Терапевтичні можливості рисперидону в комплексному лікуванні дітей із розладами зі спектру аутизму

Стрімкий ріст захворюваності на розлади зі спектру аутизму (РСА) в Європі, Великій Британії та США припадає на кінець 80-х років минулого століття. Поширеність РСА 1985 р. становила 2 випадки на 10 тис., 2003 р. – 34, 2006 р. – 60 на 10 тис. дітей [1-5]. У 2008 р. в Україні зареєстровано 198 випадків захворювання. На кінець року на обліку стояло 1156 дітей [6]. Наведена цифра не репрезентує реальну поширеність РСА в Україні. Значна частина батьків таких дітей уникає офіційного обліку і не враховується в статистичних даних Міністерства охорони здоров'я. За даними експертної оцінки співробітників відділу медико-соціальних проблем терапії психічних розладів Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології (УНДІССПН) поширеність синдрому Каннера в Україні становить 8-10, синдрому Аспергера – 0,5-1, дезінтегративного розладу – 0,1-0,2, гіперактивного розладу з розумовою відсталістю та стереотипними рухами – 10-13 випадків на 10 тис. дітей [7-8].

Методи лікування РСА розроблені недостатньо. Вимоги Міністерства охорони здоров'я України щодо програмно-цільового обслуговування дітей із РСА на засадах доказової медицини висвітлені в методичних рекомендаціях УНДІССПН [7-8]. Ранні когнітивно-поведінкові втручання розглядаються як базова та ефективна форма медичної допомоги [9-15]. Основними завданнями терапії РСА вважаються: нав'язування дитині комунікації (у тому числі полегшеної), усунення порушень перцепції, розвиток дрібної моторики, розвиток пізнавальних процесів, стимулювання розвитку емоційної когніції та соціальної перцепції, формування навичок соціального функціонування.

Медикаментозному лікуванню РСА приділяється обмежене, але важливе місце [15-18]. Агресивність разом із підвищеною збудливістю належить до проявів розладу, які більшість дитячих психіатрів розглядають, як підставу для призначення нейролептиків.

Доцільність такої терапії є суперечливою. Як у DSM-IV, так і в МКХ-10 аутизм розуміється не як захворювання з визначеною етіологією та патогенезом, а як синдром, що включає атипові поведінкові порушення й ознаки порушення загального розвитку, що призводять до глибокої інвалідності та неможливості самостійного функціонування. Для дітей характерна нерівномірність у розвитку. Це виражається в сполученні проявів підвищених здібностей в обмежених областях, таких як музика чи математика, з глибоким порушенням формування побутових життєвих умінь і навичок [9, 19]. Більшість дітей із РСА мають супутню розумову відсталість, грубі порушення емоційної когніції та соціальної перцепції. За даними офіційної канадської статистики, 75% аутичних дітей мають розумову відсталість [20]. У США у 66% хворих із РСА діагностують розумову відсталість, в тому числі у 3,7% у структурі синдромів Дауна, Санфіліппо, Ретта й ін. [9, 21]. Виникає питання, чи не може тривала терапія нейролептиками, попри усунення поведінкових розладів, негативно позначитися на психомоторному розвитку дітей із РСА?

Поява атипових антипсихотиків відкрила нові потенційні перспективи для медикаментозного лікування РСА [7-8, 12-18]. Можливі переваги цієї групи психотропних препаратів пов'язані з:
• кращою порівняно з конвенційними нейролептиками толерантністю;
• здатністю не тільки не погіршувати, але навіть поліпшувати при тривалому застосуванні когнітивне функціонування дітей, збільшуючи можливості для соціальної реабілітації.

Проте доказова база для застосування атипових нейролептиків при РСА залишається недостатньою. За низкою свідчень про можливу ефективність атипових нейролептиків у дітей із РСА з'явилися публікації про наявність при їх тривалому застосуванні, насамперед в дошкільному віці, неприйнятних побічних ефектів.

На сьогодні рисполепт у формі розчину залишається єдиним атиповим антипсихотиком, зареєстрованим Фармцентром МОЗ України для лікування аутизму у дітей та підлітків. Препарат застосовують для корекції агресивної та аутоагресивної поведінки, усунення стереотипій у дітей із РСА, але невідомо, яким чином він впливає безпосередньо на психомоторний розвиток дитини.

Мета дослідження

Мета дослідження полягала у науковому обґрунтуванні оптимальних підходів щодо надання медичної допомоги дітям з РСА за результатами порівняльних досліджень ефективності та переносимості різних терапевтичних стратегій в ході відкритого контрольованого лонгітудинального дослідження.

