

Результати одного з досліджень продемонстрували, що у 35 % вагітних жінок із гострим головним болем було діагностовано саме вторинний головний біль. Більшість із них (51 %) були вторинними по відношенню до гіпертензивних розладів вагітності (прееклампсія, синдром оборотної задньої енцефалопатії [PRES] і еклампсії) [6].

Серед вагітних жінок без головного болю в ­анамнезі та з появою нового або нетипового головного болю в кожної третьої цей головний біль буде пов’язаний із пре­еклампсією. Як правило, цей головний біль має дифузний, постійний, пульсуючий характер, від легкого до ­сильного за інтенсивністю. Його можуть супроводжувати затуманення зору, світлобоязнь, сплутаність чи зміна рівня свідомості. Такі симптоми схожі на симптоми мігрені, за винятком того, що біль у разі мігрені частіше проявляється у вигляді нападів однобічного інтенсивного головного болю, а за прееклампсії частіше є дифузним постійним головним болем середньої і високої інтенсивності.

У жінок із незначним підвищенням артеріального ­тиску через біль діагноз головного болю, пов’язаного з пре­еклампсією, підтверджується наявністю інших ознак ­захворювання: скотоми або інших проблем із зором. ­Проте слід враховувати і той факт, що мігрень пов’язана зі збільшенням на 50 % імовірності гіпертонічних розладів під час вагітності [7].

Деякі з ознак вторинного головного болю, із якими слід виконувати диференційну діагностику головного болю у вагітних, представлено в таблиці 3 [8].

Таблиця 3. Вторинний головний біль, із якими слід виконувати диференційну діагностику головного болю у вагітних

Під час диференційної діагностики може бути доцільним використання додаткових діагностичних мето­дів, як-от нейровізуалізація. Власне, перевагу серед методів нейровізуалізації у разі вагітності віддають магнітно-­резонансній томографії (МРТ). МРТ не піддає плід іонізуючому випромінюванню і не пов’язана з несприятливим впливом. Утім, слід уникати застосування контрасту, за винятком випадків, коли його вико­ристання суттєво ­поліпшує ефективність діагностування захворювання та, ймовірно, покращити результат лікування, оскільки гадоліній може мати негативний вплив на плід.

Також можливо виконувати комп’ютерну томографію (КТ), але слід враховувати хоч мінімальний, ­проте існуючий вплив ­іонізуючої радіації на плід під час її вико­нання. ­Люмбальна пункція не протипоказана під час ­вагітності, її слід виконувати після нейровізуалізації. ­Зокрема, нейро­візуалізацію перед проведенням люмбальної пункції слід виконувати для виключення наявності ­великого об’ємного ураження, що є протипоказанням до люмбальної пункції. Ця процедура є основним додатковим діаг­ностичним методом, якщо виникає ­підозра на інфек­ційне захворювання нервової системи.

Навіть якщо у вагітної жінки характеристики нападів відповідають критеріям мігрені за ICHD-3 та немає основ­них «червоних прапорців», у разі появи нового голов­ного болю під час вагітності або після пологів показано діагностичне оцінювання, яке передбачає аналіз причин головного болю, пов’язаних із вагітністю. Так, після 20 тижнів вагітності у жінок, які мають головний біль, завжди слід виключати прееклампсію [9].

Особливості перебігу мігрені під час вагітності та після пологів

У житті кожної жінки, є стани, які супроводжуються змінами рівнів естрогену і прогестерону. Власне, у тих, хто страждає на мігрень, ці стани супроводжуються змінами перебігу захворювання. Менструація може бути тригером для окремих нападів. Хоча точний патофізіологічний механізм невідомий, перименструальні напади мігрені, ймовірно, пов’язані з раптовим зниженням ­рівня естрогену перед менструацією [10].

Стабільно високий рівень естрогену під час вагітності може зменшити частоту нападів мігрені (із відновленням їх у післяпологовий період), а перехід до менопаузи ­часто провокує початкове почастішання головного болю з подаль­шим стійким поліпшенням.

Загалом вагітність можна розглядати як сприятливий період для жінок, які страждають від мігрені, оскільки підвищений рівень естрогену та ендогенних опіоїдів збільшує больовий поріг, а стабільні рівні гормонів, які більше не коливаються, усувають головний тригерний чинник нападів.

У більшості випадків симптоми мігрені справді спонтанно зменшуються під час вагітності. Як правило, ­жінки, які мають мігрень без аури, відчувають позитивний вплив вагітності на перебіг мігрені більше, ніж ті, що мають ­мігрень з аурою.

Мігрень з аурою виникає вперше під час вагітності ­частіше, ніж без аури. За даними проспективного дослідження, 47 % жінок із мігренню відзначають полег­шення перебігу мігрені зі зменшенням частоти нападів у ­першому триместрі, 83 % — у другому триместрі та 87 % — у третьому триместрі [10].

