Обзор дополнений к практическому руководству по лечению острого и посттравматического стрессовых расстройств (2009)

Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации (АПА) по лечению пациентов, страдающих острым (ОСР) и посттравматическим стрессовыми расстройствами (ПТСР), опубликовано в октябре 2004 г. С того времени проведено большое количество хорошо организованных рандомизированных контролируемых испытаний фармакологических и психотерапевтических интервенций при ПТСР среди различных групп населения, подвергшихся травмам. Опубликованы сообщения о случаях, которые не вошли в данный мониторинг руководства. После 2004 г. до настоящего времени выполняются исследования ранних интервенций при ОСР, но пока еще нет сведений о завершении крупных исследований лечения ОСР.

Факторы, являющиеся предикторами ОСР или ПТСР, до сих пор не установлены. В исследовании 2008 г. Bryant et al. [1] выявлено, что ОСР – более слабый предиктор развития ПТСР, нежели только наличие критериев ПТСР в острой стадии.

Повышенное внимание в США к ветеранам, возвратившимся с боевых действий в Ираке и Афганистане, способствовало рассмотрению и обобщению данных, которые поддерживают лечение ПТСР, в Институте медицины [2]. В докладе 2007 г. признано, что существуют доказательства пользы фармакологического лечения ПТСР, связанного с военными действиями, но они не настолько сильны для лечения ПТСР, связанного с другими травмами. В частности, в докладе утверждается, что в доказательной базе недостаточно крупных рандомизированных контролируемых испытаний, рассматриваемых как стандарт доказательств в других областях медицины. Сделан вывод о том, что существующие данные достаточны лишь для того, чтобы говорить об эффективности экспозиционных видов психотерапии в лечении ПТСР. Однако мнения авторов доклада по поводу такого заключения разделились, он включает в себя особое мнение одного из авторов о силе доказательств для фармакотерапии.

Данные недавних исследований поддерживают в одинаковой степени как экспозиционные виды психотерапии, так и фармакологические интервенции при многих обстоятельствах. Появляются доказательства, указывающие, что возможности психотерапии могут быть усилены, по крайней мере, одним фармакологическим препаратом (d-циклосерином). Недавно опубликованные исследования показали, что в определенных группах пациентов такой новый возможный фармакотерапевтический выбор, как прозазин может быть более эффективным, чем другие широко назначаемые препараты, например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), показанные при ПТСР.

Как сказано в руководстве 2004 г., возможность обобщить данные из доступных исследований по лечению ПТСР ограничена по причине малого числа субъектов, вариабельности критериев включения (например, пациенты с резистентным к лечению заболеванием и получающие множественные виды лечения), нестандартизированных методик оценки результатов, неадекватных контрольных групп, недостаточной повторяемости. Эти проблемы также затрудняют сравнение данных при психофармакологических и психотерапевтических подходах. Конкретные рекомендации по улучшению психотерапевтических исследований предложены Schottenbauer et al. [3].

Фармакотерапия

Антидепрессанты

СИОЗС при ПТСР, не связаннoм с военными действиями. Метаанализы и несколько рандомизированных контролируемых испытаний, опубликованные после 2004 г., поддерживают превосходство над плацебо СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) при ПТСР, не связанном с военными действиями.

В Кокрановском метаанализе 2006 г. Stein et al. [4] рассмотрели 35 кратковременных рандомизированных контролируемых испытаний (продолжительностью 14 недель и менее), которые включали 4597 участников. В 17 испытаниях тяжесть симптомов значимо уменьшилась в медикаментозных группах по сравнению с плацебо, более убедительны доказательства эффективности для СИОЗС по всем кластерам симптомов, сопутствующей депрессии и нетрудоспособности.

В 2007 г. Marshall et al. [5] сообщили об исследовании, в котором оценивалась эффективность пароксетина при лечении симптомов и проявлений хронического ПТСР: 52 взрослых пациента, в основном из этнических меньшинств (из 70 зачисленных), у которых значимого улучшения после недели плацебо не произошло, были рандомизированы для получения гибких доз пароксетина (максимальная доза – 60 мг/сут к 7-й неделе) или продолжения приема плацебо. По оценкам шкалы общего клинического впечатления, после 10-й недели у большинства пациентов, получавших пароксетин, наблюдался ответ на лечение. Также отмечалось значительное снижение общей оценки по шкале ПТСР, заполняемой клиницистом (Clinician-Administered PTSD Scale [CAPS]), а также по шкале диссоциативных переживаний и сообщений о межличностных проблемах. За время поддерживающей фазы в течение 10 недель продолжалось улучшение в ответ на лечение пароксетином, но не плацебо.

В 2006 г. Stein et al. [6] провели повторный анализ двух прежде опубликованных испытаний, в которых изучали 395 взрослых пациентов с ПТСР, рандомизированных для двойного слепого лечения гибкими дозами сертралина (50-200 мг/сут) или плацебо. После 12 недель терапии сертралин оказался более эффективен по первичным показателям, характерным для части 2 шкалы CAPS, независимо от того, подвергались ли пациенты в детстве злоупотреблениям или получали межличностные травмы, что указывает на применение медикаментозного лечения у лиц, перенесших травмы, либо на злоупотребления или межличностные травмы вообще.

В 2005 г. в исследовании Davidson et al. [7] сравнивали уровень рецидивов у 57 из 62 пациентов, которые ответили на открытое лечение флуоксетином продолжительностью 6 месяцев и были соответственно слепо рандомизированы в группы для продолжения его приема (средняя доза – 42,1 мг/сут) и плацебо. Уровни рецидивов составили 22% в группе флуоксетина по сравнению с 50% – плацебо (p = 0,02); отношение шансов (ОШ) для рецидивов при приеме плацебо в сравнении с флуоксетином – 3,50, время до рецидива в группе флуоксетина было больше, чем в плацебо (p = 0,02, логистическая ранговая статистика).

Эти новейшие исследования дополняют доказательную базу эффективности СИОЗС, которая установлена ранее, главным образом, в выборках, где преобладали женщины с ПТСР в результате цивильных травм, включавших изнасилования в детском и взрослом возрасте, другие межличностные травмы и дорожно-транспортные происшествия.

СИОЗС при ПТСР, связанном с военными действиями. В рандомизированных контролируемых испытаниях был поставлен вопрос об эффективности СИОЗС при лечении ПТСР у ветеранов, принимавших участие в военных действиях. Некоторые данные описаны в руководстве 2004 г., они включали исследование van der Kolk et al. 1994 г. [8], в котором
31 ветеран с хроническим ПТСР был рандомизирован в группы флуоксетина и плацебо. В этом исследовании флуоксетин значимо превосходил плацебо при лечении симптомов сопутствующей депрессии, которые измеряли по оценочной шкале депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale [HAM-D]), но изменения общих оценок ПТСР между плацебо и флуоксетином не отличались. При схожей рандомизации 88 ветеранов с ПТСР (никто из тех, кто на протяжении 8 недель получал лечение флуоксетином) не достигли бессимптомного состояния по шкале CAPS при 6-месячном катамнестическом наблюдении [9]. О негативных результатах сообщалось в рандомизированном контролируемом плацебо испытании Hertzberg et al. [10] флуоксетина у 12 ветеранов войны во Вьетнаме.

