Лечение когнитивных нарушений при артериальной гипертонии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС

Эпидемиологические исследования состояния здоровья ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) указывают на высокую частоту и опережающий рост развития у них болезней системы кровообращения (артериальная гипертония [АГ], ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания), способствующих снижению интегративных функций головного мозга, по сравнению с лицами общей популяции [4, 9, 14, 17].
У них отмечается прогрессирующее течение и раннее формирование психоорганических нарушений, проявляющихся в первую очередь когнитивными расстройствами (КР) с быстрой трансформацией из легкой формы в более тяжелую, значительно снижающих качество жизни [10] . В ходе двадцатилетнего наблюдения за ЛПА Алтайского края с АГ определяется неуклонный рост частоты выявления у них нарушений
интегративных функций головного мозга. Это обосновывает необходимость использования нейропротективных препаратов в комплексном лечении ЛПА, направленном на сохранение жизнеспособности ткани мозга. С этой целью широко используют пептидные биорегуляторы, в частности кортексин (фирма «Герофарм»). Результаты многих экспериментальных и
клинических исследований доказали его высокую нейромодуляторную, многофункциональную органотропную и нейротрофическую активность [1, 5, 7, 11-13, 15, 16]. Однако проспективных исследований эффективности кортексина при АГ у ЛПА с мониторингом результатов через 6 и 12 месяцев не проводили.
Цель исследования – оценить состояние когнитивных функций у ЛПА на ЧАЭС, страдающих АГ, и изучить возможности их коррекции кортексином с мониторингом результатов через 6 и 12 месяцев.

Материал и методы исследования
В исследовании приняли участие 60 ликвидаторов в возрасте 39-60 лет (средний возраст – 45,6 ± 0,8 лет) с АГ и клиническими проявлениями КР. Диагноз АГ устанавливали в соответствии с Российскими рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (второй пересмотр) 2005 г. Уровень КР оценивали с помощью нейропсихологических тестов: пробы Шульте, методики А.Р. Лурия (заучивание 10 слов), серийного счета, теста САН (самочувствие, активность, настроение); для оценки интенсивности головной боли использовали визуально-аналоговую шкалу. Обследование больных проводили по единому диагностическому алгоритму с учетом соматического, неврологического статуса, радиологического анамнеза, социально-
демографических данных, лабораторно-инструментальных методов исследования (включая нейровизуализационные).
АГ I степени зарегистрирована у 8,3% пациентов,
II – у 71,7%, III – у 20%. Несмотря на относительно молодой возраст ЛПА, у них выявлено множественное поражение органов-мишеней и развитие ассоциированных клинических состояний, определяющих класс риска: риск II – у 23,3%, риск III – у 65% и риск IV – у 11,7% больных.
Общепринятая схема использования кортексина регламентирует применение препарата в дозе по 10 мг в течение 10 дней [9-11]. Мы провели сравнительный анализ влияния препарата в дозе 10 мг внутримышечно на когнитивные функции у ЛПА c АГ с использованием одно- и двухкурсового метода лечения по 10 дней.
На I этапе исследования больные были разделены на 3 группы: в 1-й (20 больных) получали 1 курс кортексина в дозе 10 мг внутримышечно в течение
10 дней (общепринятая схема лечения), во 2-й
(20 больных) – 2 курса кортексина по 10 мг внутримышечно в течение 10 дней с интервалом 6 месяцев, в 3-й (20 больных) – кортексин не назначали (группа сравнения).
Спустя 6 месяцев на II этапе исследования всем исследуемым проводили повторное нейропсихологическое обследование, а пациентам 2-й группы и после второго курса лечения кортексином.
Третий этап исследования заключался в сравнительной оценке состояния когнитивных функций ЛПА спустя 12 месяцев от начала лечения и сравнительном анализе возможности сохранения полученных результатов в зависимости от схемы лечения.
Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Biostat. Использовали критерии Стьюдента для парных величин; различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение
В начале лечения в структуре жалоб обследованных ЛПА с АГ преобладали диффузные головные боли (91,7%), шум в голове (66,7%), головокружение (58,3%), нарушение сна (80,0%), в основном с ухудшением процесса засыпания или прерывистой формулы сна, снижение памяти, внимания и работоспособности (100%), эмоциональная неустойчивость (95%). КР характеризовались ограничением способности к запоминанию и удержанию новой информации, снижением темпа и качества умственной деятельности, а также повышенной утомляемостью, влияющей на трудоспособность ликвидаторов. Легкие КР были выявлены у 35% ЛПА, умеренные – у 61,7%, выраженные – у 3,3% (р < 0,01). При АГ I степени легкие КР составили 80% случаев
(р < 0,05), умеренные – 20%. Состояние интегративных функций головного мозга при АГ II степени у ЛПА соответствовало легким КР в 32,6% случаев, умеренным – в 65,1%, выраженным – в 2,3% (р < 0,01).
У ЛПА с АГ III степени были более грубо выраженные КР: легкие – 25,0% случаев, умеренные – 66,7%, выраженные – 8,3% (р < 0,05). Эмоциональные расстройства у ЛПА с АГ проявлялись сниженным настроением (вплоть до депрессии), утратой интереса к происходящим событиям, сужению круга общения, безынициативностью, либо повышенной импульсивностью, эйфорией, неврозами, что значительно снижало уровень их социальной адаптации. Когнитивные и эмоциональные расстройства сочетались с очаговым неврологическим дефицитом, чаще в виде различной степени выраженности пирамидного, вестибуло-атактического, психоорганического и психопатологического синдромов. Особенностью психоорганического синдрома у ЛПА являлось доминирование расстройств памяти при незначительной степени выраженности интеллектуальных нарушений. Это характеризует феномен формирования органического снижения личности у лиц с АГ, обусловленное развитием дисциркуляторной энцефалопатии. Отмечалось колебание выраженности КР в течение дня, недели, что подтверждает сосудистую этиологию их развития.
После первого курса лечения кортексином головная боль уменьшилась у 19,2% больных 1-й и 2-й групп, у 11,7% – 3-й группы (р < 0,05). На фоне лечения кортексином у ЛПА регрессировали головокружение (на 15,9%), шум в голове (на 17,5%), эмоциональная лабильность (на 16,3%), что в 3,5 раза превышает аналогичные показатели у больных группы сравнения. Спустя 6 месяцев субъективное состояние ЛПА с АГ несколько ухудшилось, но у больных, принимавших кортексин, в меньшей степени.
После повторного курса лечения кортексином у больных 2-й группы в 1,5 раза реже по сравнению с ЛПА 3-й группы возникали головная боль (в 57,1% случаев; р < 0,05), головокружение и вестибулярные расстройства (в 42,9% случаев; р < 0,001), в 1,7 раза – нарушение сна (в 40,0% случаев; р < 0,05), в 1,8 раза было меньше лиц с психоэмоциональными проявлениями (в 45,7% случаев; р < 0,01). Улучшение памяти отмечали 37,1% ЛПА, что в 2,3 раза превышает данные у больных группы сравнения (р < 0,001).
К концу года наблюдения лучшие результаты были зафиксированы у больных 2-й группы. Схема лечения кортексином 2 курса по 10 дней способствовала уменьшению головной боли у 31,4% больных (р < 0,01), головокружения и шума в голове – у 14,3% ЛПА (р < 0,05). На этом фоне улучшался сон у 22,8% больных (р < 0,01), психоэмоциональное напряжение и лабильность настроения снижалось у 34,3% исследуемых (р < 0,001), улучшались интегративные функции мозга у 54,3% ЛПА (р < 0,001). Назначение кортексина по общепринятой схеме оказывало менее значимое действие, в среднем по разным показателям в 1,2-1,6 раза (р < 0,01).
