Подходы к диагностике и лечению депрессии у детей и подростков в Великобритании

Данная статья является обзором, посвященным депрессии у лиц молодого возраста в Великобритании. Авторы попытались описать характеристики этого состояния, а также алгоритм лечения, рекомендованный Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи (NICE).

Распространенность
Распространенность депрессии составляет 12% от общего бремени нефатальных заболеваний и поражает 5-10% населения [1-2]. Около
90% пациентов с данным психическим расстройством лечатся в системе первичной помощи Великобритании [3]. Среди лиц молодого возраста распространенность депрессии в течение 12 месяцев оценивается в 1-3% [4]. Однако 2-10% детей хотя бы однажды жаловались на головную боль, боль в животе, конечностях и немного реже – на усталость или слабость без физической патологии. Значительная часть из них страдает депрессией.
Суицид – третья ведущая причина смерти у подростков-британцев, 50-80% суицидальных попыток объясняются наличием депрессии [9].
41,2% детей в возрасте 11-15 лет с депрессией наносили себе вред или совершали самоубийство [9].

Течение
Около 10% детей и лиц молодого возраста с депрессией спонтанно выздоравливают в течение 3 месяцев. К 12-му месяцу остаются депрессивными 50%, к 24-му – приблизительно 20-30%. По оценкам, риск суицида у подростков составляет около 3% на протяжении 10-летнего периода [5]. Риск повторения депрессивного эпизода составляет около 30% в течение 5 лет [5]. Существуют данные, которые свидетельствуют о росте депрессий во всех возрастных группах в Великобритании, в том числе и у детей [14].

Этиология
Существует множество теорий о причинах возникновения заболевания, например, биологические, генетические и внешние факторы, события в детстве или в период роста и развития. Современные взгляды в Великобритании основаны на модели стресса/уязвимости. Она постулирует, что депрессия развивается в результате
взаимодействия факторов уязвимости (например,
наследственная отягощенность) и внешних факторов (например, значимые события в жизни).
В работе Каспи и соавт. (2003) сообщается о взаимосвязи между геном транспортера серотонина (промоутер расположен в хромосоме 17q11.2) и событиями в жизни. Активность промоутера этого гена регулируется полиморфным регионом (5-HTTLPR), который имеет две аллели: короткая аллель (к) имеет 14 повторов, а длинная аллель (д) – 16. Активность гена транспортера серотонина зависит от комбинации аллелей – к/к > к/д > д/д. Каспи и соавт. выявили, что у лиц с одной или двумя короткими копиями аллелей обнаруживают больше симптомов депрессии, диагностируемой депрессии и суицидальных намерений, связанных с событиями в жизни, чем лица, которые гомозиготны по длинной аллели (рис. 1). Данные результаты недавно были повторены [7]. То есть взаимодействие генетических факторов и средовый риск прямым или косвенным образом ведут к развитию депрессии.

Экономические затраты
Прямые экономические затраты, связанные с депрессией у лиц молодого возраста, трудно измерить. Общие экономические затраты, которые влечет за собой депрессия у взрослых, составляют около 9 млрд фунтов-стерлингов в год [15], и приблизительно 30% детей с депрессией будут страдать этим расстройством во взрослом возрасте [5]. Согласно современным оценкам, общие ежегодные экономические затраты, которые влечет за собой депрессия у молодых людей, достигают 2 879 млрд фунтов-стерлингов в год [16], из них свыше 12 млн тратится на ингибиторы обратного захвата серотонина.

Скрининг
У значительного числа молодых людей депрессия остается не выявленной. Для проведения скрининга разработано несколько опросников. Наиболее часто используемыми в Англии методиками являются опросник депрессии Бека (Beck's Depressive inventory) [19], опросник депрессий детей (The Children's Depression Inventory, CDI) [17], специально предназначенный для детей до 12 лет, и опросник настроения и чувств (The Mood and Feelings Questionnaire, MFQ) [20]. Последний рекомендован NICE и предназначен для использования у детей и лиц молодого возраста (8-17 лет) [18]. Он включает формы для родителей и ребенка и имеет высокую диагностическую и прогностическую значимость. Ознакомится с перечнем скрининговых методов и ссылками на соответствующие сайты можно на веб-странице http://www.massgeneral.org/schoolpsychiatry/scree-ningtools_table.asp.

