Практическое руководство по лечению пациентов с паническим расстройством (Часть 2.)

Бензодиазепины

А. Эффективность

Альпразолам более широко изучали в лечении панического расстройства, чем любые другие бензодиазепины, он одобрен FDA для лечения данной патологии. Опубликованы 11 испытаний альпразолама при лечении панического расстройства, в том числе международное совместное исследование, которое включало более 1000 участников, случайно распределенных для приема имипрамина, альпразолама или плацебо [594]; 9 из них – двойные слепые, 7 – плацебо контролируемые испытания. Также доступны два метаанализа исследований альпразолама при лечении панического расстройства [402, 586].

В 6 из 7 двойных слепых контролируемых плацебо испытаниях выявлено, что альпразолам превосходил плацебо при лечении панических атак [104, 116, 118, 122, 123, 126], хотя в одном исследовании не оценивали панические атаки в качестве метода измерения результата [276]. Процентный диапазон пациентов, у которых отсутствовали панические атаки (оценивавшийся через неделю), в конечный момент исследования составил 55-75% для альпразолама (в дозе 5-6 мг в день) и 15-50% для плацебо. Эти проценты представляют часть лиц, намеревавшихся пройти лечение (удельный вес пациентов без паники, которые были изначально распределены для получения препарата или плацебо в начале испытания). Отличия между теми, кто закончил лечение, не столь выражены или не значимы по причине высоких уровней прекращения испытаний тех, кто не ответил на лечение в группе плацебо. Альпразолам превосходил плацебо в редукции агорафобического избегания в 5 из 6 исследований, в которых его оценивали, трудоспособность – в 5 из 5 исследований, тревожное ожидание – в 3 из 3, по оценкам шкалы тревоги Гамильтона – в 6 из 7 исследований. В большинстве этих исследований пациентов с текущей депрессией исключали, уровень агорафобического избегания был умеренным.

В 4 из 11 испытаний сравнивали альпразолам с имипрамином [104, 126, 221, 594], 3 из них были двойными слепыми. По эффективности альпразолам оказался сравним с имипрамином, что оценивалось в уменьшении панических атак и фобий, в трудоспособности, оценках по шкалам тревоги Гамильтона и GCI. Большее число прекращений испытаний отмечалось в группе имипрамина (в 3 из 4 исследований).

Эти данные поддерживают эффективность альпразолама (особенно в дозе 5-6 мг в день) при лечении многих проявлений заболевания у пациентов с паническим расстройством, у которых отсутствует текущая депрессия. Альпразолам с длительным высвобождением одобрен FDA для приема один раз в день на основании двух плацебо контролируемых исследований [125, 129].

Опубликовано 14 испытаний об использовании других бензодиазепинов [113-117, 119-122, 124, 127, 128, 130-132]. Эти исследования поддерживают кратковременную эффективность других препаратов данной группы: клоназепам (эффективен в 3 двойных слепых плацебо контролируемых испытаниях, является единственным бензодиазепином, который одобрен FDA, помимо альпразолама), диазепам (эффективен в 2 из 2 испытаний, оба из которых двойные слепые и 1 – плацебо контролируемое), лоразепам (одинаков с альпразоламом в 3 из 3 двойных слепых испытаний). В одном исследовании показано превосходство имипрамина перед хлордиазепоксидом.

В трех контролируемых испытаниях установлено, что кратковременное добавление (4-6 недель) бензодиазепинов (альпразолама или клоназепама) к антидепрессантам вызывает более быстрый терапевтический ответ [100, 222, 223]. Не сообщалось о проблемах с прекращением приема в двух исследованиях, применявших клоназепам (препарат с более длительным периодом полураспада), при добавлении к СИОЗС и постепенном снижении дозы на протяжении 3 недель [222, 223]. При изучении альпразолама у 10 из 17 пациентов не смогли снизить дозу до 1,5 мг в день, чтобы через две недели прекратить прием (после 4-6 недель добавления к лечению имипрамина) [100].