Об'єкт дослідження

Об'єктом дослідження були діти з РСА. Критеріями включення у вибірку при первинній рандомізації були: вік дитини від 3 до 12 років, відповідність діагностичним критеріям одного з розладів спектру аутизму за критеріями МКХ-10. Нами було рандомізовано 155 дітей з РСА до 12 років з них 106 дітей в віці від 3 до 6 років та 49 - від 7 до 12 років. Достроково з дослідження вибули 29 дітей. У 17 виключених дітей зміни у психофармакологічному лікуванні, проведені за наполяганням батьків або консультантів, виходили за рамки протоколу досліджень. У 7 дітей, через недисциплінованість батьків, не був в повному обсязі виконаний протокол реабілітаційних заходів, 5 дітей були виключені з дослідження у зв'язку зі зміною місця проживання. Завершили дослідження і були включені в заключний протокол 126 пацієнтів. Тривалість спостереження пацієнтів, включених в заключний протокол 12 місяців. Розподіл включених в дослідження дітей наведено у табліці

Методи дослідження

У дітей із РСА при проведенні відкритого контрольованого лонгітудинального дослідження проводили:
• оцінку психомоторного та мовного розвитку за допомогою шкали для оцінки структури і рівня відставання психомоторного розвитку дитини (PEP-R) [22-24];
• скринінг симптомів за допомогою дитячої рейтингової шкали аутизму (CARS) [25, 26];
• оцінку якості життя хворої дитини та її сім'ї за допомогою опитувальника для оцінки якості життя дітей і підлітків з психічними розладами (ILK) [27].

Застосування PEP-R дозволило кількісно оцінити проблеми, пов'язані з порушеннями психомоторного та мовного розвитку у дитини з РСА. Динаміка розвитку окремо оцінювалася в 7 психічних сферах: наслідування, перцепції, дрібної моторики, крупної моторики, зорово-моторної координації, пізнавальних функцій, комунікації й експресивної мови.

CARS використовували для періодичного контролю стану дітей із РСА з метою визначення тяжкості аутистичної симптоматики та ефективності запроваджених інтервенцій. За 15 субшкалами проводили оцінювання: стосунків із людьми; здатності до наслідування; емоційно-перцептивних процесів; моторної зграбності; спроможності адекватного використання предметів; здатності до адаптаційних змін; порушень зорової перцепції; порушень смакової, нюхової, тактильної перцепції; тривожних реакцій та страхів; розвитку вербальної комунікації; розвитку невербальної комунікації; загального рівня активності дитини; розвитку та послідовності пізнавальної діяльності; загального враження клініциста.

Для оцінки впливу терапії на якість життя дитини з РСА та членів її родини ми використовували ILK. При аналізі результатів враховували: оцінку батьками якості життя дитини; заглибленість батьків у проблеми, пов'язані з хворобою; занепокоєність батьків діагностичними і терапевтичними заходами.

Дизайн дослідження

Діти з РСА були розподілені на три групи, аналогічні за віком, статтю, тяжкістю розладів при оцінюванні за CARS та PEP-R. Пацієнтам першої групи призначали мототерапію рисперидоном; другої – когнітивно-поведінкові тренінги; третьої – терапію рисперидоном у поєднанні з когнітивно-поведінковими тренінгами (таблица).

Повторне оцінювання в групі дітей, які отримували монотерапію рисперидоном, проводили через 3 місяці, у решти дітей – через 6 та 12 місяців лікування. За особливостями клінічної динаміки за CARS і PEP-R в групах порівняння визначали респондерів і нонреспондерів до терапії. Як респондерів до терапії визначали дітей, у яких зменшення відставання інтегрального показника розвитку (визначального в місяцях шкали розвитку за PEP-R) складало щонайменше 50% від початкового рівня або не менше 9 місяців, а при повторному оцінюванні за шкалою CARS інтегральний показник не перевищував 37 балів. Як нонреспондерів до терапії визначали дітей, у яких динаміка клінічного стану за шкалою CARS оцінювалася як збереження «виражених проявів аутизму» (від 37 до 60 балів) і які при оцінюванні за PEP-R збільшували або незначно зменшували відставання в психомоторному розвитку.

Особливості клінічного протоколу застосування рисперидону у дітей із РСА

Лікування рисперидоном починали з призначення препарату в дозі 0,5 мг/добу. Для того, щоб уникнути виникнення піків концентрації та забезпечити стабільність терапевтичної концентрації антипсихотику в сироватці крові у дітей віком 3-6 років ми використовували 4-6-кратний, у дітей 6-10 років – 3-кратний прийом препарату. Слід зазначити, що рисперидон має форму випуску у вигляді розчину, що дозволяє дрібне призначення невисоких (1-2 мг/добу) доз препарату. Початкову дозу рисперидону протягом 10-14 днів шляхом титрування збільшували до досягнення мінімально ефективної, але не вище 2,5-3 мг/добу. Середньодобова доза рисперидону у першій групі склала 2,1 ± 0,5 мг, у третій – 1,9 ± 0,6 мг.

Особливості клінічного протоколу когнітивно-поведінкових втручань у дітей із РСА

Обсяг когнітивно-поведінкових втручань для дітей другої та третьої груп ми стандартизували як за формою, так і за тривалістю інтервенцій. Велику частину роботи з дитиною виконували її батьки за індивідуальними реабілітаційними програмами. Складання, корегування індивідуальних програм медико-соціальної реабілітації дітей, навчання батьків техніці проведення тренінгів проводили під час щомісячних тижневих діагностичних курсів допомоги у відділенні медико-соціальної реабілітації дітей та підлітків з психічними і поведінковими розладами УНДІССПН.

