Как стать психиатром В США

Марина Владимировна Нестеренко закончила в 1997 году Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, затем интернатуру, получив специальность – детский психиатр и психотерапевт. Работала в отделе детской психиатрии и медико-социальной реабилитации Украинского научно-исследовательского института социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, автор шести научных работ. С 2002 года живет в США, в настоящее время проходит резидентуру по психиатрии в Серакузском университетском госпитале. Информация, содержащаяся в данной статье, основана на личном опыте автора и ее коллег, которые получали образование в различных штатах Америки.

Колледж – резидентура
Первый этап медицинского образования в США – два года обучения в колледже, где студент имеет право выбирать предметы, которые он будет изучать в семестрах, составляя удобное для себя расписание. Студентам совершенно необязательно присутствовать на занятиях каждый день, достаточно
3-4 дня в неделю. Это очень удобно, так как многие студенты колледжа работают, чтобы оплатить свое образование. В процессе обучения студент набирает кредиты и определенное количество часов по базовым предметам (химии, биохимии, анатомии, биологии, физике, математике, английскому языку, микробиологии и другим). Раз в две недели сдают экзамены после изучения определенной темы (или модуля), заключительных экзаменов (сессии), как правило, не существует. Этот этап обучения практически соответствует программе первых двух курсов медицинских университетов в Украине.
После окончания колледжа по результатам собеседования и тестов, которые студент сдавал раз в две недели, он поступает в медицинскую школу (медицинский университет). В нем обучение длится четыре года, и студенты уже не выбирают предметы, а занимаются по фиксированному расписанию шесть дней в неделю. Все занятия проходят на базе больниц. Как и в колледже, после завершения определенного цикла предметов (хирургии, терапии, педиатрии, психиатрии и других), сдают экзамены. Выпускнику медицинского института присваивают звание доктора, но без права практиковать, по существу, это – степень ма-гистра. Такой диплом позволяет заниматься научными исследованиями и преподавательской деятельностью.
Чтобы получить право на работу (лицензию) по врачебной специальности, необходимо закончить резидентуру, где продолжительность обучения
для семейных врачей, педиатров и терапевтов составляет три года, для неврологов, психиатров и других узких специалистов – четыре.
Для зачисления в резидентуру студенты сдают три экзамена. Первый (шаг 1) – компьютерное тестирование по анатомии, гистологии, физиологии, патологической анатомии, физиологии, биохимии, генетике, биологии, фармакологии, психологии и статистике. Он состоит из восьми блоков по 50 вопросов, тестирование проводится в аккредитованных для сдачи экзаменов центрах и длится семь часов (с перерывом на час). Учащиеся американских медицинских школ обычно проходят тестирование в течение третьего или в начале четвертого курсов. По результатам тестирования выпускник медицинской школы может подавать заявление для поступления в резидентуру. Перед резидентурой или во время нее сдают еще два экзамена, так называемые шаги 2А и 2В.
Для получения права на работу (лицензии) существует четвертый экзамен (шаг 3), который необходимо сдать во время или после резидентуры. Этот экзамен – компьютерный тест – проводится два дня подряд по восемь часов, он посвящен, главным образом, правилам медицинского менеджмента.
Те, кто окончил медицинский институт или университет за пределами США, сначала должны формально подтвердить свое медицинское образование, для чего существует специальная организация, которая
напрямую запрашивает университет для подтверж-дения диплома врача. Этот процесс может занять от трех до шести месяцев. После этого они получают право сдавать те же три экзамена: шаг 1 – компьютеризированный тест по врачебным дисциплинам; шаг 2A – компьютерное тестирование в течение
8 часов, за это время необходимо ответить примерно на 400 вопросов по диагностике и лечению различных заболеваний; шаг 2В – устный экзамен, в котором участвуют актеры, исполняющие роль больных, абитуриент должен их обследовать, поставить диагноз и при необходимости назначить лечение.
После резидентуры студентов направляют на курсы для узкой специализации (fellowship), их продолжительность от года (спортивная медицина, акушерство и гинекология, гериартрия, наркология, судебная психиатрия) до двух (детская психиатрия) и трех-пяти лет (узкие хирургические специальности).