Совсем недавно Friedman et al. [11] завершили мультицентровое испытание сертралина у 169 ветеранов боевых действий с ПТСР, находившихся в 10 медицинских центрах для ветеранов. После недели приема плацебо пациентов рандомизировали для получения на протяжении 12 недель гибкой дозы сертралина (средняя доза – 156 мг/сут, у тех, кто завершил испытание). Общее снижение симптомов ПТСР измеряли по шкале CAPS. Оно особо не отличалось между группами сертралина (–13,1 ± 3) и плацебо (–15,4 ± 3,1); в обеих группах ПТСР, связанное с участием в боевых действиях, ассоциировалось с худшим исходом по сравнению с ПТСР, которое не связано с таковыми.

В 2002 г. Zohar et al. [12] рандомизировали 42 израильских ветерана боевых действий в группы сертралина (средняя доза – 120 ± 60 мг/сут) и плацебо. К 10-й неделе терапии значимых отличий по общим оценкам шкалы CAPS-2 или по оценкам любого из трех кластеров симптомов шкалы CAPS не отмечалось.

Эти данные контрастируют с рандомизированным контролируемым испытанием 2006 г. Martenyi и Soldatenkova [13], в котором 144 ветерана боевых действий войны на Балканах, отобранных в 8 сайтах в Боснии и Герцеговине, а также Хорватии, рандомизировали в группы флуоксетина (20-80 мг/сут) и плацебо в острой фазе продолжительностью 12 недель и в фазе профилактики рецидива в течение 24 недель. В острой фазе флуоксетин превосходил плацебо, что соответствовало оценкам по шкале исхода лечения ПТСР (Treatment Outcome PTSD [TOP-8]; –9,05 против –5,20; p = 0,001), по шкале CAPS (–31,12 против –16,07; p < 0,001), по всем подшкалам CAPS и общей оценке по шкале травм Дэвидсона (Davidson Trauma Scale [DTS]). Флуоксетин также был более эффективен при депрессии, что подтверждалось оценкой по шкалам Монтгомери – Асберга (Montgomery – Asberg Depression Rating Scale [MADRS]) и симптомов тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Scale). В фазе профилактики рецидива флуоксетин был эффективнее плацебо по оценкам TOP-8 и CAPS, риск рецидива был значимо большим при приеме плацебо, чем флуоксетина (логистический ранговый тест χ2 = 4,9, df = 1, p = 0,048). Ветераны войны на Балканах были моложе, чем израильские и американские ветераны боевых действий (средний возраст – 36 лет), сравнительно недавно пережили травму (хотя показатель средней продолжительности травмы составлял 6-7 лет) и, вероятно, получали недостаточное лечение по поводу своих симптомов перед зачислением в исследование. Возможно, отрицательные результаты у ветеранов боевых действий, более старших по возрасту (в противоположность положительным результатам в группе флуоксетина у более молодых ветеранов войны на Балканах), могут быть обусловлены хронизацией ПТСР (и сопутствующих расстройств), нежели определенной резистентностью к лечению СИОЗС у лиц, страдающих ПТСР, которое связано с боевыми действиями.

Руководство 2004 г. рекомендовало СИОЗС в качес-тве препаратов первой линии при лечении пациентов, страдающих ПТСР. Рассмотренные выше испытания указывают, что СИОЗС нельзя с тем же уровнем достоверности рекомендовать для ветеранов с ПТСР, связанным с боевыми действиями, как и для пациентов, ПТСР у которых не связано с таковыми. Чтобы дать ответ на вопрос, почему в этих двух группах наблюдается различный ответ на лечение СИОЗС, необходимы дальнейшие исследования.

Другие антидепрессанты. Со времени публикации руководства в 2004 г. проведено несколько рандомизированных контролируемых плацебо испытаний венлафаксина, одно – миртазапина, одно – нефазодона и одно – бупропиона, а также несколько непосредственных сравнений этих препаратов с СИОЗС.

В исследовании 2006 г. Davidson et al. [14] случайно распределили 329 взрослых амбулаторных пациентов из 56 сайтов, которым впервые был поставлен диагноз ПТСР, в группы венлафаксина с длительным высвобождением (37,5-300 мг/сут) и плацебо. Продолжительность симптомов составляла 6 месяцев и более, общая оценка по шкале CAPS – 60 и выше. К 24-й неделе лечения среднее изменение в общей оценке по шкале CAPS по сравнению с начальной составило –51,7 для группы венлафаксина против –43,9 – плацебо (p = 0,006); улучшение было более выражено в группе венлафаксина по оценкам кластера симптомов повторного переживания (p = 0,008) и избегания/оцепенения (p = 0,006), но не симптомов повышенной возбудимости. Уровни ремиссии (определяемой как оценка по шкале CAPS 20 и ниже) достигли 50,9% для венлафаксина и 37,5% – для плацебо (p = 0,01). В мультицентровом двойном слепом испытании [15] продолжительностью 12 недель сравнивали венлафаксин длительного высвобождения (37,5-300 мг/сут) с сертралином (25-200 мг/сут) и плацебо у взрослых амбулаторных пациентов, страдающих ПТСР. Среднее изменение по сравнению с начальными оценками по шкале CAPS-SX17 (сокращенная версия CAPS) составило –41,8, –39,4, –33,9 для венлафаксина, сертралина и плацебо соответственно, только венлафаксин значимо отличался от плацебо (p < 0,05).

В исследовании 2007 г. Becker et al. [16] не обнаружено различий между группами из 30 пациентов с цивильным и военным ПТСР, рандомизированных для получения плацебо или бупропиона с длительным высвобождением, которыми дополняли обычную медикаментозную терапию. Около половины пациентов принимали СИОЗС ко времени рандомизации.

В исследовании 2004 г. Davis et al. [17] 41 ветерана боевых действий (преимущественно мужчин) с ПТСР рандомизировали в группы нефазодона и плацебо. После 12 недель терапии у них обнаружено значимое улучшение по общей оценке шкалы CAPS в сравнении с начальной у тех, кто получал нефазодон, по сравнению с плацебо (повторный анализ вариации с последним успешным наблюдением, p = 0,04; эффект размера выборки – 0,6).

В двойном слепом рандомизированном контролируемом плацебо испытании при участии 29 пациентов с ПТСР, о котором сообщили в 2003 г. Davidson et al. [18], миртазапин (до 45 мг/сут) был более эффективен, чем плацебо, по пункту общего улучшения короткого оценочного интервью ПТСР (Short PTSD Rating Interview [SPRINT]), но ни по общей оценке SPRINT, ни по общей оценке шкалы DTS. Подобное отмечалось и в структурированном интервью ПТСР, и в подшкале тревоги стационарной шкалы тревоги и депрессии.

