Практическое руководство по лечению болезни Альцгеймера и других деменций (2007)

Данное практическое руководство, подготовленное рабочей группой Американской 
психиатрической ассоциации, является синтезом современных научных знаний и накопленного клинического опыта по лечению пациентов с болезнью Альцгеймера и другими деменциями, включая сосудистую и фронтотемпоральную формы, деменцию с тельцами Леви и деменцию при болезни Паркинсона. 
В руководстве представлены различные терапевтические подходы в лечении пациентов с деменцией, рекомендации по коррекции когнитивных и функциональных изменений, нейропсихиатрических осложнений, а также рассматриваются различные факторы, влияющие на течение заболевания и процесс лечения. Данное руководство адресовано психиатрам, неврологам и врачам первичного звена, поскольку оно способно оказать помощь в ведении пациентов, страдающих деменцией.
Все рекомендации, представленные в данном документе, соответствуют одному из трех уровней клинической достоверности, которые основываются на весомости доказательной базы. Они обозначаются римскими цифрами и указаны в конце каждой рекомендации:
I – рекомендовано с высокой степенью клинической достоверности; 
II – рекомендовано со средним значением клинической достоверности; 
III – может быть рекомендовано в определенных ситуациях. 

Общие принципы лечения 
При деменции обычно наблюдается широкий спектр когнитивных нарушений и нейропсихиатрических симптомов, которые являются причиной значительных проблем для самих пациентов, а также для лиц, осуществляющих уход. Как следствие, необходима разработка индивидуального мультимодального плана лечения (уровень I). 
Поскольку деменция – прогрессирующее заболевание, терапия должна со временем изменяться, 
позволяя адекватно влиять на новые возникающие проблемы (уровень I). 
На каждой стадии процесса необходимо четко дифференцировать вероятные симптомы, выявлять и лечить коморбидные психиатрические и прочие заболевания. Специалисту следует помогать пациентам и членам их семей понимать и принимать ожидаемые проявления болезни, а также методы лечения, которые в связи с этим могут понадобиться (уровень I). 

Психиатрический менеджмент
Лечение деменции необходимо проводить в тесном сотрудничестве с пациентом и его родственниками. Оно должно базироваться на тщательной психиатрической, неврологической и общемедицинской оценке причины когнитивного дефицита и связанных с ним некогнитивных симптомов (уровень I). 
Крайне важно диагностировать и лечить общемедицинские состояния, в первую очередь делирий, который может приводить к деменции и вносить значительный вклад в ее развитие либо в развитие ассоциированных с этим нейропсихиатрических симптомов (уровень I). 
Текущая оценка включает периодический мониторинг когнитивных и некогнитивных психиатрических симптомов и их ответ на лечение (уровень I). 
Для обеспечения своевременного лечения, безопасности, регулярного консультирования пациента и его семьи рекомендуется наблюдать больного как минимум раз в 3-6 месяцев (уровень II). Более частые визиты 
(1-2 раза в неделю) или госпитализация в психиатрическое отделение могут быть необходимы при наличии острой, тяжелой, потенциально опасной симптоматики либо в случае назначения специфической терапии (уровень I). Рекомендованное обследование включает оценку суицидальности, опасности, которую представляет пациент для себя и окружающих, агрессии, а также условий жизни, безопасности окружения, адекватности ухода и признаков насилия (уровень I). 
Всех пациентов и членов их семей необходимо проинформировать, что даже легкая форма деменции повышает риск автомобильных аварий (уровень I). Пациент с легкой формой должен быть проинструктирован в плане ограничения или полного прекращения вождения автомобиля (уровень I). При среднетяжелой деменции вождение запрещается (уровень I). Данные рекомендации следует довести до сведения родственников, поскольку чаще всего они осуществляют контроль за их исполнением (уровень I). Закон о предупреждении должен выполняться (уровень I). 
К важным аспектам ведения деменции относят информирование пациентов и их родственников обо всех особенностях данного заболевания и его лечении, дополнительных методах терапии и социальной поддержки (группы поддержки, уход на дому и другие возможности); а также разъяснение необходимости планирования жизни и финансов, что связано с возможной недееспособностью пациента (для решения медицинских, юридических, финансовых вопросов необходимо доверенное лицо) (уровень I). 