Б. Проблемы в использовании

1. Побочные эффекты

Побочные эффекты бензодиазепинов у пациентов с паническим расстройством схожи с таковыми, что и при использовании бензодиазепинов в других случаях. Они, прежде всего, включают седацию, усталость, атаксию, смазанную речь, снижение памяти и слабость. Некоторые седация и сонливость встречаются у 38-75% лиц, принимающих альпразолам, и у 11-21% тех, кто использует плацебо. Кроме того, сообщалось о повышенном риске дорожных происшествий при приеме бензодиазепинов [288]. У гериатрических пациентов оказался большим риск падений и переломов при приеме бензодиазепинов, что связано с периодом полураспада используемого препарата [283-287, 295, 458, 595, 596].

О проблемах с памятью сообщали до 15% пациентов, которым назначали альпразолам, и 8,5% – плацебо, в международном совместном исследовании панического расстройства [101]. Однако пациенты не всегда замечают у себя когнитивное снижение, что ограничивает спонтанные сообщения об этом побочном действии, которое тщательно проверяли в нескольких контролируемых исследованиях, чтобы систематично исследовать когнитивные эффекты этих препаратов у лиц с паническим расстройством. В двух контролируемых исследованиях изучали действие альпразолама на кратковременную память перед лечением и в фазе начального лечения (8-12 недель) в небольших выборках пациентов (около 20 пациентов в каждой группе). В исследовании альпрозолама в средней дозе 5,5 мг в день обнаружены некоторые доказательства снижения памяти [292], тогда как в другом исследовании, где использовали альпразолам с длительным высвобождением в средней дозе 4 мг в день, не выявлено доказательств снижения памяти [293]. Катамнестическое наблюдение на протяжении 3,5 лет этого позитивного исследования после прекращения приема препарата не установило долговременных проблем памяти, что указывает на отсутствие эффекта накопления действия после прекращения приема [597]. Два других сообщения, один метаанализ [598] и один обзор [296] не дали убедительных доказательств долговременных когнитивных эффектов бензодиазепинов в смешанных группах пациентов по причине разнородности полученных данных, многие исследования имели серьезные методологические недостатки.

Возникает серьезное беспокойство по поводу бензодиазепинов в связи с ростом толерантности и абстиненцией. Однако, как говорится в докладе специального комитета АПА по зависимости, токсичности и злоупотреблению бензодиазепинами: «Нет данных, которые указывают на то, что долговременное терапевтическое применение бензодиазепинов у пациентов часто ведет к эскалации дозы или рекреационному злоупотреблению» [294]. Исследование долговременного применения альпразолама при паническом расстройстве показало, что дозы, использованные на протяжении 32 недель, одинаково эффективны с дозами, применяемыми в течение 8 недель, это указывает на то, что в группе пациентов с паническим расстройством дозы альпразолама не повышали или обнаруживали толерантность к терапевтическому действию данного препарата, по крайней мере, в первые 8 месяцев лечения. Кроме того, данные популяции больных с тяжелой степенью расстройства (популяции Medicaid) со смешанным диагнозом (преимущественно тревожно-депрессивного расстройства) показывают, что длительное использование бензодиазепинов (по крайней мере, 2 года) обычно не ведет к эскалации дозы (частота эскалации дозы – 1,6%) [346]. Как бы там ни было, исследований эскалации дозы при длительном применении бензодиазепинов, особенно среди пациентов с паническим расстройством, недостаточно, что затрудняет сделать определенные заключения о возможности роста толерантности при приеме бензодиазепинов в клинике лечения панического расстройства.

Говоря о частоте симптомов отмены бензодиазепинов, исследования о прекращении приема альпразолама у пациентов с паническим расстройством показывают, что значительное количество пациентов (от 33 до 100%) не способны снизить дозу препарата после лечения на протяжении от 6 недель до 22 месяцев. В другом исследовании продемонстрировано, что по сравнению с имипрамином альпразолам значимо чаще вызывает симптомы отмены, рецидивы панических атак и неспособность прекратить прием медикамента [351]. Дополнительное исследование свидетельствует, что у пациентов с паническим расстройством больше трудностей в снижении дозы альпразолама, чем у пациентов с генерализованным тревожным расстройством, даже если пациенты обеих групп лечились одинаковыми дозами [599]. Трудности при снижении дозы альпразолама представляются наиболее тяжелыми в последнем периоде снижения половины дозы и в первую неделю после прекращения приема препарата. Во многих случаях трудно определить, в какой степени появившиеся симптомы вызваны отменой, рикошетом или рецидивом.