Непосредственное сравнение антидепрессантов. Как указывалось в руководстве 2004 г., в нескольких доступных к тому времени непосредственных (head-to-head) исследованиях не выявлено значимых отличий между антидепрессантами, включая СИОЗС. Позднее опубликованы сравнения нефазодона и сертралина [19], венлафаксина и сертралина [15], ИОЗСН – ребоксетина и флувоксамина [20], флуоксетина, моклобемида и тианептина [21]. Эти исследования продемонстрировали превосходство антидепрессантов над плацебо, но мало прояснили ситуацию относительно использования этих препаратов.

В общем, эти данные построены на относительно сильной базе доказательств фармакологического лечения антидепрессантами (в частности СИОЗС и ИОЗСН при ПТСР, которое не связано с военными действиями) по сравнению с другими классами препаратов. Однако эти данные также указывают, что следует определить более эффективное фармакологическое лечение для ветеранов, страдающих ПТСР, которое связано с боевыми действиями. Также важно отметить, что сравнение других видов фармакотерапии с СИОЗС и ИОЗСН осложнено методологическими различиями доступных исследований. Поскольку СИОЗС и ИОЗСН больше всего изучены в тщательных исследованиях при сравнении с плацебо, другие препараты исследованы при сопоставлении в условиях обычного лечения или в качестве дополнительных лекарственных средств у пациентов с рефрактерным заболеванием.

Адренергические препараты

Бета-блокаторы. Как описано в руководстве 2004 г., потенциальную роль пропранолола в профилактике ПТСР подтвердило пилотное исследование, о котором сообщали Pitman et al. [22]. В нем участвовали 32 пациента отделения неотложной помощи, получавшие 10-дневный курс пропранолола или плацебо через 6 часов после травмы. Лечение пропранололом не изменяло оценок по шкале CAPS спустя месяц, но снижало физиологическую реакцию на наплывы образных воспоминаний через 3 месяца после травмы. Однако в рандомизированном контролируемом испытании (Stein et al., 2007) [23] при сравнении пропранолола, габапентина и плацебо не удалось продемонстрировать превосходство ни одного из этих препаратов над плацебо.

Празозин. Среди наиболее многообещающих достижений в фармакологическом лечении ПТСР стала серия контролируемых плацебо испытаний, показавших эффективность добавления антагониста α-адренергических рецепторов празозина для лечения ночных кошмаров, связанных с травмой, и нарушений сна [24-26]. В этих испытаниях пациентам позволяли продолжать принимать поддерживающие препараты, в том числе СИОЗС, их первичные показатели результата лечения в большей степени были связаны с нарушениями сна, нежели с симптомами ПТСР в дневное время. В этих исследованиях также оценивали общие симптомы ПТСР с использованием либо шкалы CAPS, либо цивильной версии листа оценок ПТСР (PTSD Checklist-Civilian Version [PCL-C]).

Первое исследование, проведенное в 2003 г. Raskind et al. [24], было двойным слепым перекрестным испытанием, в котором 10 ветеранов боевых действий во Вьетнаме, страдающих ПТСР, получали плацебо или празозин (средняя доза – 9,6 мг на ночь) на протяжении 3 недель фазы подбора дозы и 6 недель поддерживающей фазы. Празозин значимо превосходил плацебо в уменьшении ночных кошмаров по шкале CAPS (пункт «повторяющиеся мучительные сновидения») и нарушений сна («трудности со сном»), в улучшении общего клинического состояния (общее клиническое впечатление об изменениях, Clinical Global Impression of Change [CGIC]); эффект размера выборки z > 1,0 по всем методикам. Изменения в общей оценке по шкале CAPS и по всем пунктам трех кластеров CAPS также были более значимы в группе празозина, чем плацебо.

В другом исследовании (Raskind et al., 2007) [25] изучали в параллельных группах 40 ветеранов с хроническим ПТСР, большинство из которых перенесли травму во время военных действий во Вьетнаме. Пациенты получали плацебо или празозин (средняя доза – 13,3 мг на ночь) на протяжении 4 недель фазы подбора дозы и 8 недель поддерживающей фазы. Подобные улучшения наблюдались при ночных кошмарах, нарушениях сна и в общей оценке по CGIC (эффект размера выборки – 0,9). Количественно большее снижение балльных оценок по шкале CAPS наблюдалось при приеме празозина, но оно не достигало статистической значимости.

О последнем двойном слепом контролируемом плацебо перекрестном исследовании 13 пациентов с ПТСР, травма при котором не связана с военными действиями, сообщили в 2008 г. Taylor et al. [26]; в нем доза празозина быстро наращивалась на 3 мг на ночь каждые 3 недели фазы лечения. Наряду с клиническими результатами учитывали время сна и засыпания в последние три ночи лечения. Общее время сна было на 94 минуты дольше при приеме празозина, чем плацебо (374 ± 86 против 280 ± 105 минут; p < 0,01; эффект размера выборки – 0,98), а продолжительность сна с быстрым движением глаз (REM) и средняя продолжительность REM были также дольше при приеме празозина. Повторимся, что количество ночных кошмаров, общих симптомов ПТСР (с использованием PCL-C) и оценки по CGIC значительно уменьшались по сравнению с плацебо.

Дальнейшие исследования могут прояснить оптимальные дозы и наращивание доз празозина. Основываясь на указанных выше исследованиях, эти дозы представляются эффективными в диапазоне 3-15 мг на ночь. Клинически можно начинать с низких, затем повышая при неудовлетворительном ответе. Долговременная эффективность празозина не установлена.

Антипсихотические препараты второго поколения

В 2006 г. Padala et al. [27] представили результаты небольшого пилотного исследования, в котором 20 женщин в возрасте 19-94 лет, страдающих ПТСР в результате сексуальных злоупотреблений и насилия в семье, были рандомизированы во время острой фазы в группы рисперидона и плацебо. Значимые отличия отмечались по сравнению с исходными оценками по шкале TOP-8 во время визитов на 9 и 12-й неделе исследования. Такой же паттерн ответа наблюдался по вторичным методикам оценки результата – шкалам CAPS, HAM-D и шкале тревоги Гамильтона.