Последипломное образование в США
Резидентуру называют еще программой, это – синонимы. Существуют резидентуры трех уровней – сильные, средние и слабые. В сильные (Кембридж, Гарвард, Ель, Эмори и т. д.) поступают доктора, закончившие американские медицинские школы, набравшие высокое количество баллов при тестировании, имеющие большое число научных публикаций и желательно дополнительное образование (бизнес или менеджмент). Иностранцы там – большая редкость.
В средние резидентуры принимают менее успешных выпускников американских медицинских школ и докторов, получивших образование за пределами США. В них, как правило, хорошо сбалансированы процесс обучения и работа. Именно такой резидентуре посвящено дальнейшее повествование.
Иностранцы в основном попадают в слабые резидентуры, особенно если они набирают низкое число баллов или нуждаются в рабочей визе. К сожалению, в таких резидентурах докторов используют как бесплатную рабочую силу, регламент рабочего дня у них часто нарушается, при этом значительно страдает академический процесс.
Резидентура располагается на базе университета или общественных госпиталей. Лучшей считается программа при университете: здесь хорошая академическая база, сильный преподавательский состав, более щадящий режим работы для резидентов, широкое поле и достаточные ресурсы для исследовательской деятельности, а также дополнительные льготы.
Зарплата резидента чуть меньше зарплаты медсестры в доме для престарелых и заметно ниже зарплаты медсестры в госпитале. По правилам штата Нью-Йорк, резидент не должен работать свыше 80 часов в неделю и не более 26-27 часов подряд.
Обычно резиденту выделяют небольшую сумму для приобретения учебников, компьютерных программ и прочих организационных расходов. Учащиеся бесплатно получают комплект книг, из которых самая главная для всех психиатров Америки – Synopsis of Psychiatry by Kaplan and Sadock's, а также PDA – карманный мини-компьютер с беспроводной связью и интернетом,
в котором инсталлированы DSM-IV, вся фармакопея и множество других полезных программ. Резидентура по психиатрии поощряет участие в научных конференциях, проводимых как в США, так и за ее пределами, оплачивает 3-5 дней конференций в году, включая проживание, питание, транспорт, регистрационные взносы. При госпиталях работают детские садики, резидентам предоставляется значительная скидка при их оплате. Дети в таких дошкольных заведениях получают хороший уход и обучение, но, к сожалению, не очень хорошее, по нашим украинским меркам, питание. Резидентам оплачивается питание в госпитальной столовой, финансируется дополнительная неделя к отпуску (2-3 недели отпуска пре-доставляет госпиталь), 16 дней в году можно использовать как больничные или праздничные. Если резидент дежурил во время праздников, он(а) может использовать любой день как выходной в виде компенсации.
Больницы, на базе которых проходит резидентура, возмещают резидентам расходы на судебное рассмотрение случаев врачебных ошибок, практикующие врачи не пользуются такой поддержкой. Они, как правило, выплачивают специальную страховку, которая стоит недешево, четверть и даже треть заработной платы. У украинского доктора может возникнуть закономерный вопрос: за что же платят такие огромные деньги? В психиатрии случаи судебного рассмотрения врачебных ошибок встречаются нечасто, а вот в гинекологической, акушерской, педиатрической и терапевтической практике случаев обвинения в злоупотреблении служебным положением при допущенной врачебной ошибке мало кому удается избежать. Такие случаи практически без исключения встречаются один-два раза у любого доктора и являются серьезным потрясением как для него самого, так и для его семьи.
В небольших городках резиденты, как правило, живут недалеко от госпиталя, 5-15 минут ходьбы или езды на машине. Если до работы нужно добираться
20 минут, это уже считается далеко. Совершенно иная ситуация в больших городах, где резидент из-за пробок на дорогах тратит 2 часа и более, поскольку циклы по различным специальностям проходят в разных местах, обычно в 3-4 госпиталях и 2-3 поликлиниках.
