Депрессивные расстройства в неврологической практике: возможности фитотерапевтической коррекции

Важнейшими отличительными чертами депрессивных состояний на современном этапе являются их выход за пределы психиатрической патологии, неуклонное повышение удельного веса невротических и соматогенных форм по сравнению с классическими эндогенными депрессиями (моно- и биполярными расстройствами). Так, в настоящее время доля непсихотических форм в общей структуре депрессивной патологии превышает 60% [3]. Именно этим обусловлен тот факт, что в последние годы все большее число таких больных обращается не к психиатру, а к врачу первичного звена – участковому терапевту, либо в случае соматогенных депрессий – к врачам других специальностей, главным образом, к неврологам.
Установлено, что клиническая картина депрессий наблюдается у 50-65% больных, обращающихся за помощью к неврологам и врачам других специальностей. В то же время правильный диагноз устанавливают в подобных случаях всего у 0,5-4,5% пациентов [11]. Это значит, что невыявление (соответственно, и отсутствие лечения) депрессий неизбежно приводит к неоправданно высоким затратам времени и средств, не говоря уже о таких аспектах, как потеря трудоспособности, повышение риска суицидальных попыток, хронификация депрессивного расстройства при его несвоевременном распознавании и лечении.
Депрессия в целом считается весьма частым компонентом клинической картины таких основных неврологических заболеваний, как неврозы, цереброваскулярная патология, болезнь Паркинсона [5, 6, 8-10]. Так, например, у постинсультных больных депрессивные расстройства наблюдаются примерно в 40% случаев, при болезни Паркинсона – в 40-90%, при различных формах неврозов – до 80% [5, 6, 8]. Таким образом, с клинической картиной депрессии встречается в своей деятельности практически каждый невролог.
Известно, что сопутствующая депрессия при различных формах органического поражения головного мозга служит существенным фактором, отягощающим клиническое течение заболевания, способствующим дальнейшей инвалидизации пациента и ухудшению прогноза [6]. Поэтому именно на неврологов
в значительной степени ложатся задачи ранней диагностики, предупреждения хронизации процесса, предотвращения возможных суицидальных попыток, что требует от них как знания клинических особенностей депрессивных проявлений, так и умения ориентироваться в спектре современных антидепрессантов и определять оптимальную стратегию лечения.
В настоящее время можно выделить три отличительные особенности, характеризующие современные депрессии непсихотического регистра:
• преобладание тревожного компонента в клинической картине заболевания (примерно у 77% больных);
• коморбидность, то есть сочетание депрессивных и соматических проявлений;
• доминирование соматовегетативной составляющей в симптоматике [7].
Важнейшим этиологическим фактором развития упомянутых депрессий является наличие факторов психической травматизации, длительного психоэмоционального стресса, причем особую роль все больше приобретают социальные факторы.
У таких пациентов депрессивная симптоматика наблюдается на фоне развернутой клинической картины невроза (неврастении, психастении или истерии) либо одного из вариантов органической неврологической патологии. При этом важно подчеркнуть, что в рамках упомянутой коморбидности возможно:
• развитие депрессии как следствие личностной реакции пациента на имеющееся неврологическое или соматическое заболевание (соматогенная депрессия);
• соматизация первичного депрессивного расстройства в виде того или иного варианта органного невроза, соматоформного болевого расстройства и т. д.
Нередко и в том, и в другом случае характерны проявления маскированных, или ларвированных депрессий, характеризующихся доминированием в клинической картине неврастенических, соматических и вегетативных симптомов, что особенно типично для депрессий при нейроциркуляторной дистонии (НЦД). При этом характерная депрессивная симптоматика выявляется в стертом виде или вообще отсутствует.
Одна из наиболее распространенных масок современной депрессии – алгические (болевые) синдромы с разнообразной локализацией (головные, суставные и другие боли), при которых депрессивные расстройства служат первичным патогенетическим механизмом запуска сложной нейрорефлекторной цепи с участием ноцицептивных проводящих путей и формированием порочного круга, усугубляющего как депрессивные, так и болевые симптомы [1].
