Практическое руководство по лечению пациентов с паническим расстройством (Часть 1.)

Представленный ниже обзор практического руководства по лечению пациентов с паническим расстройством (второго пересмотра – Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder, second edition) – синтез научных данных и клинического опыта работы с пациентами данной патологии. В руководстве рассматриваются вопросы эффективности фармакологического и психосоциального методов лечения, а также их комбинации, безопасность фармакотерапии и оказание помощи пациентам в амбулаторных условиях. Руководство разработано рабочей группой Американской психиатрической ассоциации (APA), одобрено в июле 2008 и опубликовано в январе 2009 г. Каждая приведенная рекомендация определена как попадающая под один из трех уровней клинической достоверности, которые отмечены римской цифрой в квадратных скобках, следующей за тем или иным утверждением: [I] – рекомендовано с существенной клинической достоверностью, [II] – с умеренной клинической достоверностью, [III] – может быть рекомендовано на основании конкретных обстоятельств.

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ВЕДЕНИЕ

Паническое расстройство – это распространенное психическое расстройство, которое часто приводит к утрате трудоспособности. Терапия показана в тех случаях, когда симптомы препятствуют функционированию или вызывают дистресс [I]. Эффективное лечение должно способствовать не только уменьшению частоты и интенсивности панических атак, но и снижать тревожное ожидание, агорафобическое избегание и в лучшем случае – приводить к полной ремиссии симптомов и возвращению к преморбидному уровню функционирования [I]. Психиатрическое ведение состоит из целого диапазона мероприятий и вмешательств, которые должны быть установлены для всех пациентов с паническим расстройством в сочетании с определенными модальностями, показавшими свою эффективность [I].

Установление терапевтического альянса

Психиатрам следует работать над созданием и поддержанием терапевтического альянса, чтобы приложение усилий в оказании помощи пациенту было совместным [I]. Для сохранения сильного терапевтического альянса необходимо внимательно относиться к предпочтениям пациента и его опасениям, относящимся к лечению [I]. Кроме того, обучение пациента тому, чем является паническое расстройство и в чем заключается его лечение, должно быть представлено пациенту в выражениях, доступных его пониманию [I]. Многие пациенты опасаются определенных аспектов лечения (например, побочных эффектов медикаментов, конфронтации с агорафобическими ситуациями). Сильный терапевтический альянс важен в поддержании пациента при различных фазах лечения, которые могут провоцировать тревогу [I].

Проведение психиатрической оценки

Пациенты обязательно проходят диагностическое обследование для постановки диагноза панического расстройства и выявления других психиатрических или медицинских проблем [I]. Обследование состоит из тщательного сбора психиатрического, медицинского и общего анамнеза (история жизни, профессиональное, семейное, социальное положение пациента, развитие заболевания, выявление существующих симптомов); выяснения результатов предыдущего лечения, какие препараты принимал больной, есть ли злоупотребление психоактивными веществами; проводится ли физикальный осмотр и исследование психического состояния больного и, если необходимо, соответствующих диагностических тестов (чтобы исключить соматические причины панических симптомов) [I]. Оценка употребления психоактивных веществ включает прием запрещенных наркотиков, назначаемых медикаментов и избыточное употребление препаратов или других веществ (например, кофеина), которые могут вызывать психологические эффекты, провоцирующие или обостряющие панические симптомы [I].

Выделение специфических черт панического расстройства, характерных для конкретного пациента, является важным элементом диагностической оценки и плана лечения [I]. Крайне важно выявить, присутствует ли агорафобия, установить диапазон ситуаций страха и избегания [I]. Психиатр должен выяснить, есть ли другие психические расстройства, оценить степень их выраженности, поскольку сопутствующие состояния могут влиять на течение, лечение и прогноз панического расстройства [I]. Следует определить, что панические атаки не являются исключительно результатом соматического состояния или употребления психоактивных веществ и не могут быть приняты за признак другого диагноза [I]. Наличие соматических заболеваний, других психических расстройств, употребление психоактивных веществ не исключают сопутствующий диагноз панического расстройства. Если симптомы панического расстройства не связаны исключительно с этими факторами, тогда могут быть предприняты диагностика и лечение как панического расстройства, так и другого состояния [I].

План лечения для конкретного пациента

Построение плана лечения, соответствующего потребностям пациента, требует тщательной оценки частоты и характера симптомов заболевания [I]. В некоторых случаях пациенту полезно самому наблюдать за появлением панических симптомов, используя при этом, к примеру, ведение дневника, куда вносить соответствующие пометки [I]. Мониторинг такого рода поможет выявить триггеры симптомов, на которые могут быть направлены последующие интервенции.

Дальнейшая оценка и ведение сопутствующих психиатрических и/или соматических состояний также важны при разработке плана лечения [I]. Сопутствующие состояния могут влиять как на выбор, так и на выполнение фармакологического и психосоциального лечения [I].

Оценка безопасности пациента, типа и тяжести функционального снижения

Тщательная оценка риска суицида необходима у всех пациентов с паническим расстройством [I]. Данная патология связана с повышенным риском развития суицидальных идей и поведения, даже при отсутствии сопутствующих состояний, например, депрессии. Оценка риска включает выявление специфических психиатрических симптомов, с которыми определенно связаны суицидальные попытки и самоубийства; оценку суицидального поведения в прошлом, сбор семейного анамнеза (наличие случаев самоубийств и психических заболеваний); а также выясняют присутствие в настоящее время стрессоров и потенциально протективных факторов, таких как позитивные причины, для того чтобы жить; проводится специальный расспрос о суицидальных идеях, намерениях, планах, средствах и поведении [I].

Паническое расстройство негативно отражается на многих сферах жизни, в том числе на работе, обучении, семье, социальных взаимоотношениях и проведении досуга. Психиатру следует понять, насколько сильно заболевание влияет на данные сферы функционирования пациента [I] для того, чтобы разработать план лечения, призванный минимизировать снижение симптомов [I].

Установление целей лечения

Цели всех видов лечения при паническом расстройстве – снижение частоты и интенсивности панических атак, тревожного ожидания и агорафобического избегания с полной ремиссией и возвращение к преморбидному уровню функционирования [I]. Лечение сопутствующих психиатрических расстройств, в случае их наличия, является дополнительной целью [I]. Промежуточные задачи, которые помогут в достижении этих целей, будут зависеть от избранных модальностей лечения [I].