Американским резидентам, в отличие от украинских коллег, не приходится тратить много времени на оформление историй болезни. Каждый госпиталь имеет компьютерную внутрибольничную информационную систему, что в значительной степени облегчает работу врачам. Всегда можно уточнить, какое лечение пациент получает сегодня, проследить, какие препараты он принимал ранее и почему они были отменены, в компьютерной системе собраны результаты различных тестов за многие годы, сохраняются описания диагностических снимков, ЭКГ и других исследований. Кроме того, в электронном виде представлены записи (скорее, диктовки) предыдущих поступлений, выписок и консультаций. Информация появляется в компьютерной базе через 24 часа, эту работу выполняют
стенографистки. Существует скорая (STAT) диктовка, после которой запись регистрируется в компьютерной базе данных через час, однако ежедневные записи заносятся в историю болезни вручную и отнимают значительную часть рабочего времени.

Резидентура по специальности психиатрия
Резидента первого года обучения в США называют интерном. Он обучается в течение шести
месяцев во время общемедицинских циклов вместе с резидентами терапевтических специальностей. Эти циклы для каждой программы разные. При ее составлении учитывают пожелания интерна и возможности клиник, в которых предполагается его стажировка. Терапевтические циклы, как правило, длятся месяц, из них наи-более популярны циклы по геронтологии, онкологии, эндокринологии, кардиологии, педиатрии, а также общей терапии и реанимации. При этом обязательны двухмесячный цикл по неврологии и месяц работы в отделении скорой помощи.
Учитывая, что на практике психиатр часто сталкивается с коморбидными состояниями, например с
сахарным диабетом (самым частым состоянием у психически больных), сердечной и почечной недостаточностью, дегенеративными заболеваниями суставов, хронической болью, деменцией, постинсультными осложнениями и другими, наиболее обоснованными считаются стажировки в поликлиниках.
В поликлинике резидент имеет больше возможностей для освоения правил менеджмента хронических заболеваний внутренних органов, приобретения реального клинического опыта, навыков назначения медикаментов с учетом безопасности и переносимости психотропных препаратов при хронических заболеваниях внутренних органов, их лекарственного взаимодействия, а также может уделить особое внимание таким необходимым и очень популярным в США понятиям, как комплайенс (compliance) и альянс (alliance). Под комплайенсом подразумевается точное исполнение указаний врача, включая регулярный прием медикаментов в назначенное время и в определенной дозе. Альянс – это особые отношения взаимопонимания и доверия между доктором и пациентом. Формирования особых доверительных отношений между врачом и больным, приверженности последнего назначенной терапии приобретаются именно в поликлинике.
Поликлиника предоставляет замечательные возможности и для получения опыта психосоциального лечения. Основная нагрузка по менеджменту больных с психическими расстройствами лежит на социальных работниках, они находят для социально дез-
адаптированных пациентов жилье, врачей, планируют врачебные визиты, помогают оформлять пенсии, льготы, инвалидность, получать юридические
и финансовые услуги, включают больных в реабилитационные программы.
Важной, с точки зрения подготовки врача-психиатра, считается неврологическая подготовка, которая проводится на базах поликлиники и больницы. Резидент приобретает навыки менеджмента и дифференциальной диагностики таких состояний, как судорожные расстройства, эпилепсия, головные боли, рассеянный склероз, демиелинизирующие заболевания, паркинсонизм, которые могут манифестировать или сопровождаться психическими симптомами. Особое значение в подготовке резидента придается умению трактовать данные ЭЭГ, МРТ, КТ.
В ходе трехмесячных циклов резиденты первого года ведут пациентов с инфарктом миокарда, сердечной и почечной недостаточностью, пневмонией, гастроэнтерологическими заболеваниями, бронхиальной
астмой, тяжелыми формами сахарного диабета, гипертонической болезнью. Через полгода резидент переходит на психиатрические циклы, первые два года обучается на базе психиатрического стационара, третий и четвертый – психиатрической поликлиники.
