Современные подходы к консервативной коррекции позы и ходьбы у больных ДЦП со спастической диплегией

Консервативная коррекция позы и ходьбы у больных детским церебральным параличом (ДЦП) ставит перед собой цель устранить или уменьшить степень выраженности патологических симптомов, совокупность которых приводит к нарушению движений. В формировании физиологически правильной позы и двигательного стереотипа ребенка необходимы сохранность механизмов центральной регуляции нейромоторного аппарата и возможность адекватного реагирования мышечной системы на предъявляемые требования. Длительно существующие патологические компоненты позы приводят к органическим изменениям в мышечно-суставном аппарате, делая невозможным сам процесс развития локомоций. Поэтому восстановление физиологического объема движений в суставах – первоочередная цель как хирургической, так и консервативной коррекции [4].

Показания, методология этапного гипсования нижних конечностей как метода лечения больных ДЦП были научно обоснованы в 70-х годах прошлого века (О.К. Сенько) и активно используются неврологами, ортопедами до настоящего времени. Методика позволяет отложить хирургическое лечение на более поздний возрастной период, эффективно устранять различные ортопедические деформации. Она основана на глубоком знании специалистом неврологического статуса ребенка, учитывает влияние патологических тонических рефлексов на формирование позы. Таким образом, достижение стойкого положительного ортопедического эффекта невозможно без учета неврологического и биомеханического симптомокомплексов.

Цель нашего исследования – изучение эффективности этапного гипсования нижних конечностей с введением препарата диспорт, а также сравнение данной методики по катамнезу с новыми видами хирургической коррекции.

Под наблюдением находилось 29 больных (первая группа) ДЦП со спастической диплегией, проходивших лечение в Евпаторийском детском клиническом санатории Министерства обороны Украины с 2003 по 2008 гг. Возраст детей – от 4 до 10 лет, средний возраст – 6,89 ± 2,14 лет. Все больные проходили курс этапного гипсования нижних конечностей с введением препарата диспорт и последующим курсом санаторно-курортной реабилитации. Группы сравнения: 32 пациента (вторая группа), проходившие курс этапного гипсования без введения токсина ботулизма; 27 больных (третья группа), лечившихся методом фибромиотомий (хирургический метод, внедренный профессором В.Б. Ульзибатом, Институт клинической реабилитологии, г. Тула, Россия).

Всем больным проводили комплексное неврологическое, ортопедическое исследование, изучали анамнез терапевтических мероприятий по устранению патологических установок конечностей, собирали жалобы пациентов, акцентировали внимание на особенностях болевого синдрома в области спины, нижних конечностей с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ). Степень выраженности двигательных расстройств у больных определяли по классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy [GMFCS]), спастичность мышц оценивали по шкале Эшуорта, мышечную силу (выраженность пареза) – по пятибалльной шкале, ограничение объема движений в суставах разделяли на пять степеней [1, 2, 3]. Во время этапного гипсования изучали выраженность болевого синдрома, длительность гипсования, время, необходимое для восстановления движений после курса гипсования, длительность сохранения положительного эффекта (по данным катамнеза), необходимость повторного лечения.

Пациентам первой группы перед гипсованием вводили препарат диспорт – токсин ботулизма, тип А (Бофур Ипсен). Особенность его действия заключается в пресинаптической блокаде транспортных белков, обеспечивающих транспорт везикул ацетилхолина через кальцевые каналы нервной терминали периферического холинергического синапса с последующим выбросом ацетилхолина в синаптическую щель [1, 5]. При использовании данного препарата мы ставили перед собой цель – повысить эффективность этапного гипсования и отсрочить по возможности хирургическое вмешательство. Диспорт вводили в мышцы, принимающие участие в образовании контрактур, не менее 150 ЕД на одну мышцу. Кроме того, учитывали влияние патологических тонических рефлексов. При выраженной активности шейного технического рефлекса данное средство вводили также в большие грудные мышцы. После его введения начинали этапное гипсование по методике, разработанной в санатории. Суть методики заключается в поэтапном устранении патологических установок в нижних конечностях. На фоне гипсования ребенок проходит курс лечебной гимнастики, направленной на подавление патологических тонических и выработку установочных рефлексов, укрепление мышц спины, живота, ягодиц, обучается самостоятельно при поддержке за руки передвигаться в брусьях. После окончания гипсования назначается курс санаторно-курортной реабилитации с применением различных видов процедур (массажа, лечебной гимнастики, пеллоидотерапии, гидрокинезотерапии, электропроцедур, иппотерапии и др.).