Із дітьми першої та третьої груп щодня проводили когнітивно-поведінкові тренінги протягом 3-4 годин (18-30 годин протягом тижня).

Стандарт когнітивно-поведінкових втручань включав поетапне, а у разі потреби, комбіноване проведення декількох реабілітаційних тренінгів. Ми виділяли:
• тренінги сенсорної стимуляції та інтеграції;
• спеціалізовані когнітивні тренінги (загальної перцепції, наслідування, шкільних навичок);
• біхевіоральні тренінги, спрямовані на елімінацію небажаних форм поведінки;
• тренінги соціального функціонування (соціальної перцепції, емоційної когніції, елементарних навичок соціального функціонування: прийому їжі, особистої гігієни, спілкування з однолітками, використання побутових приладів, поведінки в класі тощо).

За необхідності (відсутності експресивної мови або на перших етапах її розвитку) використовували елементи методик альтернативної комунікації (полегшена комунікація, ярлики, піктограми).

На першому етапі терапії дитини із РСА основним завданням було усунення наслідків впливу психопатологічних розладів на психомоторний розвиток дитини.

Основними формами психосоціального втручання при роботі з наслідками психопатологічних розладів у другій та третій групах були:
• створення контакту з дитиною;
• подолання нейрофізіологічних проблем за допомогою методів сенсорної стимуляції та інтеграції;
• вироблення вміння звертати увагу до елементів нав-колишнього середовища, особливо до соціальних стимулів, що є необхідним елементом процесу навчання;
• елімінація дезадаптивної поведінки шляхом поведінкової терапії за одночасною участю дітей та батьків;
• робота з експресивною мовою;
• формування навичок наслідування;
• гра іграшками відповідно до їх призначення;
• формування комунікативних навичок.

Сенсорна стимуляція та інтеграція забезпечувалися при проведенні стимуляційних секвенцій – комплексів вправ, спрямованих на подолання порушень сенсорного сприйняття і зменшення аутостимуляцій. Сенсорні секвенції призначали на підставі результатів сенсорної діагностики індивідуально для кожного пацієнта. У секвенції включалися вправи, адресовані до всіх основних видів сприйняття:
• дотикового (стимуляція кінцівок рук, стоп, обличчя і ротової порожнини, поверхні тіла);
• зорового (вправи у темній кімнаті, стимуляція зору за допомогою яскравих предметів);
• нюхового (стимуляція різкими і слабкими подразниками залежно від виду порушення чутливості: гіпо- або гіперчутливості);
• вестибулярного (повороти, перекиди, стрибки на пружинястій поверхні);
• смакового (презентація смакових подразників);
• пропріочутливості (стимуляція глибокого суглобового відчуття).

Особливе значення мала стимуляція слуху, оскільки в дітей із РСА часто діагностуються тинітуси (шум у вухах), або вони мають підвищену слухову чутливість до окремих видів подразників.

Стимуляційні секвенції проводили двічі-тричі на день. Секвенції переглядали кожного місяця. Вправи ускладнювали, вводили нові подразники, після досяг-нення певних успіхів (можливість залучення і нетривалого утримання зорової уваги, виконання простих інструкцій) в секвенцію додатково вводили елементи когнітивного тренінгу (інформаційні біти, вправи на крупну моторику, зорово-моторну координацію, наслідування).

Метою другого етапу терапії дитини із РСА було досягнення максимального рівня когнітивного та соціального функціонування, забезпечення можливості самостійного існування.

Психосоціальні втручання передбачали:
• діагностику рівня пізнавального функціонування і корекцію навчання від секвенцій з окремими когнітивними вправами через додаткові спеціальні педагогічні тренінги до індивідуальних навчальних програм;
• формування комунікативних навичок;
• трансформацію навичок використання допомоги в самостійну діяльність;
• вироблення альтернативних форм комунікацій за відсутності експресивної мови;
• формування окремих навичок соціальної взаємодії.

Когнітивні тренінги проводилися з батьками за індивідуальною програмою у вигляді щоденних коротких занять тривалістю 15-20 хв. При необхідності призначали додаткові (1-2 рази на тиждень) індивідуальні заняття з корекційними педагогами.

Мета кожного когнітивного тренінгу була індивідуальною і залежала від рівня когнітивного функціонування дитини. На початковому рівні занять акцент робили на розвитку наслідування, перцепції, крупної та дрібної моторики. При вищому рівні функціонування дитини включали вправи для розвитку зорово-моторної координації, пізнавальних функцій і мови. Вищому рівню складності, доступному лише частині дітей, відповідали тренінги емоційної когніції та соціальної перцепції. Вони переслідували мету навчити дитину розумінню власних і звернених емоцій: розумінню схематично зображених емоцій, градації відчуттів, зв'язку емоцій із соціальними ситуаціями, оцінці та можливості передбачення емоційних реакцій інших людей, соціально прийнятим формам виразу емоцій, а також навичкам соціальної комунікації.

