Новое в эпилептологии

Ведущий рубрики: Владимир Игоревич Харитонов – невролог-эпилептолог Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, действительный член Европейской академии эпилептологии (EUREPA) и Международной ассоциации детских неврологов (ICNA)

Адрес для корреспонденции: vkharytonov69@ukr.net

В журнале Epilepsia (2009, 50 (11): 2331-2339) опубликована статья Б. Дана (B. Dan) о современном понимании синдрома Ангельмана (СА) – синдрома «счастливой куклы» (happy puppet syndrome). В последнее время клинические признаки этого синдрома привлекают большое внимание специалистов, поскольку он оказался не таким редким, как думали ранее. За десять лет после описания СА было выявлено всего 10 пациентов, однако с развитием медицинской генетики в 90-х годах прошлого века диагностировано уже несколько тысяч больных. Согласно последним эпидемиологическим данным встречаемость синдрома «счастливой куклы» составляет 1 : 10 000 насе­ления.

Клиническая картина СА основывается на ряде специфических черт лица (выдающаяся вперед нижняя челюсть, широкий рот с пространствами между зубами, уплощенный затылок, косоглазие, гипопигментация кожи и глаз) и необычном поведении (избыточные движения ртом в виде глотания, жевания либо сосание языка). У всех пациентов с СА четко выражена задержка психического развития с тяжелым нарушением когнитивных функций. Кроме того, у больных наблюдается специфическое нарушение речи. Около трети пациентов не говорят вовсе, остальные произносят не более пяти слов. При этом у них значительно лучше развиты рецептивные вербальные коммуникации, а также коммуникационные навыки на основе спонтанных или обученных знаков. В поведении они гиперактивны, кипучи, общительны и веселы, часто улыбаются и смеются. Двигательные нарушения определяются с рождения ребенка и проявляются по типу аксиальной гипотонии (от легкой степени тяжести до среднетяжелой формы). Кроме того, иногда у таких пациентов постепенно на протяжении первого года жизни развивается мышечная гипертония. Несмотря на различную степень атаксии, большинство пациентов с СА могут ходить. Походка у них необычная, с широко расставленными ногами, с отведением и латеральной ротацией ног, наблюдаются флексия колена и супинация кистей.

У 90% пациентов с СА появляются эпилептические припадки. Начало приступов, как правило, происходит в течение 1-3 лет. Припадки могут быть как генерализованными, так и фокальными, включая эпилептические спазмы, миоклонические абсансы, миоклонические, атонические, тонические и тонико-клонические приступы, однако чаще всего – типичные абсансы и миоклонические припадки. Приступы могут исчезать в позднем детстве либо оставаться и во взрослом возрасте. У детей с СА иногда наблюдается как конвульсивный, так и неконвульсивный статус. Неконвульсивный статус чаще встречается в детском возрасте, иногда в период раннего детства, а также у взрослых.

Пациенты с СА страдают от нарушений сна различного генеза, которые обычно бывают в виде снижения продолжительности сна, повышенной латенции засыпания, расстройства архитектуры сна с частыми ночными пробуждениями, снижением длительности фазы быстрого движения глаз (REM).

Нейрофизиологические особенности при СА присутствуют как у детей, так и у взрослых. На ЭЭГ выявляют три различных высокоамплитудных ритмичных паттерна: наиболее часто – паттерн 1 – периодически появляющаяся высокоамплитудная ритмичная дельта-активность (2-3 Гц), наиболее выраженная в лобных отведениях; паттерн 2 состоит из периодически появляющейся продленной ритмичной тета-активности (4-6 Гц) с преимущественной локализацией в центротемпоральной области, чаще наблюдается у маленьких детей и обычно исчезает к 5 годам; паттерн 3 состоит из высокоамплитудной ритмичной активности (3-6 Гц), иногда содержащей маленькие спайки внутри, предоминантно локализующейся в задних отделах. Закрытие глаз способствует появлению данной активности. В дополнение к этим характерным паттернам на ЭЭГ обнаруживают неспецифичные эпилептиформные изменения в виде спайков, комплексов спайк – медленная волна, полиспайк – медленная волна, реже – вспышки быстрой острой активности, а также иногда генерализованные разряды.

У 90% пациентов с клинически диагностированным диагнозом СА при генетическом исследовании выявляют активность молекулярного механизма, приводящую к недостаточной экспрессии гена UBE3A. Этот ген находится внутри некоторых клеток головного мозга. В 70% случаев развитие механизма нарушения экспрессии данного гена возникает вследствие микроделеции в зоне 15q11-q13, расположенной на наследованной от матери 15-й хромосоме. Интересно, что такой же дефект на наследованной от отца 15-й хромосоме приводит к развитию синдрома Прадера – Вилли. Таким образом, механизмы геномного импринтинга показывают, что экспрессия гена более эффективна в моноаллельном состоянии и зависит от материнского либо отцовского происхождения.

Ген UBE3A регулирует функцию белка убиквитин-лигазы (Е3), влияя на функцию убиквитина. Убиквитинация – процесс выделения протеасомой мишени-белка, который в дальнейшем подвергается специфическому протеолизу. Онкопротеин р53 накапливается в цитоплазме клеток Пуркинье и некоторых нейронах гиппокампа у мышей с дефицитом гена UBE3A. Поскольку этот белок специфично убиквитинируется геном UBE3A, специалисты считают, что неспособность гена убиквитинировать белки-мишени и обеспечивать их деградацию – основной механизм патогенеза СА. Протеолиз, проходящий под контролем убиквитина, может быть важным в ряде неврологических процессов, включая синаптогенез, а также механизмы долговременной памяти. Полученные данные стимулировали проведение новых исследований по раннему выявлению и разработке лечения синдрома Ангельмана, результаты которых ожидаются в ближайшем будущем.