Мониторинг психиатрического статуса пациента

Различные составляющие панического расстройства могут быть устранены на разных этапах лечения (например, панические атаки могут ослабнуть до того, как прекратится агорафобическое избегание). Психиатр должен продолжать следить за состоянием всех изначально представленных симптомов у пациента [I], рассматривать вариант применения оценочных шкал, чтобы наблюдать за состоянием пациента во время каждой сессии [I]. Также можно предложить пациенту вести дневник панических симптомов, что поможет при необходимости продолжительной оценки его состояния [I].

Обучение пациента и, если необходимо, семьи

Одно лишь обучение больного может ослабить некоторые симптомы панического расстройства, помогая ему осознавать свои симптомы, которые не являются угрожающими для жизни и необычными. Так, определившись с диагнозом, следует информировать пациента о его диагнозе и обучить тому, чем является паническое расстройство и какой есть выбор в его лечении [I]. Независимо от избранной модальности лечения важно информировать пациента о том, что почти во всех случаях физические ощущения, которыми характеризуются панические атаки, в действительности, не опасны и они преходящи [I]. Такие образовательные средства, как книги, буклеты, проверенные веб-страницы могут быть дополнением к обучению пациента один на один, которое проводит психиатр [I].

Для многих пациентов важно предоставление точной информации о паническом расстройстве и его лечении [I]. Иногда обучение включает в себя обсуждение тех изменений в состоянии пациента, которые повлияли на его положение в семье, даются навыки ответов на вопросы по данному заболеванию, которые беспокоят членов семьи, объясняется, каким образом их реакции могли помогать или препятствовать лечению [II].

Обучение пациента также состоит из общих мероприятий, способствующих здоровому образу жизни, таких как физические упражнения, соблюдение гигиены сна, снижение употребления кофеина, табака, алкоголя и других вредных веществ [I].

Координация оказания помощи пациенту другими клиницистами

Многие пациенты с паническим расстройством, помимо психиатра, проходят обследование или получают лечение у других специалистов. В таких обстоятельствах клиницисты периодически общаются между собой, чтобы гарантировать координацию и синхронность в оказании помощи [I].

Важно проведение общего медицинского обследования (психиатром или другими специалистами), чтобы исключить соматические причины панических симптомов [I]. Обширные специализированные тесты для выяснения соматических причин панических симптомов обычно не показаны, но могут быть проведены на основании индивидуальных характеристик пациента [III].

Способствование принятию лечения

Проблемы с принятием лечения могут быть вызваны различными факторами (например, избегание, которым проявляется паническое расстройство), материальные, культуральные или языковые барьеры, проблемы в терапевтических отношениях. Когда это необходимо, психиатр должен оценить и распознать возможные препятствия в принятии лечения пациентом, тесно сотрудничать с ним, чтобы минимизировать их влияние [I].

Многие стандартные виды фармакологической и психосоциальной терапии могут быть связаны с кратковременным усилением тревоги (например, побочные эффекты медикаментов или экспозиция ситуаций, вызывающих страх во время лечения). Временное усиление тревоги может снизить принятие лечения. Психиатру следует занять позицию, которая будет способствовать выражать пациенту свои опасения, касающиеся лечения, представить ему реалистичные замечания о том, чего следует ожидать на различных этапах терапии [I]. В частности, пациенты должны быть проинформированы о том, когда ожидать положительный результат, чтобы они не оставили терапию преждевременно в связи с непониманием временных закономерностей ответа [I]. Также следует способствовать контакту психиатра с пациентом (например, по телефону между визитами), если у последнего есть беспокойство или вопросы, на которые он сможет быстро получить ответы, что приводит к принятию лечения [I].

Хотя стандартное лечение эффективно снижает тяжесть панического расстройства у большинства пациентов, у некоторых больных с хорошим ответом на лечение остаются резидуальные симптомы (например, случайные панические атаки) или рецидивы симптомов после наступления ремиссии. Пациентам необходимо вновь объяснить, что в процессе лечения может наблюдаться флюктуация симптомов до того, как будет достигнута ремиссия [I]. Также следует проинформировать пациентов, что симптомы панического расстройства рецидивируют даже после ремиссии, и представить им план реагирования на них [I].

ФОРМУЛИРОВАНИЕ И ВЫПОЛНЕНИЕ ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

Выбор условий лечения

Лечение панического расстройства проводится в амбулаторных условиях, поскольку это состояние само по себе редко требует госпитализации [I]. Однако, возможно, такому пациенту потребуется госпитализация из-за симптомов сопутствующих расстройств (например, суицидальные намерения, злоупотребление психоактивными веществами) [I]. В таких случаях лечение может быть начато в стационаре с терапии расстройства, которое привело к госпитализации [I]. Иногда госпитализация или частичная госпитализация необходима при тяжелом паническом расстройстве с агорафобией, когда выполнение амбулаторного лечения неэффективно или непрактично [I]. Посещение на дому является другим возможным выбором для пациентов с тяжелой агорафобией, у которых ограничены возможности выходить из дома [II]. При недостаточном доступе к психиатрической помощи (например, в отдаленных регионах или при отсутствии в них соответствующих служб) рассмотрена терапия с использованием телефона или с помощью интернета [II].

Выбор начальной модальности лечения

При лечении панического расстройства доказана польза широкого спектра определенных психосоциальных и фармакологических вмешательств. В многочисленных контролируемых испытаниях отчетливо продемонстрирована эффективность использования селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), трициклических антидепрессантов (ТЦА), бензодиазепинов (адекватная монотерапия при отсутствии сопутствующих расстройств настроения) и когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) в качестве начального лечения панического расстройства [I]. Психодинамическая терапия (терапия, сосредоточенная на панике) была эффективна в контролируемом испытании, в определенных обстоятельствах она может быть предложена в качестве начальной терапии [II]. Нет достаточных доказательств, чтобы говорить о превосходстве какого-либо из этих фармакологических или психосоциальных вмешательств друг перед другом или советовать комбинацию этих видов лечения, а не монотерапию [II]. Хотя комбинированное лечение не представляется значимо лучшим по сравнению со стандартной монотерапией в качестве начального лечения, у большинства лиц с паническим расстройством психиатры и пациенты могут избрать этот вариант, основываясь на конкретных обстоятельствах (например, на предпочтениях пациента) [II].

