Вертеброгенные головокружения: причины, диагностика, профилактика и лечение

Головокружение – иллюзорное восприятие человеком собственных и внешних движений. Данная жалоба встречается у 3-5% пациентов врача общей практики (Drachman D.A., 1998) и у 10% лиц, обращающихся за медицинской помощью к невропатологу. Некоторые исследователи указывают на то, что головокружение в различных возрастных группах составляет от 5 до 30%, при этом его частота повышается с возрастом (Горбачева Е.Ф. и др., 2002).

Причиной головокружения служит дисбаланс сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию, – вестибулярной, зрительной и проприоцептивной (Лавров А.Ю., 2001; Dix M.R., Hood J.D., 1989; Brandt T.M., Bronstein A.M., 2001).

Головокружения наблюдаются при различных заболеваниях и состояниях – болезнях внутреннего уха, крови, сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, заболеваниях нервной системы, офтальмологической патологии, недостаточном питании, воздействии психогенных факторов, болезнях движения, остеохондрозе шейного отдела позвоночника, хлыстообразных травмах шеи и др. (Мельников О.А., 2000). В клинической практике часто встречается шейное головокружение (cervical vertigo).

История вопроса

Около 70 лет назад было отмечено, что движения шеи могут провоцировать приступы головокружения и вызывать нистагм (de Kleijn A., 1927). Данный вестибулярный синдром был назван шейным головокружением. Были предложены три гипотезы, с помощью которых исследователи пытались объяснить данный феномен: нейроваскулярная, гипотеза нарушения соматосенсорного входа и сосудистая гипотеза.

Нейроваскулярная гипотеза

В 1926 г. J.A. Barre описал так называемый задний шейный симпатический синдром, который включал головную боль, головокружение, звон в ушах и вазомоторные симптомы. Причиной синдрома называли дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника, сопровождающиеся снижением высоты межпозвоночных дисков, краевыми костными разрастаниями, развитием унковертебрального артроза, которые приводили к хроническому раздражению симпатического сплетения позвоночной артерии.

Гипотеза нарушения соматосенсорного входа

С ее помощью описывали вестибулярные нарушения после хлыстообразного повреждения шеи. Данная травма вызывает повреждение связок, межпозвоночных соединений и глубоких шейных мышц, что приводит к патологически повышенной возбудимости тканей и увеличению импульсации от проприорецепторов шеи (de Jong J.M., 1967). Указанное посттравматическое нарушение вызывает расстройс-тва пространственной ориентации, особенно после движений головой и шеей, а также головокружение и нистагм.

Сосудистая гипотеза

Дегенеративные и посттравматические изменения в сегментах шейного отдела позвоночника могут приводить к сосудистым нарушениям в вертебробазилярном бассейне при сдавлении позвоночной артерии (Sheehan S. et al., 1960). Симптомы появляются при запрокидывании или вращении головой. При этом наблюдаются головокружение и атаксия, снижение слуха, зрительные расстройства и даже падения.

Ряд авторов придерживались мнения, что вестибулярные расстройства (головокружение и нистагм) при патологических изменениях в шее провоцируются не одним фактором (вертебробазилярной недостаточностью, нарушениями со стороны шейного симпатического сплетения или активностью проприорецепторов), а сочетанным влиянием данных факторов.

Среди современных концепций вертеброгенного головокружения наиболее часто встречается гипотеза, согласно которой вертеброгенное головокружение – результат рассогласования деятельности вестибулярной, зрительной и шейной афферентации. Этот дисбаланс особенно проявляется при движениях шеи. Причинами развития вертеброгенного головокружения являются изменения состояния проприорецептров в спазмизированных шейных мышцах, ирритация симпатического позвоночного сплетения и позвоночной артерии.