Результати дослідження

Порівняльна характеристика ефективності когнітивно-поведінкових втручань та терапії рисперидоном у дітей з РСА

Динаміка симптоматики, специфічної для РСА, наведена на рисунку 1.

При повторному оцінюванні дітей в першій та третій групах за шкалою CARS у 56 (66,7%) чоловік мало місце «виражене чи істотне покращання» при відсутності ознак аутизму чи наявності легких або помірних проявів порушень загального розвитку, у 12 (14,3%) – «незначне покращання» та збереження «легких або помірних проявів РСА», у 14 (16,7%) – психічний стан залишався без значущих змін, спостерігалися «тяжкі прояви РСА». У 2 дітей динаміка балів за шкалою CARS свідчила про погіршання клінічного стану та збереження «виражених ознак РСА».

У 15 (35,7%) дітей з тих, які отримували комплексну терапію у вигляді когнітивно-поведінкових втручань та терапії рисперидоном (третя група), при повторному оцінюванні за шкалою CARS встановлена «відсутність ознак аутизму». У 8 (19,0%) дітей спостерігалося «незначне покращання» клінічного стану до рівня «легких або помірних проявів РСА». У 4 (9,5%) пацієнтів – стан «залишався без змін» і зберігалися «тяжкі прояви РСА».

У 16 (38,1%) дітей з тих, що отримували медичну допомогу виключно у вигляді когнітивно-поведінкових тренінгів, динаміка за CARS оцінена як «незначне покращання», або стан «залишався без змін». Показники скринінгу симптоматики свідчили про наявність «тяжких проявів РСА». З остаточного аналізу виключені 5 рандомізованих дітей, у яких через недисциплінованість батьків, не був у повному обсязі виконаний протокол когнітивно-поведінкових втручань.

При підсумковій оцінці за шкалою CARS загальної динаміки клінічного стану у третій групі «виражене» й «істотне» покращання та «легкі або помірні прояви аутизму» чи «відсутність ознак аутизму» спостерігалися у 30 рандомізованих дітей (71,4% вибірки).

Вибір терапії істотно впливав як на швидкість, так і на вираженість редукції симптомів РСА.

Протягом перших трьох місяців терапії симптоми РСА найшвидше редукувалися у групах дітей, які отримували рисперидон. До кінця третього місяця терапії редукція за CARS в першій та третій групах була приблизно однаковою. Найвищий рівень редукції симптоматики досягнутий у дітей, оцінених за допомогою сенсорної діагностики як гіперчутливих. Всі вони при повторному оцінюванні визначені як респондери до терапії рисперидоном.

При подальшій монотерапії препаратом швидкість редукції симптоматики РСА сповільнювалася. Максимальний середній рівень редукції симптомів аутизму за CARS в першій групі досягнутий між 6-12 місяцями терапії.

Когнітивно-поведінкові втручання в цілому слабо впливали на редукцію симптомів РСА. Максимального середнього рівня редукції симптоматики по CARS вдавалося досягти до 6-го місяця терапії й переважно у дітей, оцінених за допомогою сенсорної діагностики як гіпочутливих.

Найбільш гармонійна редукція симптоматики за CARS упродовж усього дослідження спостерігалася в третій групі. При комплексному застосуванні рисперидону та когнітивно-поведінкових втручань між третій та шостим місяцями терапії вдавалося досягти максимального середнього рівня редукції та симптоматики за CARS.

Таким чином, ступінь редукції симптоматики за CARS протягом 12 місяців спостереження відрізнявся у групах порівняння. У дітей, котрі отримували когнітивно-поведінкову терапію та рисперидон, ступінь редукції клінічних проявів за CARS перевищував рівні, досягнуті в групах дітей, які отримували тільки рисперидон або виключно когнітивно-поведінкову терапію.

Лікування в цілому можна вважати ефективним за умови досягнення рівня редукції психопатологічної симптоматики за шкалою CARS до рівня, який можна визначити, як «легкі прояви аутизму» або «відсутність ознак аутизму». Таку ефективність у дітей із РСА ми отримували переважно при застосуванні комбінованої терапії.
 

Порівняльна характеристика впливу когнітивно-поведінкових тренінгів та терапії рисперидоном на психомоторний розвиток дітей із РСА

Вплив терапії рисперидоном та когнітивно-поведінкових тренінгів на вираженість відставання рівня розвитку наслідування у дітей із РСА від вікової норми (у місяцях за PEP-R) – респондерів до лікування представлено на рисунку 2.

Затримка формування здатності дитини до наслідування на момент першої рандомізації була така ж, як у всіх групах порівняння і складала 42,3 ± 5,5 місяців. Після монотерапії рисперидоном на час повторного оцінювання в першій групі відставання у формуванні навику скоротилося на 16,0 ± 3,4 (38,1%), в другій групі – на 11,3 ± 3,4 (26,2%) місяців.