На фоне приема данного препарата уменьшалась не только частота возникающих, но и интенсивность сохраняющихся цефалгий. Результаты оценки интенсивности головной боли по визуально-аналоговой шкале показали, что после первого курса лечения кортексином она была менее выражена у ЛПА 1-й и 2-й групп
(в среднем 6,2 ± 0,2 балла; р < 0,05) по сравнению с результатами 3-й группы (7,1 ± 0,6 балла) при исходном уровне интенсивности цефалгии 8,6 ± 0,6 баллов.
Подобная тенденция сохранялась и через 6 месяцев с увеличением разницы результатов (на 2,5 ± 0,4 балла) после повторного курсового лечения кортексином. Интенсивность сохраняющейся головной боли, по мнению пациентов 2-й группы, уменьшилась в 1,9 раза (до 4,2 ± 1,2 баллов) по сравнению с данными больных 3-й группы (до 7,8 ± 1 баллов; р < 0,001).
Через 12 месяцев лучшая эффективность кортексина при выраженной головной боли зарегистрирована у пациентов 2-й группы, в среднем на 4,5 ± 0,6 баллов, что в 15 раз превышает данные группы сравнения (на 0,3 ± 0,5 балла; р < 0,001); в 2,6 раза – данные пациентов 1-й группы (на 1,7 ± 0,5 баллов; р < 0,001).
Одной из ведущих жалоб ЛПА с АГ, влияющей на работоспособность, социальную адаптацию и качество жизни, является нарушение памяти. Влияние кортексина на характеристики памяти у них по методике Шульте на различных этапах исследования представлено в таблице 1.
В начале лечения у ЛПА с АГ отмечалось замедление умственной деятельности, низкий темп поиска чисел (> 50 с). К концу исследования выявлено, что применение кортексина улучшало (р < 0,01) показатели памяти и внимания у больных основных групп: в 1-й группе – на 4,5 ± 1,7 с, во 2-й – на 10,2 ± 1,4 с. У ЛПА группы сравнения время выполнения задания сократилось на 1,2 ± 1,1 с. Таким образом, у лиц с АГ двухкурсовое лечение кортексином улучшало отдаленные результаты регресса КР на 19,5% (р < 0,01), при общепринятой схеме лечения – на 8,6% (р < 0,05). У пациентов группы сравнения к концу наблюдения функции памяти оставались практически на исходном уровне.
Результаты исследования кратковременной и долговременной памяти по методике А.Р. Лурия показали, что до начала исследования у ЛПА с дисциркуляторной энцефалопатией страдали все функции памяти: запоминание, хранение и воспроизведение. В процессе терапии с использованием кортексина наблюдалось улучшение оперативной памяти,
увеличение объема запоминаемых слов, скорости выполнения задания, уменьшалось количество допускаемых ошибок. После первого курса лечения количество непосредственно воспроизводимых увеличилось в 1-й группе до 6,7 ± 0,5 слов (р < 0,001); во 2-й – до 6,8 ± 0,4 (р < 0,01); в 3-й – до 6,3 (р < 0,05). Показатели долговременной памяти также более значимо улучшились у пациентов 2-й группы – спустя 1 час они воспроизводили до 7,7 ± 0,6 слов, что в
1,1 раза больше, чем у больных 3-й группы
(6,9 ± 0,6 слов; р < 0,01).
После повторного курса лечения кортексином ЛПА с АГ могли воспроизвести до 8,6 ± 0,3 слов (р < 0,01)
с тенденцией устойчивого сохранения до конца исследования. Через год наблюдения ЛПА 1-й группы могли запомнить до 7,2 ± 0,3 слов, 2-й – до 8,2 ± 0,2; 3-й – до 6,4 ± 0,3.
