Новое в эпилептологии

Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов – невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

Обзор этого месяца хотелось бы начать с актуальнейшей статьи П. Крино (P. Crino) на тему фокальных мальформаций головного мозга, опубликованной в журнале Epilepsia (2009; 50 (Suppl 9): 3-8). На сегодняшний день фокальные мальформации головного мозга являются наиболее частой причиной рефрактерных эпилепсий у детей. Гистопатологически их разделяют на I тип, характеризующийся легкими ламинарными нарушениями коры и увеличенными нейронами, и II тип, для кото­рого свойственны выраженная дезорганизация либо потеря кортикальной ламинации, наличие цитомегалических дисморфных нейронов, а также баллонных клеток. Некоторые виды фокальных мальформаций головного мозга являются наиболее эпилептогенными, в частности, фокальная кортикальная дисплазия, туберсы при туберозном склерозе и гемимегалэнцефалия (ГМЭ). Туберсы представляют аутосомно-доминантную форму дисплазии IIВ типа, характеризующуюся обширными ламинарными нарушениями, наличием цитомегалических дисморфных нейронов, баллонных или гигантских клеток. ГМЭ чаще наблюдается в виде спорадических форм, но также может входить в состав различных генетических синдромов, таких как гипомеланоз Ито или синдром линейного сального невуса. ГМЭ характеризуется увеличением одного полушария головного мозга, а также тяжелыми цитоархитектурными изменениями, включая ламинарную дезорганизацию, наличием баллонных клеток, цитомегалических дисморфных нейронов и астроцитов. При гистопатологических исследованиях для упомянутых выше клеток характерны изменения размера, арборизации дендритов, полярности, а также экспрессия белка нейрофиламента SMI31. В некоторых формах мальформаций доминируют так называемые цитомегалические клетки – увеличенные или очень большие клетки с очевидным нейрональным фенотипом (цитомегалические нейроны) либо баллонные – клетки, характеризующиеся наличием тонкой мембраны с бледной стеклообразной эозинофильной цитоплазмой, с ядром или ядрами, расположенным вне центра клетки с экспрессией белка филамента виментина. Одна из черт данных мальформаций – клеточная экспрессия протеиновых маркеров, таких, например, как виментин, который обычно находят в незрелых нейронах, астроцитах или нейроглиальных клетках-предшественниках. Нестин, виментин, даблкортин, белковый медиатор рушащегося ответа (collapsing response mediator protein) и Mcm2 являются маркерами клеток-предшественников, либо стволовых клеток, и определяются в фокальной кортикальной дисплазии, туберсах и ГМЭ. Баллонные клетки выделяют белковые маркеры, которые находят в ранних радиальных глиальных клетках вентрикулярной зоны развивающегося головного мозга – фосфорилированный виментин, Pax6 и MASH1. Эти данные указывают на то, что баллонные клетки, по всей вероятности, представляют собой уникальный незрелый либо недифференцированный фенотип клеток.

За последнее время было проведено множество исследований с целью определить, как и насколько ламинарная дезорганизация, структурные клеточные нарушения либо изменение клеточного фенотипа связаны с рефрактерными эпилептическими припадками. Одна из гипотез говорит о том, что цитоархитектурные нарушения сами по себе ответственны за появление припадков. Однако эта теория не объясняет, почему возникают тяжелые рефрактерные припадки при легких нарушениях фокальной корковой дисплазии (I тип). Наиболее вероятно, что в механизм эпилептогенеза включена комбинация, состоящая из ламинарной дезорганизации, измененной морфологии клеток и патологической синаптической связи, возникшей вследствие патологической цитоархитектуры и нарушения экспрессии рецепторов в ионных нейротрансмиттерных каналах. Дисморфные нейроны, по всей вероятности, играют одну из ключевых ролей в эпилептогенезе. Они функционально существенно отличаются от нормальных пирамидальных клеток. У этих клеток очень высокая мембранная емкость, очень низкое сопротивление на входе, а также выраженные признаки гипервозбудимости в виде повторных, медленно инактивируемых Са²⁺-спайков, возникающих при деполяризации.

Происхождение фокальных мальформаций головного мозга на сегодняшний день остается неизвестным. За исключением туберозного склероза, где четко установлен аутосомно-доминантный механизм передачи, большинство фокальных мальформаций головного мозга возникает спорадически, без выявленной причины. Ранее предполагалось, что эти состояния появляются вследствие пренатального воздейс­твия таких факторов, как гипоксия или вирусные инфекции, однако за последнее время находят все больше данных в пользу их молекулярно-генетического происхождения. В частности, ГМЭ часто является составляющей определенных генетических синдромов, таких, например, как синдром Протея. 

♦ ♦ ♦

И. Мятчин (I. Myatchin), автор статьи, опубликованной в журнале Epilepsy Research (2009; 86: 183-190), задался целью определить наличие различий в функционировании памяти у детей с эпилепсией и здоровых детей. Для этого сравнивались паттерны кортикальной активации при проведении нагрузочных тестов, исследующих рабочую память у детей с идиопатическими формами эпилепсии, с такими же паттернами, полученными у здоровых детей. Для оценки кортикальной активации проведено исследование ситуационно-зависимых вызванных потенциалов. Исследование включало 46 детей (6-16 лет): 21 ребенка с доброкачественными формами эпилепсии (роландическая эпилепсия – 9, генерализованная идиопатическая эпилепсия – 12) с полным контролем припадков, а также 25 здоровых детей контрольной группы. В процессе работы выявлено, что вызванные потенциалы, определяемые сразу после окончания действия стимула, были значительно выше по амплитуде над лобной и центральной зонами у пациентов с эпилепсией в сравнении с контрольной группой. Эти данные дают возможность предположить наличие вовлечения дополнительных зон коры у лиц с эпилепсией для выполнения одних и тех же заданий.

♦ ♦ ♦

В журнале Epilepsy Research (2009; 87: 31-39) опубликована статья С.Е. Ландмарк (C.J. Land­mark) «Антиэпилептические медикаменты при эпилепсии и других нарушениях – популяционное исследование назначений».

Целью исследования было определить основные направления использования антиконвульсантов (эпилепсия и другие заболевания) при помощи рецептурной базы данных. Для этого были взяты все рецептурные назначения антиконвульсантов за период 2004-2007 гг. – всего 5,1 млн рецептов (144 653 пациента).

Результаты анализа показали, что антиконвульсанты в 71% случаев были использованы для лечения эпилепсии, в 15% – для коррекции психиатрических состояний, в 13% – при нейропатических болях, менее 1% – при мигренях, невралгиях тройничного нерва и как дополнительная терапия при лечении рака. Использование антиконвульсантов для терапии эпилепсии стабильно увеличивалось с 7,0 до 7,5 определенных доз на 1 тыс. населения (раз в день с 2004 по 2007 гг.). Использование антиконвульсантов для лечения других состояний также значительно повышалось: при нейропатической боли – до 1,4 определенных доз на 1 тыс. населения в день (360%), в психиатрии – 1,59 (200%), при мигрени – 0,005 (642%). В 2007 г. 49% из назначенных препаратов были новые антиконвульсанты, при этом карбамазепин, ламотриджин и вальпроаты являлись наиболее часто используемыми. Новые антиконвульсанты в 96% использовались для профилактики мигрени, в 94% – в терапии нейропатической боли и в 64% – в лечении психиатрических состояний.

В заключение, на основании вышеприведенного материала, автор делает вывод о том, что за указанный период времени наблюдается устойчивое повышение использования антиконвульсантов при эпилепсии и других состояниях и, в особенности, новых антиконвульсантов.