Каким образом выявляют пациентов с паркинсонизмом?

Клинико-патологическое исследование

Вянварском номере Internal Medicine Journal (2009) было опубликовано исследование D.R. Williams ^{1, 2, 3} и A.J. Lees ^{2, 3} («How do patients with parkinsonism present? A clinicopathological study»), в котором оцениваются клинические проявления в группе пациентов с диагнозами «болезнь Паркинсона» (БП), «мультисистемная атрофия» (МСА, множественная системная атрофия) и «прогрессирующий супрануклеарный паралич» (ПСП) для того, чтобы определить, к каким специалистам обращались больные в начале заболевания, а также влияние результатов их осмотров на дальнейшее течение патологии. Авторами проведен ретроспективный обзор случаев диагностирования БП в Queen Square Brain Bank for Neurological Diseases (QSBB) в Лондоне и освещены факторы, которые следует учитывать, принимая клинические решения в диагностике БП.

Медленное и постепенное развитие двигательной дисфункции и широкие грани дифференциальной диагностики при первичном медико-санитарном осмотре приводят к некоторым трудностям при раннем выявлении болезни Паркинсона. БП характеризуется брадикинезией, наиболее часто встречающейся в сочетании с тремором покоя и ригидностью, приводящей через несколько лет к постуральной нестабильности и падениям [1]. Однако у значительного количества пациентов диагностируются продромальные неспецифические симптомы, которые предшествовали брадикинезии в течение нескольких лет. К ним относятся ревматические боли, депрессия, вегетативная дисфункция (включая нарушение потоотделения и нестабильную температурную регуляцию), нарушения обоняния и ночные кошмары. Часто под БП может маскироваться МСА, которая проявляется эректильными дисфункциями, проблемой с мочевыделением и обмороками, тогда как ПСП – еще один диагноз, при установлении которого часто возникают ошибки, – имеет ранние визуальные симптомы и поведенческие нарушения [2].

Опубликованные критерии диагностики вышеуказанных состояний часто не имеют значения в начальной стадии заболевания, когда клиническая картина еще не выражена [3, 4]. Недвигательные нарушения могут затмевать ранние паркинсонические двигательные нарушения, что приводит к обращению пациентов к специалистам не неврологического профиля.

Методы исследования

Все доноры были из Англии и умерли в период с 1988 по 2004 г. Из 752 случаев 258 были исключены из-за неадекватных клинических результатов. Для анализа остались 344 пациента с диагностированной БП, 89 и 61 пациент с диагнозом ПСП и МСА соответственно. Лондонский мультицентровой исследовательский комитет по этике (London Multi-Centre Research Ethics Committee) подтвердил процедуру донорства мозга для QSBB, а также сохранение и обеспечение доступа к клиническим записям.

Сбор данных

Системная обзорная диаграмма содержала частичные данные из документации семейного доктора, собранные на протяжении 3 лет до установления точного диагноза БП, ПСП или МСА. При МСА начальный симптом, свидетельствующий о прогрессировании вегетативной дисфункции, и при ПСА первые признаки прогрессирования когнитивной дисфункции или наличие визуальных нарушений были использованы как знаки в тех случаях, если они были обнаружены до установления диагноза БП. Взаимодействие медицинских специалистов и семейных врачей было тщательно подобрано в соответствии с госпитальными данными, а также данными консультаций и скорой помощи.

Обращения к специалистам за консультацией по поводу основных нейродегенеративных признаков паркинсонизма были зафиксированы и проанализированы.

Полученные клинические данные расценивались как связанные с нейродегенеративным заболеванием в случае наличия прогрессирования (например, плечелопаточный периартрит, приводящий к брадикинезии и ригидности конечностей, нарушение мочеиспускания, развивающиеся до появления вегетативной дисфункции), неполного ответа на отсутствие антипаркинсонического лечения (боль в нижней части спины) или же позднего проявления паркинсонизма, связанного с соматическими нарушениями (брадикинезия верхних конечностей в сочетании с теносиновитом).