Психотерапия и другие виды психосоциального лечения 
В дополнение к общим психосоциальным интервенциям при данном заболевании используется довольно много различных методик. Некоторые из них изучены в двойных слепых рандомизированных исследованиях, результаты которых, как и практическое применение, указывают на эффективность этих методов. Поведенческая терапия используется для выявления предшествующих факторов и последствий проблемного поведения, что позволяет влиять на окружение, причинные факторы некоторых ситуаций и их разрешение. Поведенческая терапия не оценивалась в больших рандомизированных исследованиях, однако существующие клинические данные свидетельствуют о ее эффективности. Этот метод широко используется в клинической практике во всем мире (уровень II). 
Имеются достаточно убедительные данные клинических испытаний относительно стимуляционно-ориентированных видов лечения, таких как рекреационные виды деятельности – арт-терапия, музыко-терапия, терапия домашними животными и другие формальные и неформальные методы, оказывающие положительное эмоциональное воздействие. Эти методики улучшают поведение, настроение и в некоторой степени когнитивную функцию, что говорит о целесообразности их использования в качестве лечения (уровень II). Среди эмоционально-ориентированных видов лечения поддерживающая психотерапия может применяться в отношении утрачиваемых функций на ранних стадиях деменции (уровень II). Реминисцентная терапия (терапия воспоминаний) имеет третий уровень достоверности в улучшении настроения и поведения (уровень III). В различных исследованиях получены менее убедительные подтверждения эффективности валидационной терапии и сенсорной интеграции (уровень III).
Маловероятно, что когнитивно-направленные виды лечения, такие как ориентировка в реальности, когнитивное обучение, тренировка навыков, сфокусированных на специфическом когнитивном дефиците, имеют постоянный позитивный эффект. Более того, их действие связывают с появлением неудовлетворенности у некоторых пациентов (уровень III).

Специальные вопросы соматического лечения у пожилых пациентов и пациентов с деменцией
Медикаменты являются эффективным средством в лечении некоторых симптомов, связанных с деменцией, но они должны использоваться с большой осторожностью в пожилом возрасте (уровень I). Поскольку возрастные изменения в организме способны влиять на фармакокинетические параметры лекарственных средств, пожилые люди более чувствительны к их действию. Общее состояние больного и назначение более одного препарата могут нарушать фармакокинетику многих медикаментов. Кроме того, при деменции выше вероятность развития некоторых побочных явлений, например, антихолинергические, седативные реакции, ортостатические нарушения, паркинсонизм. Поэтому при назначении лекарственных средств пациентам с деменцией необходимо начинать с низкой дозы, увеличивая ее постепенно, выдерживая большие временные интервалы. Кроме того, желательно убедиться, что выбранная система способствует приверженности лечению (уровень I). 

Лечение когнитивных симптомов
Три ингибитора холинэстеразы – донепезил, ривастигмин и галантамин – одобрены FDA для лечения болезни Альцгеймера легкой и средней степени тяжести, а донепезил – тяжелой степени этого заболевания. Данные препараты имеют одинаковую частоту побочных эффектов и, по данным клинических исследований, приносят умеренную пользу 30-40% пациентов. Ингибиторы антихолинэстеразы следует рекомендовать пациентам с легкой и средней степенью болезни Альцгеймера, тщательно взвесив потенциальные риски и преимущества (уровень I), также эти препараты могут быть полезны и при тяжелой форме заболевания (уровень II). 
Ингибиторы холинэстеразы должны назначаться пациентам с легкой и среднетяжелой деменцией, ассоциированной с болезнью Паркинсона (уровень I). Только ривостигмин одобрен FDA для этих целей, однако нет оснований считать, что данный препарат обладает какими-либо свойствами, присущими исключительно ему. 
Ингибиторы холинэстеразы показаны пациентам, страдающим деменцией с тельцами Леви (уровень II). 
Структура легких когнитивных нарушений и со-
судистой деменции имеет множество сопредельных зон с болезнью Альцгеймера. Эффективность и безопасность ингибиторов холинэстеразы при этих расстройствах не доказана, поэтому на сегодняшний день не существует специфических рекомендаций по этому вопросу. Однако состояние некоторых пациентов может улучшаться при назначении препаратов данной группы (уровень II).
Мемантин (неконкурентный антагонист N-метил-D-aспартат-рецепторов (NMDA)) был одобрен FDA для назначения пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой болезни Альцгеймера. Данный препарат оказывает положительное воздействие на деменцию и имеет мало побочных эффектов (уровень I). Существуют доказательства эффективности мемантина при легкой степени болезни Альцгеймера (уровень III) и очень мало данных о его эффективности при сосудистой деменции (уровень I).
Витамин Е не рекомендован для лечения когнитивных нарушений при деменции из-за недостаточной доказательной базы относительно его эффективности и безопасности (уровень II). 
Нестероидные противовоспалительные лекарст-венные средства, статины, препараты, содержащие эстроген (конъюгированные лошадинные эстрогены), также не рекомендуются для лечения болезни Альцгеймера, поскольку в контролируемых плацебо исследованиях показали недостаточную эффективность и безопасность (уровень I). 