Вертеброгенное головокружение патогенетически связано с дегенеративными изменениями (шейной дорсопатией) и травмами шейного отдела позвоночника (Федин А.И., 1999). Проприорецепторы шеи участвуют в координации движений глаз, головы и положения тела, то есть в пространственной ориентации. Шея содержит образования, непосредственно осуществляющие контроль над равновесием, состоянием сосудистых структур (каротидные и позвоночные артерии), а также сердечно-сосудистой системы. Движения шеи также неизменно связаны с движениями головы. Таким образом, головокружение, связанное с движениями шеи, может быть связано с нарушением вестибулярных, визуальных, сосудистых, нервно-сосудистых или цервикопроприорецепторных механизмов.

Анатомические особенности шейного отдела позвоночника

К анатомическим особенностям шейного отдела относится расположение позвоночных артерий в отверстиях костного канала поперечных отростков шейных позвонков, легко смещающихся относительно друг друга при движениях головы и шеи (Верещагин Н.В., 2003). Артерии тесно прилегают к телам позвонков. При этом даже в обычных физиологических условиях происходит компрессия и ограничение кровотока в одной или обеих артериях. При остеохондрозе шейного отдела часто развивается нестабильность (патологическая подвижность тел позвонков), формируются краевые костные разрастания, унковертебральный артроз, которые приводят к раздражению сплетения позвоночных артерий или их компрессии, развитию недостаточности в вертебробазилярной системе (рисунок).

Компрессия позвоночных артерий возможна также мышцами шеи (лестничными, длинной мышцей шеи, нижней косой мышцей головы), костными образованиями (при врожденных аномалиях, например, платибазии).

Ухудшение кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии тесно коррелирует с изменениями в шейном отделе позвоночника (Верещагин Т.В., 2003; Galm R., Rittmeister M., Schmitt E., 1998; Strek P. et al., 1998). Также в ряде работ отмечается появление острых приступов головокружения после проведения мануальной терапии на шейном отделе позвоночника (Young Y.H., Chen C.H., 2003).

Диагностика

При сборе анамнеза необходимо выяснить связь головокружений с движениями в шейном отделе позвоночника, наличие типичных вертеброгенных жалоб – тупой, ноющей боли в шейном отделе позвоночника, ограничение движений головы, усиление боли, появление головокружений при резком сгибании или разгибании шеи, а также при длительной постоянной нагрузке на шейный отдел позвоночника, наличие иррадиации боли в затылочную область головы, верхние конечности, хлыстообразной травмы в анамнезе. При обследовании больных обычно определяются ограничение объема движений в шейном отделе позвоночника (особенно поворотов и наклонов головы), болезненность остистых отростков и паравертебральных точек на уровне позвоночных двигательных сегментов С3-С7, надэрбовских точек, точек позвоночной артерии, звездчатого узла. Часто определяются положительные симптомы Фенца, Бертши-Роше. Для выявления вестибулярных нарушений необходимо проводить пробу де Клейна. Результат пробы оценивается как положительный при появлении спонтанного нистагма при запрокидывании головы назад или поворотах в стороны с последующей ее фиксацией.

Рентгенографическое исследование должно включать переднезаднюю и боковую спондилографию, при необходимости – функциональное исследование шейного отдела позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания. Для выявления протрузий, экструзий и пролапсов межпозвоночных дисков проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника.

Профилактика и лечение

В профилактике голокружений важное место отводится питанию. Необходимо ограничить потребление соли до 1-2 г в день; исключить или значительно ограничить потребление алкоголя; уменьшить уровень потребляемой жидкости; исключить кофеинсодержащие продукты (кофе, шоколад, кофеинсодержащие лекарственные препараты). Больные, страдающие головокружениями, должны прекратить курение. У некоторых пациентов головокружения могут усиливаться при передозировке аспирина. Если пациент часто принимает аспирин по медицинским показаниям, необходимо уменьшить дозу или подобрать другую схему лечения без аспирина.

Лечение вертеброгенных головокружений должно включать патогенетическую терапию основного заболевания и применение вестибулолитических средств. При остеохондрозе шейного отдела позвоночника с нейрорефлекторными и нейродистрофическими проявлениями необходимо использовать нестероидные противовоспалительные препараты (per os и для локальной терапии), миорелаксанты, при синдроме позвоночной артерии – вазоактивные средства. К вестибулолитическим препаратам относятся бетасерк^® (международное название – бетагистина дигидрохлорид), циннаризин или стугерон (циннаризин), флунаризин (флунаризин), аминазин (хлорпромазин), сибазон (диазепам) и др.