Рабочий день резидента психиатрической программы начинается в 8 часов утра с лекции и формально заканчивается в 17 часов, 5-8 часов в неделю отводится на
лекции, которые читают для 3-4 человек, после каждой лекции резиденты пишут тесты. Два часа в неделю – практические занятия с преподавателем (практикующим врачом), на которого профессор возлагает обучение резидента проведению интервью с пациентом,
разбору конкретного клинического случая. Резиденты либо сами проводят интервью, либо смотрят его в записи. Раз в неделю проводится двухчасовый гранд-раунд – лекция, которую читает гость. Приглашают профессоров из разных штатов, они рассказывают о психиатрических событиях и комментируют их. Каждую неделю
резидент проходит супервизию, которая представляет собой часовую встречу с профессором за чашкой чая, на которой разбирают трудности в менеджменте определенного больного. Чаще всего это – обсуждение этических или социальных вопросов, критериев постановки диагноза и фармакотерапии. Кроме того, академической программой предусмотрены двухчасовые занятия по психотерапии один раз в неделю.
Начиная с первого курса, резиденты проходят специальный курс, где их обучают как теоретическим основам, так и практическим навыкам семейной, меж-
персональной, индивидуальной, психодинамической, когнитивно-поведенческой, поддерживающей и, конечно, групповой терапии. Они просматривают и анализируют огромное количество обучающих записей, раз в неделю проходят супервизию, на которой резидент и преподаватель разбирают психотерапевтическую сессию с одним из больных. Кроме того, рекомендуется, чтобы каждый резидент прошел индивидуальную психотерапию, классический психоанализ нынче в Америке не в моде. На третьем и четвертом курсах резидент проводит не менее 10 часов в неделю психотерапевтических сессий с больным. К сожалению, в слабых резидентурах у студента старших курсов нет возможности заниматься психотерапией, поскольку они обеспечивают население психиатрической помощью на базе поликлиник в расчете 15 минут на человека, что является стандартным расписанием поликлиники.
Нужно отметить, что психотерапии уделяется особое внимание на третьем и четвертом годах обучения, однако преподавателей, знающих основы психотерапии, не хватает, поэтому многие программы остаются строго психофармакологическими. В резидентуре, где обучаюсь я, директор резидентуры, директор депар-
тамента психиатрии и директор программы по детской психиатрии владеют искусством психотерапии, поэтому в нашей программе обучение психотерапии, как и психофармакологии, начинается с первого года.
Ежегодно проводятся письменный и устный экзамены по психиатрии, которые принимают три-четыре профессора, а также устный экзамен по навыкам проведения психиатрического интервью, умению ставить диагноз и назначать лечение в соответствии с американскими стандартами. Для всех резидентур (не только по психиатрии) существует обязательный экзамен – PRITE, на подготовку к которому отводится час в неделю. Этот экзамен бывает в один и тот же день и в одно и то же время для всех программ. Экзамен показывает, какое место по знаниям занимает резидент среди коллег в программе и резидентов других психиатрических программ, позволяет оценить уровень преподавания и место данной резидентуры среди других. Раз в год программа участвует в схожем психотерапевтическом экзамене, предлагаемом Колумбийским университетом. Директор нашей программы также тестирует свои знания по психотерапии и всегда сдает этот экзамен вместе с нами.
В нашей программе резиденты первого года обучения проходят три двухмесячных цикла по психиатрии: психиатрическая скорая помощь, работа в психиатрическом отделении при военном госпитале и психиатрическом госпитале для больных с хроническими психическими заболеваниями. На базе детской клиники проходят циклы обучения по работе с детьми с расстройствами аутического спектра, по работе в службе профилактики злоупотреблений в обращении с детьми. Некоторые резиденты также выбирают двухмесячный цикл, в течение которого они занимаются научными исследованиями.