Лечение психоза и возбуждения
Психоз, агрессия и возбуждение часто наблюдаются при деменции. При принятии решения о назначении терапии важно учитывать безопасность самого пациента и окружающих (уровень I), а также необходима тщательная оценка общемедицинских, психиатрических, психосоциальных проблем пациента и особенностей его окружения, которые могут служить причиной данного расстройства (уровень I). По возможности подобные проблемы должны быть устранены (уровень I). Если таким образом не удается уменьшить симптомы, но при этом они не представляют опасности для пациента и его окружения, лучше всего использовать внешние факторы для успокоения и переключения (уровень I). Могут быть полезны также некоторые поведенческие методики (уровень II). Если эти методы неэффективны либо поведение опасно, показана медикаментозная терапия, назначаемая с осторожностью (уровень II). 
За последнее время накоплено большое количество данных, подтверждающих эффективность антипсихотических препаратов в лечении психозов и возбуждения при деменции (уровень II), доказано положительное влияние этих препаратов на поведенческие симптомы в целом (уровень I). Данные относительно их эффективности получены в основном в 6-12-недельных исследованиях, в которых принимали участие амбулаторные пациенты и больные специализированных учреждений (хоспис, дома престарелых). Данные по более длительному использованию (свыше 12 недель) антипсихотических препаратов ограничены, однако огромный клинический опыт поддерживает такую практику (уровень II). Информация о различиях в их эффективности и безопасности также лимитирована. Антипсихотики должны использоваться в минимальной эффективной дозировке и с большой осторожностью (уровень I), поскольку могут вызывать серьезные побочные эффекты (повышенный риск смерти, цереброваскулярных событий, позднюю дискинезию, злокачественный нейролептический синдром, гиперлипидемию, увеличение массы тела, сахарный диабет, седативный эффект, паркинсонизм и ухудшение когнитивных функций). Пациентов и их семьи необходимо информировать о потенциальных преимуществах и возможных побочных воздействиях этой группы препаратов, в частности о повышенном риске смерти (уровень I). Антипсихотики второго поколения (атипичные) имеют черный квадрат на своей этикетке, предупреждающий о повышенном риске смерти у пожилых пациентов при приеме этого препарата. Последние данные говорят о том, что антипсихотики первого поколения (типичные) имеют, как минимум, такой же риск. Мощные препараты часто вызывают акатазию и паркинсонизм, слабые – седативный эффект, дезориентированность, делирий, постуральную гипотензию и периферический антихолинергический эффект. При выборе антипсихотика должны приниматься во внимание как побочные эффекты препарата, так и индивидуальные особенности пациента (уровень I). 
Данные, демонстрирующие пользу от применения бензодиазепинов, ограничены, однако они эффективны в случаях выраженной тревоги (уровень III), при эпизодах возбуждения или необходимости проведения специфических процедур, например стоматологических или диагностических (уровень II). К побочным эффектам бензодиазепинов относятся: седативный эффект, снижение когнитивных функций, делирий, повышенный риск падений и проблемы расстройства дыхания. Применение лоразепама и оксазепама, которые не имеют активных метаболитов, предпочтительнее, чем препаратов с более продолжительным периодом полувыведения, например, диазепам или клоназепам (уровень III). 
Существует мало данных, подтверждающих эффективность антиконвульсантов, препаратов лития и бета-блокаторов в лечении психозов или возбуждения при деменции. Кроме того, эти препараты имеют значительные побочные эффекты, поэтому они не рекомендуются этой категории пациентов за исключением случаев, когда предыдущее лечение не дало результатов (уровень III). Влияние тразодона и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в большей степени изучено в отношении симптомов депрессии. Они могут быть полезны для непсихотических больных с признаками ажитации (особенно в легкой степени), а также пациентам с аллергическими реакциями в анамнезе при приеме 
антипсихотических препаратов (уровень III). 