Кроме того, одной из важнейших с клинической точки зрения проблем, связанной с диагностикой и лечением депрессий в неврологической практике, остается значительное учащение случаев дистимии, то есть состояний психоэмоциональной сферы, характеризующихся неустойчивостью настроения либо преобладанием сниженного психоэмоционального фона, чувствами угнетенности, безразличия, которые, однако, не являются стабильными, а периодически сменяются нормальным восприятием себя и окружающей действительности. Такие состояния особенно характерны для различных форм неврозов [4], не будучи депрессией в строгом нозологическом смысле этого термина, они могут стабильно предшествовать развитию депрессивного расстройства в течение весьма длительного времени.
К сожалению, нередко практические врачи не воспринимают серьезно подобные сдвиги в психоэмоциональном состоянии пациентов, рассматривая их как вторичные проявления, неотъемлемый компонент клинической картины самого невроза, особенности характерологической реакции и т. д. Подобный подход, сопровождающийся, как правило, отсутствием специфической фармакотерапии упомянутых расстройств (или назначением седативных средств, анксиолитиков, психостимуляторов и других препаратов), чреват в последующем развитием типичных депрессий, нередко с выраженной клинической картиной, гораздо труднее поддающихся медикаментозному воздействию.
Вышеописанные качественные и количественные сдвиги в структуре современных депрессивных расстройств, их невротизация и соматизация в самом широком смысле этих терминов заставляют сформулировать ряд критериев для выбора соответствующего антидепрессанта – оптимального инструмента лечебной стратегии при депрессиях непсихотического регистра. К важнейшим из них относят:
1. Широту терапевтического спектра – эффективность при различных клинических формах депрессий.
2. Наличие выраженного тимоаналептического эффекта в сочетании с анксиолитическим и/или психоэнергизирующим действием.
3. Эффективное воздействие на соматическую симптоматику (вегетостабилизирующее действие).
4. Благоприятное влияние на когнитивные функции.
5. Безопасность (как в психофармакологическом, так и в неврологическом, соматическом плане) – минимальная частота развития побочных эффектов, отсутствие серьезных побочных эффектов.
6. Отсутствие возрастных изменений фармако-
динамики и фармакокинетики (широкое применение в пожилом и старческом возрасте).
7. Возможность использования фиксированной дозы (суточной и курсовой) или минимальная необходимость ее титрования.
8. Отсутствие или ограничение риска межлекарственных взаимодействий с препаратами психо- и соматотропного действия.
9. Проведение эффективного амбулаторного лечения и максимального достижения комплайенса.
10. Сохранение в ходе лечения полноценных социальных функций.
Достаточная степень жесткости комплекса вышеперечисленных критериев предполагает известные сложности в выборе адекватного препарата антидепрессанта, невзирая на их широкий спектр на мировом и отечественном рынках.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), несмотря на свою эффективность, популярность и доступность, не могут рассматриваться в качестве инструмента терапии данных форм депрессивных расстройств в силу их несоответствия подавляющему большинству упомянутых критериев, а именно:
1. Недостаточная избирательность фармакологического действия, узость терапевтического индекса (интервала между минимальной терапевтической и минимальной токсической дозами); в результате – значительное число побочных эффектов, в том числе серьезных (холинолитических, кардиотоксических, гематологических, психотических, развитие судорожного синдрома, аллергических реакций, увеличение массы тела и др.).
2. Отсутствие у многих представителей ТЦА направленного вегетостабилизирующего эффекта.
3. Неблагоприятное влияние на когнитивные функции.
4. Необходимость титрования дозы (нередко – весьма сложно).
5. Обширный потенциал межлекарственных
взаимодействий (соответственно, возрастание риска побочных реакций и непрогнозируемых результатов лечения).
6. Значимые возрастные сдвиги в фармакодинамике и фармакокинетике (нежелательность применения в гериатрической практике).
7. Сложности в организации амбулаторного лечения и достижении комплайенса.