Динаміка показників на момент повторного оцінювання у третій групі достовірно не відрізнялася від першої групи. До кінця дослідження переваги комбінованої терапії порівняно з монотерапією рисперидоном й ізольованим застосуванням когнітивно-поведінкових тренінгів стали наочними: відставання у формуванні навику в першій групі скоротилося на 47,6% (р < 0,05), у другій – на 41,8%, у третій – на 73,2% (р < 0,01).

Вплив терапії рисперидоном і когнітивно-поведінкових тренінгів на вираженість відставання рівня розвитку перцепції у дітей із РСА від вікової норми (у місяцях за PEP-R) – респондерів до лікування представлено на рисунку 3.

Протягом перших трьох-шести місяців терапії порушення перцепції найшвидше редукувались у групах дітей, які отримували рисперидон. До часу повторного оцінювання зменшення відставання в розвитку перцепції в першій та третій групах складало 40-50%. Найвищий рівень розвитку перцепції досягнутий у дітей, оцінених за даними сенсорної діагностики, як гіперчутливі. Всі вони на момент повторного оцінювання оцінені як респондери до терапії рисперидоном. При подальшій монотерапії препаратом розвиток перцепції у дітей із РСА сповільнювався.

Найбільш гармонійний розвиток перцепції впродовж всього дослідження спостерігався у третій групі. При комплексному застосуванні рисперидону та когнітивно-поведінкових втручань між 10 і 12 місяцями терапії вдавалося досягти 70% рівня редукції відставання в розвитку процесів перцепції.

Когнітивно-поведінкові тренінги в цілому слабо впливали на розвиток перцепції у дітей з РСА. Зменшення відставання в розвитку ~ 30% вдавалося досягти до 12 місяця терапії переважно у дітей, які були оцінені за допомогою сенсорної діагностики, як гіпочутливі.

Вплив терапії рисперидоном і когнітивно-поведінкових втручань на вираженість відставання рівня розвитку дрібної моторики у дітей із РСА від вікової норми (у місяцях за PEP-R) представлено на рисунку 4.

Оцінюючи динаміку розвитку дрібної моторики в групах порівняння слід констатувати, що тренінг дрібної моторики, в цілому, є ефективнішою формою інтервенції для дітей з РСА, ніж терапія рисперидоном. На момент повторної рандомізації в першій та третій групах відставання в розвитку функції від вікової норми істотно не змінилося, тоді як у другій групі зменшилося на ~ 40%.

У частини дітей із вираженою резидуально-органічною симптоматикою терапія рисперидоном до часу повторного оцінювання призводила до погіршання дрібної моторики через появу екстрапірамідних порушень. Велику частину цих пацієнтів при повторному обстеженні ми віднесли до нонреспондерів.

Вплив терапії рисперидоном і когнітивно-поведінкових тренінгів на вираженість відставання рівня розвитку крупної моторики у дітей з РСА від вікової норми (у місяцях за PEP-R) представлений на рисунку 5.

Терапія рисперидоном істотно не впливала на розвиток крупної моторики у дітей з РСА. Деяке покращання показників у дітей з РСА на початку терапії корелювало з усуненням гіперактивності та покращанням концентраційної функції уваги. У частини дітей із резидуальною енцефалопатичною симптоматикою тривала терапія рисперидоном призводила до погіршання показників крупної моторики.

Поєднання терапії рисперидоном і тренінгів крупної моторики було неефективним і не приводило до підвищення ефективності реабілітації.

Вплив терапії рисперидоном і медико-соціальної реабілітації на вираженість відставання рівня розвитку зорово-моторної координації у дітей з РСА від вікової норми (у місяцях за PEP-R) – респондерів до лікування представлено на рисунку 6.

Призначення рисперидону протягом перших трьох місяців терапії призводило до достовірного (р < 0,05) зменшення відставання показників розвитку зорово-моторної координації у дітей з РСА від вікової норми. Відставання від вікової норми в першій групі на момент повторної рандомізації зменшилося на 31,8%. Подальша позитивна динаміка навіть у респондерів до лікування була менш значущою. За період із 3-го по 12-й місяць терапії відставання від вікової норми додатково зменшилося лише на 20%.

Когнітивно-поведінкові тренінги, зокрема тренінги зорово-рухової координації, також призводили до зменшення відставання показників її розвитку від вікової норми, але позитивна терапевтична динаміка досягала рівня статистично достовірних змін (р < 0,05) лише до 10-12 місяця лікування. За час дослідження відставання показників розвитку зорово-рухової координації від вікової норми скоротилося на 33,3%.

Поєднання терапії рисперидоном і тренінгу зорово-рухової координації забезпечувало гармонійну позитивну динаміку впродовж усього періоду дослідження. За перші 6 місяців терапії відставання від вікової норми скоротилося на 32,6%, за подальші 6 місяців – на 50%. Комбіноване лікування з погляду розвитку зорово-рухової координації було ефективніше (р < 0,01), ніж проведення ізольованого тренінгу зорово-моторної координації (р < 0,05) і монотерапії рисперидоном (р < 0,05).

