скрыть меню
Разделы: Обзор

Перспективы лечения рассеянного склероза По итогам Всемирного конгресса по исследованию и лечению рассеянного склероза (Монреаль, Канада, 2008)

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее мультифакторное заболевание нервной системы, в основе которого лежат аутоиммунные механизмы. Несмотря на успешное применение иммунокорригирующей терапии, в настоящее время продолжается поиск методов, дающих возможность более полно контролировать активность иммунопатологического процесса при РС.

На Всемирном конгрессе по исследованию и лечению рассеянного склероза (Монреаль, 2008) ученые из Израильского центра по изучению рассеянного склероза изложили опыт применения мезенхимальных стволовых клеток для лечения больных РС (15 пациентов) и боковым амиотрофическим склерозом (19 больных). В частности, они отметили выраженные нейротрофический и иммунокорригирующий эффекты при аутотрансплантации стволовых клеток в эксперименте, что позволило сделать предположение о целесообразности применения этого метода при ряде демиелинизирующих заболеваний. Несомненными достоинствами этого метода являются доступность получения материала (стволовых клеток) и низкий риск последующей его малигнизации, что, по мнению авторов, чрезвычайно важно для клеточной терапии.
Исследователи произвели забор стволовых клеток с последующим культивированием в течение 2 месяцев внутривенным и интратекальным введением (около 64 млн клеток). Наблюдение за больными осуществлялось в течение 25 месяцев, включая ежемесячное клиническое обследование. По представленным данным, клеточную терапию пациенты в целом хорошо переносили, только у некоторых наблюдались продолжительная лихорадка и умеренная головная боль на протяжении 2-3 дней после инъекции. По данным МРТ, местная реакция на введение стволовых клеток была невыраженной, дополнительных патологических изменений не выявлено. Состояние стабилизировалось в течение первых недель наблюдения как в группе больных РС, так и у пациентов с боковым амиотрофическим склерозом. У некоторых больных РС после 6 месяцев наблюдения незначительно уменьшался неврологический дефект по расширенной шкале инвалидизации (Expanded Disability Status Scale – ЕDSS).
Однако далеко не все эксперты оптимистично относятся к клеточной терапии. Для того чтобы предложить метод аутотрансплантации клеток костного мозга как альтернативу или дополнение к существующей терапии, необходимо решить целый ряд проблем, доказав его эффективность и безопасность, в том числе путем проведения широкомасштабных контролируемых плацебо исследований.
Обнадеживающие результаты лечения ремиттирующего РС получили польские ученые, которые провели II фазу клинических исследований препарата алемтузумаб (campath, Genzyme/Bayer Healthcare Pharmaceuticals). Они обследовали 334 пациента с ремиттирующим РС в фазе обострения, которым назначали алемтузумаб в дозе 12 и 24 мг (внутривенно в течение 5 дней начального курса, затем – 3 дней через 12 месяцев) или интерферон бета-1a в дозе 44 мкг (3 раза в неделю подкожно). Часть пациентов использовали алемтузумаб в тех же дозах через 24 месяца в виде трехдневного курса. Длительность наблюдения составляла 36 месяцев.
Данные исследования показали, что частота обострений симптомов РС у пациентов, принимавших алемтузумаб, снизилась на 74%, а время до стойкого накопления неврологического дефицита, измеряемого по EDSS, – на 71% по сравнению с группой лиц, которым вводили интерферон бета-1a (р < 0,0001 для обеих групп).
Высокая эффективность алемтузумаба, представляющего собой гуманизированные моноклональные антитела, связывающиеся с клеточным антигеном CD52, по мнению исследователей, зависит от специфического воздействия на лимфоциты – предотвращения их адгезии. Однако многих из них настораживает большая частота развития случаев тромбоцитопенической пурпуры, дисфункции щитовидной железы, реакций гиперчувствительности немедленного типа, инфекционных осложнений, вызванных иммуносупрессией, в процессе лечения данным препаратом (в сравнении с интерфероном бета-1a). Как считают большинство ученых, в настоящее время, когда продолжается
III фаза исследования терапевтической эффективности и профиля безопасности алемтузумаба, его рано рекомендовать в качестве препарата первой линии.
Другое неблагоприятное влияние терапии селективными ингибиторами молекул адгезии отметили ученые из университетской клиники в Бохуме (Германия), представившие на конгрессе данные о развитии прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии (ПМЛ) у пациента с РС, получавшего натализумаб (tysabri, Biogen Idec/Elan). Описанный случай наблюдали у 52-летнего мужчины, в течение 21 года страдавшего РС с частыми обострениями. Пятилетняя терапия азатиоприном для него оказалась малоэффективной. Ремиссия была достигнута благодаря началу терапии натализумабом (длительность приема – 12 месяцев). Однако через год у пациента выявили левосторонний умеренный гемипарез и симптомы депрессии. Результаты МРТ указывали на атипичное поражение белого вещества правой височной доли и периталамической области. При анализе спинномозговой жидкости обнаружены титры нейротропного ДНК-вируса JС около 2 100 копий/мл. Больному проведены плазмаферез и иммуносорбция наряду с противовирусной терапией. Состояние пациента ненадолго стабилизировалось, затем уровень сознания нарушился до сопора, появилась дизартрия. Согласно данным МРТ, прогрессировал аутоиммунный нейродегенеративный процесс. Прогноз восстановления неврологического дефицита в данном случае, по мнению исследователей, весьма сомнителен. Это еще раз напоминает о необходимости тщательного анализа динамики клинических симптомов РС, особенно у пациентов, которым назначают натализумаб.