При изучении анамнеза заболевания выяснилось, что у всех больных ДЦП выраженная патологическая спастичность определенных групп мышц выявлена уже в первые месяцы жизни, что связано с наличием очага органического повреждения мозга. Задержка двигательного, психического развития, несформированность выпрямительных реакций приводили к созданию патологических установок в нижних конечностях в течение первых лет жизни ребенка. Так, в среднем по всем группам к 3,38 ± 0,99 годам у 59 больных (67,05%) развились ограничения движений в пределах 25% (вторая степень), у 9 детей (10,23%) – на 50% (третья степень). Это потребовало включения в курсы реабилитации методик, устраняющих патологические установки, которые приводят к значительной задержке двигательного развития. К началу применения нейроортопедических методик двигательное развитие детей в среднем соответствовало 4,84 ± 0,37 баллам (согласно GMFCS), что характеризовалось невозможностью самостоятельного передвижения. Спастичность была резко выражена и соответствовала 3,81 ± 0,39 баллам (значительное повышение мышечного тонуса), что приводило к фиксированности поражений конечностей при пассивных движениях, степень пареза достигала высокого уровня – 1,64 ± 0,48 балла, ограничение движений – 3,85 ± 0,35 балла. То есть, если к трем годам ограничение движений достигало 25% более чем у половины наблюдавшихся больных, то к моменту проведения нейроортопедических методов лечения состояние двигательной активности уже не позволяло использовать консервативные методики, так как они были абсолютно неэффективны.

Этапное гипсование нижних конечностей позволило полностью устранить патологические установки в суставах нижних конечностей. Однако длительность курса в первой группе больных составила 24,24 ± 2,58 дней, во второй – 34,44 ± 2,67 (р < 0,01). Таким образом, в группе, где сочетали этапное гипсование и введение диспорта, отмечали более быстрое снижение спастичности и, соответственно, достижение положительного эффекта. При этом выраженность болевого синдрома (по ВАШ) у больных первой группы составила 1,41 ± 0,49 балла, второй – 4,81 ± 0,77 (р < 0,01). То есть, в первой группе мы наблюдали практически полное отсутствие болевого синдрома, связанного с растяжением спастичной мышцы, что положительно отражалось на общем самочувствии ребенка, позволяло полностью отказаться от приема обезболивающих препаратов, уменьшающих спастичность (мидокалм и др.). Лечебная гимнастика у больных первой группы была начата практически сразу и продолжалась во время всего курса гипсования, в то время как во второй возможности ее проведения были значительно ограничены.

Хирургическое лечение больных третьей группы с применением метода фибромиотомий проходило без последующего гипсования нижних конечностей. В послеоперационный период, согласно рекомендациям, больной в течение двух недель находился на постельном режиме, лечебная гимнастика и массаж не проводились. В последующем осуществляли реабилитацию в щадящем режиме, исключали тепловые процедуры. Выраженность болевого синдрома в третьей группе в послеоперационный период составила 4,44 ± 0,96 балла, что соответствовало резко выраженному, и значительно препятствовала реабилитации ребенка. Таким образом, несмотря на отсутствие длительного нахождения в гипсовых повязках, активизация ребенка с помощью лечебной гимнастики становилась возможной лишь через месяц после операции, после снятия гипсовых повязок.

Динамика клинических показателей после лечения была следующей: наиболее выраженное снижение спастичности произошло в первой группе – 1,48 ± 0,49 балла (р < 0,01). Во второй и третьей группах также достоверно улучшились показатели по шкале Эшуорта до уровней 2,63 ± 0,48 и 2,95 ± 0,21 балла соответственно, однако у больных этих групп мышечный тонус оставался значительно повышен в сравнении с первой (р < 0,01).

Таким образом, достижение эффекта снижения патологической мышечной спастичности возможно лишь при использовании специализированных препаратов, одним из которых является диспорт. При сочетанном применении этапного гипсования и токсина ботулизма возможны активные занятия лечебной гимнастикой, в восстановительный период положительная динамика в двигательном развитии была более значительна в первой группе.

Одним из тестов, характеризующих моторное развитие ребенка, является вертикализация в брусьях, которая стала возможной в первой группе в среднем на 5,07 ± 0,87 день после снятия гипсовых повязок. Во второй группе – на 13,38 ± 1,32 сутки, в третьей – через 35,48 дней после проведенного оперативного вмешательства, что достоверно дольше, чем показатель первой группы (р < 0,01).

