скрыть меню

Применение велаксина капсул пролонгированного действия при хроническом болевом синдроме в общесоматической практике

О.С. Чабан, С.Г. Полшкова, Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, Дорожная клиническая больница № 1 ст. Киев

Зачастую мы сталкиваемся с проблемой низкой выявляемости депрессии в общесоматической практике, что частично объясняется отсутствием осознания пациентами наличия у них психического расстройства. Напротив, они убеждены, что имеют какое-либо редкое или трудно диагностируемое соматическое заболевание. Так, по данным отечественных эпидемиологических исследований, 62% лиц с депрессией связывают ухудшение состояния не с психическим расстройством, а с нарушением функций внутренних органов и систем организма. Причины этого коренятся в очевидных затруднениях, с которыми сталкивается любой человек при попытке описать свое душевное состояние, а также связаны с наличием ипохондрических и соматизированных симптомов, «маскирующих» свойственные депрессивным состояниям проявления сниженного настроения в виде необычной и стойкой грусти, уныния, тоски, тревоги или безразличия.

Среди масок депрессии можно отметить бессонницу (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом), снижение аппетита (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры) либо, напротив, стойкая сонливость в течение дня, повышенный аппетит (со стремлением употреблять пищу, богатую жирами и углеводами) и увеличение массы тела. Однако одной из наиболее распространенных масок депрессивного состояния являются стойкие (хронические) боли (алгии), которые могут локализоваться практически в любой части тела, или хронический болевой синдром (ХБС) (рис. 1, 2).
По данным многочисленных клинико-эпидемиологических исследований известно о тесной взаимосвязи хронической боли и депрессии. Между ними образуется своеобразный порочный круг, в котором одно усугубляет и видоизменяет другое, что объясняется общим звеном патогенеза этих состояний – 
недостаточностью серотонинергических и норадренергических систем мозга [3-5].
Имеющийся опыт применения антидепрессантов при хронической боли разной этиологии показал, что трициклические антидепрессанты (ТЦА) были эффективны не только за счет редукции сопутствующей аффективной, тревожной и инсомнической симптоматики, но и за счет собственного анальгетического действия, не связанного непосредственно с их анти-депрессивными свойствами [6-8]. Анальгезия определяется усилением активности норадренергических и 
в меньшей степени серотонинергических систем, оказывающих тормозящее влияние на проведение болевых импульсов по ноцицептивным путям в центральной нервной системе (ЦНС). Другими словами, ТЦА оказывают свой эффект за счет блокады обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) в пресинаптических нейронах, что способствует активизации нисходящих антиболевых влияний и тормозит прохождение болевой афферентации. Кроме того, эффект ТЦА связан не только с воздействием препаратов на норадренергическую и серотонинергическую передачу в ЦНС, но и с антагонизмом по отношению к NMDA-глутаматным рецепторам, которые опосредуют гипералгезию и аллодинию при боли, например, невропатического происхождения [9].
Применение антидепрессантов других классов при ХБС, в частности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), оказалось менее эффективным. Эти препараты благоприятно воздействовали на депрессивные проявления у пациентов с хронической болью, однако, по результатам многочисленных контролируемых исследований, их использование не давало выраженной анальгезии, что, вероятно, связано с отсутствием прямого влияния на норадренергическую передачу [10].
Венлафаксин является первым тимоаналептиком III поколения (так называемого двойного действия – СИОЗСН), вслед за которым появилась целая плеяда других препаратов данной группы (милнаципран, дулоксетин). Однако нельзя не отметить, что венлафаксин – самый изученный и наиболее часто назначаемый препарат группы СИОЗСН и используется во многих исследованиях (в целях доказательства эффективности новых антидепрессантов) как эталонный и/или референтный. Появление венлафаксина привнесло не только оптимизм в области терапии аффективных, соматизированных, тревожных расстройств, но и позволило рассматривать ХБС среди показаний для его назначения, по аналогии с механизмом 
действия ТЦА на хронические боли, что в свою очередь послужило толчком для новой серии исследований эффективности венлафаксина в отношении ХБС. 
Результаты клинических исследований показали, что терапевтический эффект венлафаксина развивается быстрее, чем СИОЗС, на 1-2 неделях терапии. Метаанализ рандомизированных исследований показал, что венлафаксин более эффективен при терапии депрессивных расстройств, чем СИОЗС (20 исследований), и в то же время равно эффективен с ТЦА 
(7 исследований) [11]. В настоящее время он уже одобрен Федеральным управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для применения при социофобии, паническом и генерализованном тревожном расстройстве. Таким образом, венлафаксин является первым синтезированным тимолептиком, выраженность антидепрессивных свойств которого сравнима с ТЦА. Кроме того, применение венлафаксина лишено воздействия на холинергические, адренергические и гистаминовые рецепторы, что обусловливает хорошую переносимость лечения этим препаратом [12].
Сопоставимость ТЦА и венлафаксина определяла научные воззрения на этот препарат и дальнейшее изучение его в качестве анальгетика при ХБС. Уже на стадии более ранних исследований венлафаксин обеспечивал значительное уменьшение боли по сравнению с плацебо у пациентов с болевой формой диабетической полинейропатии [13]. В метаанализе анальгетической активности антидепрессантов приводится ряд сообщений о снижении болевых ощущений уже на первой неделе терапии венлафаксином [10]. Показана его эффективность при различных вариантах хронической боли, включая нейропатическую, при мигренозной боли, а также приводятся данные об эффективности этого препарата (наблюдение в течение 1 года) у пациентов с депрессией и ХБС (рис. 3) [14-20].
Однако количество исследований, изучающих анальгетические свойства венлафаксина, остается недостаточным. Поэтому нами в секторе пограничных состояний и соматоформных расстройств отдела социальной и экстремальной психиатрии Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, расположенном на базе отделения психоневрологии Дорожной клинической больницы № 1 ст. Киев было проведено открытое исследование, в котором приняли участие 25 пациентов с ХБС и сопутствующим депрессивным расстройством.