Целесообразно разделять патогенетическое лечение головокружения в острый период и период ремиссии, а также терапию синдрома позвоночной артерии и терапию цервикального синдрома. Терапия синдрома позвоночной артерии включает применение вестибулолитических средств и вазоактивных препаратов, нормализующих гемодинамику. Для нормализации метаболических процессов используются ноотропные лекарственные средства, повышающие устойчивость ткани головного мозга к гипоксии, снижающие выраженность когнитивных и вегетативных расстройств. С целью регуляции обменных процессов целесообразно использовать церебролизин. Терапия цервикального синдрома включает купирование болевого синдрома и мышечного напряжения нестероидными противовоспалительными препаратами. Для снижения мышечного тонуса используют миорелаксанты. Витамины группы В рекомендуются для стимуляции обменных процессов. При выраженном психоэмоциональном напряжении и для купирования вегетативного криза возможно применение малых транквилизаторов. В период ремиссии для лечения цервикального синдрома назначают хондропротекторы.

Эффективным средством лечения головокружения является бетагистина дигидрохлорид (препарат бетасерк^®, Solvaу Pharma), положительный эффект которого уже был отмечен в 1965 г. в лечении болезни Меньера. В дальнейшем клиническая эффективность применения бетасерка^® подтверждена более чем 20 клиническими исследованиями, проведенными на протяжении 40 лет, среди которых двойные слепые контролируемые плацебо исследования. Действие препарата бетасерк^®, являющегося структурным аналогом гистамина, реализуется через гистаминовые рецепторы. В настоящее время известны 3 типа гистаминовых рецепторов – Н₁, Н₂ и Н₃. Рецепторы Н₁ и Н₂ являются постсинаптическими, Н₃ – пресинаптическими. В течение многих лет основным механизмом действия бетасерка^® считался прямой стимулирующий эффект в отношении Н₁-рецепторов, локализующихся в кровеносных сосудах внутреннего уха. Воздействие бетагистина на Н₁-peцепторы приводит к местной вазодилатации и увеличению проницаемости сосудов. В последние годы значительное внимание было уделено взаимодействию бетагистина с Н₃-рецепторами в головном мозге. Н₃-рецепторы регулируют высвобождение гистамина и некоторых других нейромедиаторов, таких как серотонин, который снижает активность вестибулярных ядер. В отличие от других вестибулолитических средств препарат не замедляет психомоторные реакции и может быть назначен пациентам, деятельность которых связана с повышенным вниманием, в частности, с управлением транспортными средствами (Лавров Ю.А., 2001). Кроме того, препарат бетасерк^® улучшает нейропатические процессы мозга, что способствует более быстрому восстановлению вестибулярной функции (Tighilet B., 1995).

В отделе клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины изучали эффективность бетасерка^® в лечении вертеброгенных головокружений. У 15 женщин в возрасте от 46 до 74 лет с остеохондрозом шейного отдела позвоночника изучали влияние препарата в дозе 48 мг/сут на динамику головной боли, головокружений, психологического состояния, тонуса и реактивности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, показатели церебральной гемодинамики.

Клиническое исследование включало нейроортопедическое обследование, рентгенографию шейного отдела позвоночника в двух проекциях, анкетирование с использованием анкеты самооценки пациентом своего состояния. Ежедневно утром пациентки оценивали свое общее состояние по 5-балльной системе (5 баллов – состояние отличное, 2 балла – неудовлетворительное), а вечером – выраженность головокружения по 5-балльной системе (0 баллов – отсутствие головокружения в течение суток, 4 балла – головокружение более трех раз в сутки). Для оценки выраженности головной боли использовали Мак-Гилловский опросник боли, визуально-аналоговую шкалу. Психологическое состояние обследуемых изучали при помощи анкеты Спилбергера в модификации Ханина. Также изучали линейную скорость кровотока методом ультразвуковой доплерографии общей сонной, наружной сонной, внутренней сонной и позвоночной артерий. Определяли показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (САВСР) и активной ортостатической пробы с анализом показателей САВСР.