Вплив терапії рисперидоном і когнітивно-поведінкових тренінгів на розвиток пізнавальних функцій за PEP-R у дітей із РСА представлений на рисунку 7.

Оцінюючи вплив терапії рисперидоном на пізнавальні функції дітей із РСА, ми відзначали позитивну динаміку показників когнітивного функціонування, максимально виражену в перші місяці лікування. Відставання від вікової норми в першій групі на момент повторного обстеження зменшилося майже удвічі. Ефективність терапії рисперидоном, яку оцінювали за клінічною динамікою за 12 місяців лікування, була удвічі вищою, ніж ефективність ізольованого застосування когнітивно-поведінкових тренінгів.

У першій групі відставання когнітивного функціонування від вікової норми до кінця дослідження скоротилося на 65,9%, у другій групі – на 39,5%.

При тривалій терапії ефективність комбінованого застосування медико-соціальної реабілітації та рисперидону (у респондерів) була вищою, ніж при психофармакотерапії й ізольованій когнітивно-поведінковій терапії. За перші 6 місяців терапії відставання у розвитку пізнавальних функцій від вікової норми скоротилося у третій групі на 56,5%, за подальші 6 місяців – на 70%. Вплив терапії рисперидоном і когнітивно-поведінкових тренінгів на розвиток комунікації і мови за PEP-R у дітей з РСА представлений на рисунку 8.

У дітей з афазією розвитку віком від 3 до 5 років призначення рисперидону у 80% випадків через 5-6 місяців лікування приводило до появи мови (окремих слів). При поєднаному застосуванні рисперидону (сенсорної інтеграції, когнітивного тренінгу в рамках індивідуальних секвенцій) і логопедичного масажу, мова з'являлася через 3-5 (в середньому 4 ± 1,1) місяців терапії.

Через рік терапії рівень комунікації та мови у дітей з РСА був вищий у разі комбінованого застосування рисперидону і виконання родиною індивідуальної реа-білітаційної програми. За період до повторного обстеження відставання у формуванні комунікації та мови у першій групі скорочувалося на 41,4%, у другій – на 7,1%, у третій – на 44,8%. За подальші 6 місяців лікування відставання розвитку комунікації та мови у дітей з РСА, які входили до першої групи, скоротилося на 17,6%, до другої – на 24,5%, до третьої – на 38,2%.

На момент повторного обстеження у вибірках дітей, які отримували монотерапію рисперидоном (перша група) і комбіновану терапію рисперидоном на тлі когнітивно-поведінкових втручань (третя група), середні рівні редукції показників відставання загального функціонування від вікової норми були співвідносні за величиною, але статистично достовірно перевищували показники клінічної динаміки при ізольованому застосуванні когнітивно-поведінкових тренінгів. До кінця дослідження інтегральний показник загального функціонування у третій групі статистично достовірно перевищував показники у першій та другій групах.

Узагальнюючи вищенаведені результати, можна дійти висновку, що когнітивно-поведінкові втручання разом із тривалою терапією низькими (1-3 мг/добу) дозами рисперидону ефективніші при корекції у дітей із РСА, ніж монотерапія антипсихотиками або ізольована медико-соціальна реабілітація.

Поєднання терапії рисперидоном із медико-соціальною реабілітацією створює кращі передумови для мовного, когнітивного розвитку дитини і подолання проблем у сфері комунікації та соціального функціонування. Результати дослідження свідчать, що тривалу терапію низькими дозами рисперидону при гарній індивідуальній прийнятності можна використовувати для потенціювання ефективності соціальної реабілітації у дітей із РСА з 2-4-річного віку.

Вплив когнітивно-поведінкових втручань та терапії рисперидоном на якість життя дітей із РСА та членів їхніх родин

Показники оцінювання впливу терапії рисперидоном і когнітивно-поведінкових втручань на якість життя дитини з РСА та її сім'ї представлені на рисунку 9.

Результати дослідження доводять, що батьки дітей, котрі отримували допомогу виключно в формі когнітивно-поведінкових тренінгів до кінця періоду контрольованого дослідження, оцінювали свою якість життя нижче порівняно з батьками дітей, які приймали рисперидон та отримували комплексну терапію. При цьому завантаженість діагностичними і терапевтичними заходами, а також проблемами, пов'язаними з хворобою, у них були вищими.

Монотерапія рисперидоном порівняно із когнітивно-поведінковими втручаннями, дозволяє забезпечити не менш високу якість життя дитини при нижчій завантаженості батьків проблемами, пов'язаними як із хворобою, так і з діагностичними та терапевтичними заходами.

При поєднанні терапії рисперидоном із медико-соціальною реабілітацією у дітей з РСА вдавалося досягти більш високих показників якості життя дитини при меншій порівняно з монотерапією рисперидоном та ізольованими когнітивно-поведінковими втручаннями, завантаженістю батьків проблемами, пов'язаними з хворобою. Але при цьому завантаженість діагностичними та терапевтичними заходами, пов'язаними з дитиною, такі батьки оцінювали як вищу.