При выявлении связи приема натализумаба с возникновением ПМЛ выдвинуто несколько гипотез. Первая заключается в том, что в условиях искусственного иммунодефицита, когда натализумаб блокирует миграцию лимфоцитов в мозг, вирус JC получает возможность безнадзорной репликации в ЦНС. Вторая гипотеза учитывает широкую распространенность вируса не только в крови, но и в костном мозге, что способствует его генерализации при мобилизации стволовых клеток этим препаратом.
Контроль безопасности натализумаба в настоящее время реализуется благодаря специально разработанным программам и продолжающимся исследованиям (в том числе относительно безопасности длительной терапии). Кроме того, для предотвращения осложнений эксперты предлагают заранее оценивать титр вируса JC в крови и ликворе больных, которых планируют лечить натализумабом.
Результаты анализа терапии РС антигенспецифичным препаратом глатирамера ацетат представили на конгрессе итальянские исследователи. Обследование 1 155 пациентов с РС (степень инвалидизации по EDSS – 0-5,5 баллов), которые получали глатирамера ацетат в виде подкожных инъекций в дозе 20 мг/мл (1-я группа) и 40 мг/мл (2-я группа), проводили на протяжении 12 месяцев. Частота обострений в обеих группах отличалась незначительно (0,33 и 0,35 соответственно, р=0,4859); показатели переносимости и безопасности были сходными. По данным МРТ такую же тенденцию продемонстрировал сравнительный анализ количества контрастируемых очагов и распространенности атрофического процесса в головном мозге.
Сформировать однозначное мнение ученых относительно оптимальной дозы глатирамера ацетата
поможет уточнение некоторых иммунологических аспектов действия препарата, в частности определение резерва рецепторного насыщения.
Данные другого рандомизированного контролируемого плацебо исследования, посвященного изучению эффективности копаксона у лиц с клинически изолированным демиелинизирующим эпизодом (клинически изолированный синдром, КИС), свидетельствовали об уменьшении нейроаксонального повреждения. Обследование 481 пациента выявило, что терапия копаксоном позволяла отсрочить преобразование КИС в клинически манифестный РС и значительно редуцировать нейровизуализационные патологические изменения. Использование препарата повышало соотношение N-ацетиласпартат/ креатин, являющееся маркером нейрональной дисфункции, что объективизировалось методом МРТ-спектроскопии. При разделении на подгруппы (с учетом гендерных и возрастных различий, данных МРТ, типа манифестации, наличия инициального лечения стероидами) отмечались сходные тенденции.
Кроме того, сведения о положительном нейрональном воздействии подтвердились у пациентов с ремиттирующим РС, как клинически, так и по данным МРТ, на протяжении двух лет наблюдения. Также отмечался положительный профиль безопасности копаксона.
Более длительное (15-летнее) исследование влияния терапии копаксоном у лиц с ремиттирующим РС указывало на замедление темпа прогрессирования заболевания более чем у 70% больных и стойкое уменьшение выраженности неврологического дефекта по шкале EDSS у 54% обследуемых. Лишь 25% больных имели > 6 баллов по EDSS. Полученные данные свидетельствуют в пользу использования копаксона для длительной терапии у больных ремиттирующим РС.
Согласно данным двойного слепого контролируемого плацебо исследования, проведенного на базе исследовательского института Сан-Рафаэле (Италия), терапия новым пероральным иммуномодулятором лаквинимод (laquinimod,Teva) в дозе 0,3 и 0,6 мг/сутки у пациентов с ремиттирующим РС приводила к снижению активности заболевания (по данным МРТ с контрастным усилением гадолиний-содержащих соединений). Так, у пациентов, получавших лаквинимод в течении 36 недель, отмечалось сокращение числа контрастируемых очагов на 52% (p < 0,0007) в сравнении с группой плацебо при благоприятном профиле безопасности и хорошей его переносимости.
Результаты сравнительного 15-месячного изучения терапии глатирамера ацетатом и митоксантроном (в виде краткого 3-месячного курса иммуносупрессивной терапии) и монотерапии копаксоном у лиц с ремиттирующим РС и «свежими» очагами свидетельствовали о том, что снижение числа контрастируемых очагов, уменьшение общего объема очагового поражения и числа очагов, перешедших в стабильные «черные дыры», было более выражено в группах сочетанной терапии.
Предметом исследования, проведенного в университете штата Огайо, стал эффект применения ритуксимаба при первично прогрессирующем РС. Ритуксимаб (rituxan, Biogen Idec/Genentech) представляет собой моноклональные антитела, обладающие специфичностью к молекуле CD20, обнаруживаемой на поверхности B-лимфоцитов. Поскольку в патогенезе нейродегенерации при РС большое значение имеет запуск каскада патологических лимфоцитарных реакций, ученые выдвинули предположение о возможности успешного использования ритуксимаба у данного контингента больных.
В ходе двойного слепого контролируемого плацебо исследования клинического эффекта 8 курсов терапии (96 недель) ритуксимабом (в дозе 1 000 мг 1 раз в течение 14 дней каждые 24 недели) с участием  439 пациентов с первично прогрессирующим РС более выраженный эффект наблюдали у лиц в возрастной категории до 51 года. Это касалось, в первую очередь, объема дегенеративного поражения головного мозга. Степень инвалидизации больных по EDSS составляла 2-6,5 баллов. Среди побочных эффектов у пациентов, получавших ритуксимаб, чаще наблюдали местные реакции на введение препарата и обусловленные иммуносупрессией инфекционные осложнения. Анализ результатов назначенного лечения выявил снижение степени прогрессирования заболевания, которое было статистически достоверным лишь у лиц более молодого возраста.
По мнению ведущих экспертов, важным результатом является эффективность препарата у пациентов с первично прогрессирующим РС, представляющих собой сложный, иногда плохо поддающийся лечению контингент. Однако частота побочных реакций и избирательная эффективность ритуксимаба требуют строго индивидуального назначения лицам соответствующего возраста с первично прогрессирующим РС, со значительным объемом нейродегенеративного поражения.