Все пациентки получали базисную терапию остеохондроза шейного отдела позвоночника с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов. Бетасерк^® назначали в дозе 16 мг три раза в день на протяжении 30 дней. Состояние пациентов изучали до и после курса лечения.

При анализе рентгенограмм шейного отдела позвоночника выявлены наличие остеохондроза С4-С5, С5-С6, С6-С7; спондилез, спондилоартроз. У четырех пациенток обнаружено смещение позвонков шейного отдела С3, С4, С5 кзади. Унковертебральный артроз определялся у 11 больных.

Анализ показателей Мак-Гилловского опросника боли свидетельствует о положительном влиянии применяемого лечебного комплекса на структуру и выраженность головной боли.

Отмечается достоверное снижение выраженности головной боли с 4,3 ± 0,4 до 2,9 ± 0,4. В сенсорной составляющей болевого синдрома отмечалось достоверное уменьшение количества дескрипторов 1-13, в то время как сумма рангов существенно не изменилась. В аффективной составляющей болевого синдрома было отмечено достоверное снижение как количества дескрипторов, так и суммы рангов.

Снижение интенсивности и частоты головокружений способствовало улучшению эмоционального состояния пациентов, о чем свидетельствовали показатели анкеты Спилбергера в модификации Ханина. Отмечено достоверное снижение уровня индивидуальной и реактивной тревожности.

По данным ультразвуковой доплерографии отмечалось увеличение линейной скорости кровотока в бассейне внутренней сонной и позвоночной артерий.

Вегетативные нарушения при остеохондрозе шейного отдела позвоночника развиваются в связи с особыми условиями формирования кровообращения в вертебробазилярном сосудистом бассейне, а также наличием прямых иннервационных связей вегетативных ганглиев шеи с церебральными сосудами.

По данным САВСР, проведенного до лечения, у обследованного контингента пациентов выявили повышение тонуса симпатической и парасимпатической нервной систем. После проведенной терапии достоверных изменений показателей САВСР не отмечали.

Ортостатическая проба давно и широко применяется как функциональный тест для оценки реактивных возможностей сердечно-сосудистой и симпато-адреналовой систем.

Компенсаторное повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД) в вертикальном положении во многом определяется исходным тонусом и реактивностью симпатической нервной системы. Следует также учитывать тот факт, что бассейн позвоночной артерии васкуляризирует неспецифические системы лимбико-ретикулярного комплекса, связанные с центром, регулирующим сосудистый тонус. При шейном остеохондрозе в связи с ишемией сосудодвигательного центра нередко отмечается неустойчивость АД при проведении различных нагрузочных проб.

Проведение активной ортостатической пробы у обследованных выявило нарушение гемодинамического ее обеспечения у 9 лиц. У них регистрировался гипосимпатикотонический тип реакции на ортостаз: снижение систолического АД более чем на 10-15 мм рт. ст.; реакция диастолического АД неспецифична – возможно как его снижение, так и повышение; ЧСС учащается незначительно или урежается. После лечения структура гемодинамического обеспечения ортопробы претерпела некоторые изменения: у 7 пациенток с исходным гипосимпатикотоническим типом реакции был выявлен нормотонический тип; у 2 обследованных с исходным недостаточным гемодинамическим обеспечением ортопробы показатели после лечения не изменились; у одной пациентки, исходная реакция которой на ортостаз была нормальной, после лечения был выявлен гипосимпатикотонический тип реагирования.

Cравнивая данные САВСР, проводимого во время ортопробы до и после лечения, достоверных различий в реакции его показателей не наблюдалось, хотя можно отметить, что после лечения были выявлены менее выраженные сдвиги показателей мощности каждой из компонент. В процессе лечения практически не изменился процентный вклад в общую структуру САВСР каждой из составляющих.

