Оптимістичний погляд на проблему шизофренії

Наш песимізм щодо психічних захворювань, зокрема шизофренії, сягає періоду, коли
Е. Крепелін для визначення шизофренії використав створене Морелем 1860 р. поняття «раннє слабоумство», яким об'єднав різні прояви божевілля в єдине ціле. Це поняття окреслювало кінцевий стан хвороби, тому хворих уже з самого початку вважали приреченими на невиліковність і безперспективність. Із шизофренією пов'язували такі поняття як фатальність, прогредієнтність, спустошення, дефект. Причому одні вважали ці симптоми початком шизофренічного процесу, інші – кінцевим станом, наслідками процесу.

Поняття «шизофренія» (гр. «розщеплюю») Е. Блейлер увів 1911 р., стрижневими симптомами вважались аутизм, розщеплення та дезінтеграція всіх психічних процесів. Ці розлади були констатацією хвороби і ніяк не пояснювали динаміку виникнення психопатологічних феноменів, а відтак і особливість клінічних форм, і перебіг захворювання. Вивчення останніх в умовах психіатричних установ старого взірця, до основних завдань яких входили обмеження хворих та усунення за будь-якої ціни психопатології, було практично неможливим. Основне лікування зводилося до насильного поміщення в стаціонар, в якому панувала гнітюча атмосфера та в якому хворий протягом дня нікого не цікавив, а фармакотерапія – до подолання будь-якою ціною маячення і галюцинацій без огляду на особистість та характер переживань.

Призначення конвекційних «старих» нейролептиків, що викликали загальмованість, скутість, адинамію, емоційне збідніння, не тільки не закликало до життя й активності, а навпаки, лише посилило страх, недовіру, спонукало до втечі від загрозливого соціуму в світ марень, галюцинацій, фантазій, за якими, мов за високим парканом, ховався сам хворий. Між тим факт особливої надчутливості, мімозоподібності хворих на шизофренію, що спричиняє
аутистичну втечу і розщеплення, довгі роки залишався поза увагою. Психічне життя хворих відбувалося мовби в двох руслах, по одному з яких протікала, як струмочок, лише незначна частина життя, інша ж зберігала свою наповненість, внутрішнє напруження, а часом навіть була настільки бурхливою, що несла загрозу існуванню навколишнього світу. Такий водорозділ заважав цілісності сприйняття, призводив до подвійної орієнтації, хоча й не заперечував факту існування зв'язку між цими руслами. Саме тому, якими б не були форми розщеплення, психічне життя людини завжди зберігає тенденцію до цілісності та єдності, а психопатологічні механізми створюють псевдорівновагу, що існує хоча й на функціонально об'єднаному, але патологічному рівні.

Тобто хворобливі прояви – одна з форм пристосування психіки до функціонування за наявності певного дефекту інтеграції, причину якого сучасні біологічні дослідження, починаючи з класифікації Крепеліна, продовжують шукати в структурно-органічній та генетично-детермінованій природі захворювання. В зв'язку з таким поглядом на проблему дещо по-іншому бачиться поняття «дефект» – як первинний, характерний для шизофренії розлад-розщеплення, а психопатологічна симптоматика – як наслідок специфічного пристосування особистості, ураженої шизофренічним процесом.

Зміна поглядів на шизофренію значною мірою завдячує психофармакології та прогресу в біологічній науці. З моменту введення в клінічну практику нейролептиків психіатри почали вести нищівну боротьбу з продуктивною психопатологічною симптоматикою. Перемога над маяченнями і галюцинаціями не принесла очікуваних наслідків. Негативні розлади, що мали місце на початку лікування і лише прикривалися продуктивними синдромами, ще більше десоціалізували хворих. Відрізняючись вираженою побічною дією, конвекційні нейролептики робили хворих безпорадними, пасивними, забираючи останню надію на одужання. З початку 70-80 років минулого століття у психіатричну практику ввійшли нейролептики пролонгованої дії, впровадження яких означало зміну підходів як до лікування, так і до профілактики психозів, зокрема шизофренії. Багато хворих могли жити в звичних для них умовах, що змінювало суспільний погляд на перспективу повернення психічно хворих у життя. Вдалося розірвати замкнене коло ізоляції хворого від суспільства і наблизити психіатричну допомогу до того, хто її потребує, але, на жаль, не вдавалося інтегрувати людей із шизофренією в суспільство. Тим не менше, поняття шизофренії продовжувало концентруватися навколо первинних і вторинних негативних змін. І якщо первинний дефект виражався переважно в порушенні процесів пізнання, то вторинний характеризувався наростанням емоційно-вольових процесів.