Решение по выбору начальной модальности лечения принимается после выяснения его возможного риска и пользы у конкретного пациента, исследования предпочтений больного, на основании истории лечения в прошлом, наличия других сопутствующих соматических или психиатрических состояний, а также стоимости и доступности терапии [I]. Психосоциальное вмешательство (существенные доказательства есть у КПТ) рекомендовано для пациентов, которые предпочитают немедикаментозную терапию и готовы посвятить время и усилия для того, чтобы посещать еженедельные сессии и выполнять упражнения между сессиями [I]. Одним из предостережений, касающихся КПТ и других специализированных психосоциальных видов лечения, является то, что они недоступны в некоторых регионах. Фармакотерапия (обычно СИОЗС и ИОЗСН) рекомендована для пациентов, которые отдают предпочтение этой модальности, не имея достаточного времени или средств, чтобы включиться в психосоциальное лечение [I]. Комбинированное лечение следует рассматривать для пациентов, которые не ответили на стандартную монотерапию, а также использовать у пациентов при определенных клинических обстоятельствах (например, для временного контроля тяжелых симптомов, которые препятствуют способности пациента включиться в психосоциальное лечение) [II]. Добавление психосоциального лечения к фармакотерапии (в самом начале или позднее) может улучшить долговременный эффект, снизить вероятность рецидива при прекращении фармакотерапии [II].

Оценка лечения

После начала лечения важно следить за ключевыми симптомами, такими как частота и интенсивность панических атак, уровень тревожного ожидания, степень агорафобического избегания, тяжесть нарушений функционирования и дистресса, вызванного паническим расстройством [I]. Эффективное лечение должно вести к улучшению в каждой из этих сфер, хотя изменения в одних могут происходить быстрее, чем в других. Также регулярно следует оценивать тяжесть сопутствующих состояний, поскольку на них может влиять лечение панического расстройства (например, рекуррентное депрессивное, другие тревожные расстройства) [I]. Оценочные шкалы полезны в качестве дополнения к последующей клинической оценке результата лечения [I].

Ситуации для изменения терапии

Некоторые лица не отвечают или отвечают не полностью на лечение панического расстройства первой линии. Если ответ на лечение неудовлетворительный, психиатр должен учитывать возможное влияние фундаментальных клинических факторов, таких как нелеченные соматические заболевания, которые были сочтены за симптомы, влияние сопутствующих соматических или психиатрических состояний (включая депрессию и употребление психоактивных веществ), неадекватное принятие лечения, проблемы в создании терапевтического альянса, наличие психосоциальных стрессоров, мотивационные факторы и неспособность переносить определенные виды терапии [I]. В процессе лечения эти возможные препятствия должны быть учтены как можно раньше [I]. Кроме того, если беспокойство, вызванное паникой, ведет к минимизации влияния избегания или принятию функциональных ограничений, следует поощрять размышления пациента о пользе принятия терапии и лечения функциональных ограничений [I].

Если ответ на лечение остается неудовлетворительным и при этом предприняты все необходимые рекомендации по достижению цели лечения, необходимо рассмотреть варианты изменения лечения [I]. Решение о том, когда и какие внести изменения, зависит от ответа на начальное лечение, возможности и приемлемости других видов лечения для данного пациента, степени выраженности оставшихся симптомов и функционального снижения [I]. Наличие постоянных значимых симптомов панического расстройства (независимо от длительности проводимого лечения) должно заставить психиатра пересмотреть план лечения, включая возможность консультаций с другими квалифицированными специалистами [I].

Подходы в случае неудачи лечения первой линии

Если лечение направлено на основные клинические проблемы и определены желаемые перемены, психиатр и пациент могут либо добавить к текущему лечению дополнительный препарат (при фармакотерапии) или другую модальность (например, назначить КПТ, если пациент получает фармакотерапию, или фармакотерапию, если пациент принимает КПТ) [I], либо они могут принять решение перейти на прием другого медикамента или проведение иной терапевтической модальности [I]. Решение о том, на что направить терапию при терапевтической резистентности, обычно высоко индивидуализировано и основывается на клиническом суждении, поскольку существует мало исследований, в которых выясняли влияние определенных стратегий «перехода и добавления». Подход добавления обоснован, если наблюдается некоторая польза от первоначального лечения [II]. С другой стороны, если первоначальное лечение было неудачным, чтобы добиться значимого смягчения симптомов, более полезен переход в лечении [II].

Если лечение первой линии (например, КПТ, СИОЗС, ИОЗСН) было неудачным, рекомендуется добавление или переход к другому виду лечения первой линии [I]. Распространенной стратегией, направленной на резидуальные симптомы, является добавление бензодиазепинов к антидепрессантам. [II]. Если возможности выбора лечения с сильной доказательной базой неудачны, могут быть рассмотрены другие возможности выбора лечения с эмпирической поддержкой (например, ингибиторы моноаминооксидазы (иМАО) или психодинамическая психотерапия, сфокусированная на панике) [II]. После исчерпания возможностей лечения первой и второй линии со стратегиями добавления (либо из-за недостаточной эффективности, либо непереносимости лечения пациентом) могут быть рассмотрены стратегии лечения, которые менее поддерживаются [III]. Они включают монотерапию или добавление габапентина или другие психотерапевтические вмешательства, помимо КПТ и психодинамической терапии, сосредоточенной на панике [III]. Психиатрам рекомендуется обратиться за консультацией к более опытным коллегам при разработке плана лечения у пациентов, симптомы которых резистентны к стандартным видам лечения панического расстройства [I].

Отдельные психосоциальные вмешательства

Когнитивно-поведенческая терапия

Многочисленные контролируемые испытания демонстрируют эффективность КПТ при паническом расстройстве [67, 111, 133-144], хотя конкретные протоколы КПТ, применявшиеся в испытаниях, отличаются в акцентах на различные компоненты лечения. Метаанализ клинических испытаний дает заключение, что влияние КПТ при паническом расстройстве явное и продолжительное [172, 561-564].