Анализ анкет самочувствия пациенток демонстрирует улучшение самочувствия на фоне снижения частоты приступов головокружения.

К завершению курса лечения у 9 пациенток головокружения исчезли полностью, у 5 снизилась частота и интенсивность приступов головокружения, у одной эффект от лечения не был отмечен.

Таким образом, проведенный анализ литературы и результаты собственных наблюдений свидетельствуют, что бетасерк^® является эффективным средством в комплексном лечении пациентов с вертеброгенными головокружениями и способствует улучшению качества их жизни. Препарат оказывает существенное влияние на показатели эмоционального состояния, способствует улучшению мозгового кровообращения в бассейне внутренней сонной и позвоночной артерий, изменяет структуру гемодинамического и вегетативного обеспечения ортопробы.

Для пациентов, страдающих вертеброгенными головокружениями при хронической вертебробазилярной недостаточности, рекомендованы комплексы изометрической гимнастики для мышц шеи и гимнастика бадуаньцзин. Исследования, проведенные авторами статьи, показали, что применение гимнастики бадуаньцзин и изометрической гимнастики для мышц шеи улучшает состояние мозгового кровообращения у пациентов среднего и пожилого возраста, нормализует реографические показатели, положительно влияет на состояние вегетативной нервной системы и гемодинамическое обеспечение ортопробы. Кроме того, упражнения бадуаньцзин улучшают координацию. Движения бадуаньцзин построены так, чтобы посредством растягивания конечностей и всего тела позитивно воздействовать на биологически активные точки организма.

Литература

1. Верещагин Н.В. Недостаточность кровообращения в вертебрально-базилярной системе // Consilium Medicum. – 2003. – № 5 (2).
2. Головокружение: Пер. с англ. / Под ред. М.Р. Дикса, Дж. Д. Худа. – М.: Медицина, 1989. – 480 с.
3. Горбачева Ф.Е., Натяжкина Г.М., Чучин М.Ю. Головокружение // Consilium Medicum. – 2002. – № 4 (2).
4. Лавров А.Ю. Применение бетасерка в неврологической практике // Неврологический журнал. – 2001. – № 6.
5. Мельников О.А. Некоторые аспекты диагностики и лечения вестибулярных расстройств в неврологической практике // Лечащий врач. – 2000. – № 9.
6. Федин А.И. Современные концепции вертеброгенного головокружения // Материалы научного симпозиума «Головокружение: современные подходы к решению проблемы (май 2001 года)».
7. Baloh R.W. Vertigo // Lancet. – 1998. – 352. – P. 1841-1846.
8. Brandt T., Bronstein A.M. Cervical vertigo // J Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2001. – 71. – P. 8-12.
9. Derebery M.J. The diagnosis and treatment of dizziness // Med Clin N Am. – 1999. – 83 (1). – P. 163-176.
10. Drachman D.A. A 69-year-old man with chronic dizziness // JAMA. – 1998. – 290 (24). – P. 2111-2118.
11. Galm R., Rittmeister M., Schmitt E. Vertigo in patients with cervical spine dysfunction // Eur Spine J. – 1998. – 7 (1). – Р. 55-58.
12. Gomez C.R., Cruz-Flores S., Malkoff M.D. et al. Isolated vertigo as a manifestation of vertebrobasilar ischemia // Neurology. – 1996. – 47. – P. 94-97.
13. Karlberg M., Persson L., Magnusson M. Reduced postural control in patients with chronic cervicobrachial pain syndrome // Gait Posture. – 1995. – 3. – P. 241-249.
14. Laurikainen E., Miller J.F., Pyykko L. Betahistine effects on cochlear blood flow: from the laboratory to the clinic // Acta Otolaryngol (Stockh.). – 2000. – Suppl 544. – P. 5-7.
15. Lacour M. Histamine. Vestibular function and vestibular compensation. – Elsevier, Paris, 1998. – 55 p.

Полный список литературы, включающий 24 пункта, находится в редакции.