Рисперидон изучали в рандомизированном контролируемом испытании на протяжении 8 недель у 19 женщин, которые удовлетворяли DSM-III-R критериям ПТСР, связанного со злоупотреблениями в детстве (Reich et al., 2004) [28]. Значимые различия по сравнению с начальными отмечались в общей оценке по шкале CAPS-2 (z = –2,44; p = 0,015) и подшкалам CAPS-2 навязчивостей (z = –5,71; p < 0,001), повышенной возбудимости (z = –2,74; p = 0,006), что было связано с гибкой дозой рисперидона (0,5-8 мг/сут). В 2008 г. Rothbaum et al. [29] рандомизировали 25 взрослых пациентов с ПТСР, у которых симптомы не возобновлялись (снижение выраженности симптомов < 70% по шкале CAPS) после 8-недельного открытого приема сертралина при дополнительной терапии рисперидоном или плацебо также на протяжении 8 недель. Пациенты, получавшие плацебо и рисперидон, не отличались по продолжающемуся улучшению симптомов депрессии или ПТСР спустя 8 недель дополнительного лечения (ремиссия отмечалась в обеих группах), однако при последующем анализе те, кто получал рисперидон, обнаруживали большее улучшение по пункту сна по шкале DTS.

Другое испытание антипсихотика второго поколения, указанное как рандомизированное контролируемое плацебо испытание дополнительной терапии 73 ветеранов боевых действий, о котором было сообщено в 2005 г., продемонстрировало превосходство рисперидона над плацебо и более высокий ответ, чем при приеме СИОЗС. Эти данные совпадают с ограниченными доказательствами из предыдущих небольших рандомизированных контролируемых испытаний рисперидона [31] и оланзапина [32].

Обобщим, что эти данные являются обнадеживающими для дополнительного лечения антипсихотиками второго поколения у пациентов, которые частично отвечают на прием препарата из класса СИОЗС или ИОЗСН, в том числе, при сопутствующих психотических симптомах. Как рекомендует другое практическое руководство АПА [33], у лиц, получающих антипсихотические препараты, необходимо проводить наблюдение за побочными эффектами, которые включают в себя увеличение массы тела и метаболические изменения.

Антиконвульсанты

Рандомизированные контролируемые испытания антиконвульсантов чрезвычайно ограничены и дают противоречивые результаты. Tucker et al. [34] в 2007 г. рандомизировали 38 пациентов с цивильным ПТСР в группы плацебо и гибкой дозы топирамата (25-400 мг/сут) и не выявили значительных различий в общей оценке по шкалам CAPS и общего клинического впечатления, хотя получавшие лечение топираматом показали значимое снижение в общей оценке по шкале TOP-8 и по подшкале CAPS повторного переживания симптомов.

Во время исследования, проведенного в 2006 г. Connor et al. [35], 29 пациентов с ПТСР, завершивших открытое испытание тиагабина, и продемонстрировавших, по крайней мере, минимальное улучшение, были рандомизированы в группы тиагабина и плацебо. Польза от лечения сохранялась в группе тиагабина, прием его был связан с большей выраженностью тенденции к достижению ремиссии, но отсутствовали статистически значимые различия как в уровнях ремиссий, так и рецидивов при сравнении с группой плацебо.

В 2007 г. Davidson et al. [36] оценивали эффективность тиагабина (доза 2-4 мг/сут, разделенная на 2 приема) в мультицентровом рандомизированном контролируемом плацебо испытании продолжительностью 12 недель у 232 пациентов с ПТСР. В исследовании не обнаружено ни значимых изменений по сравнению с начальными оценками по шкале CAPS, ни каких-либо различий по методикам оценки результата, которые включали шкалы CGIC, TOP-8, шкала травм Дэвидсона. Итак, в то время как небольшое открытое испытание Connor et al. [35] указывало на эффективность тиагабина, в данном крупном рандомизированном контролируемом испытании это подтвердить не удалось.

Совсем недавно Davis et al. [37] рандомизировали 85 ветеранов пожилого возраста, страдающих ПТСР, для испытания на протяжении 8 недель дивалпроекса и плацебо. Согласно результатам, различия отсутствовали в обеих группах, улучшения не наблюдалось.

Несмотря на тот факт, что пациенты хорошо переносили антиконвульсанты во всех исследованиях, многообещающие результаты некоторых открытых исследований, ограниченные доказательствами эффективности, исключают рекомендации для каких-либо изменений в практике.

Психотерапия

Практически во всех рандомизированных контролируемых исследованиях в области психотерапии, опубликованных после 2004 г., проверяли интервенции, которые многие эксперты относят к компонентам когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Как указывалось в отчете Института медицины 2007 г. [2], терапевтические подходы и техники разных видов психотерапии совпадают, но отсутствует взаимное согласие, как следует классифицировать эти виды психотерапии. Данный обзор придерживается подхода, предложенного в докладе Института медицины, группируя подходы и техники следующим образом: КПТ с элементами экспозиции, десенсибилизация посредством движений глаз и репроцессинг (ДДГР), другие виды психотерапии и групповая психотерапия. Опубликованные после 2004 г. исследования экспозиционных видов КПТ, таких как когнитивная психотерапия и пролонгированная экспозиционная терапия, поддерживают их в качестве эффективного лечения ПТСР, проводимого в индивидуальном формате.

Экспозиционная КПТ

Испытания экспозиционной КПТ, общие компоненты которой включают психообучение, техники дыхания и релаксации, проводили на протяжении последних нескольких лет. По определению, экспозиционные виды психотерапии состоят из терапевтических сеансов, при которых некоторые формы повторяющейся экспозиции прошлого травмирующего опыта (например, путем представления, непосредственно, в письменной или вербальной форме, в форме подробных аудиозаписей). Кроме того, часто используются домашние задания. Обобщение результатов многих таких исследований для типичных клинических групп ограничено из-за высокого уровня прекращения терапии, недостаточного анализа намерений лечения и неготовности к слепому исследованию. Как бы там ни было, несколько хорошо организованных исследований дополнили прежние знания.

В 2006 году Monson et al. [38] сообщили о результатах исследования с контрольной очередью ожидания когнитивной психотерапии у 60 ветеранов боевых действий. Общий уровень прекращения лечения составил 16,6% (20% при когнитивной психотерапии и 13% в очереди ожидания), но случайный регрессионный анализ намерений лечения в выборке показал, что значимые улучшения как при ПТСР, так и сопутствующих депрессивных симптомах был одинаков и в лечебной группе, и в очереди ожидания. К окончанию исследования 40% пациентов в группе с намерением лечиться, получавших когнитивную психотерапию, не соответствовали критериям диагноза ПТСР, у 50% достоверно снизились симптомы ПТСР.

Эффективность когнитивной психотерапии проверяли в контролируемом исследовании, в котором участвовал 71 взрослый пациент с ПТСР, переживший сексуальные злоупотребления [39]. Контрольную группу составила очередь ожидания, которой уделялось минимальное внимание. Участники были обследованы до лечения и сразу по его окончании, спустя 3 месяца после лечения и через год с использованием шкалы CAPS и разнообразных оценочных шкал, которые выполняют клиницисты. Анализ показал, что когнитивная психотерапия превосходила очередь ожидания в снижении выраженности симптомов ПТСР, это снижение продолжалось, по крайней мере, в течение года.