В исследовании, изучавшем диазепам и альпразолам при паническом расстройстве, оказалось, что оба препарата не отличались от плацебо при постепенном медленном сокращении первой половины дозы [600]. Внезапное прекращение приема оставшейся дозы альпразолама вызывало значимо большую тревогу, рецидивы и рикошет. Эти данные согласуются с сообщениями специального комитета АПА по зависимости, токсичности и злоупотреблению бензодиазепинов [294], которые указывают на большие трудности при приеме препаратов с коротким периодом полураспада и более мощным их действием. В отличие от этого исследования, проблема прекращения приема бензодиазепинов с коротким или длительным периодом полураспада и мощность действия недостаточно изучались применительно к паническому расстройству. Кроме того, исследования Schweizer, Rickels и соавт. [126, 351] пациентов с другими психиатрическими расстройствами, которые лечились бензодиазепинами, не показали значимых различий влияния периода полураспада на результаты постепенной медленной отмены, но продемонстрировали большую тяжесть отмены при внезапном прекращении приема препаратов с более коротким периодом полураспада в более высоких дневных дозах. Эти исследования указывают, что период полураспада является меньшим фактором или практически может быть неважным в схеме постепенной медленной отмены.

Другие данные свидетельствуют о том, что определенные личностные черты у пациентов с паническим расстройством могут повышать вероятность эффектов прекращения приема. В исследовании с участием 123 пациентов после учета действия дозы и продолжительности приема альпразолама, а также частоты тревоги и паники до лечения, чувствительность к тревожным симптомам и избегание прогнозировали трудности прекращения приема альпразолама во время медленной и постепенной отмены [353].

2. Дозировка

В очень немногом числе исследований эмпирически оценивали дозировки бензодиазепинов при паническом расстройстве. В двух исследованиях сравнивали альпразолам в дозе 6 и 2 мг в день [95, 278], в одном из них было показано значимое превосходство высоких доз в снижении частоты панических атак [95], в другом – очень малые отличия между высокими и низкими дозами. Отсутствие панических атак к окончанию исследования выявлено у 65% пациентов, принимавших высокие дозы, у 50% – низкие и только у 15% тех, кто использовал плацебо [278]. Однако уровни учащения приема пациентами бензодиазепинов в низких дозах (23%) и плацебо (35%) были заметно выше, чем у пациентов, получавших альпразолам в высоких дозах (4%) [278], это, возможно, указывает на то, что пациенты не считают клинически эффективными низкие дозы или плацебо. Кроме того, в этом исследовании более выраженными были нежелательные побочные эффекты при приеме высоких доз альпразолама, чем низких доз.

В мультицентровом исследовании с ранжированием доз пациентов с паническим расстройством случайно распределяли для приема плацебо с одной из пяти фиксированных доз клоназепама (0,5; 1; 2; 3 и 4 мг в день) [601]. За 6 недель лечения минимальная эффективная доза составила 1 мг в день, более высокие дозы были одинаково эффективны в снижении количества панических атак.

Дозировка других бензодиазепинов при лечении панического расстройства менее определена. В контролируемых испытаниях лоразепам предлагали в дозе 7 мг/сут, обычно два или три раза в день [119, 128]. Диапазон дозы диазепама в двух опубликованных испытаниях составлял от 5 до 40 мг в день [115, 116].