Первоначальные жалобы при обращении пациентов к специалистам были зафиксированы, а ранние диагнозы задокументированы. Статистический анализ различий между группами проводился с помощью χ²-теста или, при необходимости, тестов Фишера с использованием SPSS версии 12.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).

Результаты исследования

В 44% случаев направления пациентов от врача первичной медико-санитарной помощи были к неврологу. В 3% случаев больным не назначали наблюдение у специалистов вообще или же в течение более 3 лет до точно установленного диагноза. Из 344 пациентов с БП 42% были изначально направлены к неврологу и 28% – к врачу общей практики. Хирурги-ортопеды приняли 6% пациентов с БП, урологи, психиатры и ревматологи – приблизительно 5% каждый. Несколько пациентов были диагностированы сосудистыми хирургами, нейрохирургами, офтальмологами, хирургами-оториноларингологами (< 1,5%).

Подобно ситуации с БП, большинство пациентов с ПСП (52%) были изначально диагностированы неврологами и 18% – врачами общей практики, тогда как 7% – психиатрами, 2% – ревматологами и 4,5% – хирургами-ортопедами. Большее количество лиц с ПСП диагностированы офтальмологами в сравнении с пациентами с БП (9 vs 1%, χ² p < 0,001). Подобно пациентам с БП, большинство лиц с МСА (41%) были диагностированы неврологами, 15% – докторами общей практики, 5% – психиатрами, 6,5% – ревматологами и 8% – хирургами-ортопедами. Первичное обращение к урологу или гинекологу чаще встречалось при МСА, чем при БП (21 vs 5%, χ² p < 0,001). Клинические данные, отображающие обращения к различным специалистам, были описаны.

Пациенты, которые обращались к неврологам и врачам общей практики, имели смешанные симптомы, характерные для БП. Пациенты обращались к ревматологам и хирургам-ортопедам в основном потому, что при наличии болевого синдрома отсутствовали другие симптомы, такие как тремор, нарушения подвижности или брадикинезия. Эти жалобы часто отсутствовали в случае обращений пациентов к психиатру по поводу когнитивных нарушений или депрессии, к андрологам-гинекологам – по поводу нарушений мочеиспускания. Предварительные клинические диагнозы после осмотра специалистов перечислены в таблице.

Неврологи устанавливали диагноз БП после первого обращения у 137 пациентов (95%) из 144, обратившихся к ним. Двое (1,3%) больных диагностированы с ПСП, 2 – со «спазмом писцов», у 4 (2,8%) выявлен тремор, и каждый из этих пациентов имел синдром хронической усталости, МСА и гидроцефалию при нормальном давлении на первом визите. Доктора осмотрели 101 пациента и установили предварительный диагноз БП в 70 (69%) случаях, сосудистого паркинсонизма – в 5 (5%), общего тремора – в 4 (4%), ревматической полимиалгии – в 2 (2%), MСA – в 2 (2%) и психогенных двигательных расстройств – в 3 (3%). В одном из них выявили следующие симптомы: плечелопаточный периартрит, подагру и тревогу. Ревматологи приняли 17 пациентов, у которых в дальнейшем подтвердили диагноз БП в то время, когда их предварительный диагноз был другим. В 5 случаях (29%) диагностировали плечелопаточный периартрит или капсулит, в 3 (17%) – остеоартрит и др., включая теносиновит (2,12%), ревматическую полимиалгию и «спазм писцов».