Висновки

1. Мета медикаментозної терапії дітей з РСА – усунення поведінкових розладів та підвищення ефективності когнітивно-поведінкових втручань, спрямованих на корекцію порушень розвитку та досягнення максимально можливого рівня когнітивного та соціального функціонування.

2. Ступінь редукції симптомів РСА за CARS у разі призначення рисперидону на тлі когнітивно-поведінкових втручань була вищою, ніж при монотерапії рисперидоном або при ізольованому застосуванні медико-соціальної реабілітації. Комбіноване застосування рисперидону та когнітивно-поведінкових втручань також корелює з більш позитивною динамікою показників розвитку за PEP-R.

3. Найбільш гармонійний розвиток перцептивних процесів спостерігався у групі дітей, котрі отримували когнітивно-поведінкові тренінги та терапію рисперидоном. У цих дітей протягом 12 місяців контрольованого дослідження вдавалося досягти 70% рівня редукції відставання в розвитку. Когнітивно-поведінкові тренінги в цілому слабо впливали на розвиток перцепції у дітей із РСА. Зменшення відставання в розвитку на 30% вдавалося досягти переважно у дітей, оцінених за допомогою скринінгу сенсорних процесів, як гіпочутливих.

4. Тренінги дрібної моторики, в цілому, є більш ефективнішою формою інтервенції для дітей із РСА, ніж терапія рисперидоном. Терапія рисперидоном у дітей із РСА істотно не впливає на розвиток крупної моторики. Деяке покращання показників цієї функції у дітей із РСА на початку терапії корелює з усуненням гіперактивності та покращанням концентраційної функції уваги. Поєднання терапії рисперидоном і тренінгів зорово-рухової координації було ефективніше (р < 0,01), ніж монотерапія рисперидоном (р < 0,05) та ізольовані реабілітаційні тренінги (р < 0,05).

5. При тривалому комбінованому застосуванні когнітивно-поведінкових тренінгів та терапії рисперидоном у дітей із РСА показники розвитку пізнавальних функцій були вищими, ніж при ізольованому застосуванні цих втручань. За перші 6 місяців терапії відставання у розвитку пізнавальних функцій від вікової норми у дітей цієї групи скоротилося на 56,5%, за подальші 6 місяців – на 70%. При монотерапії рисперидоном відставання когнітивного функціонування від вікової норми до кінця дослідження скоротилося на 65,9%, при проведенні виключно когнітивно-поведінкових тренінгів – на 39,5%.

6. Рівень розвитку комунікації та мови через рік терапії у дітей із РСА був вищий у разі застосування терапевтичної стратегії, що передбачала комбіноване застосування рисперидону і виконання сім'єю індивідуальної програми когнітивно-поведінкових тренінгів. За 6 місяців контрольованого дослідження відставання у формуванні комунікації та мови при монотерапії рисперидоном скоротилося на 41,4%, при ізольованих когнітивно-поведінкових тренінгах – 7,1%, при комбінованому застосуванні втручань – 44,8%. За наступні 6 місяців лікування відставання розвитку комунікації та мови у дітей з РСА, при монотерапії рисперидоном скоротилося на 17,6%, медико-соціальної реабілітації – на 24,5%, медико-соціальної реабілітації на тлі прийому рисперидону – на 38,2%.

7. Результати дослідження доводять, що батьки дітей із РСА, котрі отримували допомогу виключно у формі когнітивно-поведінкових тренінгів до кінця періоду контрольованого дослідження оцінювали свою якість життя, як нижчу, порівняно з батьками дітей, які лікувалися рисперидоном та отримували комплексну терапію. При цьому завантаженість діагностичними і терапевтичними заходами, а також проблемами, пов'язаними з хворобою, у них були вищими.

8. Медико-соціальна реабілітація у поєднанні з тривалою терапією низькими (1-3 мг/добу) дозами рисперидону є більш ефективною у дітей із РСА, ніж монотерапія рисперидоном або когнітивно-поведінкові тренінги. Тривала терапія низькими дозами рисперидону у формі розчину для перорального застосування добре переноситься дітьми дошкільного та шкільного віку. Добова доза має становити 1-3 мг/добу, розподілені на 3-4 прийоми. Предикторами ефективності препарату є гіперсенсорні перцептивні порушення, стереотипні рухові розлади, порушення поведінки. Предикторами ризику виникнення побічних ефектів є гіпосенсорні перцептивні розлади та ознаки органічного дизонтогенезу.