На сегодняшний день самое крупное испытание КПТ при паническом расстройстве включало
312 пациентов с данной патологией, которые были случайно разделены на пять групп: им назначали имипрамин, КПТ, КПТ плюс имипрамин, КПТ плюс плацебо, плацебо [111]. КПТ состояла из 11 индивидуальных сессий по 50 минут в течение 12 недель. При лечении имипрамином дозу постепенно повышали до 300 мг в день. Ответ определяли как снижение на 40% и более и редукцию симптомов по шкале оценки панического расстройства [50]. В этом исследовании КПТ (49% ответивших) превосходило плацебо (22%) к окончанию начального лечения на 12-й неделе. Уровень ответа в группе КПТ был статистически одинаков с имипрамином (46%), КПТ плюс плацебо (57%) и КПТ плюс имипрамин (60%). Через шесть месяцев, к окончанию поддерживающего лечения (во время которого ответившие пациенты продолжали принимать медикаменты или один раз в месяц КПТ), КПТ (40%) снова превышало плацебо (13%) и была равной с имипрамином (38%). Однако комбинация КПТ и имипрамина (57%) значимо превосходила все другие условия лечения, в том числе и исключительно КПТ. В конце 6-месячной фазы наблюдения (во время которой пациенты не получали лечения) только два условия лечения КПТ (32%) и КПТ плюс плацебо (41%) значимо превосходили плацебо (9,1%). Это исследование представило доказательства кратковременной и долговременной эффективности КПТ. Как было показано в дальнейшем, КПТ в большей степени была равнозначна имипрамину по кратковременной эффективности.

В нескольких исследованиях сравнивали применение одного из компонентов КПТ – экспозицию ситуаций у пациентов с паническим расстройством и выраженной агорафобией [149, 184, 218, 565-568]. Результаты этого исследования подтверждают эффективность экспозиционного лечения в редукции панических и агорафобических симптомов. Принимая это во внимание, некоторые исследователи поставили вопрос: необходимы ли более тщательно разработанные протоколы, которые включают познавательную реконструкцию при паническом расстройстве (особенно, когда агорафобические симптомы являются основной проблемой). В сравнительном исследовании показаны одинаковые уровни ответа у пациентов, которых лечили только экспозиционной терапией, и у тех, кто получали пакетную КПТ, включавшую как когнитивные, так и экспозиционные техники [140].

Некоторые протоколы КПТ обучают постановке дыхания, как навыку управления тревогой, однако возрастающая польза этого компонента лечения в литературе поставлена под сомнение [142, 175]. В одном исследовании изучали 77 пациентов с паническим расстройством, случайно распределенных для получения КПТ с постановкой дыхания и КПТ без постановки дыхания или задержку лечения в качестве контроля [175]. Обе формы КПТ превосходили по большинству методик оценки результата состояния в очереди на лечение, однако КПТ с постановкой дыхания была не лучше, чем вариант КПТ без постановки дыхания, несмотря на то, что пациенты усваивали дополнительные навыки по управлению тревогой. Более того, после лечения группа, получавшая КПТ без постановки дыхания, превосходила контрольную группу по 11 из 12 методик оценки результата, тогда как группа, получавшая КПТ с постановкой дыхания, превосходила контрольную по 8 из 12 методик. Таким образом, постановка дыхания не приносила какой-либо дополнительной пользы по сравнению с другими компонентами КПТ, были получены некоторые доказательства, что она связана с худшим ответом на лечение [175].

У многих пациентов, ответивших на лечение при КПТ (10-15 сеансов), наблюдали долговременное улучшение [111, 135, 569, 570]. Fava и соавт. [571] сообщили о долговременном катамнестическом исследовании 200 последовательно поступавших пациентов с паническим расстройством, которые прошли 12 сессий экспозиционной терапии. Из исследования исключали пациентов с сопутствующим рекуррентным депрессивным расстройством, социофобией и/или обсессивно-компульсивным расстройством. Из 200 пациентов 165 не испытывали паники после лечения, 132 пациента были доступны для катамнестического наблюдения на протяжении от 2 до 14 лет (медиана – 8 лет). У 23% из 132 пациентов в какое-то время катамнестического периода развился рецидив. Эти данные указывают на то, что большинство пациентов, которые сразу ответили на экспозиционную терапию, имели продолжительный положительный результат. Однако это заключение нельзя применить к пациентам с сопутствующими состояниями (например, депрессией), которые не были представлены в данном исследовании. Другим недостатком исследования являлось то, что у некоторых пациентов (30%) за время лечения нельзя было полностью сократить дозу бензодиазепинов. Следовательно, ремиссия симптомов не могла быть отнесена за счет экспозиционной терапии. Однако применение бензодиазепинов прогнозировало худший исход в этой выборке, делая маловероятным объяснение поддержания положительного результата за счет действия медикаментов у большинства пациентов, которые хорошо ответили на экспозиционную терапию.

Принимая во внимание эффективность 12-недельной КПТ, предпринимались попытки модифицировать это лечение таким образом, чтобы его предоставлять более широкому кругу пациентов. Начальные небольшие открытые контролируемые рандомизированные испытания выявили эффективность модифицированной КПТ. В исследованиях проверяли эффективность модифицированной КПТ по телефону [184], с помощью компьютера [186], с использованием виртуальной реальности [572] и в сжатом формате
(например, на протяжении нескольких часов в течение нескольких дней) [182, 183]. Клиницисты проявляли заинтересованность в проведении КПТ с использованием компьютера, поскольку она приводила к снижению времени [139, 188, 189]. Хотя в некоторых исследованиях сообщалось об одинаковой эффективности терапии с помощью компьютера и терапии, проводимой терапевтом [186], в других исследованиях эти данные не подтвердились, поэтому необходимы крупные контролируемые исследования.

Психодинамическая терапия

Поддержка психодинамической терапии при паническом расстройстве основана на наблюдениях экспертов [145, 204, 205, 573], а также на результатах неконтролируемых исследований и сообщениях о случаях, опубликованных за большой период времени [201, 204, 574-579]. В литературе обсуждаются теоретические обоснования применения психодинамических принципов при терапии данного расстройства [205, 580-582].