Наиболее ценный опыт на первом году обучения я получила во время цикла на базе CPEP (Сomprehensive psychiatric emergency program). Эта программа психиатрической скорой помощи уникальна даже для Америки и существует всего в нескольких штатах. В штате Нью-Йорк расположены 18 пунктов скорой психиатрической помощи, такой пункт работает как трияж, или своего рода сортировочная. Пациентов интервьюируют, после чего либо выписывают, либо принимают в пункт для дальнейшего распределения по психиатрическим отделениям в близлежащих госпиталях. В нашем районе радиусом 120 км имеется 72 койки и 120-150 коек в других районах.
Пункты психиатрической скорой помощи создаются и при психиатрических больницах. Пациентов с острыми психозами и/или суицидальными попытками (чаще всего в виде отравлений) после стабилизации соматического состояния переводят в такой пункт для дальнейшего обследования, иногда больных доставляет полиция. Например, пациент звонит по специальной телефонной линии, организованной службой для пре-дотвращения суицидов, и если диспетчер решает, что пациент представляет угрозу для себя, то передает звонок в службу 911, и через 2-3 минуты полиция принудительно госпитализирует суицидента. Иногда полиция забирает больного из дома по звонку родственников или соседей, нередко больные приходят сами, чтобы лечь в больницу на лечение, обновить рецепты, получить
направление на реабилитационное лечение от зависимости, записаться на прием к новому психиатру или получить направление в ночлежку (на временное жилье).
Часть поступивших больных переводят на принудительное лечение (involuntary). Если состояние пациента стабильно, его выписывают с направлением к конкретному доктору, назначенной датой следующего приема и рецептами лекарств на три месяца. Часть больных получают направление в реабилитационное отделение для лиц, страдающих зависимостью. Пациенты остаются в пункте психиатрической скорой помощи от 1 до 7-8 дней.
Пункты работают круглосуточно, без выходных.
В нашем пункте 18 коек, из них 14 – палаты на одного человека, остальных больных размещают в коридоре на небольших диванчиках. В отдельные дни больных в пункте бывает до 25 человек, пропускная способность пункта психиатрической скорой помощи – до 30 человек в день. Согласно нормативу, один психиатр обслуживает 8 больных, однако за время дежурства ему приходится обследовать 10-12 пациентов. Иногда пациентам приходится ждать врача почти восемь часов, но их всегда еще в приемной обеспечивают едой, и если необходимо, одеялом и подушкой. Каждого больного первоначально осматривает старшая медсестра, затем помощник врача и доктор. В тех случаях, когда пациента оставляют в пункте, ему назначают лечение. Обычно в пункте психиатрической скорой помощи ставят предварительные диагнозы, например mood disorder NOS – неспецифическое нарушение настроения, psychosis NOS – неспецифический психоз, наркотическая зависимость и алкоголизм. В целом, это очень полезный для специалиста цикл. Резиденты четвертого года обучения часто подрабатывают в пунктах скорой психиатрической помощи по ночам.
Уникальным является восьмидневный цикл на базе Assertive Community Treatment (ACT) группы. Модель общинной психиатрической помощи введена в Америке в 1970 г. и является альтернативой участковому психиатрическому обслуживанию в Украине. Такая модель помощи применяется в Канаде, Америке, Великобритании. Работа службы заключается в оказании помощи, лечении и реабилитации на дому тяжелых хронических психиатрических больных. Команда специалистов состоит из социального работника, который имеет четыре года университетского образования, медсестер, психиатра и психолога. Они проводят индивидуальный менеджмент, начальное и последующие обследования больного, оказывают психиатрическую помощь, обеспечивают поддержку семье, в обучении в школе, трудоустройстве и поиске жилья, в решении правовых вопросов, осуществляют лечение зависимостей. Эта служба предоставляет помощь больным 24 часа в сутки в течение всего года. Серакузская АСТ команда обслуживает 70 человек. Резидент вместе с врачом-психиатром, который обычно является и директором этой службы, посещают больных на дому. Так как больные живут в разных концах города, мы пользуемся служебными машинами и навещаем обычно 4-5 пациентов в день. Многие пациенты нуждаются в каждодневных визитах, большую часть
больных работники АСТ команды навещают два раза в неделю. К сожалению, даже в Америке такая служба испытывает финансовые затруднения.