Методы диагностики
Существует 5 методик, используемых для диагностики депрессии у лиц молодого возраста.
1. Опросник по выявлению эмоциональных расстройств и шизофрении у детей школьного возраста (The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children, K-SADS) – надежный и валидный метод диагностической оценки депрессии, в том числе тяжести текущего эпизода (http://www.wpic.pitt.edu/ksads/default.htm) [21].
2. Методика диагностического интервью для детей (The Diagnostic Interview Schedule for Children, DISC) является высокоструктурированным интервью для респондента [22].
3. Пересмотренная редакция диагностического интервью для детей и подростков (The Diagnostic Interview for Children and Adolescents-Revised, DICA-R) – также интервью для респондента с некоторыми улучшенными характеристиками по сравнению с DISC, результатом чего стала высокая валидность у тех, кому поставлен диагноз клинической депрессии [23].
4. Психиатрическая оценка детей и подростков (The Child and Adolescent Psychiatric Assessment, CAPA), которую проводит интервьюер, является
детализированным инструментом и отображает клиническую депрессию и другие расстройства [24]. Пройдя тренинг, ее могут использовать интервьюеры-непрофессионалы.
5. Оценивание развития и благополучия (The Development and Well-Being Assessment, DAWBA) – новый набор опросников, интервью и оценочные техники которого построены так, чтобы поставить психиатрические диагнозы согласно МКБ-10 и DSM-IV
у лиц в возрасте 5-16 лет [25].
В настоящее время NICE рекомендует использовать CAPA и K-SADS в системе вторичной помощи.

Лечение
Прежде чем рассмотреть лечение депрессии, возможно, будет полезным описать то, каким образом организованы психиатрические службы для лиц молодого возраста в Великобритании. Они подразделены на 4 последовательные объединения между системами первичной и вторичной помощи.
Объединение 1 включает в себя службы первично или непосредственно контактирующие с молодежью, главным образом, по причинам, не связанным с психическим здоровьем; в их числе первичная
помощь, консультирование и психотерапия, педиатрия, социальные службы, инспекции здоровья и школы. Хотя их первостепенной задачей не является работа в области охраны психического здоровья детей и подростков (CAMHS), они являются первыми, с кем контактируют дети/семьи с проблемами психического здоровья.
К объединению 2 относят специалистов CAMHS, сотрудничающих с объединением 1, то есть работающих в системе первичной помощи, школах и других общественных социальных службах. Персонал объединения 2 работает как часть команды объединения 1
с отдельно взятым ребенком. При таких обстоятельствах специалисты CAMHS могут практически немедленно проводить оценку и лечение детей в условиях объединения 1, консультируя и помогая его сотрудникам. Это имеет большое значение, поскольку дети, страдающие легкими депрессиями с меньшей степенью осложнений, могут иметь доступ к помощи и лечению в менее стигматизирующих условиях. Данные службы способны также выявить тех детей, которые требуют направления в более специализированные службы. Часто специалисты
объединения 2 организованы как мультидисциплинарные бригады, которые хорошо связаны со службами объединения 3, что способствует непрерывности лечения между объединениями. Нужно отметить, что иногда службы объединения 2 работают произвольно (например, предоставляют услуги по консультированию и психотерапии некоторым, но не всем подросткам).
Службы объединения 3 охватывают мультидисциплинарные бригады специалистов CAMHS, которые работают в специализированных (вторичная
помощь) учреждениях (например, службы консультирования детей и семей или консультативные бригады в больницах). Национальная сеть служб для детей устанавливает, что все трасты первичной помощи регионов должны иметь, по крайней мере, одну мультидисциплинарную бригаду по оказанию услуг CAMHS. Они должны проводить специализированную скоординированную оценку и вмешательства, быть способными предложить полный спектр соответствующего психологического и фармакологического лечения.
Полевые службы должны обеспечивать лицам молодого возраста, которые в тяжелом состоянии или не выходят из дому, доступ к коммунальным учреждениям вторичной помощи объединения 3 для выполнения планов совместного амбулаторного лечения (например, мониторинг приема медикаментов). Службы неотложной помощи, работающие круглосуточно, должны быть во всех населенных пунктах. Важно, что профессионалы объединения 3 также могут проводить консультации и тренинг для сотрудников объединения 1 и, когда это необходимо, давать направление в службы объединения 4.
Объединение 4 включает в себя третичные высокоспециализированные CAMHS, предоставляющие мультидисциплинарные услуги при очень тяжелых депрессиях и других серьезных проблемах психического здоровья, или тем, кому необходимо интенсивное лечение или наблюдение. Эти службы разнятся своей организацией. Некоторые из них являются отделениями для детей и подростков в стационарах и специализированных лечебных центрах. Направление в объединение 4 дают только сотрудники (специалисты CAMHS) объединения 3, обычно психиатр-консультант, и возвращается пациент после выписки под наблюдение объединения 3 или полевых служб (рис. 2).