В недавнем исследовании Resick et al. [40] попытались выделить компоненты когнитивной психотерапии и определить их относительный вклад в эффективность лечения. В данном исследовании 150 взрослых женщин с ПТСР были рандомизированы на три группы:
• полный процесс когнитивной психотерапии, которая включала как экспозицию (написание и прочтение подробного отчета о травме), так и познавательную терапию (стимуляция у пациента утвердительного суждения о значении травмы и ее последствий для жизни);
• познавательная терапия без компонента написания и чтения;
• компонент написания и чтения без познавательной терапии.

Во всех группах лечение включало 2 часа терапии в неделю на протяжении 6 недель. У пациентов оценивали ПТСР (использовали шкалу CAPS) и депрессию слепым методом каждую неделю. К окончанию исследования все, кто закончил лечение, все еще соответствовали критериям ПТСР. Однако существенные улучшения наблюдали во всех группах по первичным методикам оценки результата лечения ПТСР и депрессии, а также по вторичным методикам для тревоги, вины и стыда. Когнитивная терапия без экспозиции была связана с большим улучшением, чем только экспозиционная, что указывает на то, что познавательный компонент терапии (то есть изменение значения травматического события) может быть активным механизмом лечения и происходить без повторяющегося и явного провоцирования страшных воспоминаний. Это также свидетельствует о том, что поведенческую терапию можно охарактеризовать, скорее, как когнитивную, нежели экспозиционную. Подобные исследования с выделением компонентов продолжаются и могут быть в дальнейшем важны для прояснения активных механизмов различных видов психотерапии при ПТСР. Вопросы для исследований включают: насколько когнитивные компоненты по сравнению с экспозиционными могут эффективно варьировать в зависимости от таких факторов, как стадия расстройства (например, ранняя по сравнению с поздней), наличие определенных симптомов (например, диссоциация, высокие уровни возбудимости и избегания), течение расстройства, и личных качеств психотерапевта.

Длительную экспозиционную терапию изучали в рандомизированном контролируемом испытании (Schnurr et al., 2007) [41] у женщин, участниц боевых действий (n = 277) и дежурного персонала (n = 7), в 12 сайтах, специализирующихся на медицинском лечении ветеранов боевых действий, 2 центрах консультирования ветеранов и 2 госпиталях. Пациенты были случайно распределены в группы для прохождения длительной экспозиционной терапии (n = 141) и терапии, сосредоточенной на текущих проблемах (n = 143), которая включала 10 еженедельных сессий продолжительностью 90 минут. Данные вслепую собирали перед началом и после окончания лечения, а также через 3 и 6 месяцев после него. Сразу после лечения в группе длительной экспозиционной терапии пациенты с большей вероятностью не соответствовали критериям ПТСР, чем в группе лечения, сосредоточенного на текущих проблемах (41 против 27,8%; ОШ 1,80, 95% доверительный интервал [ДИ]), и, вероятно, чаще достигали полной ремиссии (15,2 против 6,9%; ОШ 2,43, 95% ДИ). Эти результаты сохранялись к 3 и 6 месяцам катамнестического наблюдения. Следует отметить, что в данном исследовании военного персонала и ветеранов, 70% из которых указывали на сексуальные травмы как показатель наихудшего травмирующего опыта, на 17% отличался уровень прекращения лечения между экспозиционной и сконцентрированной на текущих проблемах терапии, больше прекращений было в группе экспозиционной терапии.

О контролируемом исследовании в 2005 г. сообщили Rothbaum et al. [42], оценив относительную эффективность длительной экспозиционной терапии и ДДГР. В данном исследовании 74 взрослых женщины, жертвы изнасилования (в зрелом или детском возрасте), были рандомизированы для девяти сеансов длительной экспозиционной терапии, ДДГР и в очередь ожидания в качестве контрольной группы. Уровень прекращениялеченияв группах составил: 13% – длительная экспозиция, 20% – ДДГР, 16,7% – очередь ожидания. Сразу после лечения пациенты групп экспозиционной терапии и ДДГР демонстрировали значимое улучшение по трем методикам оценки результата, в том числе, снижение на 50% и более по сравнению с начальной оценкой по шкале CAPS (p = 0,001). После лечения 95% участников, которые проходили длительную экспозиционную терапию, и 75% получавших терапию ДДГР не соответствовали критериям ПТСР; в обеих группах у тех, кто прошел лечение, значительно снизились депрессивные и диссоциативные симптомы сразу после лечения и через 6 месяцев. Результаты сохранялись к 6-му месяцу катамнестического наблюдения в группе длительной экспозиционной терапии для ПТСР, депрессивных и диссоциативных симптомов, но пределы статистической значимости были меньшими в группе ДДГР для ПТСР.

Эффективность краткосрочной экспозиционной терапии недавно продемонстрирована в двух исследованиях, проведенных в 2005 и 2007 гг. Basoglu et al. [43, 44]. В первом исследовании 59 лиц с ПТСР, пострадавших во время землетрясения, оценивали по шкале CAPS и рандомизировали для одной сессии экспозиционной поведенческой терапии (во время которой интенсивность стимуляции травмы адаптировалась в соответствии с личным уровнем комфорта у пациента) или в очередь ожидания [43]. К 6, 12 и 24-й неделе после лечения, а также через 1-2 года в группе терапии наблюдалось значимое снижение оценок по шкалам CAPS и исследованию депрессии Бека (Beck Depression Inventory [BDI]), по другим методикам, которые заполняли пациенты, для оценки страха, тревоги или общего впечатления. Относительно оценок CAPS влияние размера было значимым (Cohen’s d = 0,7-1,4), и уровни улучшения росли от 49% на 6-й неделе до более 80% в другие моменты оценки.

В другом исследовании [44] 31 пациент с ПТСР, который пережил землетрясение, был рандомизирован в группы для одной сессии экспозиционной поведенческой терапии (n = 16) и повторной оценки (n = 15). Участников исследования оценивали на 4, 8, 12 и
24-й неделе после лечения и через 1-2 года. Значимые отличия вновь наблюдали в группе лечения для ПТСР, оцениваемого по шкалам CAPS и общего улучшения (Global Improvement Scale-Assessor [GIS-A]), со значимыми изменениями по обеим методикам оценки результата на 8-й неделе. Уровни улучшения возрастали от 40% на 4-й неделе до 80% к 24-й неделе и к 1-2-му году катамнестического наблюдения с большим эффектом размера (Cohen’s d = 0,9-1,7), что отмечалось на 8-й неделе по первичным методикам.

