Особенности течения у детей острого рассеянного энцефаломиелита

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) – самостоятельное аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС [1]. Эта особая форма демиелинизирующего заболевания головного и спинного мозга развивается в течение нескольких часов или дней после перенесенной вирусной инфекции (реже микоплазменной или бактериальной) или применения вакцин, но иногда возникает без явных причин (идиопатическая форма) [1].

Этиопатогенез. У детей ОРЭМ в 70% случаев вызывается вирусами, в 21% – бактериями, в 9% – как поствакцинальное осложнение [2]. Чаще идентифицируют вирусы герпеса I, VI типов – до 50%, вирус Эпштейна–Барр – до 24%, цитомегаловирус – до 17%, нейроборрелиоз – до 3% и другие [2, 3]. В последнее время высказываются предположения о том, что в качестве этиологического фактора ОРЭМ могут выступать некоторые бактериальные инфекции (β-гемолитический стрептококк группы А, легионелла, лептоспира, риккетсия, микоплазма, боррелия) [4, 5]. Реже ОРЭМ диагностируют после краснухи, при эпидемическом паротите, гриппе, парагриппе, инфекцион-ном мононуклеозе. Наиболее часто в детском возрасте ОРЭМ предшествуют корь (1 : 1000), ветряная оспа (1 : 10 000) и краснуха (1 : 20 000) [6]. У отдельных больных ОРЭМ возникает после неспецифических инфекций верхних дыхательных путей или без видимой причины.

Доказать прямое воздействие вируса на ЦНС до сих пор не удалось. Механизмы аутоиммунной реакции на основной белок миелина, запускаемой вирусом, неизвестны. Возможно, она обусловлена молекулярной мимикрией (сходством между антигенами вируса и ЦНС) либо сенсибилизацией к основному белку миелина, вызванной вирусным поражением ЦНС. Восприимчивость или другие условия возникновения данной болезни, скорее всего, результат сочетания нескольких факторов, в том числе генетических и инфекционных агентов и, возможно, других экологических факторов [7]. Острый рассеянный энцефаломиелит, развившийся после инфекционного процесса, диагностируют как постинфекционный. Ранее поствакцинальный ОРЭМ наблюдали при вакцинации против бешенства вакциной Семпла, которую получают из головного мозга взрослых животных, обработанного фенолом. Однако в большинстве стран (но не во всех) данную вакцину уже не применяют. В отдельных случаях (1-2 случая на 1 млн привитых) живая вакцина против кори вызывает поражение ЦНС, сходное с ОРЭМ. Кроме того, в литературе имеются данные, что вакцины против гепатита, коклюша, дифтерии, эпидемического паротита, краснухи, пневмококка, ветряной оспы, гриппа, японского энцефалита и полиомиелита также могут приводить к возникновению ОРЭМ [7, 8]. Таким образом, поствакцинальный энцефаломиелит в большинстве случаев развивается при использовании вакцины, загрязненной тканями мозга. Необходимо подчеркнуть, что риск возникновения ОРЭМ у детей в ответ на вакцинацию против кори составляет 1-2 случая на 1 млн привитых [8], что значительно ниже, чем риск развития болезни от фактического заражения корью, которая составляет 1 случай на 1 тыс. больных корью (и 1 случай на 5 тыс. больных краснухой) [9]. Поствакцинальный ОРЭМ возникает на 10-15-й день после вакцинации.

ОРЭМ (в отличие от рассеянного склероза, РС) – однофазное заболевание. Отмечается сезонность заболеваемости, чаще диагностируют случаи ОРЭМ в холодное время года – с октября по март. Среди детей несколько чаще болеют мальчики (1,3 : 1), 80% детей, переболевших ОРЭМ, были в возрасте до 10 лет. В зарубежной литературе можно встретить такое описание данной болезни, как монофазная болезнь детей препубертатного возраста [7]. Поствакцинальный и постинфекционный ОРЭМ кодируются в МКБ-10 в подрубриках G04.0 в блоке G00-G09 «Воспалительные болезни центральной нервной системы».

Единой классификации ОРЭМ не существует, однако выделяют его особые варианты:
• острый геморрагический лейкоэнцефалит;
• острый поперечный миелит;
• неврит зрительного нерва;
• оптикомиелит;
• церебеллит;
• стволовой энцефалит.