Дизайн исследования
Цель исследования – определение эффективности препарата велаксин капсулы пролонгированного действия (Эгис, Венгрия) у больных с ХБС и сопутствующим депрессивным расстройством.
Задача исследования заключалась в изучении динамики и особенностей антидепрессивного и противоболевого эффектов препарата при ХБС и сопутствующим депрессивным расстройством.

Материалы и методы
В исследование включали пациентов, которые обращались за консультацией в связи с наличием болевого синдрома, резистентного к терапии анальгетиками, и у которых при обследовании выявили сопутствующее депрессивное расстройство. А также пациенты с аффективными расстройствами депрессивного спектра, у которых присутствовал ХБС. Из исследования исключали больных с шизофренией, заболеваниями ЦНС органической природы, злоупотребляющих психоактивными веществами. Диагноз устанавливали в соответствии с критериями диагностики МКБ-10.
Психиатрическое обследование дополнялось оценкой по шкале HAMD-17. Болевой синдром оценивали при помощи визуально-ранговой шкалы (ВРШ). Для оценки многомерного болевого опыта применяли опросник МакГилла. Оценка особенностей личности проводили с помощью опросника Шмишека-Леонгарда. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью компьютерной программы Statistika 5.

Результаты исследования
Окончательная выборка включала 27 пациентов 
(8 мужчин и 19 женщин). Средний возраст больных – 40,6 ± 10,2 года. Состояние пациентов выражалось в наличии гипотимии разной степени выраженности в виде пролонгированной психогенной (нозогенной) депрессивной реакции в рамках расстройства адаптации и определялось реакцией на хроническую боль, в значительной степени изменяющую привычный образ жизни, активность, трудоспособность. Депрессивный аффект этих больных выражался общей подавленностью, сниженным настроением, утратой ранее присущих интересов, общей ипохондризацией, включающей сосредоточенность на формулировке диагноза, и пессимистическим настроением в плане прогноза заболевания. Явления гипотимии сопровождались тревожными, вегетативными и инсомническими нарушениями. Депрессивные расстройства характеризовались легкой и средней степенью выраженности симптоматики. Средний балл по шкале HAMD-17 составлял 17,4 (min 10,8; max 21,3).
Длительность наблюдения за пациентами составила 3 месяца. Согласно дизайну исследования, терапевтическую динамику оценивали на 1, 2, 4, 8, 12-й неделях лечения. Велаксин® капсулы пролонгированного действия назначали в начальной суточной дозе 75 мг 
(1 раз в сутки, утром или днем). При отсутствии эффекта в течение 1-й недели дозу постепенно увеличивали до 150 мг/сут. При стойком выраженном болевом синдроме начальная суточная доза составляла 150 мг (в один прием), после чего ее увеличивали на 37,5-75 мг каждые 4-5 дней до максимальной 375 мг/сут. Далее пациент оставался на эффективной дозе до конца наблюдения (купирующая терапия). Критериями оценки эффективности являлись: ремиссия, респондеры (редукция на 50%), парциальные респондеры (на 25-49%), нон-респондеры (на ≤ 24%).
Пациентов обеих групп рассматривали также с точки зрения личностных девиаций, в том числе расстройств личности и акцентуаций. В результате такой оценки 1-ю группу больных представляли следующие девиации личности: истерические (37,0%), шизоидные (14,8%), параноические (7,4%), ананкастные (29,6%), психастенические (11,1%). 
Наиболее характерными особенностями болевого синдрома у пациентов с истерическими девиациями были нестойкость, разнообразие, частая изменчивость окраски боли. Изнуряющий характер болевых ощущений зачастую полностью определял мимику, осанку и поведение пациентов. Они описывали болевые ощущения как схватывающие, впивающиеся, щемящие, тянущие, ноющие, немые, сводящие и т. д., тем самым постоянно подчеркивая при их характеристике выраженность эмоционального компонента. Боль часто усиливалась в присутствии лиц, проявляющих заинтересованность или сочувствие (врачи, родственники), и уменьшалась при безразличии окружающих. Как правило, алгии сопровождались болезненным самонаблюдением, регистрацией малейших изменений, сосредоточением на всем, что хоть как-то могло влиять на их выраженность. Средняя интенсивность алгий определялась как сильная (7,3 ± 