Вопрос - ответ

На вопросы отвечает кандидат медицинских наук, психиатр Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика Станислав Иванович Костюченко

Адрес для корреспонденции: stask@i.kiev.ua

Вопрос: Как вы думаете, могут ли у клинициста возникать трудности в диагностике панического расстройства?

Ответ: Диагностика панического расстройства и агорафобии обычно не вызывает больших трудностей, существующий в настоящее время большой арсенал терапевтических средств позволяет эффективно их лечить. К сожалению, лишь в очень тяжелых случаях лица, страдающие этим расстройством, обращаются именно к психиатрам для получения помощи. Пожалуй, в этом и заключается сложность своевременной диагностики этого заболевания. Кроме чрезмерного страха и тревоги, паническое расстройство проявляется разнообразными соматическими симптомами, что заставляет пациента обращаться к врачам общей практики, даже не подозревая, что в его лечении компетентен психиатр.

Вопрос: Какие симптомы панического расстройства диагностически значимы?

Ответ: Основное проявление расстройства – повторяющиеся внезапные приступы страха или паники – панические атаки, они возникают внезапно, без какой-либо видимой причины. Пациенты описывают эти приступы как «гром среди ясного неба», которые могут случаться неожиданно – в любом месте, в любое время и в самых непредсказуемых ситуациях. При паническом расстройстве это один из важных признаков страха в отличие от других тревожных расстройств. Например, при специфической фобии паника и страх провоцируются предметами, явлениями, животными и т.д., при социофобии – различными ситуациями, которые требуют социального взаимодействия. Данные приступы страха или паники сопровождаются соматическими симптомами, к ним относятся: сердцебиение или учащенное сердцебиение, потоотделение, тремор или дрожь, ощущение нехватки воздуха или поверхностное дыхание, чувство удушья, боль или дискомфорт в груди, тошнота или дискомфорт в животе, головокружение, шаткость, обморок, дереализация (ощущение нереальности) или деперсонализация (ощущение вне себя), страх сойти с ума или потерять контроль над собой, страх смерти, парастезии, холодные или горячие приливы.

Взглянув на список симптомов, трудно представить, что, имея такие симптомы, пациент обратится к психиатру. Эти симптомы возникают неожиданно и достигают своего пика практически мгновенно, не более чем через десять минут. При панической атаке наблюдается, как минимум, четыре из этих симптомов. Продолжительность панической атаки – 20-30 минут, тяжелые атаки редко могут длиться до часа. Частота панических атак может быть от нескольких приступов в год до нескольких атак на протяжении дня.

У некоторых людей панические атаки могут прекратиться (панические приступы не повторяются и не вызывают каких-либо осложнений), у других – развивается паническое расстройство. Кроме панических атак, оно сопровождается хотя бы одним из следующих трех симптомов.

1. Беспокойство в связи с тем, что приступ паники может случиться снова.

По мере развития панического расстройства жизнь пациента превращается в ежедневный «тревожный цикл». Пациент со страхом ожидает следующей атаки, его мысли заняты вопросами, где, когда и как может произойти следующий приступ.

2. Беспокойство по поводу причин атак или их последствий.

Иногда не сами панические атаки, а обеспокоенность, вызванная ими, приводит пациента на консультацию к врачу. Пациент может быть настолько напуган проявлениями паники, что обратится в скорую помощь из-за «сердечного приступа». Симптомы паники воспринимаются как угрожающие жизни, пациента тревожат изменения в организме, к которым могут привести приступы – «в следующий раз может случиться инфаркт, так как сердце из-за приступов сильно бьется», «так кружилась голова, что мог случиться инсульт», «что-то с легкими, нечем дышать» и т.п. Пациент в беседе с врачом будет говорить о возможных причинах и последствиях приступов или расспрашивать о них врача.

3. Значимое изменение поведения из-за атак.

Пациент со временем начинает избегать ситуаций, при которых возникают проявления, схожие с паническими атаками. Например, если во время панической атаки у него возникала одышка, то он будет избегать физических нагрузок, поскольку они вызывают одышку, которая, в свою очередь, ассоции-руется с панической атакой. В тяжелых случаях пациент может избегать мест, где с ним случались панические атаки, оставить привычную деятельность, работу.
 

Вопрос: Какие состояния могут сопутствовать паническому расстройству?