Совсем недавно психодинамическая терапия, сосредоточенная на панике, согласно руководству [145, 583, 584] показала свою эффективность в рандомизированном контролируемом испытании [146]. Это испытание поддержало эффективность этого вида лечения в снижении тяжести симптомов и улучшении психосоциального функционирования. Положительные результаты длились на протяжении 6-месячного катамнестического наблюдения. В исследовании 49 взрослых пациентов с паническим расстройством были случайно распределены для получения психодинамической терапии, сосредоточенной на панике (26 пациентов) либо релаксационной терапии (23 пациента). В обеих группах проводили индивидуальные сеансы дважды в неделю на протяжении 12 недель. Психодинамическая психотерапия показала значимо превосходящее снижение панических симптомов по шкале оценки тяжести панических симптомов (76 против 39%) и большее уменьшение функционального снижения по шкале трудоспособности Шихана. Эти данные обеспечили первоначальную поддержку психодинамической терапии, сосредоточенной на панике, в качестве лечения панического расстройства, указывая на необходимость дальнейших исследований в этой области. Известно, что эти положительные результаты предлагается распространить на другие формы психодинамической психотерапии, которые более часто применяются (например, психодинамическая терапия, сосредоточенная на более широком диапазоне).

Десенсибилизация посредством движения глаз и репроцессинг

Десенсибилизация посредством движения глаз и репроцессинг (ДДГР), которые изначально были разработаны для лечения посттравматического стрессового расстройства [206], включают репроцессинг неприятных воспоминаний путем управления движениями глаз. ДДГР исследовали как возможное лечение при паническом расстройстве в двух испытаниях. В первом исследовании 40 пациентов были случайно распределены для прохождения ДДГР: ДДГР с исключением одного из ее компонентов (фиксации глаз на экспозиции и репроцессинга) и контрольную группу в очереди на лечение [207]. После лечения группа ДДГР превосходила контрольную по всем методикам, ДДГР с исключением определенных движений глаз превосходила только по двум из пяти методик. Катамнестическое наблюдение спустя три месяца оставшихся в выборке 28 пациентов показало, что оба вида ДДГР были одинаковы. Поскольку субъекты контрольной группы в очереди на лечение пересекались с теми, кто проходил активное лечение, не было возможности сравнить его в качестве контроля. Хотя ДДГР статистически превосходила контрольную группу при последующих тестах, исследователи ставят под сомнение статистическую значимость ее влияния, поскольку очень мало пациентов, получавших ДДГР, в катамнезе продемонстрировали существенное функциональное выздоровление [207]. Второе испытание, включавшее 46 пациентов с паническим расстройством, были разделены на группы ДДГР, контрольного плацебо наблюдения и очередь для ожидания лечения в качестве контроля [208]. В данном исследовании группа ДДГР превосходила очередь ожидавших лечение и была одинаковой с группой плацебо контроля. Исследователи пришли к заключению, что эти результаты не поддерживают применение ДДГР в лечении панического расстройства.

Групповая терапия

Сообщения в литературе о групповой терапии в лечении панического расстройства, прежде всего, говорят о когнитивно-поведенческих подходах. Групповая и индивидуальная КПТ могут быть одинаково эффективны [137, 176-179]. В одном исследовании сравнивали 67 пациентов с паническим расстройством, случайно распределенных для групповой КПТ и в очередь ожидания лечения как контрольная группа [137]. После лечения 64% участников, прошедших групповую КПТ, соответствовали критериям ремиссии (которая определялась как обретение нормального функционирования по методикам для панических атак, тревоги и избегания). Только 9% пациентов контрольной группы соответствовали критериям ремиссии после лечения. Уровни ремиссии в этом исследовании сопоставимы с таковыми, о которых сообщалось в испытаниях по индивидуальной КПТ и фармакотерапии.

Исследования по снижению стресса, которые включают стратегии обучения медитации, релаксации и другие виды группового лечения, ограничены. Эффективность лечения оценивали в одном неконтролируемом испытании, включающем 22 пациента с паническим или генерализованным тревожным расстройством [209], 8-недельная программа была связана со значимым снижением уровней тревожных симптомов и панических атак [209], а катамнестическое наблюдение на протяжении трех лет указывало на сохранение положительного эффекта [210].

Для пациентов с паническим расстройством иногда рекомендовали другие типы групп, например, поддерживающие группы для принимающих медикаменты, группы самопомощи пользователей, которые эмпирически не оценивали.

Супружеская и семейная терапия

Очень мало исследований относительно самостоятельного использования супружеской или семейной терапии для лечения панического расстройства или агорафобии. Данные сравнительного исследования эффективности с участием 11 пациентов указывают, что в снижении панических симптомов системная супружеская терапия уступает экспозиционной терапии с помощью партнера [211]. Напротив, в нескольких исследованиях экспозиционная терапия с помощью партнера при паническом расстройстве показала улучшение симптомов на уровне, приблизительно сравнимом с индивидуальной экспозиционной терапией [180]. Ряд исследований групповой КПТ показали преимущество при включении партнеров в групповую терапию по сравнению с исключительно групповой терапией [177, 212, 213]. В другом исследовании установлена большая польза добавления коммуникативного тренинга для пар по сравнению с релаксационным тренингом при экспозиционной терапии [214]. Таким образом, существует ряд данных, которые говорят о том, что вмешательства для пар могут улучшить ответ при экспозиционной терапии и КПТ [180]. Опубликованных эмпирических исследований о вовлечении партнеров или членов семьи в другие типы лечения (например, фармакотерапию) нет.

Комбинированное лечение

Исследователи проверяли комбинацию антидепрессантов и КПТ у пациентов с паническим расстройством и агорафобией. В некоторых давних исследованиях оценивали кратковременную эффективность комбинации трициклического антидепрессанта имипрамина с одним из компонентов КПТ – поведенческой экспозицией, которое превышало только использование имипрамина [152, 153] или экспозицию плюс плацебо [91, 150, 153]. В исследованиях применение СИОЗС плюс КПТ (пароксетин плюс КПТ) значимо превосходило КПТ плюс плацебо по двум из трех методик оценки результата непосредственно после лечения [69], в кратковременном испытании флувоксамин плюс плацебо превосходил только экспозиционную терапию при лечении панического расстройства с тяжелой агорафобией [68].