2,2 по ВРШ). Для пациентов с истерическими чертами помимо болевой симптоматики было характерно многообразие и лабильность тревожных опасений по поводу того или иного заболевания. Их часто повергали в уныние гипертрофированные формы воображаемых исходов болезни. Тематика ипохондрии часто меняла свое содержание и зависела от эмоционального фона больных. Зачастую ипохондрические тенденции принимали характер навязчивостей и чаще других встречались у пациентов с неотступными страхами «нераспознанной» врачами болезни. В рамках данного синдрома присутствовало навязчивое наблюдение за болью, выраженная эмоциональная лабильность и склонность к аффективным реакциям, особенно проявляющимся во время осмотра врачей.
Пациенты с шизоидными чертами описывали свою боль сдержанно и односложно. Болевые ощущения редко меняли свою интенсивность и окраску и не вызывали выраженной астенизации больных. В отличие от пациентов с истерическими чертами, эти больные пытались самостоятельно «справляться со своим состоянием», а не «докучать» врачам. Средняя выраженность алгий в исследуемой группе – 
4,2 ± 2,2 по ВРШ. Больных характеризовала чрезмерная замкнутость и необщительность, они держались в основном обособленно и были склонны как к сензитивным идеям отношения, так и к паранояльным реакциям, что неблагоприятно сказывалось как на отношениях врач-пациент, так и в отношении ближайшего окружения больного. 
Больные с параноическими чертами нередко для преодоления боли прибегали к целенаправленным, ригидным и часто аутоагрессивным мероприятиям и были настойчивы в достижении дальнейших обследований и лечения. Боль тотально поглощала их внимание и практически была неотступной. На фоне этого обычно формировалось навязчивое желание любым способом избавиться от боли, схожее по своим проявлениям с компульсивным поведением. Обычно такие тенденции способствовали появлению и усилению своеобразного болевого поведения, которое характеризовалось поведенческими паттернами, описываемыми в рамках сверхценно-ипохондрического комплекса. В таких случаях болевое поведение проявлялось в виде нарастания односторонней активности пациентов с целью преодоления болезненных ощущений. Они были особенно «трудными» в плане ориентации на специализированную психиатрическую помощь. Их невозможно было разубедить в нецелесообразности и неадекватности тех мер, которые они предпринимают. Болевое поведение характеризовалось упорным ношением стягивающих повязок, поясов, ежедневными физическими упражнениями, разнообразными процедурами, нанесением едких и жгучих мазей на болезненные области. Средняя выраженность алгий в исследуемой группе – 4,8 ± 1,6 по ВРШ.
Болевые ощущения пациентов с ананкастическими чертами сопровождались повышенным самонаблюдением с регистрацией малейших изменений в характере телесных сенсаций, повышенным вниманием ко всему, что хоть как-то могло влиять на их интенсивность, неотступными страхами ухудшения болезни. На высоте боли сознание некоторых пациентов с ананкастическими чертами целиком поглощалось алгиями и по своей сути напоминало обсессии, не давая возможности больным отвлечься. Средняя выраженность алгий в исследуемой группе – 5,3 ± 1,9 по ВРШ. Заостренная склонность к когнитивной переработке симптомов страдания у этих больных проявлялась убеждением в «корешковой природе» заболевания и гипертрофированной оценкой тяжести неврологической патологии, даже несмотря на результаты объективного исследования.
Больных с психастеническими чертами характеризовала быстрая истощаемость на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. Болевой синдром часто усиливался на фоне эмоциональной и в особенности когнитивной нагрузки. В клинической картине присутствовали различной выраженности психовегетативные расстройства, такие как гипер-гидроз, функциональная аритмия, парестезии, головокружение, желудочно-кишечные расстройства, затруднения дыхания. Характерными были также преходящие головокружения без потери равновесия, общая слабость, упадок сил, бессонница, сочетающиеся с ощущением внутренней напряженности и раздражительности. Средняя выраженность алгий в исследуемой группе была сопоставима с таковой у личностей с истерическими девиациями и определялась как сильная – 5,2 ± 2,3 по ВРШ.