Один из циклов психиатрической программы проходит на базе военного госпиталя. Студенты и преподаватели предпочитают этот госпиталь из-за великолепной компьютерной базы данных, в которой хранится исчерпывающая, включающая все штаты Америки, медицинская информация о больных за последние 20 лет. Можно уточнить, например, какие препараты и когда принимал больной, по какой причине они были отменены, в каком госпитале и штате лежал пациент; проследить все выписки, поликлинические и реабилитационные визиты, ознакомиться с проведенной социальной работой. На базе военного госпиталя работает несколько подразделений: поликлиника, больница, психотерапевтические клиники, наркологическое отделение и клиника для больных с посттравматическим стрессовым расстройством. Госпиталь обеспечивает все виды медицинского сервиса, имеет социальную и психологическую службы. Только в этом учреждении больные могут находиться на лечении в течение 3-5 месяцев, а иногда и нескольких лет. Длительность нахождения в госпитале зависит не только от состояния больного, но и от социально-экономических условий, в которые этот больной попадет после выписки. Если пациент не имеет жилья, у него не хватает денег на проживание, то он будет находиться в отделении до тех пор, пока социальный работник не найдет ресурсы для жизни этого пациента и не обеспечит его жильем. Психиатрическое отделение в военном госпитале рассчитано на 16 человек, их обслуживают два врача и пять медицинских сестер. Основные патологии, с которыми в отделение госпитализируют военнослужащих и ветеранов, – посттравматическое стрессовое расстройство и наркотическая зависимость. Резиденты, как правило, ведут по
10-12 больных и делят ответственность с врачом отделения, который выполняет и обязанности преподавателя.
Второй год резидентуры в университетском госпитале – один из самых сложных. Он разделен на четыре цикла, из них в остром отделении резиденты работают 6 месяцев. Острое отделение рассчитано на
24 человека, где на каждого резидента приходится
8 больных, рабочий день резидента длится примерно 12 часов. Работа в университетской клинике предъявляет высокие требования не только к резидентам, но и к преподавателям. Каждый из них, помимо ведения больных и обучения резидентов, обязан выполнять научную работу, и за пять лет необходимо напечатать 3-5 работ. При невыполнении этих требований университет может не продлить контракт. Университетская клиника по своему профилю является отделением для острых психотических состояний. В клинику госпитализируют преимущественно больных с шизофренией, биполярным и тяжелым депрессивным расстройством. Больные находятся в этом отделении две-три недели. Социальные работники отделения
подыскивают больному жилье, находят специалиста, который будет наблюдать его после выписки, записывают пациента на прием к врачам общей практики, готовят и подают документы, необходимые для получения социальной помощи и оформления инвалидности.
Интересен цикл для больных с хроническими психическими расстройствами на базе специализированной больницы. В Украине распространено представление, что такие больницы в США и странах Европы ликвидированы в процессе реформирования психиатрической службы. Это не совсем так. Например, в штате Нью-Йорк таких больниц 22, из них четыре – детские. Больные здесь лежат по 6-12 месяцев и даже по 10-15 лет. К сожалению, эти больницы контролируются большим количеством бюрократических правил, что приводит к сложностям в мене-
джменте, заполнению огромного количества бумаг.
На втором году резидентуры еще четыре месяца отводится для консультационного сервиса на базе больниц и два – изучению наркологии. Нагрузка на резидента варьирует от 5 до 12 человек в день, почти вся ответственность за диагностику и фармакологическое лечение пациентов лежит на резидентах. Это – лучшие циклы для изучения фармакологии. Особенно привлекательна для резидентов наркология,
огромное внимание при этом уделяется психотерапии и, в частности, методике проведения мотивационного интервью. Во время цикла по наркологии резиденты знакомятся с особенностями работы отделения детоксикации, правилам применения психотропных и нейротропных препаратов, а также работе реабилитационных отделений на базе больниц и поликлиник и групп анонимных алкоголиков.