8. Наличие значительной популяции рефрактерных пациентов.
Таким образом, несмотря на выраженность тимо-
аналептического, а в ряде случаев и мощного анксиолитического действия, cогласно современным представлениям, ТЦА следует исключить из терапии больных депрессиями непсихотической природы, сохранив их использование только в случаях эндогенных форм под постоянным врачебным контролем.
Наиболее популярными средствами терапии невротических и соматизированных депрессий сегодня остаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Этому способствовала высокая эффективность препаратов (во многих случаях равноценная препаратам ТЦА) в сочетании с благоприятными характеристиками безопасности.
В то же время препараты СИОЗС при всей клинической ценности не могут рассматриваться в качестве универсального средства терапии различных форм депрессивных расстройств у всех категорий больных вследствие основных причин:
• наличия определенной популяции пациентов, рефрактерных к терапии СИОЗС;
• проявления у ряда больных таких нежелательных эффектов СИОЗС, как седация, нарушения сексуальной функции, в ряде случаев более или менее выраженное холинолитическое действие;
• достаточно высокой стоимости препаратов СИОЗС нового поколения.
В результате формируется достаточно обширная популяция больных депрессиями в неврологической практике, у которых в силу тех или иных причин назначение препаратов СИОЗС нецелесообразно либо недостаточно эффективно, в то же время им не показаны препараты ТЦА.
Наконец, при дистимии назначение классических антидепрессантов (и ТЦА, и СИОЗС) далеко не всегда показано. В большей степени в данной ситуации могут быть полезны так называемые тимостабилизаторы, или корректоры настроения – лекарственные средства с мягким комплексным механизмом действия на психоэмоциональную сферу, повышающие настроение и жизненный тонус без выраженного влияния на психопатологическую симптоматику.
Исходя из вышесказанного, следует признать вполне оправданным интерес фармакологов и клиницистов к поиску и внедрению в неврологическую практику новых альтернативных антидепрессантов, не уступающих по эффективности упомянутым группам средств, но превосходящих их по критерию безопасности и в ряде случаев по широте терапевтического применения, при этом способных «работать» в качестве тимостабилизатора. Особая необходимость в подобных препаратах наблюдается, прежде всего, при психоэмоциональных расстройствах в рамках неврозов, НЦД, соматоформных болевых расстройств, зависимых от стресса патологических состояний (синдром менеджера) и др. В этой связи заслуживают внимания попытки создания новых антидепрессантов из растительного сырья, то есть фитопрепаратов.
Одним и из наиболее известных в мире психотропных средств, успешно сочетающих свойства антидепрессанта и тимостабилизатора, являются препараты зверобоя (Hypericum perforatum). Сегодня в Европе их прописывают примерно вдвое чаще, чем классические антидепрессанты [14]. Основными факторами, обусловливающими их популярность, являются:
• комплексность механизмов действия и, соответственно, широта клинико-фармакологического спектра, позволяющая использовать препараты зверобоя при самых различных клинических формах нарушений психоэмоциональной сферы – от дистимий до выраженных депрессивных расстройств;
• высокая эффективность в рамках нозологических форм;
• благоприятные характеристики безопасности;
• высокая степень достижения комплайенса;
• экономическая доступность.
Основные алкалоиды (биологически активные вещества) в составе препаратов зверобоя – гипери-цин, гиперфорин, флавоноиды, ксантоны и другие соединения [12]. Уникальным свойством препаратов зверобоя является сочетание в своем действии на ЦНС одновременно свойств ТЦА, СИОЗС и ингибиторов моноаминооксидазы (ИМАО), а именно:
1. Торможение активности ферментов катаболизма биогенных аминов – моноаминооксидазы, дофамин-бета-гидроксилазы и катехол-О-метилтрансферазы, тем самым повышается активность катехоламинергической нейромедиации в ЦНС.
2. Блокада обратного захвата серотонина.
3. Модулирующее влияние на активность пост-
синаптических серотониновых рецепторов [17].