Лечение депрессии 
При деменции часто наблюдается депрессия. 
У каждого пациента, имеющего депрессию, необходимо оценивать риск суицида (уровень I). Эмоциональное состояние может меняться при улучшении 
условий жизни пациента либо под влиянием стимуляционно-ориентированной терапии (уровень II). Данные по эффективности антидепрессантов у пациентов с деменцией и депрессией неоднозначны. Клинический консенсус поддерживает использование антидепрессантов в лечении выраженного постоянного снижения настроения (уровень II). Выбор препарата основывается на профиле побочных эффектов и индивидуальных особенностях пациента (уровень I). СИОЗС, по всей вероятности, предпочтительнее других препаратов, поскольку они имеют хорошую переносимость (уровень II). Бупропион, венлафаксин и миртазапин также могут быть эффективны при данном заболевании (уровень II). Назначения препаратов с выраженным антихолинергическим эффектом (амитриптилин, имипрамин) следует избегать (уровень I). Несмотря на недостаток исследований, данные клинических наблюдений свидетельствуют об эффективности односторонней электросудорожной терапии у пациентов, резистентных к фармакологическому лечению (уровень II). 
Лечение апатии не всегда поддерживается, однако назначение бупропиона, бромкриптина и амантадина может быть эффективным (уровень III). Психо-
стимуляторы могут применяться в лечении депрессии у пациентов с серьезными соматическими заболеваниями (уровень III).

Лечение нарушений сна
У пациентов с деменцией распространены нарушения сна. Меры по коррекции инсомнии включают поддержание различных видов деятельности на протяжении дня, неукоснительное соблюдение гигиены сна (уровень II). Фармакологическое лечение используют при неэффективности других методов (уровень II). Когда пациент нуждается в медикаментозном лечении по поводу другого психического расстройства, желательно на ночь назначать препарат, обладающий седативным действием (уровень I). С целью лечения нарушений сна необходимо использовать препараты с наиболее вероятной эффективностью, такие как тразодон, золпидем или залеплон (уровень III). Данных об эффективности определенных препаратов очень мало. Бензодиазепины рекомендованы только коротким курсом, что связано с высокой вероятностью развития дневной седации, возобновлением бессонницы, плохой переносимостью, нарушением когнитивных функций, риском падений, утратой самоконтроля и делирием (уровень II). Применение дифенгидрамина не рекомендуется из-за его антихолинергических свойств (уровень II). 
Антипсихотические препараты не используются непосредственно для коррекции сна (уровень I).

Аспекты долгосрочной терапии
Многие пациенты нуждаются в проведении долгосрочного лечения. Приблизительно две трети пациентов с деменцией лечатся амбулаторно, поэтому уход должен быть организован с учетом их потребностей и особенностей, включая поведенческие нарушения (уровень I). Очень важно подбирать персонал, обладающий необходимыми знаниями о деменции и опытом ухода за пациентами с поведенческими 
нарушениями (уровень II). Специальные отделения могут предложить квалифицированный уход, однако данных, подтверждающих, что в этих условиях достигаются лучшие результаты, недостаточно (уровень III).
Особое беспокойство вызывает использование физических ограничений и медикаментов для контроля дезорганизованного поведения. 
Антипсихотические препараты способны облегчить симптомы и повысить безопасность пациента и его окружения (уровень I), однако их использование может сопровождаться ухудшением когнитивных функций, чрезмерной седацией, провоцировать падения, вызывать позднюю дискинезию и злокачественный нейролептический синдром, способствовать развитию гиперлипидемии и сахарного диабета, увеличению массы тела, цереброваскулярных событий (уровень I). Поэтому, в соответствии с требованиями надлежащей клинической практики, при назначении данных препаратов требуются тщательное рассмотрение и наличие задокументированных показаний, а также оценка возможных альтернативных подходов как в начале, так и при продолжении терапии (уровень I). Врач должен периодически пересматривать возможность снижения дозы или отмены препарата у всех пациентов, принимающих антипсихотическую терапию (уровень I). 
Образовательные программы для персонала способствуют улучшению результатов лечения поведенческих нарушений и снижению использования медикаментов при уходе за пациентами с деменцией в домашних условиях (уровень II). Физические ограничения должны применяться только в случае повышенного риска нанесения пациентом вреда себе и окружающим (уровень I). Причины, подтверждающие необходимость физических мер, должны четко документироваться (уровень I). Необходимость ограничений может быть устранена благодаря изменению окружающих факторов (снижение риска падений, блуждания), а также тщательной оценки, выявлению и лечению возможных причин беспокойства (уровень II). 

Полный текст рекомендаций читайте на сайте http://www.psych.org