3. Продолжительность лечения

Существует очень мало данных об оптимальной продолжительности поддерживающей терапии для тех, кто ответил на лечение бензодиазепинами. Опубликовано два испытания, сравнивавших поддерживающее лечение имипрамином, альпразоламом или плацебо, оба они указывают, что имипрамин, возможно, более эффективен. В исследовании Cassano и соавт. [99] у пациентов, получавших имипрамин и альпразолам, на протяжении 6 месяцев поддерживающей фазы одинаково редуцировались панические проявления, однако у пациентов, принимавших имипрамин, менее выраженным было агорафобическое избегание. Отмечалось больше прекращений испытания в группе альпразолама во время поддерживающей фазы, чем во время фазы начального лечения на протяжении 8 недель, тогда как число прекращений в группе имипрамина не отличалось во время двух фаз. Curtis и соавт. [104] выявили, что с четвертого по восьмой месяц поддерживающей фазы у пациентов, принимавших имипрамин, практически не было атак, в то время как пациенты, которым назначали альпразолам, продолжали изредка испытывать панические атаки. Однако по всем другим методикам препараты хорошо переносились. В третьем исследовании Lepola и соавт. [602] 27 пациентов, лечившихся альпразоламом, и 28 пациентов, принимавших имипрамин в течение 9-недельного испытания, катамнестически наблюдались на протяжении трех лет натуралистического испытания. Значимо больше принимавших альпразолам, чем имипрамин, продолжали прием исходного препарата после трех лет
(74 против 32%). Авторы отмечают, что эти различия обусловлены либо более лучшим долговременным ответом у принимавших имипрамин, чем альпразолам, или большей степенью непереносимости побочных эффектов при приеме имипрамина, или трудностями прекращения приема альпразолама по причине психологической зависимости.

Другие антидепрессанты

А. Ингибиторы моноаминоксидазы

После включения в DSM-III диагноза «паническое расстройство» исследований неселективных иМАО фенелзина и транилципромина не проводили. Тщательное исследование на современном уровне [603] включало использование фенелзина для лечения фобического невроза [604]. В это исследование вошли пациенты с расстройством, которое сейчас называют паническим. По результатам испытания фенелзин был эффективен [297].

В четырех исследованиях проверяли эффективность моклобемида (обратимого селективного ингибитора МАО-A) при паническом расстройстве, результаты его были лишь умеренно обнадеживающими. Два исследования с активным сравнением показали сравнимую с флуоксетином [298] и кломипрамином [299] эффективность, только в двух из опубликованных плацебо контролируемых испытаний не удалось показать эффект больший, чем у плацебо [300, 301]. Хотя необратимый селективный ингибитор МАО-В селегилин
доступен в США, данные, которые поддерживают его эффективность при лечении панического расстройства, отсутствуют.

Б. Тразодон

Существует минимальная поддержка для использования тразодона при паническом расстройстве. В слепом исследовании 11 пациентов с паническим расстройством, которых лечили тразодоном, выявлено значимое улучшение панических симптомов по сравнению с исходным уровнем при сравнении с плацебо [307]. В двойном слепом исследовании 74 пациента с паническим расстройством были распределены для приема тразодона, имипрамина или альпразолама, в нем показано, что тразодон был менее эффективен, чем имипрамин или альпразолам [221]. Кроме того, в исследовании гибкой дозы тразодона от 50 до 300 мг в день (средняя доза – 178 мг) самостоятельно или как дополнение к КПТ не удалось показать большую эффективность препарата или комбинированной терапии, чем самостоятельно КПТ, и пациенты, принимавшие тразодон, имели больше побочных эффектов и прекращений исследования [308].

В. Бупропион

Выявлена эффективность бупропиона при лечении депрессии, доступные данные небольшого систематизированного исследования его эффективности при паническом расстройстве противоречивы. Опубликованы два небольших неконтролируемых испытания (одно позитивное и одно негативное). Первое испытание (позитивное) включало 20 пациентов и показало, что бупропион с продолжительным высвобождением и гибкой дозой 200 мг два раза в день был эффективен и хорошо переносился пациентами [313]. В негативном испытании с участием 12 пациентов прием бупропиона с немедленным высвобождением в высоких дозах 300-700 мг в день был связан со значительными побочными эффектами, в том числе, миоклонусом, в одном случае – судорогами [314].