Данные формы заболевания могут быть связаны с инфекцией, вакцинацией, РС, васкулитами и другими причинами, которые в значительной части случаев остаются неизвестными (идиопатическая форма) – именно они кодируются в блоке G35-G37 как демиелинизирующие болезни ЦНС [1].

Патоморфологически поражаются преимущественно белое вещество головного и спинного мозга, периферические нервы, а также мозговые оболочки. Основное проявление заболевания – множественные очаги демиелинизации, разнообразные по величине и характеру клеточной реакции вокруг них, главным образом, в периваскулярных и субэпендимальных отделах мозга. В участках демиелинизации обнаруживают грубые изменения не только миелиновых оболочек, но и осевых цилиндров. Определяются дистрофические изменения и дисциркуляторные явления, измененная проницаемость сосудистых стенок и клеточных мембран. Топография демиелинизации соответствует расположению воспалительных инфильтратов [1]. Патоморфологически напоминает экспериментальный аллергический энцефаломиелит.

Клиническая картина. Рассеянный энцефаломиелит у детей характеризуется острым развитием. Развернутой клинической картине предшествует короткий продромальный период. Наблюдаются общеинфекционные симптомы: недомогание, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, повышение температуры, озноб. Максимальная выраженность клинической картины приходится на 4-5-й день манифестации заболевания. Лихорадка имеет важное дифференциально-диагностическое значение, после нее чаще возникают неврологические симптомы. Примерно у половины больных, особенно у детей раннего возраста, на фоне продромальных явлений появляются выраженные общемозговые симптомы: головная боль, рвота, психомоторное возбуждение, судороги (в 60% случаев) [2], в тяжелых случаях – расстройства сознания, вплоть до комы. На фоне общемозговых симптомов на 2-7-й день заболевания наблюдается отчетливая неврологическая симптоматика. Поражение черепных нервов довольно часто, в ряде случаев оно является ведущим симптомом. Обычно в патологический процесс вовлекаются бульбарная группа черепных нервов (IX, X, XII), лицевой нерв, реже глазодвигательные нервы (III, IV, VI). Часто у детей поражаются зрительные нервы (в большинстве случаев по типу ретробульбарного неврита), реже отмечаются явления застойных сосков. Двигательные расстройства чаще бывают в виде пара- или тетраплегии. Парезы и параличи обычно развиваются в ногах, более чем в половине случаев они носят спастический характер, реже сочетаются с симптомами вялого и спастического паралича. Определяются парестезии, выпадения поверхностной чувствительности при относительной сохранности глубокой чувствительности. В остром периоде выявляются болезненность при пальпации нервных стволов, симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Мацкевича), в клинически выраженных случаях – менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка. Отмечаются расстройства тазовых функций, чаще – задержка мочи и кала, реже – недержание, иногда – трофические нарушения, пролежни. При ОРЭМ на фоне бактериальной инфекции поражение нервной системы сочетается с поражением других органов и систем. Так, β-гемолитический стрептококк группы А одновременно поражает базальные ганглии переднего мозга и клубочкового аппарата почек (острый гломерулонефрит).

В цереброспинальной жидкости может обнаруживаться цитоз лимфоцитарного характера в пределах от 20 до 100 клеток в 1 мкл. Одновременно с умеренно выраженным цитозом может быть небольшое увеличение содержания белка. В острой фазе СОЭ повышена до 30-40 мм/ч, наблюдаются умеренный лейкоцитоз, эозинофилия [11, 12]. Регресс симптоматики начинается с 14-го дня при адекватно проводимой терапии.

В зависимости от преимущественного поражения различных отделов нервной системы (головной и спинной мозг, оболочки, корешки и периферические нервы) развиваются различные симптомокомплексы, в детском возрасте чаще наблюдаются синдромы энцефаломиелополирадикулоневрита и диссеминированного миелита, реже – оптикоэнцефаломиелит, полиоэнцефаломиелит.

При энцефаломиелополирадикулоневрите выявляется диффузное поражение мозга.

Оптикоэнцефаломиелит характеризуется поражением головного и спинного мозга, зрительного нерва, последнее у некоторых больных приводит к слепоте в остром периоде заболевания.

При полиоэнцефаломиелите в патологический процесс вовлекаются ядра черепных нервов, реже передних рогов спинного мозга, наблюдается клиника бульбарных параличей.