Резиденты третьего и четвертого годов обучения работают в поликлинике и ведут больных на долговременной основе. Если резидент после окончания резидентуры остается работать в той же местности, он может продолжать курировать этих же пациентов. На четвертом курсе у резидента есть от 2 до 6 месяцев свободного обучения. В это время он может поехать на обучение в другой штат или даже в другую страну. Каждый резидент к окончанию четвертого года обязан написать статью или подготовить презентацию для психиатрического департамента.

Дежурства как самая неприятная часть обучения
Самая неприятная часть обучения в резидентуре – суточные дежурства, количество которых варьирует в каждой программе, причем один резидент обслуживает во время дежурства три больницы.
Три-четыре дежурства в месяц считается признаком хорошей программы, в слабых программах резидента используют как бесплатную рабочую силу, поэтому количество дежурств достигает восьми, а иногда и десяти в месяц. Следующий день после ночного дежурства должен быть выходным, однако не во всех резидентурах это соблюдается. Дежурство начинается в пять часов вечера после окончания рабочего дня и продолжается до девяти утра следующего дня. Дежурства, выпадающие на выходные дни, целиком считаются суточными. Обычно во время суточного дежурства резидент успевает осмотреть 14-16 больных, включая пациентов, доставленных скорой помощью и проконсультированных в общемедицинских отделениях. На каждого больного уходит примерно 90 минут, включая беседу с больным, родственниками и оформление бумаг. Резидент во время дежурства подчиняется старшему врачу-психиатру, который может помочь ему обследовать больного, обсудить дальнейший менеджмент и дать свои рекомендации. Если больной нуждается в госпитализации и в госпитале есть свободная койка, то сразу же оформляется его поступление, если же свободной койки нет, то готовятся необходимые бумаги и больной остается в отделении скорой помощи до тех пор, пока социальный работник не найдет место для пациента в одном из ближайших психиатрических отделений. Поиск может длиться два-три дня, больного в это время наблюдают каждый день.
Каждого резидента обеспечивают талоном или карточкой для бесплатного питания, столовая работает с 6 утра до 10 вечера. Для дежурного резидента существует комната отдыха, где имеются все необходимые условия, но, к сожалению, из-за большого потока больных времени на отдых почти не остается. Если больных много, можно позвонить второму резиденту, который находится в резерве. Такая ситуация случается примерно раз в неделю, второй резидент
приезжает, помогает осмотреть больных и через
3-5 часов уезжает домой. Однако мы стараемся справляться с работой самостоятельно.
Большую помощь резидентам оказывают студенты медицинской школы. Они прекрасно справляются с описанием историй болезни больного, экономя
45-60 минут драгоценного времени резидента. Особенно необходим студент, если резидента ожидают несколько больных одновременно.
Студенты медицинских школ изучают психиатрию в течение шести недель, каждый резидент обучает одного-двух студентов. Студенты самостоятельно проводят психиатрическое интервью, оформляют истории болезни, придерживаясь специального формата. Они посещают лекции и конференции, студенческий класс состоит из 12-15 человек. Психиатрия, как правило, любимый предмет студентов. Резиденты отпускают их домой читать книжки и готовиться к тестам примерно в 2-3 часа дня.
Интересно, что психиатра в госпитале легко отличить от других врачей: он не носит халата. Считается, что больной чувствует себя более раскрепощенно и комфортно, разговаривая с врачом без халата.

Узкая специализация в психиатрии
Психиатры могут выбрать узкую специализацию: детскую психиатрию (дополнительное обучение –
2 года), наркологию (1 год), судебную психиатрию
(1 год), психосоматику (1 год), геронтологию (1 год), консультативную психиатрию (1 год). На выбор узкой специализации влияет много факторов: желание работать в узкой специальности, больше зарабатывать, возможность продлить визу для иностранцев, получать зарплату тем, кто не сдал экзамены для получения права на работу врачом. Узкая специализация по детской психиатрии начинается с четвертого года обучения. Обычно в каждой программе выделяется 2-3 места, конкурс на эти места не столь велик. Многие резиденты предпочитают начинать самостоятельную работу после окончания четвертого года резидентуры, недостатка рабочих мест в США не наблюдается.