Из 17 пациентов, которые обратились к психиатру, диагноз БП установили в 5 (29%) случаях, у 9 (53%) пациентов диагностировали депрессию, у 1 (6%) – паралич и у 2 (12%) – тревогу. Урологи выявили доброкачественную гипертрофию простаты (ДГП) или же обструкцию пузыря в 9 (55%) и БП – в 3 (17%) случаях. Хирурги-ортопеды диагностировали БП в 5 (24%), плечелопаточный периартрит – в 3 (14%), дегенеративные заболевания спинного мозга – в 7 (33%) случаях. После первого визита у пациентов с диагнозом ПСП неврологи определили БП в 23 (52%) и ПСП – в 11 (25%) случаях. Депрессия, паралич и психогенные двигательные расстройства были диагностированы в 2 (5%) и МСА – в одном (2%) случае. Офтальмологи выявили ПСП у одного из 7 пациентов (14%), конъюнктивит или блефарит – у 3 (43%), нарушения конвергенции – у 2 (28%). К врачам общей практики были вначале направлены 13 больных, у 3 (23%) из которых определили БП, у 2 (15%) – вертебробазилярную недостаточность и по одному (8%) случаю – паралич, деменцию, психогенные двигательные нарушения, лабиринтит и цервикальную миелопатию. Психиатры диагностировали 4 (57%) из 7 пациентов, которые обращались с депрессией, 3 (43%) – с деменцией и одного – с БП. Двое больных, которые обратились к урологу, были изначально диагностированы с ДГП. Урологи и гинекологи отметили 11(18%) пациентов, у которых позднее установлен диагноз МСА. В 6 (55%) случаях установлен диагноз обструкции мочевого пузыря или же ДГП. Механическое недержание или нестабильность детрузора были диагностированы в остальных 5 случаях (45%). Неврологи выявили БП у 12 (52%) пациентов, МСА – у 4 (17%) и слабую вегетативную дисфункцию – у одного (4%) при первом диагностическом поиске.

Мозжечковая дегенерация была определена в 2 (8%) случаях, вертебробазилярная недостаточность – в одном. Наиболее часто диагностировали БП (67%) и постинсультный синдром (22%).

Дискуссия

Данное исследование было проведено на 494 пациентах с диагностированным паркинсонизмом. Большинство из них имеют один или более нарушений моторной функции, что позволило врачам общей практики направить данную группу пациентов на консультацию к неврологу. Однако больные, у которых преобладали жалобы на немоторные нарушения, такие как боль, проблемы с мочеиспусканием и депрессия, не были направлены на консультацию к другим специалистам так же, как в предыдущей группе пациентов. БП была распознана и установлен соответствующий диагноз в редких случаях. Эти факты указывают на неспецифическую природу ранних недвигательных симптомов, которые предшествуют развитию паркинсонизма и которые часто наблюдают врачи общей практики.

Во всех изученных случаях симптомы должны рассматриваться специалистами, которые могут оценить тяжесть состояния. Другие исследования говорят о том, что эти обращения – лишь малая часть множественных соматических нарушений, которые могут наблюдаться у данных пациентов до развития моторных нарушений, характерных для БП [5].

Специалисты не неврологического профиля сталкиваются с трудностями в распознавании клинических признаков ПСП и МСА [2]. Это исследование подтверждает, что многие из этих пациентов изначально обращаются не по поводу паркинсонизма, а данный диагноз может быть невыявлен как врачами общего профиля, так и неврологами. В диагностике идиопатического паркинсонизма совершалось наибольшее количество ошибок. Депрессия и конъюнктивит были наиболее частыми диагностическими ошибками при ПСП и ДГП, а также обструкция мочевого пузыря при МСА.

Болезнь Паркинсона

У пациентов с БП часто наблюдаются симптомы, связанные с ЦНС, а также психологические, мышечно-костные и вегетативные нарушения, которые предшествуют установлению диагноза в течение нескольких лет [5]. Эти исследования подтверждают данное разнообразие ранних симптомов. Также пациенты, которые обращались к неврологам и другим специалистам, имели похожую клиническую картину, а те, кто обращался к другим специалистам, – разнообразные клинические проявления. У больных, которые жаловались на боль, ревматологи и хирурги-ортопеды редко диагностировали паркинсонизм или раннюю стадию БП, в то время как плечелопаточный периартрит или же дегенеративное заболевание спинного мозга выявлялись достаточно часто.