При диссеминированном миелите отмечаются нижний спастический парапарез, реже тетрапарез.

Течение ОРЭМ у детей обычно благоприятное. Восстановительный период длится в среднем три месяца, в 15-20% случаев у реконвалесцентов сохраняются парезы, расстройства чувствительности, снижение зрения.

Среди особых вариантов ОРЭМ у детей очень редко (в медицинской литературе до 2006 г. описано менее 100 случаев) встречается острый и подострый геморрагический лейкоэнцефалит (по МКБ-10 – болезнь Харста – G36.1) [13]. Это заболевание рассматривается как злокачественный вариант ОРЭМ, при котором происходит массивное поражение белого вещества больших полушарий и ствола, сопровождающееся некрозом мелких сосудов и множественными мелкими кровоизлияниями, он обычно развивается через 1-14 дней после инфекции или без явных причин и часто заканчивается летальным исходом [1, 3].

Острый рассеянный энцефаломиелит следует дифференцировать от энцефалита при кори, ветряной оспе, гриппе, от энцефаломиелитической формы полиомиелита, РС. Трудно отличить ОРЭМ от РС, поскольку оба являются воспалительными демиелинизирующими заболеваниями ЦНС и могут проявляться в виде полисимптоматики после перенесенной вирусной инфекции или вакцинации. В помощь клинической диагностике заболевания используют МРТ. В Т2-режиме и режиме FLAIR изменения при ОРЭМ практически идентичны таковым при РС и отличаются только тем, что очаги демиелинизации более мелкие и более диффузно распространены. Регистрируются гиперинтенсивные билатеральные асимметричные очаги разного размера, часто сливные, накапливающие гадолиниевый контраст (узловое, пятнистое, кольцевидное, гетерогенное накопления) [14, 15]. Дифференцировать ОРЭМ, который является однофазным заболеванием, от РС иногда позволяет МРТ с контрастированием. При РС МРТ может выявить очаги как накапливающие, так и не накапливающие контраст, что указывает на «рассеянность процесса во времени», то есть в динамике новые повреждения белого вещества отмечаются при РС, а при ОРЭМ их нет [16, 17]. При исследовании ликвора, как и при РС, иногда можно обнаружить олигоклональные антитела. Однако их выявляют при ОРЭМ менее чем в 50% случаев, после стихания процесса они исчезают, при РС обнаруживаются в 95% случаев и, появившись однажды, присутствуют в цереброспинальной жидкости постоянно.

Лечение ОРЭМ, как аутоиммунного воспалительного заболевания, должно быть направлено на подавление избыточного ответа иммунной системы, но до настоящего времени проведено очень мало полноценных двойных слепых контролируемых плацебо исследований по доказательной терапии данного заболевания теми или иными препаратами. Тем не менее, лечение, направленное на резкое снижение воспаления ЦНС, является стандартным во всем мире. Препаратами первой линии считаются высокие дозы внутривенных кортикостероидов [18], такие как метилпреднизолон (предпочтительнее) или дексаметазон. Метилпреднизолон вводят в дозах до 1000 мг/сут в течение 3-5 дней [6]. Затем 3-6 недель назначают пероральный прием данных препаратов (преднизолон вводят внутрь в дозе
60-80 мг/сут в течение 7 суток, затем каждую неделю дозу снижают на 20 мг) [10]. Прием лекарств менее трех недель часто приводит к рецидиву. В некоторых случаях целесообразно дополнительное проведение противоотечной терапии с использованием осмотических диуретиков. При эпилептических припадках следует назначать противоэпилептические препараты в зависимости от типа припадка. Альтернативной терапией при отсутствии эффекта от кортикостероидов или невозможности их применения выступают плазмаферез через день в течение 2 недель [19], высокие дозы иммуноглобулинов (внутривенное введение) и циклофосфамид. При неэффективности монотерапии можно использовать комбинацию метилпреднизолона и иммуноглобулина [20, 21]. Учитывая аллергический компонент в патогенезе заболевания необходимо назначение антигистаминных средств. При наличии бактериальной инфекции применяют антибиотики. В подостром и восстановительном периодах необходима активная нейрореабилитация, включающая лечебную физкультуру, массаж, физио- и бальнеопро-цедуры. Особое внимание следует обращать на состояния, ухудшающие общий прогноз заболевания: наличие у пациента дыхательных расстройств, требующих своевременного перевода на искусственную вентиляцию легких, инфекций мочевыводящих путей, при которых назначают уросептики.