Легкая депрессия
Лечение легкой депрессии обычно происходит в объединениях 1 или 2. NICE прежде всего рекомендует так называемое пристальное наблюдение – повторная оценка через 2 недели и организация контакта, если молодой человек не явился на контрольный визит.
Если депрессия длится более 4 недель, рекомендуется предложить одно из следующих психологических вмешательств (если отмечается терапевтическая реакция за 4-6 недель, оно продолжается приблизительно 2-3 месяца):
• индивидуальная недирективная поддерживающая терапия
или
• групповая когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
или
• руководство по самопомощи.
Есть определенные указания против использования антидепрессантов при первоначальном лечении легкой депрессии. Если нет ответа за 4-6 недель, тогда дается направление в специализированные службы.

Лечение депрессии от умеренной до тяжелой формы (и легкой, если нет ответа на первоначальное лечение)
А. Лечение обычно проводят в объединениях 2-4. Рекомендуется предложить в качестве лечения первой линии:
• индивидуальную КПТ
или
• межличностную терапию
или
• краткосрочную семейную терапию.
Б. Если нет ответа через 4-6 недель, продолжают присутствовать факторы риска, причиной которых может быть одно из нижеперечисленного:
1. Специфическая психологическая терапия не помогает.
2. Возможность других сосуществующих факторов, на которые не была направлена проводимая специфическая психологическая терапия (например, коморбидные состояния, постоянные психосоциальные факторы риска, психическое заболевание у родителей).
В этом случае будет использована следующая линия лечения:
1. Дополнительная психотерапия для родителей или других членов семьи.
2. Альтернативная психотерапия для пациента.
В. В этом пункте впервые рассматривается использование медикаментов. Для подростков (12-18 лет) предлагается к психотерапии добавить флуоксетин. У детей в возрасте 5-11 лет применение флуоксетина рассматривается с осторожностью (не установлена его доказанная эффективность в этой возрастной группе).
Если не достигается ответ на комбинированное лечение депрессии специфической психотерапией и флуоксетином после дальнейших 6 сеансов, рекомендуются:
• пересмотр диагноза;
• проверка возможности коморбидных диагнозов;
• повторная оценка возможных индивидуальных, семейных и социальных причин депрессии;
• оценка комплайенса;
• оценка последующей психотерапии пациента и/или дополнительная помощь семье.
Существуют следующие мультидисциплинарные подходы в психотерапии:
• альтернативная психотерапия, которая не использовалась (индивидуальная КПТ, межличностная терапия или краткосрочная семейная терапия в течение не меньше 3 месяцев)
или
• системная семейная терапия (минимум 15 сеансов каждые две недели)
или
• индивидуальная детская психотерапия (приблизительно 30 еженедельных сеансов).
Если лечение флуоксетином неэффективно или плохо переносится, рассматривают возможность использования другого антидепрессанта. Согласно указаниям NICE, сертралин или циталопрам рекомендуются в качестве терапии второй линии [18]. Трициклические антидепрессанты, венлафаксин и пароксетин не должны использоваться.

Дальнейшее обсуждение видов лечения
1. Отношение риск/польза не дает предпочтения венлафаксину, трициклическим антидепрессантам и пароксетину [10].
2. Повышеный риск суицидального поведения связывают с венлафаксином (7,7 против 6% группы плацебо) [10].
3. Исследование лечения депрессии у подростков (мультицентровое рандомизированное клиническое испытание, финансированное Национальным институтом психического здоровья США) показало, что комбинация флуоксетина и КПТ была лучше по сравнению с отдельно проводимым кратковременным лечением (на протяжении 12 недель). Хотя после 36 недель каждый из трех вышеупомянутых видов лечения указывал на значительное улучшение, значимых отличий между ними не было [11].
4. Противоречивые сообщения различных исследований об эффективности КПТ по сравнению с другими психологическими и фармакологическими вмешательствами [12].
5. Последнее исследование в этой области (лечение резистентной депрессии у подростков) [26] показало, что переход от одного селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) к другому или венлафаксину у лиц, которые не отвечали на первый СИОЗС, связано с 40% уровнем ответа, а присоединение КПТ повышает ответ до 55%. Это исследование обеспечивает поддержку перспективам будущих разработок как психологического, так и фармакологического лечения депрессии.

Психотическая депрессия
Психотическую депрессию обычно лечат в объединениях 3-4. В сучае, если у ребенка или подростка психотическая депрессия, NICE рекомендует рассмотреть включение в план лечения атипичного антипсихотика (оптимальная доза и продолжительность лечения неизвестны).