В крупнейшем рандомизированном контролируемом испытании для оценки комбинированного лечения участвовали 312 пациентов с паническим расстройством, случайно распределенных на пять групп: имипрамин, КПТ; КПТ плюс имипрамин, КПТ плюс плацебо и плацебо [111]. Начальная фаза лечения на протяжении 12 недель продемонстрировала, что уровень ответа на комбинацию КПТ плюс имипрамин (60%) превосходил уровень ответа на плацебо (22%), но статистически был одинаков с уровнями ответа только на КПТ (49%), имипрамин (46%) и КПТ плюс плацебо (57%). Комбинация КПТ и имипрамина (57%) демонстрирует значимое превосходство перед КПТ (40%), имипрамином (38%), КПТ плюс плацебо (47%) и плацебо (13%) ко времени окончания второй поддерживающей фазы в течение 6 месяцев. Однако к окончанию 6-месячной фазы катамнестического наблюдения, во время которой пациенты не получали лечения, комбинация КПТ плюс имипрамин (25%) была одинаковой с плацебо (9%), а комбинация КПТ плюс плацебо (41%) превосходила плацебо после прекращения лечения. Это исследование указывает на умеренную пользу комбинированного лечения, которое оказалось лучше к моменту оценки через 6 месяцев поддерживающего лечения, что следует рассматривать параллельно с доказательствами того, что одновременное начало приема медикаментов и КПТ может отрицательно влиять на продолжительные эффекты КПТ после прекращения всех видов лечения. У тех, кто ответил на начальную фазу лечения и вошел в фазу катамнестического наблюдения, КПТ и КПТ плюс плацебо показали более высокие уровни ответа, чем КПТ плюс имипрамин [111].

В другом рандомизированном контролируемом испытании, включавшем 154 пациента, сравнивали альпразолам плюс экспозиционную терапию, альпразолам плюс релаксацию (психосоциальное плацебо), плацебо плюс экспозиционную терапию и плацебо плюс релаксацию (двойное плацебо) [149]. У тех, кому назначали альпразолам, дозы постепенно повышали до 5 мг в день. В начальном периоде во всех четырех группах отмечалось значимое улучшение по методикам оценки панического расстройства, статистически значимые различия отсутствовали. После прекращения лечения у использовавших экспозиционное лечение плюс альпразолам ответ сохранялся реже по сравнению с теми, кто получал экспозиционное лечение плюс плацебо [149].

Исследование лечения панического расстройства в условиях первичной помощи с участием 232 пациентов обнаружило, что совместные интервенции (КПТ плюс фармакотерапия) более эффективны, нежели обычная помощь (например, только фармакотерапия) [157]. Совместные интервенции состоят из шести сеансов КПТ, адаптированных для первичной помощи [159] и фармакотерапии согласно алгоритму. К 12-му месяцу катамнестического наблюдения 68% пациентов в группе совместных интервенций и 38% в группе обычного лечения удовлетворяли критериям ответа на лечение. Добавление КПТ к приему медикаментов приводило к статистически и клинически значимому улучшению по сравнению с лечением исключительно медикаментами [158].

В катамнестическом исследовании наблюдали за ремиссией при паническом расстройстве с агорафобией после медикаментозного лечения пациентов, которым изредка (конкурентно) назначали КПТ, оно показало долговременные терапевтические преимущества интегрированного лечения по сравнению с медикаментами. Среди 32 пациентов, которые получали исключительно медикаменты, у 25 (65%) из них наблюдался рецидив на протяжении первого года; среди 21 пациента, получавшего интегрированное лечение, рецидив отмечен лишь у 3 (14,3%) [585].

Прекращение приема бензодиазепинов, таких как альпразолам или клоназепам, у пациентов с паническим расстройством часто сопровождается симптомами отмены и рецидивами заболевания. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что дополнительное использование КПТ в такой клинической ситуации может привести к успешным результатам при прекращении приема бензодиазепинов и значимо для большинства пациентов [354-357].

Было проведено исследование комбинации психодинамической терапии с медикаментами [156]. Пациенты с паническим расстройством (с/без агорафобии) были случайно распределены для приема кломипрамина или кломипрамина плюс 15 сеансов психодинамической психотерапии. Комбинированное лечение привело к значимому сокращению уровня рецидивов на протяжении 18 месяцев по сравнению с монотерапией кломипрамином [156].

Отдельные фармакологические вмешательства

Более сорока лет известно, что медикаменты приносят пользу в лечении панического расстройства. Большинство исследований были сосредоточены на их способности прекращать или снижать частоту панических атак, но многие касались действия медикаментов на тревожное ожидание, агорафобическое избегание, сокращение симптомов панических атак, на связь с депрессией и общим функционированием. Медикаменты нескольких классов показали свою эффективность. При интерпретации результатов испытаний фармакологических вмешательств важно учитывать дизайн исследований, источники финансирования, методы оценки результатов лечения.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

А. Эффективность

Многочисленные клинические испытания доказали кратковременную и долговременную эффективность СИОЗС при лечении панического расстройства, хотя четких доказательств эффективности для разных препаратов этого класса нет. Проведенные метаанализы [586] указывают, что улучшения при лечении панического расстройства СИОЗС стабильнее, чем при использовании альпразолама или имипрамина. Последующие метаанализы, включавшие большее число исследований СИОЗС, продемонстрировали схожую эффективность СИОЗС и ТЦА и противоречивость результатов относительно меньшего количества случаев прекращения лечения при приеме СИОЗС по сравнению с таковыми для ТЦА [587, 588].

Данные большого количества крупных рандомизированных испытаний продемонстрировали кратковременную и долговременную эффективность флуоксетина при паническом расстройстве [74, 80, 83]. Результаты одного мультицентрового двойного слепого контролируемого плацебо исследования показали, что дозы 10 и 20 мг в день были эффективны, хотя доза 20 мг в день имела большее постоянство эффективности по различным методикам [74].

Результаты многочисленных крупных рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали кратковременную и долговременную эффективность сертралина при лечении панического расстройства [76-78, 82, 85]. Результаты рандомизированного контролируемого испытания фиксированных доз сертралина (50, 100 или 200 мг в день) показали, что этот СИОЗС значимо больше редуцирует симптомы по методикам оценки паники и тревоги по сравнению с плацебо без доказательств взаимосвязи между дозой и ответом [76].