При сравнении данных тестирования пациентов с АГ до начала лечения и через 12 месяцев установлено, что кортексин по сравнению с традиционной терапией в 7,7 раза (р < 0,01) более эффективен при нормализации основных корковых процессов и в 3,2 раза эффективнее общепринятой схемы лечения (р < 0,01). При этом, интегративные функции головного мозга достоверно улучшились в 1-й группе больных на 7,5% (р < 0,01), во 2-й – на 24,2% и в 3-й – на 3,2% (рис. 1).
Оценка когнитивных функций у ЛПА с АГ с определением затрат времени в период серийного счета показала активацию скорости выполнения теста уже на десятом дне курсового приема кортексина, увеличиваясь в 1-й группе на 8,8 ± 2,2 с; во 2-й – на 9,2 ± 1,8 с; в 3-й – на 6,4 ± 2,0 с (во всех группах р < 0,05).
Повторное курсовое применение препарата увеличило скорость серийного счета при десятидневном приеме на 24,8 ± 1,7 с (р < 0,05), что в 1,5 раза превысило скорость выполнения задания больными группы сравнения (74,0 ± 1,7 с).
Через год динамика прироста оперативности серийного счета при двухкурсовом приеме кортексина была выше в 4 раза (р < 0,001) по сравнению с
таковой у ЛПА 1-й группы и в 16,7 раза (р < 0,001) – у пациентов группы сравнения.
Психоэмоциональное состояние наблюдаемых оценивали с помощью теста САН. До начала лечения ЛПА с АГ суммарный балл теста не превышал 2 балла. У них преобладали вялость, апатия, усталость, отсутствие побуждений. После первого курса лечения кортексином отмечено повышение фона настроения, появление заинтересованности к окружающим событиям, снижение эмоциональной лабильности. Суммарный балл самооценки увеличился при десятидневном приеме препарата в 1-й группе до 1,9 ± 0,2 баллов,
во 2-й – до 2,0 ± 0,2 баллов, в группе сравнения – до 1,6 ± 0,6 баллов.
После повторного курса лечения кортексином через 6 месяцев повышение самооценки у ЛПА своего состояния варьировало от 2,2 ± 0,4 до 2,8 ± 0,1 баллов (р < 0,05). Больные отмечали улучшение общего самочувствия за счет снижения частоты головной боли, нормализации сна, повышения познавательных мотиваций в виде возможности чтения книг, просмотра телевизора, посещения госпитального кинотеатра и клубных мероприятий.
При сравнении результатов тестирования через год установлено уменьшение выраженности эмоционально-аффективных и поведенческих нарушений у больных 2-й группы на 4,3 ± 0,4 баллов, 1-й – на 3,7 ± 0,4 баллов и 3-й – на 3,0 ± 0,6 баллов.
Исследуемые группы сравнения в 1,4 раза чаще (р < 0,05) по сравнению с ЛПА 1-й и 2-й групп были недовольны своим самочувствием, испытывали снижение настроения, были малоактивны, ощущая себя
несчастными людьми, бесперспективными в плане реабилитации.
По результатам самооценки к концу наблюдения когнитивные функции улучшились у 40% больных 1-й группы, у 60% пациентов 2-й группы, в группе сравнения достоверных изменений интегративных функций головного мозга не наблюдалось (рис. 2).

Выводы
Таким образом, у ЛПА на ЧАЭС с АГ преобладают легкие и умеренные КР, характеризующиеся замедленностью психической деятельности, ослаблением внимания, ограничением способности к запоминанию и удержанию новой информации, снижением кратковременной памяти, повышенной утомляемостью на фоне эмоционально-аффективных проявлений. Двухкурсовое использование кортексина для коррекции КР у пациентов с АГ в 4 раза увеличивает по сравнению с общепринятой схемой лечения скорость психических процессов, в 3 раза – объем запоминаемой информации, в 2 раза – выраженность субъективных симптомов, личностных и поведенческих расстройств и более длительно сохраняет положительный эффект лечения.

Список литературы находится в редакции.