Таким образом, препараты зверобоя, в отличие от прочих антидепрессантов, влияют на все звенья синаптической регуляции аминергических процессов в ЦНС (синтез, обратный захват, рецепторное связывание), что позволяет рассматривать их как препараты с комплексным воздействием на катехоламин- и индоламинергические функции мозга [2].
Кроме того, эти препараты обладают дофамин- и ГАМК-ергическими свойствами, а также мембрано-стабилизирующими эффектами. На практике подобное разнообразие механизмов действия реализуется в исключительной широте клинико-фармакологических эффектов:
• собственно антидепрессивного (тимоаналептического);
• тимостабилизирующего;
• психоэнергизирующего;
• анксиолитического;
• антиастенического;
• вегетостабилизирующего.
Все отмеченное выше определяет клинические возможности данных препаратов в терапии депрессий в неврологической практике, характеризующихся чрезвычайной пестротой клинических проявлений и широким диапазоном выраженности клинической симптоматики. При этом биологически активные компоненты препаратов зверобоя действуют как универсальные модуляторы и стабилизаторы нейромедиаторных процессов, играющих ведущую роль в патогенезе депрессивных расстройств.
В клинической практике применение данных средств наиболее эффективно именно при депрессиях невротического генеза легкой и умеренной степени тяжести, сопровождающихся, помимо собственно депрессивной симптоматики, общей слабостью, снижением жизненной активности, чувством переутомления, потери интереса к окружающей действительности и аппетита, инсомнией и, разумеется, выраженным соматовегетативным компонентом [13, 16, 20]. Именно при упомянутых клинических формах депрессий в неврологической практике в максимальной степени проявляется ведущий компонент клинико-фармакологического действия данных средств – психоэнергизирующее действие – повышение настроения и жизненной активности, работоспособности, чувства бодрости, улучшение концентрации внимания, значительное уменьшение астенической, тревожной и ипохондрической симптоматики, а также практически полное исчезновение соматоформных расстройств [15, 19]. Препараты зверобоя являются одновременно эффективными тимостабилизаторами у пациентов с дистимией на фоне НЦД, способствуют коррекции сниженного психоэмоционального фона и сопутствующей психовегетативной симптоматики.
Важнейшая отличительная особенность препаратов зверобоя – максимально раннее по сравнению с другими антидепрессантами проявление тимоаналептического действия – уже к концу 1-й недели терапии, через 2-3 недели проявляется их выраженное клиническое действие, объективно отражающееся в существенном снижении показателей шкалы Гамильтона [16, 19], что очень важно для пациентов с неврозами, в подавляющем большинстве случаев продолжающих сохранять привычный уровень социальной активности и особенно нетерпеливых к срокам проявления лечебного эффекта.
Важно отметить и наличие долгосрочного клинического эффекта у данных препаратов – до 6 месяцев после окончания курса лечения [15].
Наконец, еще одним принципиальным отличием препаратов зверобоя от всех без исключения антидепрессантов является то, что их прием практически не сопровождается какими-либо побочными эффектами, исключая случаи индивидуальной непереносимости [18]. Благоприятные характеристики переносимости и высокая степень безопасности выгодно отличают их не только от ТЦА и ИМАО, но даже от СИОЗС, при применении которых могут возникать описанные выше побочные реакции.
Среди препаратов зверобоя на фармацевтическом рынке Украины следует отметить нейроплант производства всемирно известной компании по выпуску фитопрепаратов – «Д-р Вильмар Швабе» (Германия).
Важнейшее достоинство нейропланта заключается в том, что таблетка препарата содержит жестко стандартизированный экстракт зверобоя (300 мг). Таким образом, при его приеме возможен четкий контроль необходимого дозового режима, то есть проведение количественно обоснованной терапии, что весьма важно при приеме фитотерапевтических средств, но далеко не всегда соблюдается на практике.
Также важно соответствие нейропланта самым высоким стандартам качества, обеспечиваемым специальными технологиями выращивания растения, подготовки сырья и производства готового продукта, используемыми компанией «Д-р Вильмар Швабе», что является залогом безопасного курса лечения различной продолжительности.