Ответ: Паническому расстройству может сопутствовать другое тревожное расстройство – агорафобия. Традиционно агорафобией принято называть боязнь открытых пространств, однако агорафобия проявляется не только тем, что буквально значит это слово (греч. агора – площадь, рынок). Если агорафобия развивается как осложнение панических атак, то пациент боится, что с ним случится паническая атака в месте, откуда трудно выйти или сложно получить помощь. При собственно агорафобии человеку страшно, что ему может стать плохо и ему не смогут помочь. Вследствие этого пациент начинает избегать все более и более ситуаций, например, толпы людей на улице, в магазине, боится ездить в транспорте, метро. Однако когда пациента кто-то сопровождает, этот страх не возникает. Например, на прием к врачу он придет в сопровождении приятеля или родственника, считая, что если бы не сопровождающий, то «ему точно стало бы плохо, без него не дошел». В большинстве тяжелых случаев единственным местом, где пациент чувствует себя в безопасности, остается его собственный дом, который он боится покинуть даже, чтобы выйти на улицу, сходить в магазин. Другими словами, страх и избегание при агорафобии «парализуют» пациента, он ограничивает свою деятельность и контакты. Как следствие этого, пациент чувствует себя униженным, несчастным, неспособным справляться с обычными повседневными делами.

Здесь хотелось бы подчеркнуть, что пациенты с паническим расстройством или агорафобией не «сходят с ума» в расхожем смысле слова, а серьезно страдают от этих расстройств и часто даже не подразумевают, что их симптомы могут быть успешно
излечены.

Вопрос: С какими заболеваниями необходимо дифференцировать паническое расстройство?

Ответ: В первую очередь к ним относятся соматические заболевания, симптомы которых схожи с паническими – феохромоцитома, аритмии, гипогликемические состояния, тиреотоксикоз, вестибулярные нарушения. Особенно следует быть настороженным соматической причиной панических симптомов, если они впервые возникают у людей старше 45 лет. Исключить соматические причины помогут физикальный осмотр, соответствующие лабораторные и инструментальные исследования. Панические атаки наблюдаются при интоксикации психоактивными веществами, которые обладают стимулирующим действием на ЦНС (кофеин, амфетамины, кокаин, марихуана), при синдроме отмены алкоголя. Необходимо уточнить у пациента, в каких количествах и как часто он употребляет чай или кофе, поскольку панические атаки могут быть вызваны чрезмерным употреблением этих напитков.

Вопрос: Каковы причины панического расстройства и масштабы его распространенности?

Ответ: На сегодня они неизвестны. Существует мнение, что паническое расстройство может наблюдаться у родственников. Представляется вероятной связь со значимыми событиями в жизни, такими как окончание школы или вуза, прием на работу, вступление в брак, рождение детей. Триггерами панических атак является тяжелый стресс в связи со смертью близких, разводом или утратой работы.

Данные эпидемиологических исследований в различных странах с большим постоянством сообщают, что распространенность панического расстройства и агорафобии составляет 1,5-5% (в среднем около 3%). Женщины в 2-3 раза чаще страдают, чем мужчины. По данным украинского World Mental Health Survey, в нашей стране распространенность панического расстройства на протяжении жизни составляет около 2% (у женщин – 2,91%, у мужчин – 0,76%) 1. Среди лиц, страдающих тревожными расстройствами, уровень обращения за медицинской помощью (чаще всего к врачам общей практики) по поводу панического расстройства наибольший – 44,6% (49,1% – среди мужчин и 32,6% – среди женщин) 1, 2. Эти данные указывают на то, что врачам различных специальностей важно знать об этих расстройствах, их проявлениях и принципах лечения.

¹ Bromet E.J., Gluzman S.F., Paniotto V.I., Webb C.P.M., Tintle N.L., Zakhozha V., Havenaar J.M., Gutkovich Z., Kostyuchenko S., Schwartz J.E. Epidemiology of psychiatric and alcohol disorders in Ukraine Findings from the Ukraine World Mental Health survey // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. – 2005. – Vol. 40. – P. 681-690.

² Bromet E.J., Gluzman S.F., Tintle N.L., Paniotto V.I., Webb C.P.M., Zakhozha V., Havenaar J.M., Gutkovich Z., Kostyuchenko S., Schwartz J.E. The state of mental health and Alcoholism in Ukraine. Chapter 20 In: The WHO World Mental Health Surveys: Global perspectives on the epidemiologe of mental disorders. Ed. by Kessler R.C., Ustun T.B. // Cambrige University Press. – 2008. – Р. 431-445.

Вопросы в рубрику «Вопрос – ответ» присылайте по адресу: pm@health-ua.com