Пароксетин в формах как с непосредственным, так и с контролируемым высвобождением продемонстрировал кратковременную и долговременную (форма с непосредственным высвобождением) эффективность при лечении панического расстройства в нескольких крупных рандомизированных контролируемых испытаниях [69, 70, 72, 73, 79, 87]. Ballenger и соавт. [73] сравнивали плацебо с тремя дозировками пароксетина; процент пациентов без симптомов, принимавших пароксетин в дневной дозе 40, 20 и 10 мг, и пациентов, использовавших плацебо, был соответственно 86, 65, 67 и 50%. Статистически значимыми отличия были лишь при приеме 40 мг в день флуоксетина и плацебо.

Среди опубликованых рандомизированных контролируемых испытаний лувоксамина при паническом расстройстве [66-68, 84] далеко не все [256, 589], продемонстрировали эффективность этого препарата. В одном исследовании [66] больший удельный вес пациентов, получавших флувоксамин, был свободен от симптомов паники по сравнению с теми, кто принимал плацебо (61 против 36%). Флувоксамин показал свою эффективность в дозировках от 100 до 300 мг в день [84].

Эффективен при паническом расстройстве в крупных рандомизированных контролируемых испытаниях был циталопрам [71, 75, 81, 86]. В двойном слепом испытании, в котором 475 пациентов распределили для получения циталопрама (10-15, 20-30 или 40-60 мг в день), кломипрамина (60-90 мг в день) или плацебо, циталопрам в дозировках 20-30 или 40-60 мг в день значимо превосходил плацебо. Циталопрам в дозе 20-30 мг в день был более эффективен, чем в дозе 40-60 мг в день и сравним с кломипрамином [71]. В 10-недельном двойном слепом рандомизированном контролируемом испытании эсциталопрама и циталопрама прием эсциталопрама привел к значимому сокращению частоты панических атак по сравнению с плацебо, он был сравним по общей эффективности с циталопрамом [86].

Б. Проблемы в использовании

1. Побочные эффекты

Обеспокоенность и дискуссия относительно взаимосвязи между антидепрессантами и ростом суицидальности представлены выше.
Растет число доказательств синдрома прекращения, который вызван внезапным прекращением приема СИОЗС [85, 258, 259]. Хотя большинство доказательств происходят из исследований лечения СИОЗС пациентов с депрессией, Black и соавт. [67] изучали эффект внезапной отмены флувоксамина у пациентов с паническим расстройством после 8 месяцев лечения. Синдром прекращения характеризовался шаткостью или нарушением координации, головными болями, раздражительностью и тошнотой, которые развивались в течение 24 часов, достигал своего пика к 5-му дню после отмены и практически разрешался к 14-му дню.

2. Продолжительность лечения

Существует мало данных об оптимальной продолжительности лечения после достижения ответа. Gergel и соавт. [342] отобрали пациентов, которые ответили на лечение в начальной фазе испытания и случайно распределили их для получения плацебо или 10, 20, или 40 мг пароксетина в день на протяжении 12 недель поддерживающего периода. После поддерживающей фазы уровень рецидивов был значимо выше у тех, кто использовал плацебо, чем у тех, кто в качестве поддерживающего лечения получал пароксетин (30 против 5%).

LeCrubier и соавторы [70] оценивали эффективность пароксетина, кломипрамина и плацебо у пациентов, которые завершили двойное слепое испытание на протяжении 12 недель и были случайно распределены для поддерживающего дополнительного лечения еще в течение 36 недель. По сравнению с пациентами, которые принимали плацебо, пациенты, получавшие пароксетин, отмечали значимо большую редукцию панических симптомов, и большая часть пациентов оставались свободными от симптомов паники на протяжении длительного исследования. Значимые отличия между пароксетином и кломипрамином отсутствовали.

Rapaport и соавт. [85] проверяли долговременную эффективность сертралина при лечении панического расстройства. Пациентов, которым назначали сертралин на протяжении 52 недель в открытом испытании, в последующем наблюдали в течение 28 недель в двойном слепом плацебо контролируемом испытании прекращения лечения. По сравнению с теми, у кого слепым методом постепенно снижались дозы для того, чтобы перевести на плацебо, пациенты, которые продолжали принимать сертралин, вероятно, реже испытывали обострение панических симптомов (13 против 33%) или прекращали исследование по причине недостаточного клинического ответа (12 против 24%).

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)

Проведено три крупных международных рандомизированных контролируемых испытания, которые поддержали эффективность и безопасность использования венлафаксина при паническом расстройстве. В мультицентровом исследовании с участием 361 человека с паническим расстройством без сопутствующей депрессии намерение пройти лечение было у 160 пациентов. Их случайно распределили для 10-недельного курса приема венлафаксина с длительным высвобождением, гибко дозируемого от 75 до 225 мг в день (начальная доза – 37,5 мг/сут на протяжении 4 дней), 168 участников случайно распределили для получения плацебо [88]. В данном исследовании не удалось выявить значимых различий между венлафаксином с длительным высвобождением и плацебо, на первичном этапе оценки результата панические атаки более значимо редуцировались с общим улучшением в оценках общего клинического впечатления и ремиссии в окончательный момент (улучшение оценки общего клинического впечатления до 1 или 2 и отсутствие панических атак) в группе венлафаксина с длительным высвобождением.

В другом мультицентровом рандомизированном контролируемом испытании, которое включало 664 пациента с паническим расстройством без сопутствующей депрессии, участники были случайно распределены для приема венлафаксина с длительным высвобождением и фиксированной дозой 75 или 150 мг в день, пароксетина 40 мг в день или плацебо на протяжении 12 недель после 12-недельного вводного периода плацебо [89]. Все активные виды лечения оказались значимо более эффективны, чем плацебо, без особых отличий между венлафаксином с длительным высвобождением или пароксетином и несколько меньшей седацией при приеме венлафаксина (3 и 4%), чем пароксетина (13%).

В третьем мультицентровом рандомизированном контролируемом испытании с участием 653 пациентов с паническим расстройством без сопутствующих расстройств, которые были случайно распределены для приема 225 и 75 мг/сут венлафаксина с длительным высвобождением, 40 мг в день пароксетина или плацебо на протяжении 12 недель после слепого плацебо введения [590]. В этом исследовании значимо большая часть пациентов, получавших активные препараты, в момент окончательной оценки была свободной от панических симптомов и находилась в ремиссии, определяемой по шкале общего клинического впечатления (CGI) с оценкой в 1 или 2 балла, или с отсутствием панических атак. В данной группе наблюдался больший ответ на второй или третьей неделе, что отмечалось улучшением оценок по CGI. Все активные виды лечения хорошо переносились пациентами.