♦ ♦ ♦

Другая, не менее интересная статья написана Н. Боде и соавт. (N. Bodde et al.) и опубликована в Seizure (2009, 18: 543-553). Она посвящена одной из наиболее тяжелых в отношении диагностики, но, тем не менее, интересных тем – определению, этиологии, лечению и прогностическим аспектам психогенных неэпилептических приступов (ПНЭП).

В своей работе автор проанализировал данные всех известных исследований за 26 лет (1980-2005), изучив 93 работы (65 исследований и 28 обзоров). Частота ПНЭП в популяции сравнительно невысока – 1,5 : 100 000 человек в год или 4% случаев всех впервые диагностированных эпилепсий. Однако данные, полученные из крупных эпилептических центров, говорят о том, что частота данных приступов значительно выше. Основной фактор, затрудняющий точную диагностику, – наличие в прошлом или настоящем эпилептических припадков (5-40% случаев). Воз­можности диагностики этого состояния значительно улучшились за последние 30 лет, особенно после введения в лечебную практику ЭЭГ-видеомониторинга.

Многие специалисты считают ПНЭП пограничным состоянием, поскольку диагноз лучше всех устанавливает невролог с хорошим опытом нейрофизиолога, а лечение лучше всех проводит психолог.

Наиболее употребляемое определение для ПНЭП звучит следующим образом: это – внезапное пароксизмальное изменение поведения либо сознания, напоминающее эпилептический припадок (ЭП), но не сопровождающееся электрофизиологическими изменениями, характерными для ЭП. В то время как не определено ни единой клинической либо соматической причины для данного состояния, в наличии есть позитивные симптомы либо серьезное подозрение в отношении действия психогенных факторов, которые могут быть причиной данных приступов.

Своевременная диагностика ПНЭП крайне необходима, поскольку она избавляет пациента от ятрогенных проблем, таких как реализация тяжелых побочных эффектов противоэпилептической терапии, невозможность диагностировать псевдоэпилептический статус, приводящих к дополнительным угрозам здоровью пациента в виде интубации. Неспособность диагностировать психологическую природу приступов приводит к задержке необходимого психологического лечения. В подобных случаях дифференциальный диагноз является важным фактором и первым шагом в лечении ПНЭП. Однако случаи, когда медицинская диагностика сфокусирована только на исключении диагноза «эпилепсия», – образцы неправильного подхода. При правильном подходе необходимо выявить психологические механизмы, ответственные за появление ПНЭП, которые впоследствии можно использовать в лечебных целях.

По происхождению ПНЭП – состояние мультифакториальное и гетерогенное. Психологическая травма (сексуальное либо физическое насилие, утрата близких родственников) – одна из наиболее частых причин данного состояния. По разным исследованиям, общая психологическая травма составляет 44-100% случаев с ПНЭП, физическое и сексуальное насилие – 23-77%. В данном случае ПНЭП рассматриваются как форма ухода от тяжелых воспоминаний о травме и даже как возможность избавиться от них. Диссоциация – обычно не причина, а механизм расстройства интегрированных функций, таких как идентичность, память, сознание либо восприятие окружающего. Функция диссоциации – сохранить нормально интегрированное восприятие себя во время действия болезненных, невыносимых раздражителей путем изменения сознательного опыта.

Ранее проведенные исследования указывают на высокий уровень диссоциативных расстройств у пациентов с ПНЭП. Личностные особенности – один из важнейших факторов, влияющих на развитие ПНЭП. Большинство специалистов выделяют три типа расстройств личности у пациентов с ПНЭП:
• пограничное расстройство личности (наиболее частый вариант);
• гиперопекаемая личность;
• расстройство личности в виде уклонения.

Во всех случаях отмечается феномен зависимости пациента от кого-либо. На возникающие сложные жизненные ситуации эти больные реагируют враждебно (со злобой и недоверием к другим людям). Коморбидные состояния у данных лиц в основном состоят из депрессии, панических расстройств с/без агорафобии, а также аффективных нарушений, таких как хроническая тревога.

В начале лечения крайне важно подходить к пациенту без обвинений и претензий. Во время общения с ним необходимо понимать, что ПНЭП возникают из-за невозможности больного справиться с травматическим опытом. И поэтому нужно говорить ему, что у него нет эпилепсии, поскольку иначе можно нанести дополнительную травму или привести к замещению этих симптомов другими.

Интересный факт установил Альпер: если пациенту о наличии псевдоприпадков говорит невролог, он переносит это значительно легче, чем если бы то же самое ему сказал психиатр. Исследования показали, что и прогноз лучше у тех лиц, которым говорили, что у них псевдоприпадки.

На сегодняшний день основными видами лечения ПНЭП являются поведенческая терапия и оперантное кондиционирование (operant conditioning). В первую очередь необходимо проводить политику недопущения «награждения» судорог путем их игнорирования и, в свою очередь, «награждения» отсутствия судорог словами или другими способами стимуляции. Возможны использование поведенческой терапии в плане прогрессивного расслабления, систематической десенситизации, а также воздействие плюс предотвращение ответа для изменения тревоги и развития более адаптированного ответа.