Ведення пацієнтів із деменцією, ускладненою поведінковими та психологічними симптомами

Поведінкові та психологічні проблеми, як-от збудження, агресія, дратівливість, маячення, галюцинації тощо, часто супроводжують перебіг деменції, посилюючи страждання пацієнтів та їх догляд. До вашої уваги представлено огляд останньої оновленої версії рекомендацій щодо ведення пацієнтів із діагностованою або підозрюваною деменцією в закладах первинної та вторинної медичної допомоги, розроблені фахівцями Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS, 2021).

Ведення пацієнта з деменцією, ускладненою поведінковими та психологічними симптомами, має охоплювати низку необхідних заходів. Насамперед слід перевірити, чи немає в ­нього ознак делірію; переглянути схему лікування, зважаючи на можливі побічні ефекти антихолінергічних засобів, препаратів для лікування хвороби Паркінсона (ХП), опіатів; визначити та по можливості усунути провокувальні чинники проблеми з фізичним здоров’ям. Також необхідно враховувати особистий анамнез пацієнта, проконсультуватися з доглядальниками для отримання додаткової інформації. ­Разом із сім’єю / опікунами пацієнта слід розробити індивідуальний план догляду. Симптоми можуть зникнути без втручання протягом кількох місяців, тож розпочинати слід із пильного спостереження. Розглядаючи медикаментозне лікування, слід ­спочатку визначити цільовий симптом, який домінує. За потреби розпочати медикаментозну тера­пію, яка відповідає наявним симптомам. Огляд пацієнта має відбутися через шість тижнів, надалі його слід проводити що три місяці. Якщо немає нагальної по­треби в медикаментозному лікуванні, слід намагатися припинити приймання препарату. Крім того, треба пам’ятати, що деякі симптоми (як-от блу­кання, крик) не реагують на фармакотерапію.

У разі переведення пацієнта з медзакладів комунальних служб психічного здоров’я слід у належний спосіб повідомляти фахівців вторинної медичної допомоги про зміну препарату. Необхідно ­ретельно обґрунтовувати кожне призначення препарату для зменшення ознак поведінкових і психологічних симптомів, переглядати схему терапії що три місяці та старатися скасовувати / припиняти застосування препарату без нагальної потреби. Після завершення курсу лікування призначеним антипсихотиком слід надіслати копію звіту лікареві загальної практики.

Лікарям загальної практики та первинної медичної допомоги необхідно складати план лікування з ­відображенням поточного призначення антипсихотичних препаратів. Якщо застосовані заходи не­ефективні, слід залучити патронажних працівників до надання допомоги пацієнтам, які перебувають у закладах для осіб похилого віку. Антипсихотичні препарати має призначати тільки фахівець ­відповідного профілю, переглядаючи схему терапії що три місяці та намагаючись скасовувати / припиняти ­приймання препарату, якщо в ньому немає нагальної потреби. Фармацевти мають підтримувати лікарів загальної практики та вимагати перегляду призначень.

Укладачі настанов зауважують, що ­ведення паці­єнтів із деменцією, яка супроводжується пове­дінковими та психологічними симптомами, це складна й доволі суперечлива сфера. ­Розроблені рекомендації є орієнтирами, але вони не завжди можуть застосовуватися за конкретної ­клінічної ситуації. Тож медпрацівники мають передусім керу­ватися власним професійним судженням.

На рисунку представлено алгоритм ведення пацієнтів із діагностованою або підозрюваною деменцією, ускладненою поведінковими та психологічними проблемами.

Рисунок. Алгоритм ведення пацієнтів із діагностованою або підозрюваною деменцією, ускладненою поведінковими та психологічними проблемами

Призначення антипсихотичних препаратів

Як типові, так і атипові антипсихотики погіршують когнітивні функції, збільшують ризик інсульту (втричі) і смерті (вдвічі), а також можуть значно знизити якість життя. Тому їх слід застосовувати лише після обговорення можливих пере­ваг і ризиків із пацієнтом (якщо він здатний до цього) або особою, яка доглядає його. Ризик зростає з віком і за наявності судинних чинників ризику та цереброваскулярних захворювань. У разі потреби в антипсихотичній тера­пії слід починати з низького дозування та повільно збільшувати його що 2–4 дні, якщо немає відповіді на лікування.

Завжди слід перевіряти дію препаратів та побічний вплив. Пацієнти з деменцією з тільцями Леві або деменцією при ХП особливо вразливі щодо реакцій чутливості до антипсихотичних засобів і екстрапірамідних побічних ефектів, тож за їх призначення потрібна максимальна обережність.