Своєрідність процесів пізнання у хворих на шизофренію полягає в тому, що поряд із відчутним порушенням продуктивності мислення у таких пацієнтів залишаються інтактними передумови інтелекту. Такий стиль пізнання більшість дослідників пояснює порушенням константності сприйняття. Подібну організацію попереднього досвіду можна образно уявити як ланцюг, де окремі ланки не пов'язані між собою, саме тому судження хворих кожного разу відбудовуються заново. Також відзначено порушення у виборі необхідної інформації з минулого досвіду. Надмір інформації, що залучається з пам'яті для забезпечення функції сприйняття та викривлення процесів актуалізації «базових» даних, призводить до перебудови структури сприйняття з більш оптимальним та економічним підходом до протікання цієї функції психіки.

Оскільки базою для функціонування процесів сприйняття та мислення є пам'ять, зроблено припущення про зв'язок порушень пізнання з дисбалансом між імпліцитною та експліцитною пам'яттю. Гіпотеза про порушення рівноваги між декларативною та процедурною пам'яттю лягла в основу розуміння принципу дії сучасних антипсихотичних препаратів і стала вирішальною в розв'язанні питання про перспективність лікування шизофренії. Остання перетворилася із захворювання, яке неминуче веде до інвалідизації, на хворобливий процес, який, не зважаючи на притаманну їй форму перебігу, лікується і може мати сприятливий перебіг. Нові атипові антипсихотичні препарати, на відміну від конвекційних, спрямовані на первинний дефект, в патогенезі якого передусім велика роль належить дофамінергічній трансмісії. Відповідно до тяжкості шизофренічних розладів мають місце певні порушення серотонінового обміну, що зумовлюють поглиблення депресії, тривоги, посилення страху, які є підставою для виникнення когнітивного дефіциту та розладів пам'яті.

Сьогодні активуючий вплив на дофаміновий обмін, а саме зниження пресинаптичного вивільнення дофаміну в поєднанні з нормотимічним впливом, вважається принципово важливим для усунення як позитивних, так і негативних симптомів при шизофренії. Цей біологічний вплив корелює з найбільш переконливою на сьогодні теорією шизофренії Е. Кандела (1998), яка стверджує зв'язок між психологічним, соціальним і біологічним розвитком людини. Кожен із них впливає на ранній розвиток особистості та можливість виникнення своєрідного дефекту розвитку.

Патофізіологічні дослідження функціонування мозку при шизофренії виявили зв'язок продуктивних психопатологічних синдромів із D2-рецептором і тим самим підтвердили дофамінергічну теорію шизофренії. Визнано взаємозв'язок між терапевтичним ефектом нейролептиків та спорідненістю з дофаміновими рецепторами. Причому ця спорідненість із D₂-рецептором у класичних нейролептиків виражена значно менше.

Не претендуючи на ще одну революцію, хочу поділитися досвідом лікування шизофренії соліаном (амісульпридом). Препарат відрізняється селективною афінністю до D₂-D₃-рецепторів дофаміну (рис. 1).

Його активність передусім пов'язана зі стимуляцією мезолімбічної системи, а клінічні властивості не є однорідними і залежать від дозування соліану, що пов'язано з особливістю його впливу на пресинаптичні та постсинаптичні дофамінові рецептори. Так, в дозах 400-800 мг соліан, блокуючи пресинаптичні рецептори, впливає на негативну симптоматику та сприяє покращанню настрою, більшій вітальності та активності. При призначенні доз від 800-1200 мг помітне покращання спостерігається у хворих із продуктивними психопатологічними розладами.

Соліан в дозі 600-800 мг/добу має такий же вплив на позитивну симптоматику за шкалою PANSS, як галоперидол в дозі 20 мг та рисполепт в дозі 8 мг (Moeller et al., 1997; Pueskens et al., 1999).

Однак, що стосується класичних нейролептиків, негативною стороною їх дії вважається спорідненість із 5-НТ₂-рецепторами, з якою пов'язані побічні екстрапірамідні порушення та явища нейролептичної депресії, адинамії, емоційної пасивності. Соліан як атиповий антипсихотик, відрізняючись відсутністю афінності до 5-НТ₂-, М₁-, α₁-, Н₁-рецепторів, не тільки не викликає екстрапірамідних порушень і добре переноситься хворими, а що особливо важливо в лікуванні хворих на шизофренію, позбавляє останніх, лікарів і родичів цілого ряду психологічних проблем, пов'язаних із почуттям безвихіддя при неякісному лікуванні, та одночасно покращує психічний стан хворих, позбавляючи їх депресії (рис. 2). Проведений нами ґрунтовний аналіз лікування 237 хворих соліаном протягом останніх трьох років дає підставу вважати, що когнітивні порушення і пов'язані з ними негативні та продуктивні симптоми під впливом атипових нейролептиків нівелюються, по-новому активізуючи вітальні процеси, і створюють можливості для інтеграції в соціум.

Соліан, покращуючи когнітивні процеси, усуває розщеплення між усвідомленням хворим дійсності та переживанням її. Замість властивої цим хворим втечі від дійсності вони починають приймати її, створюючи нові зв'язки. Такий підхід до фармакотерапії шизофренії є підтвердженням переходу на новий рівень допомоги хворим і дозволяє стверджувати, що шизофренія лікується та не є фатальною хворобою, що веде до дефекту.