В процессе терапии была выявлена характерная последовательность появления терапевтических эффектов велаксина® капсул пролонгированного действия. Так, наряду с редукцией гипотимии на всем протяжении терапии постепенно нарастал анксиолитический эффект препарата, не сопровождающийся выраженной седацией. У пациентов уменьшались ажитация, двигательное беспокойство, раздражительность. Одновременно с этим повышались общий тонус, активность, деятельность.
Положительная динамика состояния с достоверной редукцией основных симптомов выявлялась к началу 2-й недели и вполне отчетливо – в начале 
3-й недели терапии, что отражало изменения суммарного показателя по HAMD-17. Велаксин® капсулы пролонгированного действия способствовал быстрому достижению клинической ремиссии. Так, всего через 1 месяц лечения у каждого второго пациента наблюдалась ремиссия, а через 3 месяца терапии клинической ремиссии достигали 80% больных депрессией. Этот показатель является одним из лучших по частоте достижения клинической ремиссии при применении антидепрессантов (рис. 4).
Анализ редукции боли в процессе терапии велаксином® капсулами пролонгированного действия проводился при достижении субъективной оценки по ВРШ «умеренная» и «слабая боль». Снижение интенсивности алгий под воздействием велаксина® капсул пролонгированного действия наступало довольно быстро – уже к концу 1-й недели терапии, что полностью коррелировало с началом редукции депрессии у этих больных (рис. 4). На 2-й неделе терапии регистрировалось дальнейшее снижение алгий. К 28-му дню терапии при дальнейшей редукции депрессии динамика анальгетического эффекта имела такую же тенденцию. Пик анальгетического эффекта наступал к 42-му дню приема велаксина® капсул пролонгированного действия и имел прямую связь с пиком тимоаналептического эффекта.
Дифференцированный анализ действия велаксина® капсул пролонгированного действия на различные компоненты боли проводили при помощи опросника МакГилла. В процессе терапии наблюдалась редукция как эмоционального, так и сенсорного компонента болевого синдрома, что находило соответствующее подтверждение в снижении среднего показателя индекса боли с 28,3 (min 6, max 34) до 12,8 (min 7, max 28). Менялся характер («окраска») болевых ощущений (индекс числа выделенных дескрипторов) с мучительного на терпимый. Например, из первоначально дергающей боль становилась пульсирующей, раздирающая – распирающей и т. д.
Детальный анализ исследуемых выявил определенные различия в фоновых и динамических клинико-психологических показателях. Так, пациентов с ремиссиями (22,2%) и респондеров (14,8%) в большей степени характеризовали личностные девиации истерического и психастенического круга (14,8% – 
ремиссия и 7,3% – респондеры), тогда как для парциально отреагировавших лиц и нон-респондеров были характерны шизоидные (14,8%), ананкастные (29,6%) и параноические девиации личности (7,3%).
Таким образом, наибольший эффект наблюдался у пациентов с истерическими и психастеническими девиациями и в меньшей степени – у больных с шизоидными, ананкастными и параноическими девиациями, которые составили группу нон-респондеров. В целом терапия велаксином® капсулами пролонгированного действия больных с ХБС сопровождалась хорошей переносимостью и редко возникающими нежелательными явлениями (р < 0,005). Профиль подобных явлений соответствовал данным, полученным в результате многолетних исследований венлафаксина. Все они не носили дезадаптирующего характера и не приводили к отказу от терапии.
Выводы
Проведенное исследование характеризует велаксин® капсулы пролонгированного действия как высокоэффективный дозозависимый антидепрессант с хорошей переносимостью. Он эффективен при терапии депрессивных расстройств у больных с хронической болью, проявляя не только свойства антидепрессанта, но и анальгетика. Выделенные варианты аномалий личности, встречаемые при ХБС, показали, что они могут являться значимыми предикторами эффективности терапии. Хорошая переносимость велаксина® капсул пролонгированного действия и сочетание его с другими лекарственными средствами позволяет рекомендовать включение данного препарата в комплексную терапию больных с ХБС и депрессивными расстройствами как научно обоснованный терапевтический выбор.