Исход с полным выздоровлением наблюдается в 75% случаев, в 15-20% случаев сохраняются парезы, нарушение чувствительности, снижение зрения [11]. В связи с этим актуальными вопросами остаются правильная диагностика и назначение в максимально кратчайшие сроки адекватной терапии, которые позволят снизить инвалидизацию детей.

Литература

1. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / Под ред. В.Н. Штока, О.С. Левина. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 520 с.
2. Евтушенко С.К. Рассеянный склероз у детей: 25-летний опыт диагностики и лечения // Международный неврологический журнал. – 2006. – № 3 (7).
3. Руководство по неврологии по Адамсу и Виктору / Морис Виктор, Алан Х.Роппер. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 680 с.
4. Fenichel G.M. Neurological complications of immunization // Ann Neurol. – 1982. – Vol. 12. – P. 119-28.
5. Griffin D.E., Giffles D. et al. Myelin basic protein as an encephalitogen in encephalomyelitis and neuritis following rabies vaccination // N Eng J Med. – 1987. – Vol. 316. – P. 369-74.
6. Спирин Н.Н., Степанов И.О., Касаткин Д.С., Шипова Е.Г. Диагностика, дифференциальная диагностика и принципы терапии острого рассеянного энцефаломиелита // Неврология. – 2008. – № 2.
7. Leake J.A., Albani S., Kao A.S. et al. Acute disseminated encephalomyelitis in childhood: epidemiologic, clinical and laboratory features // Pediatr Infect Dis. – 2004. – Vol. 23 (8). – P. 756-764.
8. Murthy J.M. Acute disseminated encephalomyelitis // Neurol India. – 2002. – Vol. 50 (3). – P. 238-243.
9. Fenichel G.M. Neurological complications of immunization // Ann Neurol. – 1982. – Vol. 12 (2). – P. 119-128.
10. Неврология / Под ред. М. Самуэльса. – М.: Практика, 1997. – 640 с.
11. Бадалян Л.О. Детская неврология / Учебн. пособие. – М.: ООО «МЕДпресс», 1998. – 576 с.
12. Гузева В.И., Михайлов И.Б. Фармакотерапия нервных болезней у взрослых и детей / Руководство для врачей. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2002. – 400 с.
13. Davies N.W., Sharief M.K., Howard R.S. Infection-associated encephalopathies: their investigation, diagnosis, and treatment //
J Neurol. – 2006. – Vol. 253 (7). – P. 833-845.
14. Bizzi A., Ulug A.M., Crawford T.O. et al. Quantitative proton MR spectroscopic imaging in acute disseminated encephalomyelitis // Am J Neuroradiol. – 2001. – Vol. 22. – P. 1125-1130.
15. Hynson J.L., Kornberg A.J., Coleman L.T. et al. Clinical and neuroradiologic features of acute disseminated encephalomyelitis in children // Neurology. – 2001. – Vol. 56. – P. 1308-1312.
16. Черний В.И, Шраменко Е.К., Бувайло И.В., Островая Т.В. Демиелинизирующие заболевания нервной системы и возможности дифференцированной терапии в остром и подостром периодах // Международный неврологический журнал. – 2007. – №3 (13).
17. Sevon M., Sumelahti M.-L. et al. Рассеянный склероз в детском возрасте и его прогноз // Международный неврологический журнал. – 2007. – №2 (12).
18. Tenembaum S., Chamoles N., Fejerman N. Acute disseminated encephalomyelitis: a long-term follow-up study of 84 pediatric patients // Neurology. – 2002. – Vol. 59 (8). – P. 1224-1231.
19. Keegan M., Pineda A.A., McClelland .RL. et al. Plasma exchange for severe attacks of CNS demyelination: predictors of response // Neurology. – 2002. – Vol. 58. – P. 143-146.
20. Feasby T., Banwell B., Benstead T. et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for neurologic conditions // Transfus Med Rev. – 2007. – Vol. 21 (Suppl 1). – P. 57-107.
21. Ravaglia S., Piccolo G., Ceroni M. et al. Severe steroid-resistant post-infectious encephalomyelitis: general features and effects of IVIg // J Neurol. – 2007. – Vol. 254 (11).