Урологи и психиатры определяли БП у некоторых пациентов, которые к ним обращались, несмотря на преобладание у них урологических и психических симптомов. В случае установления диагноза осознание возможности выявления паркинсонизма может помочь диагностировать альтернативные причины боли, урологические и психические симптомы, которые поддаются лечению.

Прогрессирующий супрануклеарный паралич

Неврологи не всегда могут четко диагностировать ПСП у пациентов, вследствие чего часто устанавливают диагноз БП. Ранее было показано, что у многих больных с подтвержденным ПСП первичный диагноз был изменен с БП на ПСП, поскольку болезнь прогрессировала как в своем развитии, так и в постуральной нестабильности [6]. Также было обнаружено, что у многих пациентов клинический синдром напоминал подобный при БП в течение 2 лет после развития, а в некоторых случаях все проявления были одинаковы с БП до конца жизни [6]. В настоящем исследовании большинство других специалистов выявляли паркинсонизм или депрессию у данной группы пациентов, но не ПСП. Другие ранние диагностированные состояния (вертебробазилярная недостаточность, депрессия или паркинсонизм) возможно относились к неустойчивости, брадифрении и брадикинезии, что очень характерно для ПСП [6].

Неспецифические визуальные осложнения, такие как затуманенность зрения, сухость слизистой глаз, также являются характерными ранними осложнениями ПСП, и большее количество таких пациентов были направлены к офтальмологу, чем при БП или МСА [6].

Мультисистемная атрофия

МСА характеризуется наличием 3 симптомов:
• вегетативной дисфункции;
• мозжечковой дисфункции;
• паркинсонизма [7].

Эти клинические проявления могут оставаться нераспознанными в течение долгого времени – до развития клинического синдрома, который оценивается по достаточно строгим критериям [7]. В данном исследовании неврологи часто распознавали паркинсонизм и мозжечковую недостаточность в начальном периоде, в отличие от МСА, которую диагностировали гораздо реже.

Другие специалисты также часто выявляли паркинсонизм, постуральную нестабильность и вегетативную дисфункцию вместо МСА, которая диагностировалась гораздо реже. Данное исследование лимитировано ретроспективным характером сбора данных и недостатком стандартизированного, проспективного сбора информации. Кроме того, исследования банка мозга признаются в качестве темы для отбора необъективных данных [8].

Было определено клиническое значение описанных симптомов, но не подтверждены отрицательные или неучтенные данные. В определенной мере взаимодействие между врачами различных специализаций предоставило часть данных. Используя их была попытка установить вероятные связи между клиническими проявлениями и задокументированным нейродегенеративным процессом. Не исключено, что у некоторых пациентов происходит развитие двигательных нарушений на фоне нейродегенеративного процесса паркинсонизма одновременно с развитием других патологий, таких как плечелопаточный периартрит и ДГП.

Тем не менее, имелись выгоды от длительного течения заболевания – перспективы в эволюции клинических признаков. В некоторых случаях эти выводы свидетельствуют о вероятности ошибочной постановки диагноза (например, неизменный диагноз ДГП в урологии у больных с ранним МСА и вертебробазилярная недостаточность при ПСП). В других случаях было поставлено несколько диагнозов (плечелопаточный периартрит и депрессия), которые можно ассоциировать с возникающей брадикинезией и ригидностью. Данный ретроспективный анализ не может определить, имели ли пациенты легкую брадикинезию, но, так или иначе, повышение осведомленности о наличии не неврологических симптомов паркинсонизма позволит осуществлять более раннюю диагностику данного заболевания.

¹ Faculty of Medicine (Neurosciences), Monash University (Alfred Hospital Campus), Melbourne, Victoria, Australia.
² Queen Square Brain Bank for Neurological Disorders, London.
³ Reta Lila Weston Institute of Neurological Studies, Department of Molecular Neuroscience, UCL Institute of Neurology, London.

Перевод Ольги Денисюк

Полный текст документа, включая список литературы,читайте на сайте http://pt.wkhealth.com