Г. Нефазодон

Есть несколько позитивных сообщений о небольших открытых испытаниях нефазодона при паническом расстройстве, однако крупных рандомизированных контролируемых испытаний недостаточно [605], поэтому существует обеспокоенность его гепатотоксичностью [309-311].

Д. Миртазапин

Несколько открытых кратковременных исследований поддерживают потенциальную эффективность миртазапина при паническом расстройстве [315-319], кроме того, в очень небольшом рандомизированном контролируемом испытании (27 пациентов) сравнивали миртазапин с пароксетином, указывая на их схожую эффективность [320]. Были отмечены существенные побочные эффекты препарата, доступные данные крупных рандомизированных контролируемых испытаний отсутствуют.

Е. Ребоксетин

Ребоксетин (СИОЗН) в настоящее время не применяется в США и Канаде. Его эффективность и безопасность поддержана в небольшом плацебо контролируемом испытании, включавшем 42 пациента из стран Европы и Бразилии [606], противоречивая поддержка обнаружена в открытом слепом испытании у резистентных пациентов [607] в сравнении с СИОЗС [608, 609].

Другие препараты

А. Антиконвульсанты

Существуют ограниченные данные, касающиеся применения антиконвульсантов при лечении панического расстройства. В рандомизированном клиническом испытании габапентина у 103 пациентов с паническим расстройством частично доказаны его эффективность и безопасность [321]. В другом небольшом рандомизированном плацебо контролируемом исследовании указано, что карбомазепин неэффективен при паническом расстройстве [328]. Данные небольших открытых исследований поддерживают эффективность вальпроевой кислоты [322-324] и леветирацетама [326], ранние данные предварительного сообщения – эффективность тиагабина [327] и вигабатрина [327], однако необходимы более тщательные исследования этих медикаментов.

Б. Антипсихотические препараты

Есть минимальные доказательства того, что антипсихотики первого поколения эффективны при паническом расстройстве. В небольшом открытом испытании значимую редукцию симптомов наблюдали у пациентов с резистентным к терапии паническим расстройством, которые лечились оланзапином [329] и дополнительно рисперидоном [330]. Необходимы двойные слепые рандомизированные контролируемые испытания.

В. Антигипертензивные препараты

Проведено ограниченное количество испытаний антигипертензивных препаратов для лечения панического расстройства. Результаты с бета-адреноблокаторами различны, они указывают, что пропранолол оказывает периферическую блокаду, но неэффективен или малоэффективен в сравнении с бензодиазепинами [115, 332, 333]. Единственное небольшое рандомизированное контролируемое испытание на протяжении 4 недель включало 25 пациентов, оно показало возможную эффективность пиндолола в дозе 2,5 мг раз в день в качестве дополнения к 8-недельному лечению СИОЗС у пациентов с резистентным паническим расстройством [334]. Еще более ограничены данные о блокаторах кальциевых каналов [335] и клонидине [336, 337], они указывают лишь на слабый и/или преходящий эффект или отсутствие такового при паническом расстройстве.

Г. Инозитол

Хотя инозитол редко используется в клинике при паническом расстройстве, два небольших исследования поддерживают его возможную эффективность в лечении этой патологии [216, 217].

Д. Буспирон

Доступны минимальные данные о применении буспирона при паническом расстройстве, систематизированные контролируемые испытания, поддерживающие его эффективность, отсутствуют. В двух сообщениях указывается, что монотерапия буспироном неэффективна при паническом расстройстве [338, 339], в рандомизированном контролируемом испытании, проверявшем дополнение его к КПТ, не указана дополнительная эффективность буспирона [340].

Выводы

СИОЗС, ИОЗСН, ТЦА и бензодиазепины продемонстрировали эффективность в многочисленных контролируемых испытаниях и рекомендованы для лечения панического расстройства [I].

Ингибиторы МАО оказались эффективны при паническом расстройстве, но в силу профиля своей безопасности их применяют у пациентов, у которых было неудачным лечение первой линии [II].