Пацієнтів, які відповідають на лікування, слід ­оглянути через шість тижнів, розглянувши можливість ­скасування фармакотерапії. Зокрема, необхідно зменшити дозу ­вдвічі протягом тижня, і якщо стан не погіршиться, ­скасувати приймання препарату. Через тиждень слід повторно ­оглянути ­пацієнта. Якщо симптоми з’явилися знову, необхідно ­повторно призначити препарат у початковій дозі. ­Більшість поведінкових і психологічних симптомів зникають упродовж шести місяців.

Однак у разі збереження цих симптомів лікування ­антипсихотиками може знадобитися в довгостроковій перспективі; тож ­схему терапії слід переглядати що три місяці. Під час кожного огляду розпитувати пацієнта про седацію, падіння, антихолінергічні та екстрапірамідні побічні ­ефекти. Моні­торинг артеріального ­тиску, ­пульсу, маси тіла, вмісту глікованого гемоглобіну (HbA1C), ліпід­ного профілю, функції нирок і печінки, показників ­загального аналізу крові, вмісту пролактину та показників електрокардіографії (ЕКГ) слід виконувати на ­початку ліку­вання, через три місяці, а потім що­річно (фізично ослабленим пацієнтам може знадоби­тися частіший моні­торинг фізичного стану).

Вторинна медична допомога

Фахівці вторинної медичної допомоги мають повідомляти лікаря загальної практики про зміну препарату, обґрунтовувати кожне призначення та складати план надання антипсихотичної терапії з переглядом що три місяці.

Первинна медична допомога

Лікарі первинної медичної допомоги мають складати план призначення антипсихотичних препаратів. Спро­буйте скасувати / припинити приймання препарату ­через три ­місяці. Пацієнтам, які тривалий час приймали анти­психотики, реко­мендовано більш обережне зниження ­дозування протягом 4–6 тижнів або довше, залежно від індивідуальних особ­ливостей пацієнта. Якщо ­проблеми тривають і далі, слід звернутися до місцевого центру психіч­ного здоров’я або залучити патронажних працівників до надання допомоги особам із деменцією.

У таблицях 1 і 2 представлено психотичні та поведінкові симптоми пацієнтів із хворобою Альцгеймера (ХА) та деменцією з тільцями Леві / ХП відповідно, а також засоби лікування першої та другої ліній.

Таблиця 1. Симптоми пацієнтів із хворобою Альцгеймера та засоби лікування.
Таблиця 2. Симптоми пацієнтів деменцією з тільцями Леві / хворобою Паркінсона та засоби лікування

Судинна або пов’язана з інсультом деменція та інші форми деменції

Доказова база щодо лікування пацієнтів із психотичними й поведінковими симптомами при судинній та інших формах деменції нині є недостатньою, тому лікарям, які призначають психотропні препарати, слід дотримуватися вказівок щодо лікування пацієнтів із ХА. Крім того, може знадобитися консультація фахівця, особливо за рідкісних форм, ­як-от лобно-скронева деменція.

Дозування психотропних препаратів при деменції

У таблиці 3 наведено перелік психотропних препаратів, які призначають для лікування пацієнтів із демен­цією, а також їх дозувань. Необхідність таких призначень слід оцінювати відповідно до ситуації, ­зважаючи на тяжкість симптомів, попередню реакцію на ліки, вік і масу тіла пацієнта, а також загальну фізичну ­підготовку або ознаки астенії.

Таблиця 3. Психотропні препарати, які призначають пацієнтам із деменцією, та їх дозування

Висновки

Зрештою, після пере­гляду рекомендацій у жовтні 2021 р. відповідно до отриманих даних клінічних досліджень та досвіду лікарів відбулися такі зміни:

• зроблено додаткові вказівки щодо моніторингу ­фізичного здоров’я осіб із деменцією;
• амісульприд і арипіпразол додано до засобів другої лінії терапії для пацієнтів із ХА та ознаками пси­хозу, а галоперидол і оланзапін видалено з ­рекомендованих препаратів для цієї популяції;
• темазепам видалено з рекомендацій;
• для лікування пацієнтів із деменцією з тільцями Леві та деменцією, спричиненою ХП, додано як засоби другої лінії кветіапін (за ознак психозу та тяжкої ажитації) та міртазапін (за тяжкої ажитації).

Підготувала Наталія Купко

Оригінальний текст читайте на сайті www.nottsapc.nhs.uk