Ситуации высокого риска
Если у ребенка или подростка высокий риск суицида, нанесения серьезных самоповреждений и/или по каким-либо причинам недоступно необходимое интенсивное лечение (наблюдение), а также при показаниях к стационарному лечению, следует тщательно взвесить пользу и возможный вред (например, потеря семьи, поддержки). Клиницистам рекомендуется, когда это возможно, вовлечение при поступлении и в процесс лечения ребенка его родителей или лиц, осуществляющих уход за ним. План организации последующей помощи на основе специальной программы создается до поступления (или насколько возможно быстро после него).

Электросудорожная терапия
Проведение электросудорожной терапии у подростков (12-18 лет) рассматривается только в случаях очень тяжелой депрессии, при угрожающих жизни симптомах (например, суицидальное поведение), а также – если стойкие и тяжелые симптомы не отвечают на другие виды лечения. У лиц в возрасте
12-18 лет электросудорожная терапия используется чрезвычайно редко и только лишь после тщательной оценки специалистом, который имеет опыт ее применения, и в специализированных условиях.
Существует запрет на применение электросудорожной терапии при лечении депрессии у детей в возрасте 5-11 лет.

Ремиссия
Ремиссия определяется как нормальное функционирование и присутствие менее 2 симптомов депрессии. Если ремиссия продолжается в течение 12 месяцев, то ребенок или подросток переводится в систему первичной помощи (объединение 1).
Если существует высокий риск рецидива (ребенок или подросток перенес ранее 2 эпизода или имеет высокие уровни субсиндромальных симптомов, или представлены множественные обстоятельства риска), тогда специалисты из объединений 2-3 обучают
сотрудников объединения 1, родителей, семью и других лиц, которые ухаживают за ребенком, распознаванию проявлений заболеваний, ранних настораживающих признаков, подпороговых расстройств.
Признано, что техники самоконтроля (релаксация, спорт, диета, гигиена сна) могут помочь людям избежать и/или справиться с триггерными факторами.

Проблемы
Сегодня перед специалистами Великобритании стоят несколько проблем. Во-первых, по всей стране недостаточно хорошо развиты службы. Во-вторых, нехватка хорошо подготовленных психотерапевтов, а в-третьих, плохо развита система профилактических мероприятий. В Великобритании существует потребность в 10 тыс. профессионалов в области КПТ. Британское правительство недавно инициировало масштабную подготовку по КПТ в системе первичной помощи. Предполагается, что на это дополнительно будет выделяться около
33 млн фунтов-стерлингов в год [35]. В-четвертых, обеспокоенность связью суицидальных идей и поведения с приемом антидепрессантов привела в 2004 г. к появлению рекомендаций по ограничению их использования (за исключением флуоксетина) [8]. В настоящее время 40 тыс. детей в Великобритании принимают антидепрессанты, и только половина из них получают флуоксетин. Этот вопрос остается противоречивым, но на практике многие лица молодого возраста помимо флуоксетина продолжают принимать другие анти-депрессанты.

Применимы ли эти указания в условиях первичной помощи?
Как воспринимать эти указания и следовать им в условиях практики первичной помощи? Мнения различны. Многие уверены в том, что эти рекомендации не принесут никакой пользы и могут даже привести к разбазариванию скудных ресурсов. Например, лица молодого возраста с депрессией или другими проблемами психического здоровья обычно не обращаются в медицинские службы первичной помощи с реакциями на стресс или другие несчастные события [29]. Более уместными и с доказанной пользой были бы сфокусированные вмешательства по выявлению депрессии в комбинации с короткими интервенциями, сокращенными до условий системы первичной помощи, основанные на КПТ, которые проводятся персоналом первичной помощи. В ходе рандомизированного контролируемого испытания была выявлена польза от мультимодальных лечебных вмешательств, которые в условиях системы первичной помощи усилены поддержкой сотрудников CAMHS и выбором лечения, включая КПТ с руководством и лечением СИОЗС [31].
Относительно других методов психотерапии при неэффективности КПТ, нет достаточно четких рекомендаций, поскольку имеющиеся данные свидетельствуют в пользу КПТ по сравнению с такими видами терапии, как семейная или поддерживающая [32]. Семейная терапия может быть рекомендована при проблемах во взаимоотношениях или низком социальном функционировании, которое в некоторых случаях способствует тому, что расстройство продолжает сохраняться [33], нежели для лечения самой депрессии, как предлагает руководство.
Существует недостаточно доказательств эффективности индивидуальной психодинамической терапии. Нет доказательств того, что 30 сеансов индивидуальной психодинамической терапии помогут справиться с депрессией, продолжающейся более
3 месяцев. Это утверждение основано лишь на
результатах одного исследования по сравнению психодинамической терапии с семейной, при этом фактически отсутствовали документально подтвержденные отличия между двумя этими видами лечения [34].
До сих пор существует непоследовательность поведения среди клиницистов системы первичной помощи. Например, педиатры и семейные врачи отличаются в своем подходе к лечению депрессии у детей. Специалисты общей практики чаще используют медикаментозную терапию у детей и начинают ее до того, как направят к специалисту, и среди них более распространено назначение СИОЗС, чем среди педиатров. И наоборот, педиатры редко прибегают к назначению антидепрессантов. Кроме того, имеются отличия в характере консультирования. Семейные врачи чаще коротко консультируют во время визита, а педиатры направляют к специалисту.
Большая часть отличий среди разных специалистов проявляется при лечении депрессии у подростков. Врачи общей практики имеют тенденцию назначать антидепрессанты чаще, чем педиатры, но при этом отсутствуют отличия в лечении детей младше 12 лет. Несмотря на то что семейные врачи нуждаются в более адекватной подготовке по вопросам депрессии у детей, они чувствуют себя более комфортно в этой области, чем педиатры. Врачи общей практики в большей степени доверяют СИОЗС. Это объяснят более частое назначение ими медикаментов по сравнению с педиатрами, направляющими детей на консультацию к специалисту.