Другие медикаменты с меньшей эмпирической поддержкой (миртазапин, габапентин) могут быть рассмотрены в качестве монотерапии или дополнительного лечения панического расстройства у пациентов, которые неудачно реагировали на несколько стандартных видов лечения, или на основании других конкретных обстоятельств [III].

Поскольку эффективность СИОЗС, ИОЗСН, ТЦА и бензодиазепинов приблизительно сравнима при паническом расстройстве, выбор препарата для конкретного пациента включает рассмотрение побочных эффектов (в том числе любые предостережения FDA), стоимости, фармакологических свойств, возможных взаимодействий препаратов, истории предыдущего лечения, сопутствующих соматических и психиатрических состояний и силы доказательной базы в лечении панического расстройства [I].

Относительно предпочтительная безопасность и профиль побочных эффектов СИОЗС и ИОЗСН делают их лучшим возможным выбором для начального лечения у многих пациентов с паническим расстройством [I].

ТЦА эффективны, но с их побочными эффектами и большей токсичностью при передозировке часто связаны ограниченная приемлемость пациентами лечения и редкое использование в клинике. СИОЗС, ИОЗСН и ТЦА предпочтительнее бензодиазепинов в качестве монотерапии у пациентов с сопутствующей депрессией или расстройствами вследствие употребления психоактивных веществ [I].

Бензодиазепины могут быть особо полезны в качестве дополнения к антидепрессантам для лечения резидуальных тревожных симптомов [II], а также монотерапии или в комбинации с антидепрессантами у пациентов, симптомы которых вызывают сильный дистресс или снижение функционирования, что критически важно для быстрого достижения контроля над симптомами [II].

Польза от более быстрого ответа на бензодиазепины должна быть сбалансированной с возможными нежелательными побочными эффектами (например, седацией) и психической зависимостью, которая может привести к трудностям в прекращении приема медикаментов [I].

Пациент должен знать о том, когда в процессе лечения проявляются побочные эффекты отдельных препаратов [I].

Поскольку пациент с паническим расстройством чувствителен к побочным эффектам препаратов, то рекомендуются применять в начале лечения малые дозировки СИОЗС, ИОЗСН и ТЦА (приблизительно половину начальной дозы, которую дают депрессивным пациентам) [I]. Малые дозы в первые несколько дней терапии постепенно увеличивают до полной дозы, в последующие дни они хорошо переносятся пациентами [I]. Недостаточные дозы антидепрессантов (например, начало с малых доз без повышения до полной необходимой терапевтической дозы) распространены при лечении панического расстройства и часто являются причиной частичного ответа или его отсутствия [II]. График доз, а не принятие «по необходимости» предпочтительнее для пациентов, которые принимают бензодиазепины [II], когда цель – профилактика панических атак, а не облегчение симптомов в случае произошедшей панической атаки.

Выбрав фармакотерапию, пациентов обычно наблюдают один раз в 1-2 недели при приеме нового препарата, затем – раз в 2-4 недели, пока доза не станет стабильной [I]. После стабилизации дозы и смягчения симптомов пациенту требуются менее частые визиты к врачу [I].

При рассмотрении любого препарата психиатру следует соблюдать баланс между риском, который связан с этим препаратом, и клинической необходимостью фармакотерапии [I]. FDA предупреждает о том, что антидепрессанты, возможно, повышают риск суицидальных идей и поведения у пациентов до 25 лет, что важно учитывать при назначении СИОЗС, ИОЗСН или ТЦА пациентам с паническим расстройством. Другие важные моменты безопасности СИОЗС включают высокую вероятность кровотечений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (при комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами или аспирином), повышенный риск падений и остеопароза с переломами у пациентов старше 50 лет. У небольшой части пациентов, принимающих венлафаксин с длительным высвобождением, может развиться стойкая гипертензия, поэтому психиатрам рекомендуется измерять у пациентов артериальное давление в процессе лечения [I].