Десенсибилизация посредством движения глаз и репроцессинг

Сегодня продолжается проверка ДДГР как лечения жертв травм, однако многие такие исследования, проведенные после 2004 г., включали участников без формального диагноза ПТСР. Исключением является исследование, о котором в 2007 г. сообщили van der Kolk et al. [9], в нем 88 пациентов с ПТСР были случайно распределены для получения на протяжении 8 недель ДДГР, флуоксетина или плацебо. Симптомы оценивали с использованием шкал CAPS и BDI-II сразу после лечения и через 6 месяцев. К 6-му месяцу катамнестического наблюдения 75% пациентов, у которых ПТСР обнаружен во взрослом возрасте (по сравнению с 33%, у кого ПТСР развился в детстве), проходивших ДДГР, достигли ремиссии по сравнению с отсутствием таковой у получавших флуоксетин. Ни один из видов лечения не приводил к полной ремиссии симптомов у большинства пациентов с началом ПТСР в детском возрасте. Следует отметить, что прием флуоксетина прекращали на 8-й неделе лечения, так что плохим результатам вследствие приема СИОЗС к 6-му месяцу не следует удивляться.

Другим исключением стало исследование, выполненное в 2007 г. Högberg et al. [45]. В него были включены 24 работника транспорта, которые пережили нападение или были свидетелями дорожно-транспортных происшествий и соответствовали DSM-IV критериям ПТСР. Участников исследования рандомизировали для прохождения пяти сессий ДДГР и в очередь ожидания. После лечения 8 из 13 пациентов, проходивших ДДГР (67%), больше не соответствовали критериям ПТСР по сравнению с 1 из 11 (11%) лиц из очереди ожидания (p = 0,02). Значимые отличия также наблюдали по шкалам общей оценки функционирования и HAM-D.

Ни одно из этих исследований не выделяло влияние экспозиции по сравнению с лечебным компонентом движения глаз. Прежние исследования, обобщенные в руководстве 2004 г., показали, что движение глаз не является критическим в лечебном воздействии. Эти небольшие исследования указывают на эффективность краткосрочной ДДГР у жертв сексуальных нападений и свидетелей транспортных происшествий, но не могут быть применены для ветеранов боевых действий.

Другие виды психотерапии

После публикации руководства в 2004 г. были опубликованы исследования других типов психотерапии, в том числе терапии навыков преодоления, эклектической и психодинамической терапии, познавательной реструктуризации и нейрообратной связи мозговых волн, однако использование и обобщение выводов этих исследований ограничены из-за методологических проблем, таких как недостаточно формализованные диагностические процедуры, включение пациентов без ПТСР, очень высокие уровни прекращения лечения, неопределенность в учете завершивших лечение, недостающее количество данных и недостаточность слепой оценки исследователей.

Исследование, о котором в 2004 г. сообщили Neuner et al. [46], о терапии навыков преодоления 43 беженцев методологически правильно, но в нем не удалось продемонстрировать различия в лечебном воздействии.

Как отмечалось в руководстве 2004 г., хотя контролируемых исследований психодинамической терапии проведено недостаточно, клиницисты соглашаются с мнением о том, что психодинамические подходы полезны для того, чтобы помочь пациентам интегрировать прошлый травматический опыт в более адаптивные или конструктивные схемы риска, безопасности, профилактики и предупреждения и, таким образом, снизить выраженность симптомов ПТСР.

Недавние сообщения [47, 48] указывают на то, что экспозиционная терапия может быть подкреплена использованием компьютеризированной аудиовизуальной стимуляции травматических событий военного характера. Эффективность такого подкрепления КПТ, названного «терапией виртуальной реальности», показана в небольшом контролируемом испытании. В 2007 г. Difede et al. [49] распределили 21 спасателя во время террористической атаки 11 сентября в группу терапии виртуальной реальностью (n = 13) и группу очереди ожидания как контрольную (n = 8). Пациенты группы лечения показали значимое снижение по оценкам шкалы CAPS по сравнению с таковой очереди ожидания. Поскольку эти сообщения обнадеживающие, необходимо провести более крупные рандомизированные контролируемые испытания, которые должны повторить эти данные до того как терапия виртуальной реальностью может быть рекомендована с высоким уровнем достоверности.

Групповая психотерапия

Большинство видов психотерапии проводятся либо в индивидуальном, либо групповом форматах. В исследовании, проведенном в 2005 г. Chard [39], сравнивали группу терапии когнитивного процесса с таковой очереди ожидания, которой уделялось минимальное внимание, используя как индивидуальный, так и групповой формат терапии (участники в группе лечения проходили групповую терапию первые 9 недель, спустя 7 недель – один сеанс индивидуальной). Влияние групповой терапии по сравнению с индивидуальной не было четко продемонстрировано. Поскольку в литературе существуют описания группового лечения при ПТСР, необходимо провести хорошо организованные исследования когнитивной психотерапии и других видов в групповом формате, чтобы уточнить эффективность этого метода оказания помощи.

Первая психологическая помощь

В руководстве 2004 г. указывалось на неэффективность психологической помощи как стратегии для профилактики развития ПТСР. Существует надежда, что новые подходы к профилактике для жертв катастроф, названные «первой психологической помощью», будут более действенны [50]. Основополагающие принципы первой психологической помощи включают создание безопасности, покой, индивидуальную и общественную эффективность, социальную поддержку и оптимизм относительно последствий катастрофы, что поддерживается существенными клиническими доказательствами, всесторонне обобщенными в 2007 г. Hobfoll et al. [51]. Однако остаются вопросы, касающиеся вмешательств общественного здравоохранения, например, как необходимо предоставлять первую психологическую помощь, в том числе формат, кто должен оказывать такую помощь – клиницист или парамедик, или лидер общины [52]. Таким образом, в настоящее время первую психологическую помощь следует рассматривать как интервенцию, имеющую доказательства, а не обоснованную доказательствами. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

Нейробиология ПТСР: применение в лечении

Кроме рассмотренных исследований интервенций, недавно опубликованы другие испытания и статьи, ценные для улучшения нашего понимания нейробиологии посттравматической стрессовой реакции и ПТСР, поскольку они относятся к процессу эмоциональной памяти и нарушений снижения усваивания [53-56]. Эти исследования создают теоретическое обоснование механизма действия экспозиционной КПТ как вмешательства, которое способствует репроцессингу и переоценке эмоционально заряженных воспоминаний, приводящих к угасанию условной реакции на то, что напоминает об этих переживаниях.

Исследования также отмечают вовлечение N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов в процесс снижения усвоения, указывают на потенциальную роль для агонистов NMDA-рецепторов как средств, усиливающих экспозиционную терапию [57, 58]. В настоящее время проводятся испытания, которые могут дополнить появившиеся данные пилотных исследований о возможной пользе лечения агонистами NMDA-рецепторов в комбинации с экспозиционной терапией [59]. Однако на сегодняшний день отсутствуют опубликованные данные исследований об использовании d-циклосерина или каких-либо других фармакологических препаратов, которые усиливают ответ на психотерапию у пациентов с ПТСР.