Изучение катамнеза заболевания на протяжении пяти лет показало, что рецидив патологических установок, гипертонуса мышц происходил у всех больных. В первой группе временной интервал составил в среднем 12,17 ± 0,95 месяцев, во второй – 8,19 ± 0,81, в третьей – 6,41 ± 0,99 (р < 0,01 при сравнении показателей первой, второй и третьей групп). Возникла необходимость в последующих фасциомиотомиях через 6 месяцев, что и рекомендовали специалисты клиники, специализирующейся на проведении данных операций.

Через год больным в Евпаторийском центральном детском клиническом санатории Министерства обороны Украины провели повторные курсы лечения. Следует отметить, что на момент осмотра состояние пациентов было различным. Так, степень пареза в первой группе достоверно уменьшилась до 3,21 ± 0,41 балла, во второй – до 2,66 ± 0,48, в третьей – до 2,22 ± 0,42. Увеличение мышечной силы – важный показатель, определяющий возможность обучения самостоятельной ходьбе. Однако положительная динамика была значительно более выражена у больных первой группы, что связано, во-первых, с ранней вертикализацией ребенка, во-вторых, с более длительным отсутствием рецидива патологических установок.

Особенностью спастичности стало нарастание ее в течение времени, и если у больных второй и третьей групп рецидивирование произошло до исходного уровня, то в первой спастичность возросла в меньшей степени – до 2,93 ± 0,25 балла (р < 0,01 при сравнении показателей до лечения и через год).

Динамика двигательного развития по шкале GMFCS была положительной во всех группах, что связано с интенсивными курсами гимнастик, постоянным обучением ребенка самостоятельной ходьбе. При дальнейших наблюдениях, к 9-10-му годам, все дети могли передвигаться, опираясь на костыли или другие вспомогательные приспособления. Важный результат проводимого консервативного лечения в первой и второй группах – возможность отложить хирургическое лечение, и если в первой за 2005-2008 гг. прооперировано 8 детей (27,59%), то во второй – 18 (56,25%).

Таким образом, эффективным методом, устраняющим патологические установки в нижних конечностях на современном этапе, является сочетание этапного гипсования нижних конечностей с введением в наиболее спастичные мышцы токсина ботулизма типа А – диспорта. Кроме того, такое сочетание позволяет минимизировать болевой синдром, повышать эффективность лечебной гимнастики, начав ее еще в период нахождения пациента в гипсовых повязках, и, в конечном итоге, по данным катамнестических наблюдений, отложить возможное хирургическое лечение на более поздний срок.

Выводы

1. У больных ДЦП постоянная спастичность уже в раннем возрасте приводит к формированию патологических установок в нижних конечностях, которые задерживают двигательное развитие ребенка.

2. Существующие методики нейроортопедического лечения позволяют полностью восстановить объем движений в суставах.

3. Этапное гипсование в сочетании с введением препарата диспорт переносится больными легче, не сопровождается болевым синдромом, что позволяет приступить к лечебной гимнастике в данной группе раньше, чем в группах сравнения.

4. Рецидив патологических установок в группе сочетанного применения гипсования с токсином ботулизма происходит позднее, чем в группах сравнения, не достигая начальной степени выраженности.

5. Положительная динамика в двигательном развитии, низкое количество хирургических вмешательств у больных первой группы на протяжении всего периода наблюдений доказывают необходимость ежегодного проведения больным ДЦП этапного гипсования в сочетании с препаратом диспорт как наиболее адекватного способа коррекции и профилактики образования контрактур в суставах нижних конечностей.

Литература

1. Євтушенко О.С. Сучасні методи лікування м’язової спастичності у дітей з органічними захворюваннями нервової системи (Методичні рекомендації) / Под ред. Ю.С. Євтушенко, С.К. Євтушенко. – Донецьк, 2006. – 26 с.
2. Качмар О.О. Система класифікації великих моторних функцій у дітей із церебральним паралічем // Міжнародний неврологічний журнал. – 2008. – № 1 (17). – С. 90-94.
3. Кушнир Г.М. Диагностические и экспертные шкалы в неврологической практике (Методические рекомендации) / Под ред. Г.М. Кушнир, В.В. Могильникова, Л.Л. Корсунской, А.А. Микляева. – Симферополь, 2004. – 34 с.
4. Ненько А.М., Дерябин А.В. Оригинальные методы хирургического лечения детей с церебральным параличом, разработанные в специализированном клиническом санатории // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2007. – № 2. – С. 54-56.
5. G. Monnier. Spasticity in children with cerebral palsy / G. Monnier, B. Parratte. Practical Handbook on Botulinum Toxin. – Marseille: SOLAL, 2007. – P. 79-89.