Література

1. Eaves L.C. et al. Screening for autism: Agreement with diagnosis // Autism. – 2006. – Vol. 10, № 3. – P. 229-242.
2. Spence S.J., Sharifi P., Wiznitzer M. Autism spectrum disorder: screening, diagnosis, and medical evaluation // Semin Pediatr Neurol. – 2004. – Vol. 11. – P. 186-195.
3. Brereton A., Tonge B. Autism and related disorders // Section of Psychiatry of Mental Retardation, World Psychiatric Association. – 2002. – P. 1-24.
4. Chakrabarti S., Fombonne E. Pervasive developmental disorders in preschool children // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 3093-3099.
5. Tsai L.Y. Medical treatment in autism // In: Zager D.B.. Autism: identification, education, and treatment. – London: Lawrence Erlbaum Associates, Publishers, 1999. – Р. 199-257.
6. Звіт про захворювання осіб із розладами психіки та поведінки за 2008 рік. – Міністерство охорони здоров'я України, 2009.
7. Марценковський І.А., Бікшаєва Я.Б., Ткачова О.В. Вимоги до програмно-цільового обслуговування дітей з розладами зі спектра аутизму // Методичні рекомендації, 2009. – 46 с.
8. Марценковський І.А., Бікшаєва Я.Б., Дружинська О.В., Ткачова О.В. Вимоги до програмно-цільового обслуговування дітей з розладами зі спектра аутизму // Здоров'я України: Медична газета. – 2008. – № 23/1. – С. 58-63.
9. Clinical Practice Guideline: Report of the Recommendations. Autism / Pervasive Developmental Disorders: Assessment and Intervention for Young Children (Age 0-3 Years). – 1999. – P. 322.
10. Berney T.P., Corbett J. Management of pervasive developmental disorders // Treating mental illness and behaviour disorders in children and adults with mental retardation. – Washington: American Psychiatric Press, 2001. – P. 451-466.
11. Yazbak E.F. Autism in the United States: Perspective // Journal of American Physicians and Surgeons. – 2003. – Vol. 8, №. 4. – P. 103-107.
12. Марценковський І.А., Бікшаєва Я.Б., Дружинська О.В. Базові принципи надання медичної допомоги дітям з розладами загального розвитку – розладами зі спектру аутизму // НейроNews: психоневрологія та нейропсихіатрія. – 2007. – № 1. – С. 29-35; № 2. – С. 32-38.
13. Марценковський І.А., Дружинська О.В. Принципи медико-соціальної реабілітації дітей з розладами спектру аутизму (порушеннями загального розвитку) // Соціальна педіатрія: Зб. наук. праць. – К.: Інтермед, 2005. – Вип. 3. – С. 304-308.
14. Марценковський І.А., Бікшаєва Я.Б., Дружинська О.В. Психофармакотерапія розладів загального розвитку у дітей // Арх. психіатрії. – 2003. – Т. 10, № 2 (37). – С. 15-25.
15. Henry W.M Psychopharmacology in Autism Spectrum Disorders // Curr Opin Psychiatry. – 2003. – Vol. 16 (5). – P. 529-534.
16. Glick I.D., Murray S.R., Vasudevan P., Marder S.R., Hu R.J. Treatment with atypical antipsychotics: New indications and new populations // J Psychiatr Res. – 2001. – Vol. 35. – P. 187-191.
17. Марценковский И.А., Бикшаева Я.Б. и др. Влияние рисполепта на когнитивное функционирование и эффективность медико-социальной реабилитации у подростков, больных шизофренией и детей с общими нарушениями развития // Архив психиатрии. – 2001. – Вып. l. – С. 129-136.
18. Марценковский И.А., Бикшаева Я.Б., Дружинская А.В. Опыт применения опросника для оценки качества жизни детей и подростков с психическими расстройствами (пилотное исследование) / Дмитриева Т.Н., Дмитриева И.В., Каткова Е.Н., Барсукова И.К. // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – № 4. – С. 39-42.
19. DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: Fourth Edition // APA. – Washington, 1994. – 265 p.
20. Yeargin-Allsopp M., Rice C., Karapurkar T., et al. Prevalence of autism in US metropolitan area // JAMA. – 2003. – Vol. 289. – P. 49-55.
21. Arnold L.E., Aman M.G., Martin A., et al. Assessment in multisite randomized clinical trials of patients with autistic disorder: The Autism RUPP Network // J Autism Dev Disord. – 2000. – Vol. 30. – P. 99-111.
22. Schopler E., Reichler R. J., Bashford A. i in. Profil psychoedukacyjny PEP-R: (wersja poprawiona) – Gdaсsk : Wyd. 1 w jкz. pol., Stowarzyszenie Pomocy Osobom Autystycznym. – 1995. – 3 T.
23. Schopler E. et al. Individualised Assessment and Treatment for Autistic and Developmentaly Disabled Children, V. 1: Psychoeductional Profile-Revised (PEP-R) // TX: Pro-Ed. – Austin, 1990.
24. Schopler E. Mesibov GB. Learning and Cognition in Autism. – NY: Plenum Press, 1995.
25. Spence S.J., Sharifi P., Wiznitzer M. Autism spectrum disorder: screening, diagnosis, and medical evaluation // Semin Pediatr Neurol. – 2004. – Vol. 11. – P. 186-195.
26. Clinical Practice Guideline: The Guideline Technical Report. Autism/Pervasive Developmental Disorders, Assessment and Intervention for Young Children (Age 0-3 Years). – Washington, 1999. – 434 p.
27. Wetherby A.M., Woods J., Allen L., et al. Early indicators of autism spectrum disorders in the second year of life // J Autism Dev Disord. – 2004. – Vol. 34. – P. 473-493.