Для обеспечения безопасного и эффективного лечения необходимо соблюдение рекомендуемого дозового режима нейропланта (2-3 драже в сутки). В отличие от других антидепрессантов, препарат не образует активных метаболитов в организме, обладает минимальным потенциалом межлекарственного взаимодействия и, что весьма важно на практике, не оказывает побочных реакций при одновременном приеме с алкоголем, не влияет на управление автомобилем и работу со сложной техникой [14]. Прием нейропланта не осложняет привычный образ жизни и уровень повседневной активности пациентов, что в ситуациях с неврозами нередко приобретает первостепенное значение при формировании позитивного отношения и врача, и пациента к проводимому лечению.
Таким образом, нейроплант практически полностью соответствует критериям идеального антидепрессанта и тимостабилизатора в неврологической практике для лечения депрессивных и дистимических расстройств. Этому также способствуют возможность приобретения нейропланта без рецепта, а также его большая финансовая доступность в сравнении с многими антидепрессантами, особенно с представителями нового поколения. Дальнейшее применение данного препарата может способствовать оптимизации фитотерапевтической стратегии лечения депрессий непсихотического генеза, приобретающей в современной неврологии все большую популярность.

Литература
1. Бурчинский С.Г. Возможности нейролептиков в фармакотерапии хронических психогенных болевых синдромов // Здоров'я України. – 2007. – № 22. – С. 61.
2. Бурчинский С.Г. Антидепрессант + тимостабилизатор: выбор для терапевта // Журнал практического врача. – 2007. –
№ 3. – С. 52-56.
3. Громов Л., Дзяк Л., Ярош О. Фармакотерапія депресивних станів // Вестник фармакологии и фармакопеи. – 2002. – № 3. – С. 13-19.
4. Карвасарский Б.Д. Неврозы. – М.: Медицина, 1990. – 573 с.
5. Корсунская Л.Л., Кушнир Г.М. Депрессия у постинсультных больных // Таврический журнал психиатрии. – 2003. – Т. 7, № 3. – С. 21-22.
6. Крыжановский Г.Н., Карабань И.Н., Магаева С.В., Кучеряну В.Г., Карабань Н.В. Болезнь Паркинсона. – М.: Медицина, 2002. – 335 с.
7. Марута Н.А. Современные депрессивные расстройства (клинико-психопатологические особенности, диагностика, терапия) // Украинский вестник психоневрологии. – 2001. – Т. 9, вып. 4. – С. 79-82.
8. Марута Н.А., Явдак И.А., Теренковский Д.Н. Депрессивные расстройства в структуре невротических расстройств // Украинский вестник психоневрологии. – 2004. – Т. 12, вып. 3. –
С. 81-83.
9. Румянцева С.А. Депрессии при хронической ишемии головного мозга у женщин // Здоров'я України. – 2005. – № 5. – С. 10.
10. Семікіна О.Є., Панько Т.В., Канцедал Т.В. Депресивні порушення у хворих на тривожно-фобічні і тривожно-невротичні розлади // Украинский вестник психоневрологии. – 2004. –
Т. 12, вып. 3. – С. 87-90.
11. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М.: МИА, 2007. – 425 с.
12. Bombardelli E., Morazzoni P. Hypericum perforatum // Fitoterapia. – 1995. – Vol. 66. – P. 43-68.
13. Ernst F. St. Jonh's wort, an antidepressant ? A systematic, criteria-based review. // Phytomedicine. – 1995. – Vol. 2. – P. 67-71.
14. Josey E.S., Tackett R.L. St. John's wort: a new alternative for depression? // Int J Clin Pharmacol Ther. – 1999. – Vol. 37. – P. 111-119.
15. Kasper S., Gastpar M., Mueller W.E. et al. The treatment of depressive disorders with St. John's wort extract WS 5570. More advantageous for patients and highly effective in daily use // PsychoNeuro. – 2006. – Vol. 32. – P. 196-205.

Полный список литературы, включающий 20 пунктов, находится в редакции.