Полегшення перебігу мігрені під час вагітності можна очікувати у жінок: із менструальною мігренню або наявністю виразного зв’язку нападів із менструальним ­циклом; із мігренню без аури; які відчувають ­поліпшення в першому триместрі.

Специфічною подією в післяпологовому періоді є падіння рівня естрадіолу в плазмі відразу після пологів і продовження його зменшення протягом наступних 12 годин зі зниженням понад 95 %. Цей період також характеризується втомою, низьким і поганим сном, тривогою щодо материнства та психічним напруженням. Згадані чинники пов’язані із частою повторною появою мігрені, зокрема і в пацієнток, які відчули покращення або ремісію під час вагітності. Уже протягом 72 год після пологів мігрень повторюється приблизно у 4 % жінок; частота реци­дивів зростає до 30-40 % упродовж першого тижня і до 50-60 % протягом першого місяця [11].

Після пологів частота рецидивів нападів мігрені зростає, особливо впродовж першого місяця. Грудне виго­довування має захисний ефект щодо повторної появи ­нападів. Жінки з менструальною мігренню найбільш схильні до наростання частоти й інтенсивності мігрені після пологів. Тоді як жінки, які годують грудьми, рідше мають мігренозні напади після пологів.

І мігрень, і вагітність пов’язані зі станом гіперкоагуляції. Вагітність пов’язана зі зміною гомеостазу, із підвищенням рівня прокоагулянтних і зниженням антикоагулянтних чинників та фібринолізу [6]. Тому слід звернути увагу на ризик серцево-судинних розладів, як-от ве­нозна тромбоемболія та ішемічний або геморагічний інсульт. Деякі із цих захворювань можуть бути пов’язані з пре­еклампсією, серйозним ускладненням вагітності, для яких характерні гіпертензія, протеїнурія або інші ознаки орган­ної недостатності.

Цей стан частіше виникає саме в осіб із мігренню порівняно з тими, хто її не має. Крім того, жінки, у яких мігрень загострилася під час вагітності, мають у 13 ­разів вищий ризик гіпертонічних розладів, ніж ті, у яких вона не проявлялася або зменшилася. Попри сприятливий вплив вагітності на перебіг мігрені, клініцисти мають бути уважними щодо можливих серцево-судинних ускладнень, які частіше розвиваються у пацієнтів цієї групи [9].

Хоча вагітність зазвичай вважається «безпечним ­періодом» для жінок із мігренню, дослідження, представлене Nirit Lev на конгресі Європейської академії неврології (EAN) 2021 року, продемонструвало, що у вагітних жінок із мігренню частіше розвивається цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, тромбози, вони мають більше ускладнень під час і після пологів.

Зокрема, L. Mercer, докторка медичних наук, акушерка-­гінекологиня (Університет Арізони, Фінікс, США) зазначила: «Вагітні жінки часто відчувають полегшення ­одного виду головного болю — мігрені — через ­підвищення ­рівня естрадіолу. Майже у половини пацієнток мігрень полегшилася вже в першому триместрі, і в понад 83 % — до третього триместру. Для акушерів це означає, що можемо фактично припинити профілактичне лікування ­пацієнток під час вагітності».

Лікування мігрені під час вагітності

Попри те, що в значної частини жінок частота нападів мігрені значно зменшується, а частину напади ­взагалі не турбують під час вагітності, лікування мігрені в цей період є справжнім викликом для лікаря.

На сьогодні не існує клінічних рекомендацій щодо ліку­вання мігрені у вагітних. Основна проблема полягає в тому, що не проводили масштабних досліджень щодо безпеки препаратів для згаданої групи пацієнтів, що ­значно обмежує арсенал терапевтичних можливостей лікаря. Така ситуація пов’язана з тим, що саме з етичних міркувань 1977 року Управління з контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA) розробило політику проти клінічних досліджень 1 і 2-ї фази за ­участю вагітних.

Оскільки даних щодо погіршення прогнозу вагітності внаслідок нападів головного болю станом на ­сьогодні ­також немає, то основним постулатом під час вибору тактики лікування для цієї групи пацієнтів залишається принцип «не зашкодь».

Аналіз ліків, які надавачам медичних послуг у США комфортно призначати вагітним, виявив, що це парацетамол (100 %) і кофеїн (94 %). Респонденти опитування ­відчували себе менш комфортно, уперше ­рекомендуючи профілактичне лікування мігрені вагітним пацієнткам, ­порівняно з вищим рівнем прийнятності в разі ­продовження вже призначеного профілактичного лікування (63 %). Для превентивної терапії лікарям найкомфорт­ніше було ­призначати препарати магнію і ­немедикаментозні ­методи. Майже 40 % респондентів повідомили, що вони зазвичай звертаються до фахівців із головного болю для ­лікування мігрені під час вагітності [12].