В дополнительном исследовании проверяли возможность профилактики рецидивов симптомов панического расстройства с помощью венлафаксина с длительным высвобождением у лиц, которые положительно ответили на 12-недельный курс лечения венлафаксином с длительным высвобождением и гибкой дозой (75-225 мг в день) [344]. У 89 человек, которые были случайно распределены для приема венлафаксина с длительным высвобождением, время до рецидива оказалось значимо дольше, чем у 80 человек, которым назначали плацебо. На протяжении 26 недель катамнестического наблюдения вторичные методики оценки терапевтической эффективности, в том числе качество жизни и работоспособность, также демонстрировали пользу венлафаксина с длительным высвобождением относительно плацебо.

В настоящее время нет доступных систематизированных данных об использовании дулоксетина при паническом расстройстве, хотя его схожий с велафаксином механизм действия указывает, что он может быть эффективным препаратом.

Трициклические антидепрессанты

А. Эффективность

Первое контролируемое исследование, в документальной форме подтвердившее эффективность ТЦА имипрамина, проведено Klein и опубликовано в 1964 г. [90]. В этом исследовании имипрамин превосходил по своему антипаническому действию плацебо по изменениям оценок по шкале CGI. С того времени многочисленные клинические испытания показали его эффективность в редуцировании панических атак [91, 92, 94-102, 104, 105, 107, 108, 111]. После лечения имипрамином 45-70% пациентов не обнаруживают панических атак по сравнению с 15-50% тех, кто получал плацебо. Кроме того, у пациентов, принимавших имипрамин, наблюдалось меньшее агорафобическое избегание и тревожное ожидание, чем у тех, кому назначали плацебо.

Большое количество плацебо контролируемых испытаний отмечают кратковременную эффективность кломипрамина при паническом расстройстве [70, 72, 79, 103, 109, 110]. Кломипрамин оказался, по крайней мере, настолько же эффективным, как и имипрамин [93]. В двойном слепом плацебо контролируемом исследовании кломипрамин (средняя доза – 109 мг в день) превосходил как имипрамин (средняя доза – 109 мг в день), так и плацебо в редукции паники и снижении оценок по шкале тревоги Гамильтона [102]. Многие плацебо контролируемые исследования сравнивали кломипрамин с СИОЗС, демонстрируя их одинаковую эффективность, хотя профиль побочных эффектов ТЦА был менее предпочтителен.

В немногих исследованиях оценивали другие ТЦА при паническом расстройстве. Поддержана эффективность дезипрамина [106] и нортриптилина [112]. Однако в рандомизированных испытаниях, сравнивавших дезипрамин с кломипрамином [591] и мапротилин с флувоксамином [272], обнаружено, что многие норадренергические ТЦА менее эффективны, чем серотонинергические.

Б. Проблемы в использовании

1. Побочные эффекты

Несколько исследований показали, что некоторые пациенты с паническим расстройством чувствительны как к положительному действию ТЦА, так и к их побочным эффектам [91, 106]. Например, Zitrin и соавт. [91] обнаружили, что в их исследовании 20% пациентов не переносили имипрамин в дозах выше 10 мг/сут, но все-таки испытывали прекращение панических атак. Высокие дозы ТЦА связаны с большим уровнем прекращения исследований. Например, Mavissakalian и Perel [108] сообщили, что среди лиц, которые принимали имипрамин в среднем 35, 99 и 200 мг в день, уровни прекращения исследования по причине побочных эффектов составляли 6, 15 и 36% соответственно.

2. Дозировка

Немного исследований адресовано изучению оптимальной дозы ТЦА при паническом расстройстве, в большинстве из них средняя окончательная доза имипрамина составляла 150 мг в день, максимальная – до 300 мг. Mavissakalian и Perel [108] случайно распределили пациентов с паническим расстройством для приема имипрамина в низких дозах (в среднем – 35 мг в день), средних (в среднем – 99 мг в день) и высоких (в среднем – 200 мг в день). Они выявили, что средние и высокие дозы превосходили плацебо в редукции паники и значимо не отличались друг от друга, низкие дозы не были эффективнее плацебо.

В литературе есть указания на то, что кломипрамин может быть эффективным в несколько меньших дозах, чем имипрамин. Кломипрамин используется в дозах менее 150 мг в день. Принимая во внимание результаты исследований Modigh и соавт. [102] и Cassano и соавт. [93], возможно, есть основания для назначения кломипрамина в дозах 25-150 мг в день.

3. Длительность лечения

Большинство контролируемых испытаний ТЦА для панического расстройства продолжались, как минимум, 8 недель, о времени достижения пациентами терапевтического ответа не всегда сообщали. В литературе мало долговременных исследований лечения панического расстройства ТЦА. Cassano и соавт. [99], продолжавшие лечить пациентов имипрамином или плацебо на протяжении 8 месяцев после начального лечения длительностью 8 недель, обнаружили, что имипрамин превосходил плацебо в редукции панических симптомов. Curtis и соавт., [104] также поддерживали пациентов в режиме приема плацебо или имипрамина до 8 месяцев после
8 недель начального лечения и обнаружили, что у пациентов, принимавших плацебо, было больше панических атак и агорафобического избегания, они чаще прекращали лечение во время поддерживающей фазы. Доступны ограниченные противоречивые данные о пациентах, состояние которых улучшилось на протяжении более одного года поддерживающего лечения по сравнению с теми, кто прекратил принимать поддерживающую фармакотерапию длительностью 6 месяцев [343, 592, 593]. В одном исследовании проверяли влияние более длительного лечения имипрамина на рецидивы. Уровни рецидивов сочетанной группы пациентов, которых случайно распределяли для наблюдения за прекращением приема плацебо или открытого прекращения после 12-30 месяцев ремиссии, сравнивали с уровнями рецидивов у пациентов, случайно распределенных для наблюдения за прекращением приема плацебо после 6-месячной ремиссии [592]. Уровень сообщений о рецидиве был практически одинаков в обеих группах (37%) во время периода катамнестического наблюдения, что указывает на то, что достижение ремиссии перед прекращением лечения может быть более критически важным фактором в профилактике рецидивов, нежели продолжительность поддерживающей терапии.