Выводы

Со времени публикации руководства в 2004 г. все большее внимание исследований сосредоточено на диагностике и лечении ПТСР. Испытания, рассмотренные в этом мониторинге, указывают на то, что будущие исследования психотерапии должны полагаться на высокостандартизированные механизмы, учитывающие как прекращение лечения и недостающие данные, так и стандартизированное определение результатов терапии и ремиссии. При обобщении результатов определенных клинических групп, в том числе, с сопутствующими состояниями, другими аффективными и тревожными расстройствами, необходимы исследования, обращающие внимание на межкультуральные и этнические группы населения. Дальнейшие испытания помогут уточнить влияние психологических травм, произошедших в детском и подростковом возрасте, которые имеют отношение не только для лечения ПТСР, но касаются и других аспектов психологического функционирования (включая личность) во взрослом возрасте. Хотя последние исследования показывают, что экспозиционная терапия может быть эффективной у ветеранов боевых действий, необходимы исследования пациентов с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами или другими соматическими и психическими расстройствами (в частности, с травмами головного мозга). В одном исследовании совместного оказания помощи в сочетании с психотерапией и медикаментами с доказанной эффективностью показано, что симптомы ПТСР могут быть уменьшены у лиц, перенесших острую черепно-мозговую травму [60].

За исключением α-адренергического антагониста празозина, доказательная база фармакологических вмешательств при ПТСР, которое связано с военными действиями, не была существенно дополнена результатами недавних исследований. Действительно, эти испытания указывают на то, что СИОЗС нельзя рекомендовать для лечения ПТСР в отдельных группах пациентов с прежним уровнем достоверности. Недавно полученные данные требуют репликации прежних исследований в обычных клинических группах, использования более стандартизированных методик оценки результатов, определения альтернативных фармакологических стратегий и уточнения возможности определенного дополнения существующих видов психотерапии новейшими фармакологическими препаратами или другими формами вмешательств.

Поскольку эпидемиологические исследования продолжают демонстрировать рост случаев ПТСР у жертв катастроф и ветеранов, которые возвращаются с боевых действий, важно поддерживать усилия для определения эффективных методов оказания помощи, повышающих доступность оказываемой помощи, в том числе групповой психотерапии, самопомощи, опосредованного через интернет лечения и лечения, которое интегрировано в условия практики первичной помощи [61-64]. Дальнейшие эпидемиологические исследования помогут выявить факторы риска и уточнить естественное течение заболевания, влияние на него ранних интервенций и взаимосвязь между ОСР и ПТСР.

Перевод Станислава Костюченко

Полный текст документа, включая список литературы, читайте на сайте http://www.psychiatryonline.com

Комментарий

О.С. Чабан, д.м.н., профессор, академик АНВО Украины, заведующий отделом социальной психиатрии и психиатрии экстремальных состояний Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины

Я понимаю, что в кратком послесловии дать обобщение, комментарии и практические выводы к такой распространенной патологии, как ОСР и ПТСР далеко не просто. Хотя бы потому что, действительно, как отмечают авторы руководства 2004 г. и дополнения сегодняшнего, тот, кто интересуется этой проблемой и работает с такими пациентами, действительно найдет мало данных о контролируемых плацебо, а тем более метааналитических исследованиях по данной проблеме.

Тогда я начинаю вспоминать свои «мытарства» в Москве при работе с заложниками театра на Дубровке, так и не досмотревших «Норд-Ост», слезы и заикания детей Беслана, родителей, потерявших детей на летном поле аэродрома Скнылив, работников Минтранса, пролетевших 19 этажей в лифте, и групповую психотерапию с ними в травматологическом отделении, где их группа выглядела весьма экзотично – на койках, в растяжках, бинтах, гипсе, а еще пожарников, тушивших «фосфорный» поезд, насилованных детей, машинистов с «послужным списком» десятков погибших под колесами поезда, который невозможно мгновенно остановить, и кого еще только не было, тех, кто помещался в краткую аббревиатуру ОСР или ПТСР.

Но все же я не только врач, но и представитель науки, а значит должен дать оценку этому труду.

Распространенность описанных расстройств варьирует в зависимости от частоты катастроф и травматических ситуаций. Синдром развивается у 50-80% перенесших тяжелый стресс. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. Случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин. Сходные психотравмирующие ситуации взрослые женщины описывают как более болезненные по сравнению с мужчинами, но среди детей мальчики оказываются более чувствительными по отношению к сходным стрессорам, чем девочки. Расстройства адаптации достаточно распространены, они составляют 1,1-2,6 случаев на 1 тыс. населения с тенденцией к большей выявляемости в малообеспеченной части населения.

ПТСР – это «отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые, в принципе, могут вызвать дистресс практически у любого человека» (МКБ-10). Расстройство включено в DSM-III с 1980 г. (Posttraumatic stress disorder), с 1995 г. внесено в МКБ-10. В последних двух классификациях основные проявления ПТСР разбиты на критерии А, В, С, D, Е, которые в дальнейшем дифференцируются посимптомно, что позволяет осуществлять диагностику ПТСР как синдрома и определять наличие и удельный вес каждого из симптомов. Речь идет об избегающем поведении в целом, раздражительности, возбуждении, навязчивых представлениях и воспоминаниях, связанных с психической травмой, навязчивых мыслях о ней, а также о таких клинических характеристиках, как идеи самообвинения выживших, и о социально направленных переживаниях, например, разочаровании в представителях власти, которые не смогли предотвратить психотравмирующее событие.

Критерий А включает причины развития ПТСР.

Критерий В характеризуется частыми повторными переживаниями травматического события в виде навязчивых мыслей, феномена флешбек, кошмаров и сенсомоторных сигналов (стимулов), приводящих к навязчивым воспоминаниям психотравмирующего события.

Критерий С включает симптомы избегающего поведения, сопровождающиеся соматовегетативными нарушениями и постоянным избеганием стимулов, связанных с травмой.

Критерий D составляет повышенное возбуждение.

Расстройства, описанные в критериях В, С и D, должны длиться более 1 месяца (критерий Ј) и приводить к клинически значимым изменениям и нарушениям в социальной, профессиональной и других важных областях жизни (критерий F).

Человек, страдающий ПТСР, постоянно заново переживает травматическое событие (навязчивые воспоминания, мысли, представления; флешбек-эпизоды, ночные кошмары и т. д.); избегает все раздражители, связанные с травмой; его эмоции «заблокированы»; он испытывает постоянные симптомы повышенной возбудимости, не наблюдавшиеся до травмы (нарушения сна, раздражительность, вспышки гнева, сверхбдительность, нарушение концентрации внимания и т. д.). Расстройство протекает дольше 1 месяца и вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Итак, помощь таким пациентам… Начну, как ни странно, с конечного раздела руководства – неотложной психологической помощи.