Не следует назначать ТЦА пациентам с паническим расстройством, страдающим острой открытоугольной глаукомой или клинически значимой гипертрофией предстательной железы. ТЦА могут повышать риск вероятных падений, в частности у пожилых пациентов. До начала лечения ТЦА следует выполнить ЭКГ, поскольку у пациентов с нарушениями проводимости могут возникать значимые или фатальные аритмии, передозировка ТЦА приводит к значимым или фатальным кардиотоксическим эффектам. С осторожностью ТЦА следует использовать у суицидальных пациентов.

Бензодиазепины нередко вызывают седацию, усталость, атаксию, смазанную речь, снижение памяти и слабость. Гериатрические пациенты, принимающие бензодиазепины, предрасположены к высокому риску падений и переломов. Поскольку при приеме бензодиазепинов высок риск дорожных происшествий, пациентов необходимо предупреждать об особенностях вождения транспортных средств или работы с тяжелыми механизмами во время приема бензодиазепинов [I]. Пациентам следует дать рекомендации о сочетанных эффектах бензодиазепинов и алкоголя [I]. Осторожность и тщательный мониторинг необходимы при назначении бензодиазепинов пожилым пациентам, при наличии когнитивного снижения или пациентам с расстройствами вследствие приема психоактивных веществ в анамнезе [I].

У беременных, кормящих грудью или планирующих беременность женщин с паническим расстройством следует рассматривать психосоциальные вмешательства вместо фармакотерапии [II]. Фармакотерапия может быть показана [III], но она требует взвешенного отношения и обсуждения с пациенткой, акушером, а если необходимо, с ее партнером о возможных риске и пользе [I]. Такие обсуждения должны учитывать возможный риск нелеченного психического расстройства, в том числе панического, любых сопутствующих психиатрических состояний для пациентки и ребенка [I].

ПРОДОЛЖЕНИЕ ИЛИ ПРЕКРАЩЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ДОСТИГНУТОГО ОТВЕТА

Чтобы способствовать дальнейшей редукции симптомов и снижению риска рецидивов при паническом расстройстве, фармакотерапия должна продолжаться один год и более после достижения ответа на лечение [I]. Включение в поддерживающую терапию психосоциальных видов терапии (раз в месяц «закрепляющие» сессии, сосредоточенные на профилактике рецидива) также может помочь получить позитивный результат [II], хотя необходимы более систематизированные исследования этой проблемы.

Перед тем как свести на нет эффективную фармакотерапию, психиатр должен рассмотреть несколько факторов, в числе которых продолжительность стабилизации состояния пациента, наличие в настоящее время или в ближайшем будущем в жизни пациента психосоциальных стрессоров, а также насколько пациент мотивирован прекратить прием медикамента [II]. Обсуждение постепенного сокращения приема лекарств должно включать возможный результат после их отмены, который состоит в прекращении симптомов и вероятности рецидива панических симптомов [I]. Постепенное снижение доз медикамента должно происходить в виде сотрудничества с продолжением оценки эффектов снижения и реакции пациента на любые возникающие перемены [I].

Если принято решение о прекращении успешного лечения СИОЗС, ИОЗСН или ТЦА, следует снижать дозировку препарата постепенно (например, одну часть дозы в 1-2 месяца), чтобы иметь возможность следить за рецидивом и при желании возобновить прежнее лечение эффективной дозировкой [II]. Однако при более неотложных состояниях (например, пациентка беременна и решение о прекращении терапии принято немедленно), прием медикаментов можно сокращать более быстро [I].

Подход к прекращению приема бензодиазепинов включает медленное и постепенное снижение доз [I]. Симптомы отмены и рикошет симптомов часто наблюдаются при прекращении приема бензодиазепинов, сокращении принимаемой дозы и могут быть особенно тяжелыми при окончательном снижении дозы. Это обосновывает постепенное снижение дозы бензодиазепинов у пациентов с паническим расстройством на протяжении 2-4 месяцев с уровнем снижения не более 10% дозы в неделю [I]. Добавление КПТ может способствовать отмене бензодиазепинов [I].

Подготовил Станислав Костюченко

Полный текст документа, включая список литературы, читайте на сайте http://www.psychiatryonline.com