Такий підхід пов’язаний із браком достатньої кількості даних щодо безпеки застосування більшості ліків під час вагітності. Є лише одне якісне рандомізоване клі­нічне дослідження, у якому вивчали можливість лікування головного болю під час вагітності за допомогою метоклопраміду та дифенгідраміну [13].

Важливо пам’ятати, що кожен випадок мігрені є індивідуальним, тому і лікування слід підбирати відповідно для кожної вагітної жінки з мігренню. У таблиці 4 представлено деякі препарати, застосовувані для лікування мігрені в загальній популяції, і відома на сьогодні інформація щодо безпеки їх використання під час вагітності.

Таблиця 4. Дані щодо досліджень безпеки ліків проти нападів мігрені під час вагітності*

Нещодавно опубліковано результати дослідження, яке продемонструвало, що приймання триптанів під час ­вагітності не підвищує ризик розвитку розладів із дефіци­том уваги та гіперактивністю (РДУГ) у дітей. «Ці результати мають трохи заспокоїти жінок, які ­задумуються про приймання препаратів цього класу під час вагітності», — зазначила в інтерв’ю виданню Medscape Medical News ­авторка дослідження Hedwig Nordeng, докторка філо­софії, професорка й керівниця дослідницької групи з фармако­епідеміології та безпеки ліків в Університеті Осло, Норвегія. Вона наголосила на необхідності обгово­рювати з пацієнтками не лише ризики застосування ­ліків під час вагітності, але й «ризики нелікування тяжкої та виснажливої мігрені як для жінки, так і для її майбутньої дитини» [14].

Поява нових досліджень, які б вивчали застосування ліків під час вагітності, може суттєво розширити можливості допомоги вагітним із мігренню.

Арсенал профілактичного лікування мігрені у вагітних ще менший, ніж купірування нападів. Є декілька немедикаментозних підходів до превентивного лікування ­мігрені у вагітних жінок. Зокрема, можна знизити ­частоту нападів мігрені завдяки уникненню тригерів. До таких можуть належати: стрес, погане харчування, недостатній сон, певні харчові продукти, запахи, світло та звук. Тригери є індивідуальними.

Для визначення персональних тригерів доцільно використовувати щоденник ­головного болю. Застосування психотерапії, як-от поведінкової тера­пії або когнітивної поведінкової терапії, теж може допомогти зменшити ­частоту нападів мігрені. Альтернативні методи ­лікування, зокрема акупунктура, масаж, йога та інші, також можуть мати позитивний вплив на пере­біг мігрені в деяких ­пацієнтів.

Можливості превентивного медикаментозного ліку­вання мігрені у вагітних дуже обмежені. Розглядаючи варіанти превентивного медикаментозного лікування ­мігрені у вагітних, бачимо потенційні негативні ­наслідки всіх препаратів для плоду. Багато експертів розглядають використання пропранололу як препарату вибору для цієї групи пацієнтів [15].

Проте і в разі застосування пропранололу ­обсерваційні дослідження за участю вагітних продемонстрували ­невелике підвищення ризику відставання у внутрішньо­утробному розвитку, малого розміру плаценти і вроджених аномалій. Неонатальна брадикардія, пригнічення дихання та гіпоглікемія можуть виникати в разі ­приймання пропранололу на пізніх строках вагітності.

За ­даними оцінювання інших превентивних ліків, вони пов’язані з іще вищими ризиками для плода, або їх дія є не вивченою для цієї групи пацієнтів. Як опцію можна ­розглянути застосування так званих природних профілактиків ­мігрені, як-от магній, коензим Q10, віта­мін В2. Інформації про побічні ефекти в разі використання цих препаратів у фізіологічних дозах на сьогодні немає.

Ще однією опцією для превентивного лікування ­мігрені у вагітних може бути використання ­пристроїв неінва­зивної нейростимуляції та нейромодуляції, наприклад, Cefaly®, gammaCore Sapphire™ чи SpringTMS®. Їх застосовують локально, без залучення метаболізму фармакологічних засобів, тому потенційно вони є ідеальними кандидатами для використання під час вагітності. ­Проте необхідні подальші дослідження для визначення їхньої безпеки та ефективності для застосування у жінок під час вагітності [8].

Терапевтичною опцією для лікування рефрактерної ­мігрені під час вагітності можуть бути блокади периферичних нервів. Для превентивного лікування мігрені у ­вагітних слід уникати вальпроєвої кислоти, препаратів ромашки, топірамату, ботулінотоксину типу А, лізиноприлу, кандесартану.