Перспективы
Создается впечатление, что правительственная политика в первую очередь сфокусирована на вопросах профилактики, в том числе и суицидов, ранней диагностике и использования интервенций с доказанной эффективностью для лечения депрессии у лиц молодого возраста. Наибольшим вызовом все еще остается вопрос о восприятии обществом
депрессии, в том числе стигма. Несколько правительственных и неправительственных программ энергично брались решать этот вопрос, но результат оказался сомнительным.
Существуют значимые задачи, которые предстоит еще решить. Во-первых, лечение депрессии у детей, родители которых страдают биполярным расстройством. В настоящее время в Великобритании отдается предпочтение практике психотерапии перед фармакологическим из-за опасений «маниакальных переходов». Однако крайне необходимы дальнейшие исследования в этой области. Во-вторых, разрастающаяся дискуссия по поводу связи между использованием антидепрессантов и совершением суицидов. Два метаанализа исследовали эту взаимосвязь и пришли к противоречивым выводам [27, 28]. Однако на данном этапе риск суицида у детей и подростков при лечении антидепрессантами рассматривается как высоко вероятный, и семьи обычно насторожены в этом вопросе.
И последнее, серьезный вызов представляет перевод данных клинических испытаний в обыденную практику. Вопрос об их обобщении, применимость данных к пациентам со значимой коморбидностью и использование обычными клиницистами доказательств эффективности лечения – все это требует прагматических исследований за пределами больших исследовательских центров.

Литература
1. Ustun T., Ayuso-Mateos J., Chatterji S., Mathers C., Murray C. Global burden of depressive disorders in the year 2000 // Br J Psychiatry. – 2002. – Vol. 184. – P. 386-392.
2. Singleton N., Bumpstead R., O'Brien M., Lee A., Meltzer H. Office for National Statistics: Psychiatric Morbidity Among Adults Living in Private Households, 2000. – London: Stationery Office, 2001.
3. Goldberg D., Huxley P. Common mental disorders. A biosocial model. – London: Routledge, 1992.
4. Angold A., Costello E.J. The epidemiology of depression in child-ren and adolescents / In: The Depressed Child and Adolescent. – Cambridge: Cambridge University Press, 2001. – P. 143-178.
5. Harrington R., Dubicka B. Natural history of mood disorders in children and adolescents / In: The Depressed Child and Adolescent. – Cambridge: Cambridge University Press, 2001. – P. 311-343.
6. Caspi A., Sugden K., Moffitt T.E., et al. Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene // Science. – 2003. – Vol. 301 (5631). – P. 386-389.
7. Kendler K.S., Kuhn J., Prescott C.A. The interrelationship of neuroticism, sex, and stressful life events in the prediction of episodes of major depression // American Journal of Psychiatry. – 2004. –
Vol. 161. – P. 631-636.
8. Committee on Safety of Medicines, Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. CSM expert working group on safety of selective serotonin reuptake inhibitors. Suicidal thoughts/behaviour // www.mhra.gov.uk/news/2004/SSRIs_SPC.pdf (accessed 26
April 2006).

Полный список литературы, включающий 35 пунктов, находится в редакции.