Подготовила Евгения Соловьева

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2008 Год

Содержание выпуска 5 (10), 2008

Содержание выпуска 4 (9), 2008

Содержание выпуска 3 (8), 2008

Содержание выпуска 2 (7), 2008

Содержание выпуска 1 (6), 2008

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 7 (118), 2020

  1. Герхард Дамманн, Вікторія Поліщук

  2. М. М. Орос, О. О. Орлицький, О. С. Вансович, С. Р. Козак, В. В. Білей

  3. С. Г. Бурчинський

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 6 (117), 2020

  1. Ю.А. Бабкіна

  2. Д. А. Мангуби

  3. А. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. В. І. Коростій, І. Ю. Блажіна, В. М. Кобевка

  5. Т. О. Студеняк, М. М. Орос

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 5 (116), 2020

  1. Т. О. Скрипник

  2. Н.А.Науменко, В.И. Харитонов

  3. Ю. А. Крамар

  4. В.И.Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. Н.В. Чередниченко

  6. Ю.О. Сухоручкін

  7. Ю. А. Крамар

  8. Н. К. Свиридова, Т. В. Чередніченко, Н. В. Ханенко

  9. Є.О.Труфанов

  10. Ю.О. Сухоручкін

  11. О.О. Копчак

  12. Ю.А. Крамар

Содержание выпуска 4 (115), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. І.І. Марценковська

  3. Ю. А. Крамар, Г. Я. Пилягіна

  4. М. М. Орос, В. В. Грабар, А. Я. Сабовчик, Р. Ю. Яцинин

  5. М. Селихова

  6. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 3 (114), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Бабкіна

  3. О.С. Чабан, О.О. Хаустова

  4. О. С. Чабан, О. О. Хаустова

  5. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 1, 2020

  1. А.Е. Дубенко

  2. Ю. А. Бабкина

  3. Ю.А. Крамар, К.А. Власова

  4. Ю. О. Сухоручкін

Содержание выпуска 2 (113), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Л. А. Дзяк

  3. Ф. Є. Дубенко, І. В. Реміняк, Ю. А. Бабкіна, Ю. К. Реміняк

  4. А. В. Демченко, Дж. Н. Аравицька

  5. Ю. А. Крамар

  6. П. В. Кидонь

Содержание выпуска 1 (112), 2020

  1. Ю.А. Бабкина

  2. Ю.А. Крамар

  3. М.М. Орос, В.В. Грабар

  4. В.И. Харитонов, Д.А. Шпаченко

  5. L. Boschloo, E. Bekhuis, E.S. Weitz et al.