Литература
1. Bair M.J. et al. Impact of pain on depression treatment response in primary care // Psychosomatic medicine. – 2004. – Vol. 66. – P. 17-22.
2. Schazberg Korn Beyond depression: The somatic/Affective interface / www.medscape.com (Accessed July 2003).
3. Bair M.J., Robinson R.L., Katon W., Kroenke K. Depression and pain comorbidity: a literature review // Arch Intern Med. – 2003. – 
Vol. 163 (20). – P. 2433-2445.
4. Blumer D., Heibronn M. Chronic pain as a variant of depressive disease. The pain-prone disorder // J Nerv Mental Disorders. – 1982. – Vol. 170. – P. 381-406.
5. Von Knorring L., Perris C., Eisemann M. et al. Pain as a symptom in depressive disorder. I. Relationship to diagnostic subgroup and depressive symtomatology // Pain. – 1983. – Vol. 15. – P. 19-26.
6. Lindsay P.G., Wycoff M. The depression-pain syndrome and the response to antidepressants // Psychosomatics. – 1981. – Vol. 22. – 
P. 571-577.
7. Von Knorring L. The Experience of Pain in Patients with Depressive Disorders: A clinical and Experimental Study. Umea University Medical Dissertation, New Series № 2, Umea University, 1975.
8. Fava M., Mallinckrodt C.H., Detke M.J. et al. The effect оf duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients: Do improvements in these symptoms result in higher remission attest? // 
J Clin Psychiatry. – 2004. – Vol. 65 (4). – P. 521-530.
9. Левин О.С. Болевой синдром при полиневропатиях: подходы к лечению // Невропатология и психиатрия. – 2007. – № 1, Т. 05.
10. Lynch M.E Antidepressants as analgesics: a review of rando-mized controlled trials // J Psychiatry Neurosci. – 2001. – Vol. 26 (1). – Р. 30-36.
11. Smith D., Dempster C., Glanville J., Freemantle N., Anderson I. Эффективность и переносимость велаксина по сравнению с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и другими антидепрессантами: Метаанализ // British Journal of Psychiatry. – 2002. – Vol. 180. – Р. 396-404.
12. Sauer H., Huppertz-Helmhold S., Dierkes W. Efficacy and safety of venlafaxine ER vs. Amitriptyline ER in patients with major depression of moderate severity // Pharmacopsychiatry. – 2003. – 
Vol. 36 (5). – Р. 169-175.
13. Davis J.L., Smith R.L: Painful peripheral diabetic neuropathy treated with venlafaxine HCl extended release capsules // Diabetes Care. – 1999. – Vol. 22. – Р. 1909-1910.
14. Grothe D.R., Scheckner B., Albano D. Treatment of pain syndromes with venlafaxine // Pharmacotherapy. – 2004. – Vol. 24 (5). – Р. 621-629.
15. Galvez R., Caballero J., Atero M., Ruiz S., Romero J. Venlafaxine extended release for the treatment of chronic pain: A series of 50 cases // Actas Esp Psiquiatr. – 2004. – Vol. 32 (2). – Р. 92-97.

Полный список литературы, включающий 20 пунктов находится в редакции.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2008 Год

Содержание выпуска 5 (10), 2008

Содержание выпуска 4 (9), 2008

Содержание выпуска 3 (8), 2008

Содержание выпуска 2 (7), 2008

Содержание выпуска 1 (6), 2008

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.