Как по мне, с нее и надо было начинать руководство, ведь именно эта помощь в дальнейшем дает то понимание или непонимание в разночтении эффективности психофармакотерапии, например, СИОЗС или ИОЗСН, или антипсихотиков. Объясню свою мысль. Дело в том, что именно ранняя помощь может предотвратить то, что затем выпадет с поля зрения не только интерниста, но, зачастую, и психотерапевта или психиатра – развитие личности по тому или иному типу, переформирование его резервных возможностей, что, в свою очередь, обязательно приводит к изменению стратегии жизни, экзистенциальным кризам и переживаниям. Конечно же, все это, несомненно, будет влиять на эффективность любой психофармакотерапии и вносить описанные разночтения.

Собственно это нашло обоснования в работах А.Б. Смулевича (1997), который рассматривал динамику ПТСР с позиции личностного отреагирования, а именно – алекситимии как психопатологической характеристики соматопсихической сферы, а G. Taylor и D. Psych (1984), J. Paulley и Н. Polser (1989), в свою очередь, полагали, что алекситимические черты личности проявляются и психосоматическими нарушениями, и болезнями зависимости. Сказанное подтверждает данные зарубежной литературы о типичности для ПТСР алекситимических черт, а также наши данные относительно предпочтительности именно алекситимических черт для формирования соматоформного типа ПТСР.

Если учесть, что ПТСР возникает не сразу, а после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев, при том, что имеют особое значение накладывающиеся негативные события жизни, отличающиеся или угрозой для жизни, или непредсказуемостью и неконтролируемостью, то становится понятным, что оставлять перенесшего дисстресс или ОСР пациента без психотерапии нельзя. Даже при том, что, как указано в руководстве, в настоящее время не установлена факторность предикции ОСР к ПТСР.

В основной симптоматике ПТСР всегда сопутствуют тревога и депрессия, которая доминирует на начальных этапах заболевания и является составной частью синдрома в процессе хронизации болезни, оказывая существенное влияние на ее картину и течение. Однако в литературе отсутствуют исследования, специально посвященные изучению сопряженности психопатологической структуры и динамики ПТСР с депрессией.

Тем не менее, показания к назначению всех групп антидепрессантов у этих пациентов всегда найдутся. Ведь характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР, являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, а в клинических проявлениях самого ПТСР практически не обходится без тревоги и депрессии во всех ее вариантах. Именно здесь как раз и необходимо клиническое мышление врача, чтобы выбрать между СИОЗС, ИОЗСН, ИМАО, МТ или ТЦА. Хотя, конечно же, в настоящее время преимущес-тво доказательно отдано группе СИОЗС и ИОЗСН, перспективным можно считать и антидепрессант, влияющий на МТ-рецепторы.

На мой взгляд, перспективным даже вне психоза является назначение нейролептиков второго поколения, особенно в случаях резистентности к терапии антидепрессантами.

А вот транквилизаторы при всей их быстроте действия и хорошем вегетотропном влиянии, что немаловажно, особенно в первый период ОСР, назначать все же следует осторожно, и как можно раньше переводить пациента на антидепрессанты. К сожалению, я знаю немало случаев появления зависимости от психоактивных веществ, в том числе и транквилизаторов при их бессистемном и многомесячном (многолетнем) приеме.

Относительно антиконвульсантов, склоняюсь к мнению авторов руководства об их малой эффективности. Но все же нарушения на ЭЭГ у этих больных обнаруживают сходство с таковыми при эндогенных депрессиях. Отсюда возникает логичность назначения группы антиконвульсантов с тимостабилизирующим эффектом (вольпроаты, карбамазепин, ламотриджин). Особенно в тех случаях, когда мы наблюдаем у пациента коморбидные расстройства (например, ПТСР с расстройством личности, аддикцией), назначение антиконвульсантов как тимостабилизиторов (препараты вольпроевой кислоты, карбамазепин) и тем более с возможностью влиять на зоны мозга, ответственные за волевые процессы, позволяет более успешно справляться, например, с навязчивыми воспоминаниями, флешбеками и т. д.

В практике отечественной психиатрии лечение ПТСР β-блокаторами практически не представлено. Я могу только согласиться, с практической точки зрения, с результатами исследования Strein et al. (2007) относительно отсутствия эффективности нескольких адренергических препаратов по сравнению с плацебо. Однако не могу отрицать и результаты работ с празозином.

Относительно психотерапии могу сказать однозначно – необходимо проводить психотерапию. Любую! Но как можно быстрее и как можно более длительную. По сути, психотерапия ПТСР должна занимать не менее 90% времени работы с пациентом. Могу согласиться и сопоставить свой практический опыт, что на первом месте в эффективности психотерапии стоят экспозиционная КПТ в вариантах психообучения, тренинга, сенсибилизации, техники релаксации, уменьшения проявлений вегетативно-сосудистых дисфункций, терапии, направленной на познавательные процессы и использующей преимущественно познавательные процессы (когнитивная психотерапия). В идеале все вместе это называется когнитивно-поведенческой психотерапией. О ее эффективности говорят и исследования с использованием шкалы CAPS, и хорошее сравнение с группой очереди лечения.

Относительно выбора – групповой вариант или индивидуальный – могу сказать однозначно: лучше всегда начинать с группы, особенно на ранних этапах и в варианте экстренной психотерапии (ОСР). А затем уже решать – продолжать групповой вариант или индивидуальный. Конечно же, необходимо учитывать показания и противопоказания к групповой терапии (личностные расстройства, выраженные психотические эпизоды и т. д.). Но то, что группа является более травмоамортизирующей и травмообрабатывающей (при хорошем руководителе), – это точно.

Если поделиться мыслями по поводу того, что и когда начинать – психофармакотерапию и психотерапию – могу однозначно сказать, что при ОСР и ПТСР психотерапию необходимо начинать немедленно во всех ее вариантах, но не менее важна и психофармакотерапия. Мне более импонирует следующая модель: психофармакотерапия должна начинаться с транквилизаторов, но очень короткое время, затем (или одновременно) – длительная антидепрессивная терапия (не менее 2-6 месяцев) (вариант в сочетании с нейролептиками второго поколения), и все это по медленной ниспадающей по интенсивности, а вот психотерапия, наоборот, по нарастающей с динамикой мишени от «симптом – поведенческая реакция» (поведенческая, КПТ, релаксации, обучение, образование), вплоть до выхода на личностную коррекцию и изменения стратегии жизни пациента (личностно-ориентированная, экзистенциальная, логотерапия).

И последнее, в руководстве не даны предостерегающие моменты лечения таких пациентов, а ведь в основном они одновременно принимают массу препаратов, назначаемых врачами-интернистами, которые пытаются решить проблему того же ПТСР, но с позиции артериальной гипертензии, сахарного диабета, воспалительных заболеваний и т. д. При отсутствии возможности описать эти моменты, могу только посоветовать читателю работы Ю.В. Попова, В.Д. Вида (1996) и других авторов, посвященные этой теме.