Жінки, які годують грудьми, також мають ­враховувати безпеку ліків проти мігрені для ­своїх немовлят. ­Багато препаратів, які використовують для ліку­вання мігрені, можуть проникати до грудного ­молока матері, ­потенційно завда­ючи шкоди дитині. ­

Парацетамол, ібупрофен, ­диклофенак і деякі триптани вважаються достатньо безпечними під час лактації, тоді як для напроксену та індометацину є менше доказів безпечності, а аспірин взагалі не рекомен­дований [15].

Ібупрофен часто називають оптимальною ­оп­цією, оскільки його концентрація в грудному молоці є дуже низькою, навіть при застосуванні матір’ю дозувань 400 мг ­кожні 6 годин.

Метоклопрамід також можна використовувати для паці­єнток згаданої групи. Серед засобів для превентивного ліку­вання мігрені віддають перевагу ­пропранололу, верапамілу і препаратам магнію [8]. Тож перш ніж ­призначати будь-який препарат для лікування ­мігрені у вагітної ­жінки, обов’язково необхідно з нею обгово­рити ­можливі ризики та користь ­застосування ліків.

Література

1. Aegidius K., Zwart J.A., Hagen K., Stovner L. The effect of pregnancy and parity on headache prevalence: The head-HUNT study. Headache. 2009. Vol. 49, № 6. Р. 851-9.

2. ICHD-3 The International Classification of Headache Disorders 3rd edition [Internet] [cited 2020 Mar 24]. URL: https://ichd-3.org.

3. Боженко М.І., Негрич Т.І., Боженко Н.Л., Негрич Н.О. Головний біль. Київ : Медкнига, 2019.

4. Victor T., Hu X., Campbell J., Buse D., Lipton R. Migraine prevalence by age and sex in the United States: a life–span study. Cephalalgia [Internet]. 2010 Sep [cited 2023 Mar 14]. Vol. 30, № 9. Р. 1065-72. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20713557.

5. Eikermann-Haerter K., Baum M.J., Ferrari M.D. et al. Androgenic suppression of spreading depression in familial hemiplegic ­migraine type 1 mutant mice. Ann Neurol [Internet]. 2009 [cited 2023 Mar 14]. Vol. 66, № 4. Р. 564-8. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19847904.

6. Robbins M.S., Farmakidis C., Dayal A.K., Lipton R.B. Acute headache diagnosis in pregnant women. Neurology. 2015. Vol. 85, № 12. Р. 1024-30.

7. Skajaa N., Szépligeti S.K., Xue F., Sørensen H.T. et al. Pregnancy, Birth, Neonatal, and Postnatal Neuro­logical Outcomes After Pregnancy With Migraine. Headache. 2019. Vol. 59, № 6. Р. 869-79.

8. Parikh S.K., Delbono M.V., Silberstein S.D. Managing migraine in pregnancy and breastfeeding [Internet]. 1st ed. Progress in Brain Research. Elsevier B. V. 2020. Vol. 255 Р. 275-309. URL: http://dx.doi.org/10.1016/bs.pbr.2020.07.011.

9. Allais G., Chiarle G., Sinigaglia S., Mana O., Benedetto C. ­Migraine during pregnancy and in the puerperium. Neurol Sci [Internet]. 2019 [cited 2023 Mar 14]. Vol. 40, № 1. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30880362/

10. van Casteren D.S., van den Brink A.M., Terwindt G.M. Migraine and other headache disorders in pregnancy [Internet]. 1st ed. Vol. 172, Handbook of Clinical Neurology. Elsevier B. V. 2020. Р. 187-199. URL: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-64240-0.00011-8.

11. Hoshiyama E., Tatsumoto M., Iwanami H. et al. Postpartum migraines: a long-term prospective study. Intern Med [Internet]. 2012 [cited 2023 Mar 14]. Vol. 51, № 22. Р. 3119-23. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23154716.

12. Verhaak A., Bakaysa S., Johnson A. et al. Migraine treatment in pregnancy: A survey of comfort and treatment practices of women’s healthcare providers. Headache J Head Face Pain [Internet]. 2023 Feb 1 [cited 2023 Mar 14]. Vol. 63, № 2. Р. 211-21. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/head.14436.

13. Childress K.M.S., Dothager C., Gavard J.A., Lebovitz S., Laska C., Mostello D.J. Metoclopramide and Diphenhydramine: A Randomized Controlled Trial of a Treatment for Headache in Pregnancy when ­Acetaminophen Alone Is Ineffective (MAD Headache Study). Am J Perinatol. 2018. Vol. 35, № 13. Р. 1281-6.

14. Triptans in Pregnancy and ADHD in Kids: New Reassuring Data [Internet]. [cited 2023 Mar 14]. URL: https://www.medscape.com/viewarticle/975526.

15. Burch R. Epidemiology and Treatment of Menstrual Migraine and Migraine During Pregnancy and Lactation: A Narrative Review. Headache. 2020. Vol. 60, № 1. Р. 200-16.